Aktenzeichen S 38 KA 206/20
Leitsatz
1. Bei einer Genehmigung eines Assistenten handelt es sich um eine statusbegründende Entscheidung. Dies bedeutet nach gefestigter Rechtsprechung der Sozialgerichte (vgl BSG, Urteil vom 11.05.2009, Az B 6 KA 15/08 R; SG Düsseldorf, Urteil vom 01.08.2011, Az S 2 KA 235/10), dass davon erst mit vorliegender Genehmigung Gebrauch gemacht werden kann.
2. Eine bewusste und unzulässige Verzögerung in der Bearbeitung des Genehmigungsantrags nach § 101 SGB V führt nicht dazu, die Wirksamkeit der Genehmigung auf einen früheren Zeitpunkt als den Zeitpunkt, der im Genehmigungsbescheid genannt ist, zu fingieren und die Abrechnung zuzulassen, auch wenn die Genehmigungsvoraussetzungen von Anfang an vorliegen sollten und der Antrag von Anfang an als genehmigungsfähig anzusehen wäre. Denn mit einem statusbegründenden Akt als formellem Akt (z.B. Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit, Ermächtigungen, Genehmigungen nach § 101 SGB V, Genehmigungen zur Erbringung bestimmter Leistungen) sind eine Reihe von Rechten und Pflichten für die an der vertragsärztlichen Versorgung Teilnehmenden verbunden.
3. § 32 Ärzte-ZV zählt mehrere Vertretungsgründe auf. Es kann dahinstehen, ob diese Aufzählung abschließend ist. Zumindest ist vorauszusetzen, dass ein Grund vorliegt, der es ausnahmsweise rechtfertigt, vom Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung, einem der wesentlichen Grundsätze im Vertragsarztrecht abzuweichen. Eine anderweitige ärztliche Tätigkeit an einem anderen Ort ist weder unter die in § 32 ÄrzteZV genannten Vertretungsgründe zu subsumieren ist, noch rechtfertigt sie bei erweiternder Auslegung der Vertretungsgründe eine Ausnahme vom Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung, es sei denn, es handelt sich um eine ehrenamtliche oder eine solche, die einer ehrenamtlichen Tätigkeit nahekommt.
4. Schweigen bzw. eine mündliche Zustimmung der Beklagten zu einem Vertretungshinweis begründet kein Vertrauen darauf, die Vertretung sei ordnungsgemäß (vgl. in anderem Zusammenhang auch BSG, Urteil vom 28.08.2013, Az B 6 KA 43/12 R) und der Vertretene könne die Leistung seines Vertreters abrechnen.
Tenor
I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.
Gründe
Die zum Sozialgericht München erhobene Klage ist, soweit über den Antrag des Prozessbevollmächtigten des Klägers zu entscheiden war – es handelt sich um eine kombinierte Anfechtungsund Verpflichtungsklage nach § 54 SGG – zulässig, jedoch unbegründet.
Was die persönlich vom Kläger in der mündlichen Verhandlung am 25.05.2022 zusätzlich neu gestellten Anträge betrifft, sind diese Anträge sowohl nicht sachdienlich, als auch als unzulässig anzusehen. Zwar sieht § 54 Abs. 5 SGG eine allgemeine echte Leistungsklage vor. Diese setzt jedoch voraus, dass ein Rechtsanspruch auf eine Leistung geltend gemacht wird und ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen braucht (Meyer-Ladewig/ Keller/ Leitherer/Schmidt, Komment. zum SGG, Rn 41 zu § 54). Gegenstand einer Anfechtungsklage, verbunden mit einer Verpflichtungsklage kann nur der Ausgangsbescheid in der Fassung des Widerspruchsbescheides sein (Meyer-Ladewig/ Keller/ Leitherer/Schmidt, Komment. zum SGG, Rn 4 zu § 54). Die persönlich vom Kläger gestellten Anträge sind – soweit ersichtlich – teilweise bereits Bestandteil der Anfechtungsund Verpflichtungsklage. Insofern besteht für eine allgemeine echte Leistungsklage keine Klagebefugnis. Was das Vorbringen des Klägers hinsichtlich der ÜBAG betrifft, ist dieses weder Gegenstand der kombinierten Anfechtungsund Leistungsklage, noch kann dieses Gegenstand einer allgemeinen echten Leistungsklage sein. Das Gericht hat im Rahmen der mündlichen Verhandlung wiederholt versucht, dass der Kläger sachdienliche Anträge gestellt. Der Kläger hat sich aber nicht davon abhalten lassen, weitere, neben der Sache liegende Anträge zu stellen. Das Gericht geht auch davon aus, dass die ursprünglich schriftsätzlich gestellten Anträge (Schreiben des Klägers vom 29.01.2022) nicht mehr aufrechterhalten werden, nachdem der Kläger persönlich in der mündlichen Verhandlung am 25.05.2022 neue weitere Anträge stellte.
Im Rahmen der materiellen Überprüfung durch das Gericht ist somit zu klären, ob die angefochtenen Bescheide rechtmäßig sind. Rechtsgrundlage für die Aufhebung rechtswidriger, nicht begünstigender Bescheide ist § 44 SGB X. Der Aufhebungsund Neufestsetzungsbescheid vom 05.07.2011 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 29.01.2014 wurde bestandskräftig. Voraussetzung für eine Aufhebung nach § 44 SGB X ist, dass bei Erlass der oben genannten Bescheide Recht unrichtig angewandt wurde oder von einem Sachverhalt ausgegangen worden ist, der sich als unrichtig erweist. Diese Voraussetzungen liegen nicht vor. Denn der bestandskräftige Aufhebungsund Neufestsetzungsbescheid vom 05.07.2011 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 29.01.2014 ist rechtmäßig. Es handelte sich um eine Plausibilitätsprüfung für die Quartale 1/07 bis 2/09, die zu einer Rückforderung in Höhe von 125.035,22 € führte. Rechtsgrundlagen für die Plausibilitätsprüfung sind §§ 75 Abs. 1, 83 Satz 1 SGB V, § 7 Abs. 1 Gesamtvertrag-Primärkassen bzw. § 8 Gesamtvertrag Ersatzkassen in Verbindung mit der Anlage 8 Gesamtvertrag-Ersatzkassen, § 106 a Abs. 2 SGB V, § 46 Bundesmantelvertrag-Ärzte (= BMV-Ä) bzw. § 42 Arzt/Ersatzkassen-Vertrag (= A-EKV) bzw. § 50 Abs. 1 SGB X. Danach ist die Beklagte generell berechtigt, die Abrechnungen der Vertragsärzte auf ihre Plausibilität hin zu überprüfen. Im Fall des Klägers hat eine solche Prüfung in den Quartalen 1/07 bis 2/09 stattgefunden.
Eine Plausibilitätsprüfung findet grundsätzlich dann statt, wenn aufgrund von Aufgreifkriterien der Verdacht der Implausibilität besteht. Abrechenbar und vergütungsfähig sind nur solche Leistungen, die in Übereinstimmung mit den für die vertragsärztliche Versorgung geltenden Vorschriften, vor allem dem EBM, dem HVV bzw. dem HVM und den sonstigen Abrechnungsbestimmungen erbracht werden. Wird eine Implausibilität festgestellt, erfolgt die Rückforderung der zu Unrecht abgerechneten Leistungen gemäß § 50 Abs. 1 SGB X.
Die Beklagte kam zu dem Ergebnis, der Kläger habe gegen seine Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung verstoßen.
Die Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung ist eine der Grundpflichten eines Arztes, der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt, sei es im Rahmen einer Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit nach § 95 Abs. 1 SGB V oder im Rahmen einer Ermächtigung zum Beispiel nach § 116 SGB V (BSG, Urteil vom 24.11.1993, Aktenzeichen 6 RKa 70/91). Die vertragsärztliche Tätigkeit ist persönlich auszuüben (§ 32 Ärzte-ZV).
Der Kläger hat bei der Beklagten laut deren Vorbringen im März 2008 eine Genehmigung eines Assistenten nach § 101 SGB V beantragt. Hierüber wurde mit Bescheid vom September entschieden und dem Antrag für den Zeitraum vom 01.10.2008 bis 31.01.2009 stattgegeben. Das Gericht hat in diesem Zusammenhang mehrfach, insbesondere in der mündlichen Verhandlung am 25.05.2022 betont, dass es sich bei einer Genehmigung eines Assistenten nach § 101 SGB V um eine statusbegründende Entscheidung handelt. Dies bedeutet nach gefestigter Rechtsprechung der Sozialgerichte (vgl. BSG, Urteil vom 11.05.2009, Az B 6 KA 15/08 R; SG Düsseldorf, Urteil vom 01.08.2011, Az S 2 KA 235/10), dass davon erst mit vorliegender Genehmigung Gebrauch gemacht werden kann. Gleichwohl hat der Kläger Leistungen von Dr. V. schon vor Erhalt der Genehmigung abgerechnet. Da die Leistungen somit von einem ungenehmigten Sicherstellungsassistenten erbracht wurden, wurden sie zu Unrecht abgerechnet, weshalb die Beklagte berechtigt war, diese sachlich-rechnerisch richtig zu stellen und zu korrigieren.
Eine laut Behauptung des Klägers bewusste und unzulässige Verzögerung in der Bearbeitung des Genehmigungsantrags nach § 101 SGB V führt nicht dazu, die Wirksamkeit der Genehmigung auf einen früheren Zeitpunkt als den Zeitpunkt, der im Genehmigungsbescheid genannt ist, zu fingieren und die Abrechnung zuzulassen, auch wenn die Genehmigungsvoraussetzungen von Anfang an vorliegen sollten und der Antrag von Anfang an als genehmigungsfähig anzusehen wäre. Denn mit einem statusbegründenden Akt als formellem Akt (z.B. Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit, Ermächtigungen, Genehmigungen nach § 101 SGB V, Genehmigungen zur Erbringung bestimmter Leistungen) sind eine Reihe von Rechten und Pflichten für die an der vertragsärztlichen Versorgung Teilnehmenden verbunden. Es muss daher klar sein, ab wann die Genehmigung wirksam ist. Abgesehen davon ist für die Genehmigung nach § 101 SGB V nicht die Beklagte, sondern das Zulassungsgremium/die Zulassungsgremien zuständig, sodass etwaige Verzögerungen in der Bearbeitung der Beklagten nicht anzulasten sind. Hinzu kommt, dass eine rasche Bearbeitung des Genehmigungsantrages nach § 101 SGB V nach dem Vorbringen der Beklagten deshalb nicht möglich war, weil Unterlagen, so auch der Arztregistereintrag für Dr. V. fehlten. Dr. V. wurde erst am 26.08.2008 in das Arztregister eingetragen. Kurz darauf wurde die Genehmigung nach § 101 SGB V erteilt.
Soweit der Kläger in dem Zusammenhang ausführt, Dr. V. sei bereits vorher in das Arztregister eingetragen gewesen und darauf hinweist, Dr. V. sei bereits vorher in der Praxis J. tätig gewesen, und sich durch das mit Dr. V. während einer Sitzungsunterbrechung geführte Telefonat bestätigt fühlt, mag dies zutreffen, ändert aber nichts daran, dass die Genehmigung nach § 101 SGB V erst später erteilt wurde. Im Übrigen, sollte Dr. V. bereits zum Zeitpunkt der Antragstellung durch den Kläger in das Arztregister eingetragen gewesen sein, verwundert der Neueintrag, da der Kläger und auch Dr. V. den Nachweis der bereits erfolgten Arztregistereintragung ohne Weiteres und umgehend hätten führen können. Schließlich hätte der Kläger für den Fall, dass über seinen Antrag auf Genehmigung nach § 101 SGB V nicht zeitgerecht (nach Ablauf von sechs Monaten seit der Antragstellung erst möglich, wenn keine zureichenden Gründe vorliegen) entschieden wird, Untätigkeitsklage nach § 88 SGG einlegen können, was nicht geschehen ist.
Grundsätzlich könnte, nachdem mangels zunächst vorliegender Genehmigung Dr. V. nicht als Assistent tätig werden durfte, in Erwägung gezogen werden, diesen dann als Vertreter des Klägers anzusehen. Abgesehen davon, dass, wenn überhaupt notwendig, unklar ist, ob eine Meldung an die Beklagte überhaupt erfolgte, müsste ein Vertretungsgrund nach § 32 Ärzte-ZV vorliegen. Die genannte Vorschrift zählt mehrere Vertretungsgründe auf. Hierzu zählen Krankheit, Urlaub oder Teilnahme an einer Fortbildung oder einer Wehrübung. Es kann dahinstehen, ob diese Aufzählung abschließend ist. Zumindest ist vorauszusetzen, dass ein Grund vorliegt, der es ausnahmsweise rechtfertigt, vom Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung, einem der wesentlichen Grundsätze im Vertragsarztrecht abzuweichen. Hintergrund für das Tätigwerden von Dr. V. für den Kläger war, dass der Kläger an seinem Vertragsarztsitz in E2.-Stadt wegen seiner Tätigkeit in H.-Stadt nicht anwesend war. Es handelt sich somit um eine anderweitige ärztliche Tätigkeit an einem anderen Ort, die weder unter die in § 32 ÄrzteZV genannten Vertretungsgründe zu subsumieren ist, noch bei erweiternder Auslegung der Vertretungsgründe eine Ausnahme vom Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung rechtfertigt. Vielmehr diente das Tätigwerden von Dr. V. dazu, zusätzliche Honorareinnahmen bei Abwesenheit des Klägers zu gerieren, was mit Sinn und Zweck der Vertretungsregelung in § 32 Ärzte – ZV nicht zu vereinbaren ist. Etwas Anderes könnte nur gelten, wenn die Tätigkeit des Klägers ehrenamtlich erfolgte bzw., wenn die Tätigkeit des Klägers einer ehrenamtlichen Tätigkeit nahekommen würde, was aber nicht der Fall ist. Nicht nachvollziehbar ist ferner die Aussage des Klägers, Dr. V. sei für die erkrankte R. tätig geworden. Denn diese war in H.-Stadt tätig und nicht in E2.-Stadt.
Für andere Ärzte, die bei Abwesenheit des Klägers die Vertretung übernommen haben, gilt dasselbe. Auch hier besteht kein Vertretungsgrund im Sinne von § 32 Ärzte-ZV.
Daran ändert auch der Hinweis des Klägers nichts, er habe die Vertretungen stets ordnungsgemäß bei der Beklagten angezeigt und diese habe nicht zu erkennen gegeben, dass dies rechtlich unzulässig sei. Denn abgesehen davon, dass hierfür jegliche Nachweise fehlen, vermag ein Schweigen bzw. eine mündliche Zustimmung der Beklagten zu einem Vertretungshinweis kein Vertrauen darauf begründen, die Vertretung sei ordnungsgemäß (vgl. in anderem Zusammenhang auch BSG, Urteil vom 28.08.2013, Az B 6 KA 43/12 R) und der Vertretene könne die Leistung seines Vertreters abrechnen.
Der Ausgangsbescheid in der Fassung des Widerspruchsbescheides, betreffend die Plausibilitätsprüfung in den Quartalen 1/07 – 2/09 ist daher rechtmäßig mit der Folge, dass auch die Voraussetzungen nach § 44 SGB X für eine Aufhebung der Bescheide nicht vorliegen.
Aus den genannten Gründen war die Klage abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 VwGO.
