Aktenzeichen S 38 KA 170/20
Leitsatz
1. Ist es notwendig, von Ausnahmeregelungen in großem Umfang Gebrauch zu machen, ist dies Indiz dafür, dass die allgemeinen Regeln des HVM das Abrechnungsgeschehen nicht zutreffend abbilden, und impliziert, dass die Honorarverteilung nach den allgemeinen Regeln nicht stimmig und mit der vom Gesetzgeber in § 87 b SGB V vorgegebenen Systematik nicht vereinbar ist. Ausnahmeregelungen können eine Schieflage bei der Honorarverteilungsgerechtigkeit, insbesondere bei heterogenen Fachgruppen, wie den Nuklearmedizinern nur bedingt ausgleichen.
2. Bei der Festlegung des Honorarverteilungsmaßstabes besteht ein Gestaltungsspielraum. Die gerichtliche Kontrolle ist deshalb darauf reduziert, zu prüfen, ob sich die untergesetzliche Norm auf eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage stützen lässt und ob die Grenzen des Gestaltungsspielraums nicht überschritten sind (BSG, Urteil vom 18.05.2000, Aktenzeichen B 6 KA 60/97 R; Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Urteil vom 18.07.2017, Az L 4 KA 51/15).
3. Die Muster-Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer hat lediglich empfehlenden Charakter, so dass die jeweiligen Weiterbildungsordnungen in den einzelnen KV-Bezirken maßgeblich sind.
4. MRT-Leistungen sind für die Fachgruppe der Nuklearmediziner nicht fachfremd.
5. Ein Vertrauen auf weiteres unverändertes Bestehen der ehemaligen Rechtslage (HVM) bzw. auf Erhalt eines in etwa gleichen Honorars wird von der Rechtsordnung nicht geschützt (vgl. Landessozialgericht für das Saarland, Urteil vom 01.12.2004, Az L 3 KA 19/03; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 10.05.2000, Az L 5 KA 2143/99).
Tenor
I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Gründe
Die zum Sozialgericht eingelegte kombinierte Anfechtungs- und Verbescheidungsklage nach § 54 SGG ist zulässig, erweist sich aber insgesamt als unbegründet.
Der Ausgangsbescheid in der Fassung des Widerspruchsbescheides ist nach Auffassung des Gerichts rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Der Widerspruchsbescheid bezieht sich allgemein auf die Honorarverteilung im Quartal 1/18 an sich, zum anderen auf den Antrag auf Anpassung des Fallwertes aufgrund eines besonderen Versorgungsbedarfs sowie auf die Frage, ob die Klägerin Anspruch darauf hat, im Rahmen einer Härtefallregelung ein höheres Honorar zu erhalten.
Die Honorarverteilung im Allgemeinen ist als rechtmäßig anzusehen. Rechtsgrundlage hierfür ist § 87 b Abs. 1 S. 2, Abs. 4 SGB V in Verbindung mit dem Honorarverteilungsmaßstab (Abschnitt B, Nr. 3 HVM, Abschnitt B, Nr. 4 HVM, Abschnitt E, Anlage 3b Nr. 5 S. 6, Abschnitt B Nr. 7.1, 7.2, 7.3 und 7.4 HVM). Eine Verteilung innerhalb der Honorarfonds wird in der Hauptsache im Wege des Regelleistungsvolumens und des qualifikationsgebundenen Zusatzvolumens (QZV) vorgenommen. Diese allgemeinen Regeln gelten auch für die Fachgruppe der Nuklearmediziner. Bis zum 01.01.2018 waren MRT-Leistungen Bestandteil des RLV. Wie die Beklagte ausgeführt hat, kam es stetig zu einer zunehmenden Fallzahldynamik bei den Nuklearmedizinern, die überwiegend MRT-Leistungen aus dem Kapitel 34 EBM erbrachten. Dies hat den RLV-Fallwert stark belastet. Vielfach wurden Verwerfungen durch Ausnahmeregelungen ausgeglichen, von der auch die Klägerin in der Vergangenheit profitiert hat.
Ist es notwendig, von Ausnahmeregelungen in großem Umfang Gebrauch zu machen, ist dies Indiz dafür, dass die allgemeinen Regeln des HVM das Abrechnungsgeschehen nicht zutreffend abbilden, und impliziert, dass die Honorarverteilung nach den allgemeinen Regeln nicht stimmig und mit der vom Gesetzgeber in § 87 b SGB V vorgegebenen Systematik nicht vereinbar ist. Ausnahmeregelungen können eine „Schieflage“ bei der Honorarverteilungsgerechtigkeit, insbesondere bei heterogenen Fachgruppen, wie den Nuklearmedizinern nur bedingt ausgleichen.
Mit der Beklagten, aber auch mit der Klägerseite – diese spricht davon, die Schaffung von MRT-QZV sei ein „Schritt in die richtige Richtung“ – ist das Gericht der Auffassung, dass dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit auf der Basis des Honorarverteilungsmaßstabes vor dem 01.01.2018 bei der heterogenen Fachgruppe der Nuklearmediziner (e i n RLV für Nuklearmediziner mit MRT-Leistungen und solche ohne MRT Leistungen) nur flankiert mit zahlreichen Ausnahmen Rechnung getragen werden konnte. Insofern bestand für die Beklagte eine Beobachtungspflicht und Reaktionspflicht unter dem Gesichtspunkt der Honorarverteilungsgerechtigkeit, der sie durch Schaffung des neuen HVM nachgekommen ist (BSG, Urteil vom 08.12.2010, Az B 6 KA 42/09 R). Sie hat Leistungen aus dem RLV herausgenommen und ein eigenes MRT-QZV gebildet. Auch wenn in anderen KV-Bereichen – wie der Prozessbevollmächtigte der Klägerin vorgetragen hat -, so in Hamburg und Baden-Württemberg die Honorarverteilungsmaßstäbe andere Regeln enthalten, um der Heterogenität der Fachgruppe der Nuklearmediziner zu entsprechen, so besteht keine Pflicht der Beklagten, sich daran zu orientieren. Nach gefestigter Rechtsprechung besteht ein Gestaltungsspielraum als Ausprägung des auch mit Rechtsetzungsakten der Exekutive typischerweise verbundenen normativen Ermessens. Die gerichtliche Kontrolle ist deshalb darauf reduziert, zu prüfen, ob sich die untergesetzliche Norm auf eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage stützen lässt und ob die Grenzen des Gestaltungsspielraums nicht überschritten sind (BSG, Urteil vom 18.05.2000, Aktenzeichen B 6 KA 60/97 R; Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Urteil vom 18.07.2017, Az L 4 KA 51/15). Letzteres ist dann der Fall, wenn gegen das sich aus Art. 3 GG ergebende Willkürverbot verstoßen wird. Dafür gibt es jedoch keinerlei Anhaltspunkte. Außerdem ist auch kein Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, der aus Art. 12 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 3 Abs. 1 GG herzuleiten ist, ersichtlich.
Im Übrigen ist der Beklagten bei Neuschaffung des Honorarverteilungsmaßstabes und bei dessen Änderung abermals ein Beobachtungszeitraum zuzubilligen, innerhalb dessen überprüft werden muss, ob die Honorarverteilung den rechtlichen Vorgaben entspricht. Bei dem Quartal 1/18 handelt es sich um das erste Quartal nach Änderung des HVM, sodass der Beobachtungszeitraum noch nicht als beendet anzusehen ist und auch neue Regeln, die möglicherweise einer Nachkorrektur bedürfen, jedenfalls vorübergehend grundsätzlich rechtlich nicht zu beanstanden sind.
Ein Verstoß gegen höherrangiges Recht besteht auch nicht darin, dass nach den Ausführungen des Prozessbevollmächtigten der Klägerin MRT-Leistungen für Nuklearmediziner als fachfremd anzusehen wären und deshalb nicht im Leistungsspektrum für Nuklearmediziner berücksichtigt werden könnten. Denn bei den MRT-Leistungen handelt es sich um arztgruppenübergreifende Leistungen, wie sie aus Kapitel 34 EBM ergibt. Voraussetzung für eine Leistungserbringung und Abrechnung ist nach der Präambel 34.1 Ziff. 2 eine Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns. Entsprechend ist dies auch in der Kernspintomografie-Vereinbarung vom 10.02.1993 in der Fassung vom 01.06.2015 geregelt. Leistungserbringung und Abrechnung erfordern danach eine Genehmigung, die unter anderem zu erteilen ist, wenn der Antragsteller zum Führen der Gebietsbezeichnung Nuklearmedizin berechtigt ist (§ 4 Abs. 2 Abs. 1 Ziffer 2 Kernspintomografie-Vereinbarung).
Dagegen kann nicht eingewandt werden, die Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns sehe einen entsprechenden Weiterbildungsinhalt für MRT-Leistungen nicht vor. Es trifft zwar zu, dass nach der Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns vom 24.04.2004 in der Fassung der Beschlüsse des 76. Bayerischen Ärztetags vom 21.10.2017, in Kraft getreten am 01.01.2018 MRT-Leistungen keine Erwähnung in Abschnitt B Nr. 21 „Fachgebiet Nuklearmedizin“ finden. Dagegen werden in der Muster-Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer vom November 2018 MRT-Leistungen bei der Fachgruppe der Nuklearmediziner ausdrücklich erwähnt. Letzteres würde dafür sprechen, dass MRT-Leistungen für Nuklearmediziner nicht fachfremd sind. Was das Verhältnis der Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns und der Muster-Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer betrifft, hat Letztere lediglich empfehlenden Charakter. Somit ist nicht die Muster-Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer maßgeblich, sondern die Weiterbildungsordnung für Ärzte Bayerns. Allerdings ist in der Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns als Weiterbildungsinhalt Radiodiagnostik genannt. Streng genommen handelt es sich bei Leistungen der Radiodiagnostik um solche, bei denen Röntgenstrahlen und/oder radioaktive Strahlen zum Einsatz gelangen. Dies ist bei MRT-Leistungen nicht der Fall, weil hier die Untersuchung mittels Magnetfeld- und Radiowellen erfolgt. Die Radiodiagnostik wird aber vielfach als Oberbegriff verwendet, sodass auch MRT-Leistungen darunter zu subsumieren sind. Insofern gehören MRT-Leistungen auch zum Fachgebiet der Nuklearmedizin.
Soweit der Prozessbevollmächtigte der Klägerin geltend macht, die Stützung des QZV-MRT gehe zulasten der anderen QZV, trifft dies nicht zu. Wie die Beklagte ausgeführt hat, wird zwar eine Stützung gewährt, wenn der QZV-Fallwert des QZV MRT den Wert aus dem Jahr 2016 (103,78 € = kalkulatorische Fallwert) unterschreitet. Da die Ermittlung des kalkulatorischen QZV-MRT-Fallwertes nach Ermittlung der Höhe der einzelnen QZV-Fallwerte erfolgt, geht dies nicht zulasten der kalkulatorischen Jahresfallwerte der übrigen QZV.
Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf Anpassung der Obergrenze mit Bezug zum Fallwert aufgrund eines besonderen Versorgungsbedarfs. Rechtsgrundlage für eine solche mögliche Anpassung ist Abschnitt D Nr. 1.2 HVM i.V.m. Abschnitt III Nr. 1.2.2 der Durchführungsrichtlinie (DRL). In Abschnitt D Nr. 1.2 Abs. 3 HVM sind für die Anerkennung eines besonderen Versorgungsbedarfs sogenannte Einstiegskriterien festgelegt. Danach muss eine überdurchschnittliche Überschreitung der Obergrenze vorliegen (1), der Obergrenzenfallwert des Antragstellers im aktuellen Quartal auf Basis des anerkannten Leistungsbedarfs (B€GO) wenigstens 20% über dem korrespondierenden Obergrenzenfallwert der Fachgruppe liegen (2), die Leistungen des besonderen Versorgungsbedarfs im Sinne einer bedeutsamen fachlichen Spezialisierung müssen wenigstens 20% des Gesamtleistungsbedarfs EBM (ohne Kostenpauschalen) des Antragstellers umfassen (3) und der jeweilige Fallwert des Antragstellers (RLV und/oder QZV) muss im aktuellen Quartal auf Basis des anerkannten Leistungsbedarfs (B€GO) wenigstens 15% über dem jeweiligen Fallwert (RLV und/oder QZV) der Fachgruppe liegen (4).
Die Einstiegsvoraussetzungen müssen, wie sich aus dem Wortlaut ergibt, kumulativ vorliegen, d.h., es genügt nicht, wenn lediglich eine Voraussetzung oder mehrere Voraussetzungen, nicht aber alle erfüllt sind. Diese entsprechen auch den Vorgaben des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 13.05.2020, Az B 6 KA 10/19 R; BSG, Urteil vom 22.03.2006, Az B 6 KA 80/04 R). Dabei ist rechtlich nicht zu beanstanden, dass nach dem Beschluss des Vorstandes die Kriterien 1 und 2 für Nuklearmediziner ohne Erbringung von MRT-Leistungen und CT-Leistungen ausgesetzt wurden, weil die Anwendung zu unbilligen Ergebnissen führen würde. Es handelt sich sogar um eine Zugunstenentscheidung (vorauszusetzen sind lediglich zwei Kriterien), für die ein sachlicher Grund vorliegt. Die Klägerin erfüllt diese Einstiegsvoraussetzungen nicht, weshalb der Antrag auf Anpassung der Obergrenze mit Bezug zum Fallwert aufgrund eines besonderen Versorgungsbedarfs zu Recht abgelehnt wurde.
Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf eine Anpassung des Honorars auf der Grundlage einer allgemeinen Härteklausel. Denn mit der Einführung von QZV neben dem RLV wurde bereits individuellen Besonderheiten von heterogenen Fachgruppen Rechnung getragen. Zusätzlich bedeutet die Möglichkeit der Anpassung der Obergrenze mit Bezug zum Fallwert aufgrund eines besonderen Versorgungsbedarfs, dass unter den in Abschnitt D Nr. 1.2 HVM i.V.m. Abschnitt III Nr. 1.2.2 der Durchführungsrichtlinie (DRL) genannten Kriterien weitere Besonderheiten honorarerhöhend berücksichtigt werden können.
Soweit grundsätzlich die Möglichkeit besteht, die Obergrenze wegen Vorliegens eines Härtefalles anzupassen und eine Ausgleichszahlung zu beantragen, wurden, wie die Beklagte ausgeführt hat, die Anträge verfristet gestellt. Insofern ist der Klägerin diese Möglichkeit verschlossen.
Unabhängig davon ist von der Rechtsprechung anerkannt, dass, auch wenn keine entsprechende Härtefallregelung besteht, im Wege der ergänzenden gesetzeskonformen Auslegung eine ungeschriebene generelle Härteklausel in die Honorarbestimmungen hinein zu interpretieren ist (BSG, Urteil vom 29.06.2011, Az B 6 KA 19/10 R). Voraussetzung ist allerdings, dass tatsächlich eine Existenzbedrohung vorliegt und zwar nicht nur eine Existenzbedrohung des einzelnen, sondern eine Existenzbedrohung für die gesamte Arztgruppe der Nuklearmediziner (Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Urteil vom 09.11.2004, Az L 6 KA 31/03). Für die Klägerin selbst wurde eine Existenzbedrohung auch nicht belegt. Wenn in dem Zusammenhang geltend gemacht wird, die Praxis könne nicht kostendeckend arbeiten, so hängt die Kostendeckung von einer Vielzahl von Faktoren ab, die jedenfalls zum Teil auch in der Einflusssphäre des Vertragsarztes liegen. Deshalb kann es auch auf die Behauptung einer Kostenunterdeckung nicht ankommen (LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 09.07.2008, Az L 7 KA 15/05-25). Wie die Beklagte vorgetragen hat, haben sich jedoch bei der Fallgruppe der Nuklearmediziner die Honorareinnahmen von 2017 auf 2018 um 0,6% erhöht. Insofern ergeben sich keine Anhaltspunkte für eine Existenzbedrohung der gesamten Arztgruppe.
Soweit die Klägerin geltend macht, das Honorar in der Vergangenheit sei wesentlich höher gewesen, ist darauf hinzuweisen, dass der Klägerin die damals bestehenden zahlreichen Ausnahmeregelungen zugutekamen. Wie bereits ausgeführt, können Ausnahmeregelungen eine „Schieflage“ bei der Honorarverteilungsgerechtigkeit, die unbestritten bestand, nur bedingt ausgleichen, weshalb die Honorarverteilung ab dem Quartal 1/18 der Heterogenität der Fachgruppe der Nuklearmediziner mehr Rechnung trägt als die Honorarverteilung zuvor und mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit in nicht zu beanstandender Weise zu vereinbaren ist. Ein Vertrauen auf weiteres unverändertes Bestehen der ehemaligen Rechtslage (HVM) bzw. auf Erhalt eines in etwa gleichen Honorars wird von der Rechtsordnung nicht geschützt (vgl. Landessozialgericht für das Saarland, Urteil vom 01.12.2004, Az L 3 KA 19/03; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 10.05.2000, Az L 5 KA 2143/99).
Abschließend ist noch darauf hinzuweisen, dass der Klägerin mit Bescheid vom 02.10.2018 antragsgemäß die Aussetzung der Fallwertminderung gewährt wurde und die Klägerin insofern hierdurch nicht beschwert ist.
Aus den genannten Gründen war zu entscheiden, wie geschehen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm § 154 VwGO.
