Arbeitsrecht

Aktenzeichen  RO 8 K 16.59

Leitsatz

Die in § 19 Abs. 1 BayBhV iVm. Anlage 3 vorgesehenen Höchstsätze schließen die Beihilfefähigkeit von medizinisch notwendigen physiotherapeutischen Doppelbehandlungen nicht aus (Abweichung zu VG Ansbach BeckRS 2003, 18985). (redaktioneller Leitsatz)

Gründe

Bayerisches Verwaltungsgericht Regensburg
RO 8 K 16.59
Im Namen des Volkes
Urteil
vom 9.3.2016
8. Kammer
Einzelrichter
Sachgebiets-Nr.: 1335
Hauptpunkte: Beihilfe; Physiotherapie; „Doppelbehandlung“
Rechtsquellen:
In der Verwaltungsstreitsache
…
– Kläger –
gegen
Freistaat …,
vertreten durch das Landesamt für Finanzen, Dienststelle W., W1.-str. …, W.
– Beklagter –
beteiligt:
Regierung der O., als Vertreter des öffentlichen Interesses, Postfach, R.
wegen Beihilfe (Physiotherapie – sog. Doppelbehandlung)
Az. RO 8 K 16.59
erlässt das Bayerische Verwaltungsgericht Regensburg, 8. Kammer, durch Richter am Verwaltungsgericht Habler als Einzelrichter ohne mündliche Verhandlung am 9. März 2016 folgendes Urteil:
I.
Der Beklagte wird unter entsprechender Aufhebung des Bescheids des Landesamts für Finanzen, Dienststelle W., vom 17.12.2015 verpflichtet, dem Kläger hinsichtlich der mit Antrag vom 6.12.2015 eingereichten Rechnung vom 31.10.2015 weitere Beihilfe in Höhe von 585,90 € zu gewähren. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
II.
Der Beklagte hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.
III.
Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Der Vollstreckungsschuldner darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des zu vollstreckenden Betrags abwenden, wenn nicht der Vollstreckungsgläubiger vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Tatbestand:
Der Kläger erstrebt weitere Beihilfeleistungen für physiotherapeutische Behandlung.
Der 1972 geborene Kläger ist als Beamter des Beklagten beihilfeberechtigt mit einem Bemessungssatz von 70%. Mit Antrag vom 6.12.2015 reichte er u. a. eine Rechnung vom 31.10.2015 über insgesamt 2.952,- € ein. Danach wurden aufgrund ärztlicher Verordnung vom 5.10.2015 mit der Diagnose Z. n. dislozierter Radiusköpfchenfraktur rechts folgende Leistungen in Rechnung gestellt:
AnzahlArt der BehandlungEinzelpreis €Gesamtpreis €
15Physiotherapie Doppelbehandlung39,00585,00
15Manuelle Therapie Doppelbehandlung 45,00675,00
15Massage Doppelbehandlung27,60414,00
15Einmalfango20,50307,50
15Manuelle Lymphdrainage 45 Min.29,20438,00
15Krankengymnastik am Gerät35,50532,50
Rechnungsbetrag €2952,00.
Mit Bescheid vom 17.12.2015 erkannte das Landesamt für Finanzen, Dienststelle W., insoweit einen Betrag von 2.107,50 € als beihilfefähig an und gewährte daraus eine Beihilfe von 1.475,25 €. Aus Anlass einer Krankheit seien die ärztlich in Schriftform verordneten Heilbehandlungen und die dabei verbrauchten Stoffe auf bestimmte Höchstbeträge begrenzt (§ 19 Abs. 1 Satz 1 BayBhV i. V. m. Anlage 3). Von einem Arzt schriftlich verordnete Heilbehandlungen seien grundsätzlich beihilfefähig. Für krankengymnastische Behandlungen gelte gemäß Anlage 2 (jetzt Anlage 3!) der BayBhV – ohne zeitliche Begrenzung der Behandlung – der dort einschlägig gültige Höchstsatz. Die Dauer der krankengymnastischen Behandlung sei zeitlich nicht begrenzt, da sie unabhängig vom Zeitaufwand so lange durchgeführt werden müsse, wie es medizinisch erforderlich sei (vgl. Urteil des VG Ansbach vom 27.8.2003). Im Umkehrschluss bedeute dies, dass eine „Doppelbehandlung“ beihilferechtlich nicht in Ansatz gebracht werden könne. Unabhängig davon sehe die BayBhV für sog. „Doppelbehandlungen“ keinen eigenständigen Leistungssatz vor, demnach könne eine Doppelbehandlung als dem Grunde nach nicht beihilfefähig angesehen werden.
Mit Schreiben vom 13.1.2016 hat der Kläger vorliegende Klage erhoben. Die streitgegenständlichen Doppelbehandlungen seien aus medizinischen Gründen ausdrücklich ärztlich verordnet worden.
Der Kläger beantragt,
den Beklagten unter entsprechender Aufhebung des Bescheids des Landesamts für Finanzen, Dienststelle W., vom 17.12.2015 zu verpflichten, dem Kläger weitere Beihilfeleistungen in Höhe von 591,15 € zu gewähren.
Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Doppelbehandlungen seien über die in Anlage 3 zu § 19 Abs. 1 BayBhV festgelegten Höchstbeträge nicht beihilfefähig (VG Ansbach, U. v. 27.8.2003 – AN 15 K 02.901; VG Bayreuth, U. v. 10.11.2015 – B 5 K 15.239).
Mit Beschluss vom 9.2.2016 hat die Kammer den Rechtsstreit zur Entscheidung auf den Einzelrichter übertragen.
Wegen weiterer Einzelheiten wird auf die Gerichts- und beigezogenen Behördenakten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Mit Einverständnis der Beteiligten entscheidet das Gericht gemäß § 101 Abs. 2 VwGO ohne mündliche Verhandlung.
Die zulässige Klage ist im Wesentlichen begründet.
Der Kläger hat Anspruch auf weitere Beihilfeleistungen hinsichtlich der mit Rechnung vom 31.10.2015 liquidierten Doppelbehandlungen. Hingegen besteht kein Anspruch auf höhere Beihilfeleistungen für die Position „Krankengymnastik am Gerät“.
1. Der Kläger hat Anspruch auf weitere Beihilfeleistungen hinsichtlich der streitgegenständlichen Doppelbehandlungen.
a) Mit Rechnung vom 31.10.2015 werden jeweils 15 Termine für „Physiotherapie Doppelbehandlung“, „Manuelle Therapie Doppelbehandlung“ und „Massage Doppelbehandlung“ liquidiert. Aus dem Gesamtpreis von (585,- € + 675,- € + 414,- € =) 1.674,- € hat die Beihilfestelle jeweils nur den einfachen Ansatz, demnach 837,- € als beihilfefähig anerkannt.
b) Im Arztbericht vom 17.9.2015 wird bei der Diagnose „Z. n. offener Reposition und Schraubenosteosynthese Radiusköpfchen rechts“ 5 Wochen nach der Operation als weiteres Procedere nachvollziehbar ausgeführt: „Intensivierung der krankengymnastischen Übungsbehandlung und Lymphdrainagen. Dringend empfehlenswert wäre eine ambulante oder auch stationäre Rehabilitationsmaßnahme über drei Wochen.“ Der Kläger trägt hierzu vor, er habe sich am 11.8.2015 aufgrund eines Sturzes eine mehrfache Radiusköpfchenfraktur am rechten Ellbogengelenk zugezogen. Die Operation sei am 14.8.2015 erfolgt. Nach ca. vierzehntägiger Ruhigstellung des Ellbogengelenks mittels Gipsschiene sei bereits mit physiotherapeutischen Maßnahmen (Lymphdrainage und Krankengymnastik) begonnen worden. Im Rahmen der zweiten post-operativen Kontrolluntersuchung am 17.9.2015 sei vom Orthopäden festgestellt worden, dass die Mobilität des Ellbogengelenks, gemessen an der seit der OP verstrichenen Zeit, völlig unzureichend sei. Er habe daher dringend eine Intensivierung der physiotherapeutischen Behandlungen angemahnt, um eine dauerhafte Versteifung des Ellbogengelenks zu verhindern und darüber hinaus zur nochmaligen Intensivierung eine entsprechende Reha-Maßnahme empfohlen. Anlässlich dieses Termins habe der Facharzt jeweils 10 Behandlungen Krankengymnastik, manuelle Therapie und Massagen verordnet. Der Kläger habe dann aufgrund dieser Verordnung unverzüglich bereits ab dem 18.9.2015 tägliche Heilbehandlungen im Umfang von einer Stunde (jeweils Einzelbehandlungen Krankengymnastik, manuelle Therapie und/oder Massagen) durch entsprechend tägliche Terminvereinbarungen beim Physiotherapeuten veranlasst. Nach drei Wochen habe man sich zu einer nochmaligen Intensivierung der Heilbehandlungen entschieden. Unter dem 5.10.2015 seien dann u. a. die streitgegenständlichen Doppelbehandlungen (je 15 x Physiotherapie, manuelle Therapie, Massagen) verordnet und dann im Zeitraum vom 12.10.2015 bis 31.10.2015 durchgeführt worden.
c) Zur Überzeugung des Gerichts waren die streitgegenständlichen Doppelbehandlungen medizinisch notwendig und sind daher dem Grunde nach beihilfefähig. Auch der Höhe nach ist der Ansatz in der Rechnung vom 31.10.2015 nicht zu beanstanden.
Der Beklagte beruft sich vorliegend zu Unrecht darauf, dass nach § 19 Abs. 1 BayBhV i. V. m. Anlage 3 Doppelbehandlungen nicht beihilfefähig seien, weil Anlage 3 ohne zeitliche Begrenzung der Behandlung Höchstsätze vorsehe. Nach dem teleologisch begründeten Verständnis des Gerichts handelt es sich bei den in der Anlage 3 zu § 19 Abs. 1 BayBhV aufgeführten beihilfefähigen Höchstbeträgen jeweils um den Satz, der für eine Regelbehandlung – innerhalb der in der physiotherapeutischen Praxis üblichen (Regel-)Behandlungszeit – berücksichtigt werden darf. Dies schließt nicht aus, dass im konkreten, medizinisch begründeten Einzelfall mehrere Behandlungseinheiten ohne zeitliche Unterbrechung zusammengelegt und entsprechend liquidiert werden dürfen (Doppelbehandlung). Die in Anlage 3 festgelegten Höchstbeträge sind bei einer Doppelbehandlung dann zwei Mal beihilfefähig. Das Gericht orientiert sich insoweit auch an der Kommentierung in: Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, AIII/§ 23 Nr. 7 Abs. 9 und 12 (zur Möglichkeit der Doppelbehandlung im Recht der Gesetzlichen Krankenversicherung vgl. LSG RP, U. v. 31.8.2000 – L 5 KA 33/99). Soweit die Beklagtenseite meint, dies gelte nicht für bayerisches Beihilferecht, verkennt sie, dass Bundes- und Landesrecht nach Wortlaut, Entstehungsgeschichte und Systematik insoweit identisch sind.
Im vorliegenden Fall hat der behandelnde Facharzt mit medizinisch nachvollziehbarer Begründung Doppelbehandlungen, also sich über die doppelte Regelbehandlungszeit erstreckende Behandlungen verordnet. Der Beklagte kann vom durchführenden Physiotherapeuten nicht ernsthaft verlangen, dass dieser in seinem wirtschaftlich orientierten Betrieb zwei Regelbehandlungen durchführt, obwohl nur eine vergütet wird. Der Kläger würde daher schwerlich einen Physiotherapeuten finden, der die medizinisch erforderliche Behandlung zum Teil auf eigene Kosten übernimmt.
Soweit der Beklagte unter Berufung auf die Entscheidung des VG Ansbach vom 27.8.2003 meint, die Beschreibung in Anlage 3 enthalte weder eine zeitliche Mindestbehandlungsdauer noch eine maximale zeitliche Behandlungsdauer, trifft dies unstreitig zu. Der weitere Schluss, die krankengymnastische Behandlung sei daher „in einem vom Krankengymnasten zu bestimmenden zeitlichen Rahmen durchzuführen, bis der Erfolg der Behandlung seiner Ansicht nach eingetreten ist“, hat aber weder eine rechtliche noch eine medizinische Grundlage. Rechtlich liegt ein Dienstvertrag vor, bei dem kein bestimmter Erfolg geschuldet ist. Zeitlich sind Mobilitätsbehandlungen über einen längeren Zeitraum angelegt, der sich nach der medizinischen Erforderlichkeit richtet. Eine Zielerreichung in einem Termin widerspricht der Lebenserfahrung. Aus diesem Grund wird nicht nur eine Behandlung, sondern im Regelfall mehrere verordnet. In welchem zeitlichen Abstand diese Behandlungen medizinisch und physiotherapeutisch erforderlich bzw. sinnvoll sind, ist aus fachlicher Sicht zu beantworten. Soweit das VG Bayreuth in seinem Urteil vom 10.11.2015 darauf abstellt, dass „pro Behandlungstag jeweils nur die Aufwendungen für eine Behandlung als beihilfefähig anerkannt werden“ könnten, ergibt sich aus der Entscheidung keine rechtlich tragfähige Begründung, warum „die Abrechnung mehrerer Einzelbehandlungen an der Wirbelsäule an ein und demselben Behandlungstag nicht möglich“ sein soll. Auch der Beklagte vermag keine rechtliche Grundlage dahingehend zu benennen, in welchem Abstand verordnete Behandlungen durchzuführen sind (Abstand von 5 Minuten, einer Stunde, einem Tag, einer Woche?). Eine Abgrenzung zwischen Einzel- und Doppelbehandlung ist entgegen der Auffassung des VG Bayreuth sehr wohl möglich, wenn man sich an den in der physiotherapeutischen Praxis üblichen Regelbehandlungszeiten orientiert. Auch der Vergleich mit der Abrechnung chirotherapeutischer Behandlungen gemäß Nr. 3306 GOÄ überzeugt nicht. Soweit das VG Ansbach meint, die beihilferechtlichen Höchstbeträge könnten durch die Verordnung von Doppelbehandlungen leicht umgangen werden, übersieht es, dass in jedem Fall die medizinische Notwendigkeit zu prüfen ist. Ohne konkreten Anhalt darf dem Beihilfeberechtigten oder seinem Behandler hingegen nicht von vorneherein betrügerisches Vorgehen unterstellt werden.
2. Mit Rechnung vom 31.10.2015 wurden außerdem 15 Termine Krankengymnastik am Gerät zu einem Einzelpreis von 35,50 €, insgesamt also 532,50 € liquidiert. Nr. 14 der Anlage 3 zu § 19 Abs. 1 BayBhV sieht insoweit einen beihilfefähigen Höchstbetrag von 35,- € vor. Demnach sind aus der Position zu Recht lediglich 525,- € als beihilfefähig anerkannt worden.
3. Demnach obsiegt der Kläger mit einem Betrag von (837,00 € x 70%=) 585,90 € und unterliegt mit einem Betrag von (7,50 € x 70%=) 5,25 €.
Kosten: § 154 Abs. 1, § 155 Abs. 1 Satz 3 VwGO.
Vorläufige Vollstreckbarkeit: § 167 VwGO i. V. m. § 708 Nr. 11 ZPO.
Rechtsmittelbelehrung
Gegen dieses Urteil steht den Beteiligten die Berufung zu, wenn sie von dem Bayerischen Verwaltungsgerichtshof zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim Bayerischen Verwaltungsgericht Regensburg zu stellen (Hausanschrift: Haidplatz 1, 93047 Regensburg; Postfachanschrift: Postfach 110165, 93014 Regensburg).
Der Antrag muss das angefochtene Urteil bezeichnen. Innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des vollständigen Urteils sind die Gründe darzulegen, aus denen die Berufung zuzulassen ist; die Begründung ist, soweit sie nicht bereits mit dem Antrag vorgelegt worden ist, beim Bayerischen Verwaltungsgerichtshof einzureichen (Hausanschrift: Ludwigstraße 23, 80539 München; Postfachanschrift: Postfach 340148, 80098 München).
Die Berufung ist nur zuzulassen, wenn 1. ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils bestehen, 2. die Rechtssache besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten aufweist, 3. die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat, 4. das Urteil von einer Entscheidung des Bayerischen Verwaltungsgerichtshofs, des Bundesverwaltungsgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder 5. wenn ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.
Allen Schriftsätzen sollen jeweils 4 Abschriften beigefügt werden.
Hinweis auf Vertretungszwang: Vor dem Bayerischen Verwaltungsgerichtshof müssen sich alle Beteiligten, außer im Prozesskostenhilfeverfahren, durch einen Prozessbevollmächtigten vertreten lassen. Dies gilt bereits für Prozesshandlungen, durch die ein Verfahren vor dem Bayerischen Verwaltungsgerichtshof eingeleitet wird, die aber noch beim Verwaltungsgericht vorgenommen werden. Als Bevollmächtigte sind Rechtsanwälte oder die anderen in § 67 Absatz 2 Satz 1 und Satz 2 Nr. 3 bis 7 VwGO sowie in §§ 3, 5 RDGEG bezeichneten Personen und Organisationen zugelassen. Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts können sich auch durch Beschäftigte mit Befähigung zum Richteramt vertreten lassen; Einzelheiten ergeben sich aus § 67 Abs. 4 Satz 4 VwGO.
Beschluss:
Der Streitwert wird auf 591,15 € festgesetzt (§ 52 Abs. 3 GKG).
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Beschluss steht den Beteiligten die Beschwerde an den Bayerischen Verwaltungsgerichtshof zu, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200,- Euro übersteigt, oder wenn die Beschwerde zugelassen wurde.
Die Beschwerde ist innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, beim Bayerischen Verwaltungsgericht Regensburg einzulegen (Hausanschrift: Haidplatz 1, 93047 Regensburg; Postfachanschrift: Postfach 110165, 93014 Regensburg). Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, kann die Beschwerde auch noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.
Allen Schriftsätzen sollen jeweils 4 Abschriften beigefügt werden.