Medizinrecht

Aktenzeichen  S 15 VU 7/17

Leitsatz

Bei einer Implantat-Versorgung handelt es sich grundsätzlich um keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung und damit auch um keine Leistung der Heilbehandlung nach dem BVG, es sei denn, es liegen seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor. (Rn. 19) (redaktioneller Leitsatz)

Tenor

I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Gründe

Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist zulässig.
Sie erweist sich jedoch als unbegründet.
Der Kläger hat gegen den Beklagten keinen Anspruch auf Übernahme von Behandlungskosten, welche den doppelten Festzuschuss für die befundbezogene Regelversorgung überschreiten.
Der Umfang der Heilbehandlung nach dem BVG folgt gemäß § 11 Absatz 1 Satz 2 BVG den Vorgaben des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung, soweit nicht im BVG Abweichendes geregelt ist.
Bei einer Implantat-Versorgung handelt es sich grundsätzlich um keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung und damit auch um keine Leistung der Heilbehandlung nach dem BVG, es sei denn, es liegen seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt (§ 29 Abs. 2 Satz 9 SGB V). Als Ausnahmeindikationen für implantologische Leistungen wurden festgelegt:
a) Größere Kiefer- oder Gesichtsdefekte, die ihre Ursachen haben nach Tumoroperationen, Entzündungen des Kiefers, Operationen infolge von großen Zysten, Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantation vorliegt, angeborene Fehlbildungen des Kiefers oder in Unfällen.
b) Dauerhaft bestehende extreme Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung.
c) Generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen
d) Nicht willentlich beeinflussbare muskuläre Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (z. B. Spastiken).
Im Falle des Vorliegens einer solchen Ausnahmeindikation, muss weiterhin die implantanologische Leistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung anfallen und eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate darf nicht möglich sein.
Im Falle des Klägers liegt bereits keine der genannten Ausnahmeindikationen vor.
Auch sieht das Gericht hier keinen Fall einer besonderen Härte im Sinne des § 89 BVG. Die Begrenzung der dem Kläger zu gewährenden Leistungen auf solche Leistungen, welche krankenversicherte Menschen von ihrer gesetzlichen Krankenversicherung maximal erhalten können, stellt auch unter Beachtung der Umstände des Falles des Klägers keine besondere Härte dar.
Die Klage war daher abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz.