IT- und Medienrecht

Aktenzeichen  10 O 1252/21 Ver

Leitsatz

1. Endet die gesetzlich Krankenversicherungspflicht wegen Arbeitslosigkeit und setzt sie sich aus einem anderen Grund fort, so ist der private Anwartschafts-Krankheitskostenversicherer befugt, den Vertragsabschluss von Risikozuschlägen, Wartefristen und Leistungsausschlüssen abhängig zu machen. (Rn. 27) (redaktioneller Leitsatz)
2. Bedingungen einer Anwartschaftsversicherung, nach denen das Wiederaufleben privaten Krankheitskostenversicherungsschutzes von neuen Risikozuschlägen, Wartezeiten oder Leistungsausschüssen abhängig sein kann, sind wirksam. (Rn. 33 – 37) (redaktioneller Leitsatz)

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.
3. Das Urteil ist für die Beklagte gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrags vorläufig vollstreckbar.
Beschluss
Der Streitwert wird auf 22.108,55 € festgesetzt.

Gründe

I.
Die zulässige Klage ist unbegründet.
Die Beklagte ist nicht verpflichtet, die zwischen den Parteien bis zum 31.07.2018 bestandene Krankheitskostenvollversicherung in den Tarifen V222S2 und EBE sowie die bis zum 31.07.2018 bestandene Krankentagegeldversicherung, jeweils Versicherungsnummer 450/025616294, ohne Risikozuschlag fortzuführen, da die Pflicht der Klägerin zur Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V zum 31.03.2019 entfallen ist und die Klägerin nicht binnen drei Monaten den Wegfall dieser Voraussetzung für die große Anwartschaft gemäß § 4 Nr. 1 S. 1 AWG bei der Beklagten angezeigt hat. Gemäß § 4 Nr. 6 S. 1 AWG ist die Beklagte daher berechtigt, das Aufleben des ursprünglichen Versicherungsschutzes von der Vereinbarung neuer Risikozuschläge, Wartezeiten oder Leistungsausschüssen abhängig zu machen.
1. Unstreitig bezog die Klägerin im Zeitraum vom 01.08.2018 bis 31.09.2019 Arbeitslosengeld und war in diesem Zeitraum kraft Gesetzes, gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V, in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig. Ausweislich des Antrages der Klägerin auf Abschluss der streitgegenständlichen großen Anwartschaftsversicherung vom 31.07.2018 (vgl. Anlage BLD 1) war dies, d.h. die gesetzliche Krankenversicherungspflicht der Klägerin wegen Arbeitslosigkeit, der Grund für den Abschluss der Anwartschaftsversicherung. Dieser Grund (gesetzliche Krankenversicherungspflicht der Klägerin wegen Arbeitslosigkeit) ist unstreitig zum 01.04.2019 weggefallen. Seitdem ist die Klägerin, was ebenfalls unstreitig ist, zwar weiterhin in der gesetzlichen Krankenversicherung krankenversichert. Dies ist jedoch nicht mehr dem Umstand der (vormaligen) Arbeitslosigkeit geschuldet, sondern die Folge der vom Gesetzgeber in § 188 Abs. 4 S. 2 SGB V getroffenen Regelung. Denn nach dieser Regelung wird für Personen, deren Versicherungspflicht endet (vgl. § 188 Abs. 4 S. 1 SGB V), der Austritt aus der gesetzlichen Krankenversicherung nur wirksam, wenn das Mitglied das Bestehen eines anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall nachweist. Einen solchen Nachweis hat die Klägerin unstreitig bislang nicht erbracht, so dass sie aufgrund dieser gesetzlichen Regelung – nicht hingegen wegen Arbeitslosigkeit und einer deshalb aus § 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V folgenden Krankenversicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung – weiterhin gesetzlich krankenversichert ist. Entgegen der Auffassung der Klägerin ist sie somit aber nicht „aufgrund einer gesetzlichen Krankenversicherungspflicht wegen Arbeitslosigkeit“, wie ausweislich der Anlage BLD 1 im Antrag auf Abschluss der streitgegenständlichen großen Anwartschaftsversicherung als Anwartschaftsgrund von den Parteien jedoch zugrunde gelegt, sondern aufgrund der gesetzlichen Regelung des § 188 Abs. 4 S. 1 SGB V weiterhin gesetzlich krankenversichert. Dass es sich hierbei gerade nicht um eine der Pflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V gleichzustellende Pflicht zur Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung handelt, ergibt sich bereits unmittelbar aus der Norm des § 188 Abs. 4 SGB V selbst wie auch unter Berücksichtigung ihres Sinn und Zwecks sowie ihrer systematischen Stellung. Mit der Regelung in § 188 Abs. 4 SGB V will der Gesetzgeber verhindern, dass ein „versicherungsloser“ Zustand eintritt. Verlangt wird für die Wirksamkeit des Austritts einer Person, deren Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung endet (vgl. § 188 Abs. 1 S. 1 SGB V), daher, dass das Mitglied das Bestehen eines anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall nachweist. Dabei stellte § 188 Abs. 4 S. 2 SGB V gerade frei, ob die anderweitige Absicherung in einer gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung besteht. Eine Pflicht des zur Versicherung in der gesetzlichen Versicherung enthält diese Regelung also nicht, sondern stellt es dem Mitglied letztlich frei, dass es sich anderweitig, also durch eine private Krankheitskostenvollversicherung, im Krankheitsfall absichert. Die Überschrift der Norm des § 188 SGB V lautet zudem auch „Beginn der freiwilligen Mitgliedschaft“. Schließlich ergibt sich dieses, hier vom Gericht zugrunde gelegte Verständnis, auch aus der Systematik der Norm selbst. Denn gemäß § 188 Abs. 4 S. 1 SGB V adressiert diese Norm ausdrücklich gerade die Personen, deren Versicherungspflicht endet. Im Übrigen würde bei einem Verständnis, wie es die Klägerin zugrunde legen möchte, die Regelung des § 4 Nr. 1 S. 1 AWG, letztlich in Leere laufen, weil die dreimonatige Frist zur Anzeige des Wegfalls der Voraussetzung für die Anwartschaft überhaupt nie im Verhältnis zur Beklagten in Gang gesetzt werden könnte, wenn die Klägerin eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall mit der Begründung nicht nachweist, dass die Beklagte ihr den vormaligen privaten Versicherungsschutz nicht ohne Gesundheitsprüfung und Risikozuschlag bereit sei zu gewähren, auch keinen anderweitigen Versicherungsschutz nachweist und daher gemäß § 188 Abs. 4 S. 2 SGB V nicht wirksam aus der gesetzlichen Krankenversicherung austreten kann.
2. Die Klägerin hat der Beklagten den Wegfall ihrer gesetzlichen Krankenversicherungspflicht wegen Arbeitslosigkeit nicht gemäß § 4 Nr. 1 S. 1 AWG binnen drei Monaten nach Wegfall dieser Voraussetzung für die Anwartschaft (d.h. bis zum 30.06.2019) angezeigt, sondern erst im März 2020 die Fortführung ihrer ursprünglichen Krankheitskostenvollversicherung der Krankentagegeldversicherung bei der Beklagten beantragt (vgl. Anlage BLD 2). Gemäß § 4 Nr. 6 S. 1 AWG ist die Beklagte daher berechtigt, das Aufleben des Versicherungsschutzes von der Vereinbarung neuer Risikozuschläge, Wartezeiten oder Leistungsausschlüsse abhängig zu machen.
Die Klauseln § 4 Nr. 1 S. 1 und § 4 Nr. 6 AWG sind entgegen der Auffassung der Klägerin nicht unwirksam.
2.1 Die Klausel § 4 Nr. 1 S. 1 AWG verstößt nicht gegen das Transparenzgebot, § 307 Abs. 1 S. 2 BGB.
Allgemeine Versicherungsbedingungen sind nach ständiger höchstrichterlicher Rechtsprechung so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss (BGHZ 123, 83, 85). Vorliegend ist die Regelung in § 4 Nr. 1 S. 1 AWG hinreichend klar und verständlich dahingehend formuliert, dass der „Wegfall der Voraussetzung für die große AW“ innerhalb einer Frist von drei Monaten der Beklagten anzuzeigen und auf Verlangen des Versicherers nachzuweisen ist. Voraussetzung für die große Anwartschaft war vorliegend die gesetzliche Krankenversicherungspflicht der Klägerin wegen Arbeitslosigkeit. Dies ergibt sich unmissverständlich aus ihrem Antrag auf Abschluss der Anwartschaftsversicherung vom 31.07.2018 (Anlage BLD 1). Die Klausel § 4 Nr. 1 S. 1 AWG ist aus sich heraus also nicht unverständlich oder unklar, sondern es erschließt sich einem durchschnittlichen Versicherungsnehmer ohne weiteres, dass bei Wegfall seiner individuellen Voraussetzung für die große Anwartschaft, welche sich ihrerseits hier klar und verständlich aus dem Antrag auf Abschluss der Anwartschaftsversicherung ergibt, er diesen Wegfall der Beklagten binnen drei Monaten anzeigen muss, damit gemäß § 4 Nr. 1 S. 1 AWG der Versicherungsschutz des als Anwartschaft geführten Tarifes zum Ersten des Monats, in dem die Voraussetzung weggefallen ist, wieder auflebt. Eigene rechtliche Überlegungen für das Verständnis der Klausel muss ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer dabei hingegen nicht anstellen. Insbesondere muss er hierfür – und wird er regelmäßig – auch nicht komplizierte rechtliche Überlegungen im Sinne einer Differenzierung nach einer Pflicht zur Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V) einerseits und einer gesetzlichen Pflicht zur Krankenversicherung (privat oder gesetzlich) andererseits (§ 188 Abs. 4 S. 2 SGB V) anstellen.
Die Klausel § 4 Nr. 1 S. 1 SGB V ist und kann daher auch nicht gemäß § 305c Abs. 2 BGB gemäß dem von der Klägerin vorliegend argumentierten Verständnis ausgelegt werden, wonach letztlich entgegen der hier ganz konkret im Antrag auf Abschluss der Anwartschaftsversicherung aufgenommenen Voraussetzung für die große Anwartschaft – nämlich gesetzliche Krankenversicherungspflicht der Klägerin wegen Arbeitslosigkeit – auch im Falle einer wegen § 188 Abs. 4 S. 2 SGB V faktisch bestehenden Weiterversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung die Voraussetzung für die große Anwartschaft weiterhin und zwar solange fortbestehen soll, bis die Beklagte der Klägerin den ursprünglichen Versicherungsschutz ohne Gesundheitsprüfung wieder gewährt und damit der Austritt der Klägerin aus der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 188 Abs. 4 S. 2 SGB V wirksam wird. Ein solches Verständnis würde die Regelung in § 4 Nr. 1 S. 1 SGB V vielmehr ad absurdum führen. Die Dreimonatsfrist des § 4 Nr. 1 S. 1 SGB V würde, wie bereits oben ausgeführt, ins Leere laufen und faktisch nie zu laufen beginnen, da nach dem von der Klägerin zugrundegelegten Verständnis das Wiederaufleben des ursprünglichen Versicherungsschutzes (ohne Gesundheitsprüfung) zur Voraussetzung des Wegfalls des Anwartschaftsgrundes gemacht würde und nicht umgekehrt.
2.2 Die in § 4 Nr. 1 S. 1 AWG und § 4 Nr. 6 S. 1 AWG bestimmte Dreimonatsfrist stellt auch keine unangemessene Benachteiligung der Klägerin i.S.d. § 307 Abs. 1 S. 1 BGB dar.
Sinn und Zweck einer Anwartschaftsversicherung ist es, dem ursprünglich privat krankenversicherten Versicherungsnehmer zu ermöglichen, auch nach einer Zeit, während der er aufgrund der besonderen Umstände seine Person betreffend gesetzlich krankenversichert ist, seine private Krankenversicherung wieder fortzuführen und ihm die Aufrechterhaltung der Altersrückstellungen zu ermöglichen, damit er später auf die aufgebauten Rückstellungen zurückgreifen kann. Dabei ist jedoch auch das berechtigte Interesse des Versicherers zu berücksichtigen, durch die Vereinbarung von Fristen – wie hier in § 4 Nr. 1 S. 1 AWG – sich Planungssicherheit darüber zu verschaffen, bis wann mit der Geltendmachung der Anwartschaft durch den Versicherungsnehmer der Anwartschaftsversicherung zu rechnen ist. Eine solche Planungssicherheit für den Versicherer ist entgegen der Auffassung der Klägerin sehr wohl und gerade mit Blick auf die Versichertengemeinschaft geboten. Auch verschafft sich die Beklagte hierdurch nicht einen unangemessenen Vorteil. Eine Frist von drei Monaten ist zudem angemessen, um dem Versicherungsnehmer nach Wegfall der Voraussetzung für die vereinbarte Anwartschaft – hier die gesetzliche Krankenversicherungspflicht der Klägerin wegen Arbeitslosigkeit – ausreichend Bedenk- und ggf. Organisationszeit für seine Entscheidung zu geben, ob er die Anwartschaft gegenüber dem privaten Krankenversicherer geltend machen und den ursprünglichen Versicherungsschutz wieder aufleben lassen möchte oder nicht.
2.3 Die Klausel § 4 Nr. 6 S. 1 AWG ist auch nicht gemäß § 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB i.V.m. § 32 S. 1 VVG unwirksam.
Gemäß § 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB ist eine unangemessene Benachteiligung im Zweifel anzunehmen, wenn eine Bestimmung in AGB – hier also den AWG der Beklagten – mit wesentlichen Grundgedanken der gesetzlichen Regelung, von der abgewichen wird, nicht zu vereinbaren ist. § 32 S. 1 VVG bestimmt, dass von den §§ 19 bis 28 Abs. 4 und § 31 Abs. 1 S. 2 VVG nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers abgewichen werden kann.
Eine Regelung, die entgegen § 32 S. 1 VVG zum Nachteil des Versicherungsnehmers abweichen würde, enthält § 4 Nr. 6 S. 1 VVG indes nicht. Zwar trifft es zu, dass der Gesetzgeber im VVG für den Fall, dass der Versicherungsnehmer eine gesetzliche oder vertragliche Obliegenheit verletzt, abschließende Sonderregelungen bezüglich der Rechtsfolgen der Obliegenheitsverletzung im VVG getroffen hat. Vorliegend regelt § 4 Nr. 1 S. 1 AWG eine vertragliche Obliegenheit des Versicherungsnehmers der Anwartschaftsversicherung, den Wegfall der Voraussetzung des Anwartschaftsgrundes binnen drei Monaten der Beklagten anzuzeigen. § 4 Nr. 6 S. 1 VVG regelt als Rechtsfolge für den Fall, dass diese Obliegenheit verletzt wird, also der Wegfall der Voraussetzung für die Anwartschaft erst nach Ablauf von drei Monaten vom Versicherungsnehmer angezeigt wird, dass die Beklagte das Aufleben des ursprünglichen Versicherungsschutzes von der Vereinbarung neuer Risikozuschläge, Wartezeiten oder Leistungsausschüssen abhängig machen kann. Mit dieser Regelung wird jedoch nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers von dem vom Gesetzgeber vorgesehenen Rechtsfolgenregime im Falle von Obliegenheitsverletzungen durch den Versicherungsnehmer abgewichen, sondern es handelt sich vielmehr um ein „Minus“ gegenüber den vom Gesetzgeber vorgesehenen Rechtsfolgen, d.h. eine weniger einschneidende Rechtsfolge als etwa eine Leistungsfreiheit des Versicherers (§ 28 Abs. 2 VVG). Die Regelung in § 4 Nr. 6 S. 1 VVG nimmt dem Versicherungsnehmer der Anwartschaftsversicherung im Übrigen auch nicht etwa sein Recht als solches, die ursprüngliche Krankenversicherung bei der Beklagten wieder zu aktivieren, sondern lediglich das Recht, dass das Aufleben der Krankenversicherung ohne eine erneute Gesundheitsprüfung und ohne Leistungsausschlüsse oder – wie hier – Risikozuschläge erfolgt.
2.4 Nach alledem ist die Beklagte somit vorliegend berechtigt, das Aufleben des ursprünglichen Versicherungsschutzes der Klägerin, sowohl betreffend die Krankheitskostenvollversicherung als auch die Krankentagegeldversicherung, von der Vereinbarung neuer Risikozuschläge, Wartezeiten oder Leistungsausschüssen abhängig zu machen. Die Klageanträge zu I. und II. waren daher als unbegründet abzuweisen.
3. Ein Anspruch der Klägerin auf die mit dem Klageantrag zu III. geltend gemachte Nebenforderung (vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten nebst Zinsen) besteht mangels Begründetheit der Hauptforderungen ebenfalls nicht.
II.
1. Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 Abs. 1 ZPO.
2. Der Ausspruch über die vorläufige Vollstreckbarkeit stützt sich auf § 709 S. 1 und 2 ZPO.
III.
Der Streitwert war gemäß § 9 ZPO auf 22.108,55 € festzusetzen. Davon entfallen auf den Klageantrag zu I.: 19.796,45 € ((3,5 × 12 × 589,18 €) – 20 %) und auf den Klageantrag zu II.: 2.312,10 € ((3,5 × 12 × 68,81 €) – 20 %; vgl. OLG München, Beschluss vom 14.07.2020 – 25 W 587/20). Der Klageantrag zu III. war nicht streitwerterhöhend, § 4 ZPO.