Medizinrecht

Aktenzeichen  S 14 KR 528/16

Leitsatz

Es muss im Abrechnungsverhalten vorausgesetzt sein, dass sich alle Beteiligten rechtstreu verhalten. Dies umfasst die umfassende Mitteilung des Grundes für die Länge des stationären Aufenthaltes. (redaktioneller Leitsatz)

Tenor

I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Der Streitwert wird auf 300,- EUR festgesetzt.
III. Die Kosten trägt die Klägerin.

Gründe

Die Klage ist zulässig, jedoch nicht begründet, denn der Klägerin steht die Aufwandspauschale nicht zu.
Das Gericht konnte gemäß § 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da beide Beteiligte mit dieser Entscheidungsform einverstanden waren.
Gem. § 275 Abs. 1 Nr.1 SGB V sind die Krankenkassen in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachterliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Gem. § 275 Abs. 1 c Satz 3 SGB V hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 Euro zu entrichten, falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt. Gem. § 301 Abs. 1 Satz 1 SGB V sind die Krankenhäuser verpflichtet, im Datenträgeraustausch bestimmte Angaben zu machen. Dabei wird zu Recht davon ausgegangen, dass ein Krankenhaus die Aufwandspauschale nicht verlangen kann, wenn die Krankenkasse durch eine fehlerhafte Abrechnung bzw. ein Fehlverhalten des Krankenhauses zur Einleitung des Prüfverfahrens veranlasst wurde (BSG NZS 2011, 426). Der Gesetzgeber wollte eine überbordende Bürokratie eindämmen.
Die Kammer geht mit der Beklagten davon aus, dass die Daten gemäß § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V nicht ausreichten. Die Klägerin hat lapidar mitgeteilt, dass die geplante Verweildauer zu kurz gedacht gewesen sei. Eine medizinische Begründung, wie sie die genannte Vorschrift verlangt, ist darin nicht zu sehen. Es kann der Beklagten auch nicht widerlegt werden, dass sie bei Angabe der erforderlichen Begründung den SMD gerade nicht mit der Prüfung des Falles beauftragt hätte.
Mit der Pauschale soll der Aufwand des Krankenhauses vergütet werden und pauschale Massenüberprüfung durch Krankenkassen eingegrenzt werden. Im vorliegenden Fall kann nach Ansicht der Kammer nicht dargetan werden, dass die Beklagte gleichsam ohne berechtigten Anlass oder gar missbräuchlich die SMD-Prüfung eingeleitet hat (vgl. Walter in Juris PR-Medizin R/11). Denn nachdem Krankenkassen keine Einsicht in die Ärztlichen Behandlungsunterlagen haben, sind sie auf die Vollständigkeit der Datenübermittlung durch die Krankenhäuser angewiesen (BSG USK 2013-22). Korrespondierend damit steht das Krankenhaus in der Pflicht, die Krankenkasse über Anlass und Verlauf der Krankenhausversorgung ordnungsgemäß zu informieren (BSGE 111, 58). Die Klägerin weiß auch als professionelle Abrechnerin, dass die von ihr gegebene lapidare Begründung einer Krankenkasse nicht reichen würde. Es muss im Abrechnungsverhalten vorausgesetzt sein, dass sich alle Beteiligten rechtstreu verhalten (vgl. LSG Berlin-Brandenburg, NZS 2014, 66). Dies umfasst die umfassende Mitteilung des Grundes für die Länge des stationären Aufenthaltes. Die durch die Klägerin ins Feld geführte Entscheidung des BSG (USK 2013-100) spricht nicht dagegen, da dort nur eine falsche Codierung streitgegenständlich war, die dann nach Auffassung des BSG nachweislich fehlerhaft gewesen sein muss. Hier liegt der Fall jedoch anders, da schon die Mitteilung per se nicht ausgereicht hat, um eine medizinische Begründung darin zu sehen. Das BSG hat wiederum betont, dass Auffälligkeiten, die zu einer Abrechnungsprüfung berechtigen, dann bestehen, wenn z.B. die mitgeteilten Behandlungsdaten Fragen nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die Krankenkassen aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsbewertung durch den SMD nicht beantworten können (vgl. BSG USK 2014-42). Es sollte auch im eigenen Interesse des Krankenhauses liegen, der Krankenkasse die entsprechenden Sachverhalte vollständig und nachvollziehbar mitzuteilen, um eine unerlässliche Vertrauensbasis in der Zusammenarbeit zu gewährleiten. Dies ist nach Überzeugung der Kammer nicht erfolgt. Die Beklagte brauchte deswegen die Aufwandspauschale nicht zu entrichten. Die PrüfvV 2015 spricht nicht dagegen, da diese erst für Aufnahmen ab 2015 gilt, hier der Patient schon 2014 aufgenommen wurde (§ 12 Abs. 1 PrüfvV).
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a SGG. Der Streitwert wird danach über den anwendbaren § 52 Abs. 3 GKG auf 300,- EUR festgesetzt. Der unterliegende Teil, das ist die Klägerin, trägt die Kosten des Verfahrens (§ 154 Abs. 1 VwGO).
Nachdem nach Auffassung der Kammer Mitteilungspflichten der Krankenhäuser hinreichend geklärt sind, der Fall keine grundsätzliche Bedeutung aufweist, war die Berufung gemäß § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG nicht zuzulassen. Es bleibt bei der Nichtzulassung der Berufung gemäß § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG, da der Streitwert unter 750,- EUR liegt.