Aktenzeichen S 9 P 184/16
AVB Teil IV § 1
Leitsatz
Nach den AVB, Teil IV (Überleitungsregeln), § 1 Abs. 1, richten sich die Feststellung des Versicherungsfalles und die weiteren Leistungsvoraussetzungen nach den Versicherungsbedingungen, die zum Zeitpunkt der Antragstellung galten. (Rn. 15) (redaktioneller Leitsatz)
Tenor
I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Gründe
Über die Klage kann nach Anhörung der Beteiligten gemäß § 105 Abs. 1 SGG durch Gerichtsbescheid entschieden werden, weil die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und weil der Sachverhalt geklärt ist.
Die Klage ist zulässig, aber unbegründet. Der Kläger hat für die Zeit ab der Antragstellung bei der Beklagten keinen Anspruch auf Leistungen aus der bestehenden privaten Pflegepflichtversicherung unter Zugrundelegung der Pflegestufe I oder höher bzw. auf eine Überleitung ab dem 01.01.2017 in einen Pflegegrad.
Grundvoraussetzung für die Gewährung von Leistungen aus dem zwischen den Beteiligten bestehenden Pflegepflichtversicherungsvertrag ist die Pflegebedürftigkeit. Dabei sind im vorliegenden Fall die Regelungen der MB/PPV in der bis zum 31.12.2016 geltenden Fassung (MB/PPV 2015) anzuwenden; denn nach den aktuellen AVB, Teil IV (Überleitungsregeln), § 1 Abs. 1, richten sich die Feststellung des Versicherungsfalles und die weiteren Leistungsvoraussetzungen nach den Versicherungsbedingungen, die zum Zeitpunkt der Antragstellung galten. Dies sind vorliegend die MB/PVV 2015.
Erheblich pflegebedürftig (Pflegebedürftige der Pflegestufe I) sind gemäß § 1 Nr. 6 a MB/PPV 2015 Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss in der Pflegestufe I nach § 1 Nr. 8 a MB/PPV 2015 wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten betragen, wobei auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen müssen.
Unter Zugrundelegung dieser Maßstäbe ist die erkennende Kammer nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme im sozialgerichtlichen Verfahren zu der Überzeugung gelangt, dass beim Kläger die Voraussetzungen für die Einstufung in die Pflegestufe I oder höher nicht erfüllt sind. Diese Überzeugung gewinnt die erkennende Kammer aus dem Gutachten des Sachverständigen Dr. C. vom 07.04.2017 sowie aus dessen ergänzenden Stellungnahme vom 28.07.2017. Der Sachverständige kommt hier – auch unter Berücksichtigung der Einwendungen der Klägerseite gegen das Gutachten vom 07.04.2017 – zu dem Ergebnis, dass der Hilfebedarf des Klägers im Bereich der Grundpflege mit 36 Minuten deutlich unter dem gesetzlich erforderlichen Mindestwert für die Pflegestufe I von 45 Minuten liegt. Die erkennende Kammer folgt der Einschätzung des Sachverständigen Dr. C., der nach einer Untersuchung des Klägers in seinem Gutachten und in seiner ergänzenden Stellungnahme den Hilfebedarf des Klägers bei den einzelnen Verrichtungen jeweils mit ausführlichen und fundierten Begründungen würdigt und auf dieser Basis mit überzeugender Begründung ohne innere Widersprüche das oben dargestellte Ergebnis für die Zeit ab der Antragstellung vom 29.04.2016 herleitet. Bezüglich der Einzelheiten wird ausdrücklich auf den Inhalt des Gutachtens vom 07.04.2017 sowie der ergänzenden Stellungnahme vom 28.07.2017, die von der erkennenden Kammer bei der Entscheidung zugrunde gelegt wurden, Bezug genommen. Weitere Ermittlungen waren auch unter Berücksichtigung der von den Klägerbevollmächtigten mit Schreiben vom 06.09.2017 vorgelegten Unterlagen nicht veranlasst. Es ist nach Auffassung der erkennenden Kammer insbesondere nicht ersichtlich, dass das beschriebene einmalige Sturzereignis vom 06.08.2017 zu einer Änderung der Beurteilung des dauerhaften Hilfebedarfs des Klägers führen könnte. Die Einholung einer (weiteren) ergänzenden Stellungnahme war – entgegen der Auffassung der Klägerseite – somit nicht veranlasst.
Nach alledem war die Klage abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 SGG und der Erwägung, dass der Kläger mit seinem Begehren erfolglos blieb.
