IT- und Medienrecht

Aktenzeichen  S 11 KR 349/13

Leitsatz

Fehlt die ärztliche Unterschrift auf einer vertragsärztlichen (Arzneimittel-)Verordnung ist zwischen dem abgebenden Apotheker und der Krankenkasse ein Vertrag nicht zustande gekommen und somit auch ein vertraglicher Zahlungsanspruch nicht entstanden. (redaktioneller Leitsatz)
Die Unterschrift des Vertragsarztes ist wesentlicher Bestandteil einer ordnungsgemäßen vertragsärztlichen Verordnung und muss zum Zeitpunkt der Abgabe des Arzneimittels vorliegen, was eine Nachholung einer fehlenden Unterschrift des verordnenden Vertragsarztes ausschließt. (redaktioneller Leitsatz)

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.
3. Der Streitwert wird auf 4.677,83 Euro festgesetzt.

Gründe

Die Klage ist als allgemeine Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 5 SGG auch im Übrigen zulässig (§§ 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG, 54 Abs. 5 SGG, 57 Abs. 1). Eines Vorverfahrens gemäß § 78 ff SGG bedurfte es nicht, so dass auch keine Klagefrist einzuhalten war (Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl., § 54 Rn. 41).
Die Klage ist jedoch nicht begründet.
Der Kläger hat keinen Anspruch auf Vergütung aus der Verordnung vom 28.03.2012 in Höhe von 4.677,83 Euro. Die Aufrechnung in Höhe dieses Betrags mit späteren Vergütungsansprüchen des Klägers gegen die Beklagte erfolgte zu Recht. Denn ein Vergütungsanspruch des Klägers gegen die Beklagte in Höhe von 4.677,83 Euro ist aufgrund fehlender Unterschrift des verordnenden Arztes auf der ärztlichen Verordnung vom 28.03.2012 nicht entstanden.
Der Vergütungsanspruch bestimmt sich nach § 129 SGB V i. V. m. dem nach § 129 Abs. 2 SGB V abgeschlossenen Rahmenvertrag. Nach § 129 SGB V geben die Apotheker nach Maßgabe der ergänzenden Rahmenvereinbarungen und Landesverträge (§ 129 Abs. 2 und Abs. 5 Satz 1 SGB V ) vertragsärztlich verordnete Arzneimittel an Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung ab. Diese Vorschrift begründet in Verbindung mit den konkretisierenden vertraglichen Vereinbarungen eine öffentlich-rechtliche Leistungsberechtigung und -verpflichtung für die Apotheker, vertragsärztlich verordnete Arzneimittel an die Versicherten abzugeben. Die Apotheker erwerben im Gegenzug für die Erfüllung ihrer öffentlich-rechtlichen Leistungspflicht einen durch Normenverträge näher ausgestalteten gesetzlichen Anspruch auf Vergütung gegen die Krankenkassen, der schon in § 129 SGB V vorausgesetzt wird (st Rspr, BSG, Urteil vom 03.07.2012, B 1 KR 16/11 R, Juris Rn. 9; vom 06.03.2012, B 1 KR 14/11 R; BSGE 106, 303 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 6, Rn. 12 f; BSGE 105, 157 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 5, Rn. 15).
Die Beklagte hat zu Recht analog § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) gegen die vermeintliche und bereits beglichene Vergütungsforderung des Klägers in Höhe von 4.677,83 Euro mit weiteren unstreitigen Zahlungsansprüchen des Klägers gegen die Beklagte aufgerechnet. Die Voraussetzungen des Gegenanspruchs der Beklagten aus öffentlich-rechtlicher Erstattung waren zum Zeitpunkt der Aufrechnung erfüllt, weil die Beklagte dem Kläger ohne Rechtsgrund 4.677,83 Euro gezahlt hatte. Die Beklagte durfte mit einer Gegenforderung aus öffentlich-rechtlicher Erstattung gegen die Hauptforderung aufrechnen (vgl. allgemein z. B. BSG, Urteil vom 06.03.2012, B 1 KR 14/11 R; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17 b Nr. 2, Rn. 10 f m. w. N.; BSG SozR 4-2500 § 264 Nr. 3 Rn. 15). Der vermeintliche Vergütungsanspruch des Klägers und der von der Beklagten geltend gemachte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch erfüllten die Voraussetzungen der Gegenseitigkeit und der Gleichartigkeit. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch der Beklagten war auch fällig und der Vergütungsanspruch des Klägers erfüllbar.
Die Beklagte hatte einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch gegen den Kläger, weil sie ihm ohne Rechtsgrund 4.677,83 Euro gezahlt hatte. Denn ein Vergütungsanspruch des Klägers war wegen fehlender Unterschrift des Arztes auf der ärztlichen Verordnung vom 28.03.2012 nicht entstanden.
Die sich aus der Erbringung von Leistungen für nach dem SGB V Versicherte ergebenden Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkassen und Apothekern sind öffentlich-rechtlicher Natur (vgl. BSGE 106, 303 = SozR 4-2500 § 129 Nr. 6, Rn. 11 ff m. w. N.). Bei derartigen öffentlich-rechtlichen geprägten Rechtsbeziehungen tritt an die Stelle des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs nach § 812 BGB der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch (vgl. BSG, Urteil vom 03.07.2012, B 1 KR 16/11 R; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17 b Nr. 2, Rn. 9, 11 f m. w. N.).
Der Kläger ist Mitglied im Bayerischen Apothekerverband e. V. (BAV). Gemäß § 2 Abs. 2 Arzneimittelversorgungsvertrag Bayern (AV-Bay) in der Fassung vom 27.02.2012 hat der Vertrag Rechtswirkung für öffentliche Apotheken, deren Inhaber dem BAV angehören. Die Beklagte ist u. a. Vertragspartnerin des AV-Bay. Somit sind die Beteiligten an den AV-Bay vertraglich gebunden.
Ein Vertrag zwischen Krankenkasse und Apotheke kommt für vertragsgegenständliche Produkte durch die Annahme einer ordnungsgemäßen gültigen vertragsärztlichen Verordnung durch die Apotheke zustande (§ 3 Abs. 1 Satz 1 AV-Bay a. a. O.). Ist eine dieser Voraussetzungen (die Voraussetzungen werden im Vertrag nachstehend aufgeführt) nicht erfüllt, besteht kein vertraglicher Zahlungsanspruch gegenüber der Krankenkasse (§ 3 Abs. 1 Satz 3 AV-Bay a. a. O.).
Ordnungsgemäß ist eine vertragsärztliche Verordnung u. a. dann, wenn sie die Unterschrift des verordnenden Vertragsarztes enthält (§ 3 Abs. 2 Buchst. f AV-Bay, a. a. O.).
Im vorliegenden Fall hat auf dem Verordnungsblatt jedoch – was zwischen den Beteiligten unstreitig ist – die Unterschrift des verordnenden Vertragsarztes (C. M.) gefehlt. Durch die fehlende Unterschrift handelt es sich bei der vorliegenden Verordnung um keine ordnungsgemäß ausgestellte Verordnung. Somit ist zwischen den Beteiligten ein Vertrag nicht zustande gekommen und auch ein vertraglicher Zahlungsanspruch des Klägers gegenüber der Beklagten nicht entstanden.
Zur Überzeugung des Gerichts steht auch fest, dass eine sogenannte „Heilung“ der fehlenden Unterschrift im Einspruchsverfahren im AV-Bay (a. a. O.) nicht vorgesehen und rechtlich nicht möglich ist. Dies ergibt sich aus der grammatikalischen, systematischen und teleologischen Interpretation der §§ 3 Abs. 2 Buchst. f, 9 AV-Bay (a. a. O.). Während nach § 3 Abs. 2 Buchst. a bis e des AV-Bay (a. a. O.) bestimmte fehlende Angaben vom Apotheker ergänzt werden müssen (siehe § 3 Abs. 2 Buchst. d: Fehlende Angabe der Betriebsstättennummer bzw. Nebenbetriebsstättennummer im Versichertenfeld muss vom Apotheker mit der BSNR bzw. NBSNR aus der Codierzeile ergänzt werden; fehlende Angabe der LANR im Versichertenfeld muss vom Apotheker aufgrund einer Rücksprache mit dem Vertragsarzt ergänzt werden; ein fehlendes oder ein offensichtlich falsches Ausstellungsdatum der Verordnung darf vom Apotheker aufgrund einer Rücksprache mit dem Vertragsarzt ergänzt bzw. korrigiert werden, § 3 Abs. 2 Buchst. e AV-Bay, a. a. O.) enthält die Regelung des § 3 Abs. 2 Buchst. f. „Unterschrift des Vertragsarztes“ gerade keinen Hinweis auf eine Verpflichtung bzw. Möglichkeit des Apothekers, die fehlende Unterschrift des Vertragsarztes nach Rücksprache mit dem Vertragsarzt zu ergänzen bzw. nachzuholen. Daraus ist ersichtlich, dass die Unterschrift des Vertragsarztes wesentlicher Bestandteil einer ordnungsgemäßen vertragsärztlichen Verordnung ist und zum Zeitpunkt der Abgabe des Arzneimittels vorliegen muss, was eine Nachholung einer fehlenden Unterschrift des verordnenden Vertragsarztes ausschließt.
Zu Unrecht vertritt der Kläger in diesem Zusammenhang die Auffassung, dass gerade die fehlende Verpflichtung bzw. Möglichkeit des Apothekers, eine fehlende Unterschrift des verordnenden Vertragsarztes zu ergänzen bzw. nachzuholen, durch das Einspruchsverfahren gemäß § 9 Abs. 4 bis 6 AV-Bay (a. a. O.) geheilt werden könne, weil andernfalls das Einspruchsverfahren sinnlos wäre. § 9 Abs. 4 bis 6 AV-Bay (a. a. O.) regelt den Verfahrensablauf einschließlich einzuhaltender Fristen, wenn der Apotheker gegen eine Beanstandung der Krankenkasse Einspruch erhebt. Die dargelegte Argumentation des Klägers vermag das Gericht schon deshalb nicht zu überzeugen, weil das Einspruchsverfahren gemäß § 9 Abs. 4 bis 6 AV-Bay (a. a. O.) lediglich eine Abhilfe- bzw. Korrekturmöglichkeit für die Krankenkasse eröffnet, nicht jedoch eine Korrekturmöglichkeit für den Apotheker durch nachträgliche Ergänzung des Sachverhalts, hier durch Ergänzung fehlender Angaben aufgrund Nachholung der Unterschrift des verordnenden Arztes. Für die Rechtsauffassung des Klägers ergeben sich weder aus dem Wortlaut der §§ 3 Abs. 2 Buchst. a bis f, 9 Abs. 4 bis 6 AV-Bay (a. a. O.) noch aus der Systematik der genannten Vorschriften Anhaltspunkte.
Nur diese Auslegung wird dem Sinn und Zweck der maßgeblichen Vorschriften des AV-Bay (a. a. O.), insbesondere § 3 Abs. 2 Buchst. f gerecht. Denn die Unterschrift des verordnenden Arztes auf einem Rezept ist kein bloßer formaler Vorgang, sondern dient der Patientensicherheit und soll Leben und körperliche Unversehrtheit der Patienten schützen (so zu Recht auch SG München, Gerichtsbescheid vom 28.10.2013, S 29 KR 1270/12). Nicht zuletzt deswegen sieht auch die Arzneimittelverschreibungsverordnung die eigenhändige Unterschrift bzw. die qualifizierte elektronische Signatur der verschreibenden Person vor (SG München, a. a. O., Rn. 3). Eine ärztliche Verordnung ohne Unterschrift des verordnenden Arztes gibt nicht zu erkennen, dass der ausstellende Arzt der Verordnung die entscheidende Gültigkeit verliehen hat. Dass Rezeptentwürfe ohne ärztliche Unterschrift zu Abgaben von Arzneimitteln an die Patienten führen, ist ausnahmslos zu verhindern. Die Patientensicherheit im Sinne des Schutzes des Lebens und der körperlichen Unversehrtheit der Patienten (Art. 2 Abs. 2 Satz 1 Grundgesetz – GG) ist ein hohes Gut, das es vorrangig zu schützen gilt und die finanziellen Interessen des Apothekers überwiegt. Denn nur dann, wenn zum Zeitpunkt der Abgabe des Arzneimittels eine gültige Unterschrift des verordnenden Arztes vorliegt, ist eine Garantie dafür gegeben, dass die Patienten Medikamente erhalten, die im Rahmen der ärztlich vorgesehen Therapie verschrieben worden sind und unter ärztlicher Verantwortung stehen. Wenn die Ausgabe von Medikamenten an den Patienten bereits ohne ausreichende unterschriftliche Legitimation durch den Arzt erfolgt ist und dieser das Medikament verwendet, kann dies zu unkalkulierbaren gesundheitlichen Risiken für Leben und Gesundheit der Patienten führen. Zu Recht vertritt die Beklagte in diesem Zusammenhang die Auffassung, dass die Abgabe eines Medikaments aufgrund einer Verordnung ohne Unterschrift des verordnenden Arztes dem Fall gleichzusetzen ist, dass ein Medikament ohne ärztliche Verordnung abgegeben wird.
Nachträgliche Bestätigungen der behandelnden Ärzte, das Arzneimittel tatsächlich verschrieben zu haben, können die fehlende Unterschrift nicht heilen, weil die Berechtigung zur Abgabe eines Arzneimittels nicht im Nachhinein, sondern zum Schutz der Patienten und – letztlich auch zum Schutz der Apotheker – ausschließlich vor Abgabe des Arzneimittels eindeutig geklärt sein muss. Die Bestätigung der behandelnden Ärztin C. M., dass sie die ärztliche Verordnung ausgestellt hat, ist daher ohne rechtliche Relevanz. Der Pa-tientenschutz ist nur dann gewährleistet, wenn eine nachträgliche Einzelfallprüfung im Nachhinein nicht möglich ist. Ob das Einspruchsverfahren ein dem Widerspruchsverfahren nachempfundenes Verfahren ist oder es sich insoweit lediglich um vertragliche Regelungen handelt, kann daher dahinstehen.
Aus den dargelegten Gründen vermag das Gericht der Auffassung des SG Hannover im Urteil vom 01.11.2011 (S 19 KR 362/10) nicht zu folgen, dass die in anderen Konstellationen regelmäßig zu besorgenden Beweisschwierigkeiten im Fall fehlender Arztunterschrift nicht bestünden und deshalb eine Heilung im Einspruchsverfahren möglich sei. Der dargestellte Schutzzweck der zitierten maßgeblichen Vorschriften des AV-Bay (a. a. O.) lässt es gerade nicht zu, die Problematik darauf zu reduzieren, ob Beweisschwierigkeiten vorliegen und tatsächlich eine Verordnung durch einen Vertragsarzt ausgestellt worden ist.
Eine andere rechtliche Beurteilung ergibt sich nicht aus der Argumentation des Klägers, es bestehe eine Heilungsmöglichkeit, weil die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der Entscheidung des Gerichts maßgeblich sei. Denn streitgegenständlich ist hier die Frage, ob ein Vertrag zwischen dem Kläger und der Beklagten zustande gekommen ist, d. h. maßgeblich ist der Zeitpunkt der Abgabe des streitgegenständlichen Medikaments durch den Kläger.
Entgegen der Rechtsauffassung des Klägers ist die Argumentation der Beklagten auch nicht treuwidrig, weil es sich hier lediglich „um formale Fehler der Abrechnung“ handele. Vielmehr stellt die fehlende Unterschrift des verordnenden Arztes aus den dargelegten Gründen einen schweren inhaltlichen Fehler dar, der dem Fall fehlender ärztlicher Verordnung gleichzustellen ist.
Eines Hinweises darauf, dass eine andere Betrachtungsweise zu einer erheblichen und mit den Erfordernissen einer Massenverwaltung nicht zu vereinbarenden Erschwerung der Abrechnungsverfahren führen würde (so LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 20.03.2013, L 4 KR 77/12), bedarf es aufgrund des eindeutigen Ergebnisses grammatikalischer, systematischer und teleologischer Interpretation der zitierten maßgeblichen Vorschriften des AV-Bay (a. a. O.), deren vorrangiger Schutzzweck die Patientensicherheit ist, nicht.
Die in den zitierten vertraglichen Vorschriften enthaltenen Berufsausübungsregelungen gemäß Art. 12 Abs. 1 GG sind im Hinblick auf die höher zu bewertenden Rechtsgüter Leben und körperliche Unversehrtheit gemäß Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG zulässig und schränken Art. 12 Abs. 1 GG nicht rechtswidrig ein. Ein Verstoß gegen andere Grundrechte ist nicht ersichtlich und wird vom Kläger auch nicht geltend gemacht.
Dem Kläger steht auch kein Wertersatzanspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung zu, weil andernfalls die dargestellte überragend wichtige Steuerungsfunktion des Leistungserbringungsrechts zu Nichte gemacht würde (siehe BSG, Urteil vom 17.03.2005, B 3 KR 2/05 R Juris Rn. 32).
Insgesamt bleibt festzuhalten, dass der Kläger durch die von der Beklagten vorgenommenen Retaxationen und die dadurch bedingten Aufrechnungen nicht in seinen Rechten verletzt wurde, so dass die Klage mit der Kostenfolge aus § 197 a Abs. 1 SGG i. V. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) abzuweisen war. Die Streitwertentscheidung ergibt sich aus § 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. § 63 Abs. 2 Satz 1 und § 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz (GKG).