Aktenzeichen S 38 KA 321/21
Leitsatz
1. Einer Genehmigung zur Erbringung bestimmter vertragsärztlicher Leistungen ist konstitutive Wirkung beizumessen. Es muss sich hierbei um eine rechtsbehelfsfähige Entscheidung mit Außenwirkung der zuständigen Behörde handeln, aus der klar hervorgeht, dass für dort aufgezählte Leistungen eine Berechtigung besteht, diese zulasten der GKV abrechnen zu dürfen. Diese Voraussetzungen erfüllt eine vorgelegte Bescheinigung einer anderen Behörde nicht. Ebenfalls können Eintragungen im Arztregister, die eventuell auf eine Genehmigung zur Erbringung bestimmter Leistungen hindeuten, eine Genehmigung nicht ersetzen.
2. Die Durchführung und Abrechnung von Leistungen nach den Gebührenordnungspositionen 32811 und 32816 (Testungen im Zusammenhang mit SARS-Cov 2) zulasten der GKV setzt eine entsprechende Genehmigung voraus.
3. Die Leistungen nach den Gebührenordnungspositionen 32811 und 32816 (Testungen im Zusammenhang mit SARS-Cov 2) sind nur für bestimmte Facharztgruppen, nämlich von Fachärzten für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie, nicht aber von Fachärzten für Infusionsmedizin abrechenbar.
Tenor
I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.
Gründe
Die zum Sozialgericht München eingelegte Klage ist zulässig, jedoch unbegründet.
Der Bescheid der Beklagten in der Fassung des Widerspruchsbescheides ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten.
Gegenstand der Klage ist die sachlich-rechnerische Berichtigung der EBM-Nrn 40111 und 32816 im Quartal 4/20 durch die Beklagte. Die Sach- und Rechtslage ist ähnlich zu beurteilen wie die am selben Tag entschiedenen Verfahren unter dem Aktenzeichen S 38 KA 321/21. Diese Gebührenordnungspositionen sind nur dann abrechnungsfähig, wenn der Behandler über eine entsprechende Genehmigung verfügt. Nach Ziffer 2 der Präambel zum Kapitel 32.3 EBM setzt die Berechnung der Leistungen eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach der Vereinbarung zu den Laboratoriumsuntersuchungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V voraus. Über eine solche Genehmigung verfügt der Kläger jedoch nicht.
Nachdem einer Genehmigung konstitutive Wirkung beizumessen ist, muss es sich hierbei um eine rechtsbehelfsfähige Entscheidung mit Außenwirkung der zuständigen Behörde handeln, aus der klar hervorgeht, dass für dort aufgezählte Leistungen eine Berechtigung besteht, diese zulasten der GKV abrechnen zu dürfen. Diese Voraussetzungen erfüllt eine vorgelegte Bescheinigung einer anderen Behörde, hier des Bayerischen Landesamtes für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit nicht. Das Landesamt ist für die Erteilung einer solchen Genehmigung überhaupt nicht zuständig. Zuständig für die Erteilung der Genehmigung ist vielmehr die Beklagte, wie sich aus der Präambel zum Kapitel 32.3 EBM ergibt. Auch kommt die behauptete Beauftragung des Klägers durch die KV-Bezirksstelle Würzburg im März/April 2020, in der Praxis des Klägers sowohl Covid-19 Abstriche, als auch PCR-Testungen/Diagnostik durchzuführen, nicht einer Genehmigung gleich. Erst recht vermag der E-Mail-Verkehr zwischen der klägerischen Praxis und einem Präsenzberater der KVB, der am 21.07.2020 stattgefunden hat, die erforderliche Genehmigung zu ersetzen. Vielmehr wurde dort lediglich darauf hingewiesen, auf welchen Abrechnungsscheinen (Muster 10 bzw. Muster 6) die Behandlung von Patienten mit Symptomen abzurechnen sind. Schließlich können auch Eintragungen im Arztregister, die eventuell auf eine Genehmigung zur Erbringung der vom Kläger begehrten Leistungen hindeuten, eine Genehmigung nicht ersetzen. Aus dem von der Beklagten angeforderten Arztregisterauszug, der dem Gericht vor der mündlichen Verhandlung auf Nachfrage zugeleitet wurde, ergibt sich lediglich, dass die Gebührenordnungspositionen 32811 und 32816 für den Zeitraum 1.07.2020 bis 30.09.2020 nachträglich zugesetzt wurden. Für das streitige Quartal 4/20 findet sich jedoch kein entsprechender Eintrag im Arztregister. Auch kann der Kläger daraus keinen Vertrauensschutz herleiten, zumal er seit vielen Jahren vertragsärztlich zugelassen ist und ihm die Systematik und die Grundlagen für die Abrechnung, die sich aus dem einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) ergeben, bekannt sein mussten.
Abgesehen davon kann ein Antrag auf Genehmigung nicht erfolgreich sein, da jedenfalls für die Fachgruppe der Infusionsmediziner keine Genehmigungsfähigkeit besteht. Zu Recht weist die Beklagte darauf hin, dass die Abrechnung der geltend gemachten Gebührenordnungspositionen explizit nur bestimmten Fachärzten, nämlich Fachärzten für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie vorbehalten ist. Auch wenn der Kläger in seiner Eigenschaft als Transfusionsmediziner mit eigenem Labor in der Lage ist, diese Leistungen zu erbringen, woran im Hinblick auf die Bescheinigung des Bayerischen Landesamtes für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit keine Zweifel bestehen, gehört er einer anderen Fachgruppe an und kann deshalb diese Leistungen nicht zulasten der GKV erbringen und abrechnen. Daran ändert auch die Überlegung nichts, in die Untersuchungen möglichst viele Fachgruppen einzubinden, die qua ihrer Weiterbildung nach der Weiterbildungsordnung grundsätzlich hierzu befähigt sind. An die Vorgaben des EBM ist die Beklagte, aber auch der Kläger als Vertragsarzt gebunden.
Im Übrigen wird von der Möglichkeit des § 136 Abs. 3 SGG Gebrauch gemacht. Somit wird von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe abgesehen und auf die Begründung des Widerspruchsbescheides, der das Gericht folgt, Bezug genommen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 VwGO.
