Europarecht

Aktenzeichen  L 12 KA 37/19

Leitsatz

1. Ein Anspruch auf Abschläge auf das Quartalshonorar besteht nur, wenn die Kassenärztliche Vereinigung in ihren Honorarregelungen solche Abschlagszahlungen vorsieht. Sie hat für die Regelung von Abschlagszahlungen einen weiten Gestaltungsspielraum. (Rn. 24)
2. Eine Regelung in den Anrechnungsbestimmungen, nach der die Zahlung von Abschlägen auf das Quartalshonorar bei einem medizinischen Versorgungszentrum (MVZ), das in der Organisationsform einer juristischen Person des Privatrechts betrieben wird und dessen Gesellschafter nicht ausschließlich natürliche Personen sind, davon abhängig gemacht wird, dass das MVZ zur Sicherung von Forderungen der Kassenärztlichen Vereinigung und der Krankenkassen eine selbstschuldnerische Bürgschaft einer Bank beibringt, ist als wirksam anzusehen. (Rn. 27 – 33)

Verfahrensgang

S 20 KA 1091/13 2019-05-21 Urt SGMUENCHEN SG München

Tenor

I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 21. Mai 2019 wird zurückgewiesen.

Gründe

Die zulässige Berufung der Klägerin ist nicht begründet.
Die Beklagte hat die Klägerin mit Schriftsatz vom 18.04.2012 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 30.10.2013 in rechtlich nicht zu beanstandender Weise darüber informiert, dass sich die Abrechnungsbestimmungen der Beklagten geändert haben und künftig medizinische Versorgungszentren, die in der Organisationsform einer juristischen Person des Privatrechts betrieben werden und deren Gesellschafter nicht ausschließlich natürliche Personen sind, eine selbstschuldnerische Bankbürgschaft zur Sicherung etwaiger Rückforderungen der KVB und der Krankenkassen beibringen müssen, um weiterhin monatliche Abschlagszahlungen zu erhalten.
Das Sozialgericht München hat deshalb mit dem angefochtenen Urteil vom 21.05.2019 die Klage der Klägerin zu Recht abgewiesen.
Die Frage, ob die Beklagte in rechtmäßiger Weise die Zahlung von Abschlägen auf das Quartalshonorar bei einem Medizinischen Versorgungszentrum, das in der Organisationsform einer juristischen Person des Privatrechts betrieben wird und deren Gesellschafter nicht ausschließlich natürliche Personen sind, davon abhängig machen kann, dass das MVZ zur Sicherung von Forderungen der KVB und der Krankenkassen aus dessen vertragsärztlicher Tätigkeit eine selbstschuldnerische Bürgschaft einer Bank beibringt, war bereits Gegenstand des Urteils des erkennenden Senats vom 26.07.2017 (L 12 KA 17/15) sowie mehrerer einstweiligen Rechtsschutzverfahren (vgl. etwa Beschluss des erkennenden Senats vom 03.12.2012, L 12 KA 134/12 B ER).
Nach nochmaliger Prüfung hält der Senat an seiner Auffassung fest, dass das Verlangen der Beklagten nach einer selbstschuldnerischen Bürgschaft einer Bank bei einem MVZ in der Organisationsform einer juristischen Person des Privatrechts, deren Gesellschafter nicht ausschließlich natürliche Personen sind, rechtlich nicht zu beanstanden ist.
Jedes Mitglied einer Kassenärztlichen Vereinigung hat auf der Grundlage des § 87 b Abs. 1 Satz 1, 2 SGB V mit der Einreichung seiner Abrechnung zunächst nur einen Anspruch auf Teilhabe an der vertragsärztlichen Gesamtvergütung. Erst mittels des Abrechnungsbescheides konkretisiert sich dieser Teilhabeanspruch auf einen Honoraranspruch. Ein Anspruch auf Abschlagszahlungen ist damit noch nicht verbunden, weder das SGB V noch der einschlägige Gesamtvertrag sehen einen Anspruch auf Abschlagszahlungen vor. Das einzelne Mitglied der Kassenärztlichen Vereinigung hat danach einen Anspruch auf Abschlagszahlungen nur, wenn die Kassenärztliche Vereinigung in ihren Honorarregelungen solche Abschlagszahlungen vorsieht. Die Beklagte hat kraft ihrer bestehenden körperschaftlichen Normsetzungsbefugnis im Rahmen ihres weiten Gestaltungsspielraums den grundsätzlichen Anspruch auf Abschlagszahlungen und dessen Modifikationen in § 5 ihrer Abrechnungsbestimmungen geregelt.
Die hier streitige Abrechnungsbestimmung in § 5 Abs. 1a der Abrechnungsbestimmungen der Beklagten bewegt sich innerhalb deren weiten Gestaltungsspielraum, der seine Begrenzung nur in der Beachtung höherrangiger Rechtsvorschriften findet.
Gemäß § 5 Abs. 1a Satz 1 der Abrechnungsbestimmungen werden Abschlagszahlungen für ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ), das in der Organisationsform einer juristischen Person des Privatrechts betrieben wird, nach § 5 Abs. 1 nur dann geleistet, wenn deren Gesellschafter ausschließlich natürliche Personen sind und diese zur Sicherung von Forderungen der Krankenkassen und der Beklagten selbstschuldnerische Bürgschaftserklärungen abgegeben haben. Sind bei einem MVZ, das in der Organisationsform einer juristischen Person des Privatrechts betrieben wird, die Gesellschafter nicht ausschließlich natürliche Personen, leistet die Beklagte Abschlagszahlungen gemäß § 5 Abs. 1a Satz 2 der Abrechnungsbestimmungen nur dann, wenn das MVZ zur Sicherung von Forderungen der KVB und der Krankenkassen aus dessen vertragsärztlicher Tätigkeit eine selbstschuldnerische Bürgschaft einer Bank, die im Gebiet der Europäischen Union ansässig ist, in Höhe von fünf Abschlagszahlungen beigebracht hat.
Zunächst verstoßen die genannten Vorschriften nicht gegen § 95 Abs. 2 Satz 6 SGB V in der Fassung des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (VStG vom 22.11.2011 – BGBl. I S. 2983). Nach dieser Vorschrift setzt die Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums in der Rechtsform einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung voraus, dass die Gesellschafter selbstschuldnerische Bürgschaftserklärungen für Forderungen von Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen gegen das Medizinische Versorgungszentrum aus dessen vertragsärztlicher Tätigkeit abgeben. Nach der Gesetzesbegründung zur Vorgängervorschrift in der Fassung des Gesetzes zur Änderung des Vertragsarztrechts (VÄndG vom 22.12.2006 – BGBl. I S. 3439), nach der Medizinische Versorgungszentren noch von allen juristischen Personen des Privatrechts gegründet werden konnten, sollten kooperative Versorgungsformen, die in der Rechtsform einer juristischen Person organisiert sind, haftungsrechtlich den als Personengesellschaft organisierten kooperativen Organisationsformen (Gemeinschaftspraxis, MVZ in der Freiberuflervariante) in einem wichtigen Bereich gleichgestellt werden. Vertragsärzte, die als Einzelpersonen (Einzelpraxis) oder als Gesamthand (Berufsausübungsgemeinschaft) in vertragsarztrechtlicher Beziehung zu einer Kassenärztlichen Vereinigung und zu Krankenkassen stehen, haften persönlich und unbeschränkt für Ansprüche dieser Institutionen mit ihrem Privatvermögen. Die Haftungserstreckung soll zum Schutz der Gemeinschaft der anderen in der Kassenärztlichen Vereinigung durch Pflichtmitgliedschaft organisierten vertragsärztlichen Leistungserbringer und zum Schutz der Solidargemeinschaft der Versicherten auch für Rechtsansprüche von Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen gelten. Die Änderung des § 95 Abs. 1a Satz 1 SGB V durch das Versorgungsstrukturgesetz mit der Beschränkung der Rechtsform eines MVZ auf Personengesellschaften, Genossenschaften und auf die GmbH sollte nach der Gesetzesbegründung (BT-Drucks. 17/6906, S. 71) die Unabhängigkeit ärztlicher Entscheidungen von Kapitalinteressen, wie sie insbesondere bei Aktiengesellschaften zu befürchten sind, stärken. Die Änderung des § 95 Abs. 2 Satz 6 SGB V stellte lediglich eine Folgeänderung zu der Beschränkung der zulässigen Rechtsformen in Absatz 1a dar. Das Bundessozialgericht (vgl. BSG, Urteil vom 22.10.2014, SozR 4-2500 § 95 Nr. 28 und Breithaupt 2015, 735 bis 743) hat hierzu entschieden, dass in den Fällen, in denen die alleinige Gesellschafterin eines Medizinischen Versorgungszentrums, das in der Rechtsform einer GmbH betrieben wird, wiederum eine GmbH ist, die für die Zulassung des MVZ erforderlichen Bürgschaftserklärungen von dieser GmbH und nicht von den dahinterstehenden natürlichen Personen abzugeben sind. Die Aussagekraft des Urteils des BSG beschränkt sich aber auf die Auslegung des § 95 Abs. 6 SGB V und damit auf die Frage, ob und unter welchen Voraussetzungen die in § 95 Abs. 1 Satz 1 genannten Leistungserbringer zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen werden können.
Bei der hier streitigen Bestimmung des § 5 Abs. 1a der Abrechnungsbestimmungen der Beklagten geht es dagegen gerade nicht um die Zulassung eines Medizinischen Versorgungszentrums zur vertragsärztlichen Versorgung. Es geht noch nicht einmal um eine Frage der Honorarverteilung im eigentlichen Sinne. Ein MVZ, das in den Anwendungsbereich des § 5 Abs. 1a Satz 2 der Abrechnungsbestimmungen fällt und keine selbstschuldnerische Bankbürgschaft beibringt, erhält mit Erlass des Honorarbescheides das vollständige Honorar für die im Quartal erbrachten Leistungen. Es geht vielmehr nur um die von der Beklagten im Rahmen ihrer autonomen satzungsrechtlichen Rechtsetzung eingeräumten Möglichkeit für die zugelassenen Leistungserbringer, Abschlagszahlungen auf das zu erwartende Honorar zu erhalten. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Abschlagszahlungen zu einem Zeitpunkt erfolgen, zu dem die Beklagte noch keinerlei Prüfung vorgenommen hat, ob die zu erwartenden vertragsärztlichen Leistungen überhaupt bzw. in Übereinstimmung mit den vertragsärztlichen Vorschriften erfolgt sind oder erfolgen.
Die zusätzlichen Anforderungen an die Gewährung von Abschlagszahlungen für ein Medizinisches Versorgungszentrum, das in der Organisationsform einer juristischen Person des Privatrechts betrieben wird und dessen Gesellschafter nicht ausschließlich natürliche Personen sind, gegenüber MVZ, die nicht unter den Anwendungsbereich von § 5 Abs. 1a Satz 2 der Abrechnungsbestimmungen fallen, bzw. in Einzelpraxis oder im Rahmen von Berufsausübungsgemeinschaften tätigen niedergelassenen Vertragsärzten verstößt auch nicht gegen Art. 3 Abs. 1 GG.
Art. 3 Abs. 1 GG gebietet, alle Menschen vor dem Gesetz gleich zu behandeln. Damit ist dem Normgeber allerdings nicht jede Differenzierung verwehrt. Er verletzt aber das Grundrecht des Art. 3 Abs. 1 GG, wenn er eine Gruppe von Normadressaten anders als eine andere behandelt, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die ungleiche Behandlung rechtfertigen könnten. Je nach Regelungsgegenstand und Differenzierungsmerkmal ergeben sich dabei unterschiedliche Grenzen für den Normgeber, die vom bloßen Willkürverbot bis zu einer strengen Bindung an Verhältnismäßigkeitserfordernissen reichen. Bei der Ordnung von Massenerscheinungen ist der Normgeber berechtigt, generalisierende, typisierende und pauschalierende Regelungen zu verwenden, ohne allein wegen der damit verbundenen Härten gegen den allgemeinen Gleichheitssatz zu verstoßen (vgl. zum Ganzen BVerfG, Beschluss vom 21.06.2006, 2 BvL 2/99, BVerfGE 116, 164, 182/183).
Entscheidendes Kriterium für die Anwendung des einschlägigen Rechtfertigungsmaßstabes ist die Intensität der Ungleichbehandlung, wobei insbesondere danach zu unterscheiden ist, ob die Ungleichbehandlung unmittelbar an personenbezogene Merkmale und nicht verhaltensbezogene Umstände anknüpft, was umso schwerwiegender wirkt, je mehr sich die personenbezogenen Merkmale den in Art. 3 Abs. 3 GG genannten annähern (vgl. BVerfGE 88, 87, 96). Bei lediglich verhaltensbezogenen Merkmalen kommt es darauf an, inwieweit die Betroffenen in der Lage sind, durch ihr Verhalten die Verwirklichung der Merkmale zu beeinflussen, nach denen unterschieden wird (vgl. BVerfG 88, 87, 96). Auch nachteilige Auswirkungen auf grundrechtlich gesicherte Freiheiten sind mit zu berücksichtigen (vgl. BVerfGE 82, 126, 146).
Ausgehend von diesen Kriterien ist vorliegend festzustellen, dass die unterschiedliche Behandlung bei der Gewährung der Abschlagszahlungen nicht an personenbezogene Merkmale anknüpft, sondern überwiegende verhaltensbezogene Umstände aufgreift, die zudem von den Betroffenen beeinflusst werden können. Von daher rechtfertigt bereits ein sachlich einleuchtender Grund die Ungleichbehandlung. Unabhängig davon, ob man die Klägerinnen mit einem in Einzelpraxis tätigen Arzt oder mehreren im Rahmen einer Berufsausübungsgemeinschaft tätigen Ärzten oder einem MVZ in der Organisationsform einer juristischen Person des Privatrechts, deren Gesellschafter ausschließlich natürliche Personen sind, vergleicht, ergibt sich ein ausreichender sachlicher Grund für die unterschiedliche Behandlung durch die unterschiedliche rechtliche Ausgestaltung der Haftung. Sinn und Zweck der Rechtsform einer GmbH liegen gerade darin, den Gesellschaftern mit Gründung der Gesellschaftsform zu ermöglichen, am Rechtsverkehr ohne persönliches Haftungsrisiko teilzunehmen. Unvermeidliche Folge hiervon ist, dass Gläubiger grundsätzlich jedenfalls das Risiko des unternehmerischen Misserfolges im Falle der Insolvenz oder ihrer Ablehnung mangels Masse mitzutragen haben, soweit sie sich nicht weitergehend abgesichert haben. Während ein Vertragsarzt in Einzelpraxis oder mehrere Vertragsärzte im Rahmen einer Berufsausübungsgemeinschaft neben der Haftung der Praxis selbst mit ihrem gesamten privaten Vermögen haften (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 20.10.2004, SozR 4-2500 § 116 Nr. 6), ebenso eine MVZ-GmbH mit ausschließlich natürlichen Personen als Gesellschafter bei Abgabe einer selbstschuldnerischen Bürgschaft, kann sich ein MVZ in der rechtlichen Gestaltung des § 5 Abs. 1 a Satz 2 der Abrechnungsbestimmungen der Beklagten ganz oder zum Teil auf die Beschränkung der Haftung in Höhe des Gesellschaftsvermögens berufen (§ 13 Abs. 2 GmbHG). Ein Durchgriff auf das Privatvermögen der Gesellschafter ist nur unter ganz engen Voraussetzungen möglich (vgl. BGH, BGHZ 176, 204 = NJW 2008, 2437). Aber auch bei Annahme einer sehr starken Ungleichbehandlung mit der Folge der Anwendung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes als Prüfungsmaßstab kann eine Verletzung des Gleichheitsgrundsatzes in Art. 3 Abs. 1 GG nicht festgestellt werden. Die zu prüfenden Merkmale der Zweckmäßigkeit, Geeignetheit und Erforderlichkeit der gewählten Maßnahme (Verknüpfung der Abschlagszahlung mit der Vorlage einer selbstschuldnerischen Bankbürgschaft) sind gegeben, weil das eingesetzte Mittel generell geeignet ist, den angestrebten Zweck (zusätzliche Sicherung von Forderungen) zu dienen. Es ist auch kein milderes, den Betroffenen weniger belastendes Mittel erkennbar, das ebenso wirksam wäre. Soweit die Klägerin hierzu als milderes Mittel anregt, sich mit einer selbstschuldnerischen Bürgschaft der Personen zu begnügen, die hinter der GmbH stehen, die Gesellschafterin der MVZ-GmbH ist, wäre eine solche Regelung in vielen Fällen schwer umsetzbar bzw. oftmals nicht praktikabel (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 22.10.2014 a.a.O., Rdn. 26). Hinsichtlich der Erforderlichkeit ist zu beachten, dass dem Normgeber insoweit ein weiter Beurteilungsspielraum eingeräumt ist. Das eingesetzte Mittel der Vorlage einer selbstschuldnerischen Bankbürgschaft ist auch angemessen, denn bei einer Gesamtabwägung zwischen der Schwere des Eingriffs und dem Gewicht und der Dringlichkeit der ihn rechtfertigenden Gründe ist die Grenze der Zumutbarkeit noch nicht überschritten. Dies gilt auch hinsichtlich der Höhe der verlangten Bankbürgschaft von fünf Abschlagszahlungen. Mit Einreichung der Abrechnung am 10. des auf das Abrechnungsquartal folgenden Monats steht die Honorarhöhe noch nicht fest, denn es folgen noch sachlich-rechnerische Richtigstellungen, die Umsetzung bundeseinheitlicher Vergütungsregelungen und die Anwendung von Honorarverteilungsregelungen. Deswegen kann davon ausgegangen werden, dass erst nach mehr als sechs Monaten nach Beginn des Abrechnungsquartals die konkrete Höhe des Bruttohonorars feststeht, so dass das 5-fache der Abschlagszahlung noch angemessen ist.
Die Vorschrift des § 5 Abs. 1a der Abrechnungsbestimmungen der Beklagten ist daher als wirksam anzusehen.
Die Berufung der Klägerin ist deshalb zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO und entspricht dem Ausgang des Verfahrens.
Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht (§ 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG).