Medizinrecht

Aktenzeichen  25 U 2424/18

Leitsatz

“Private Krankenversicherung: Zur Frage der Erstattung von Kosten für eine Präimplantationsdiagnostik (PID) bei Vorliegen einer schweren Erbkrankheit.”
Die Kosten der genetischen Untersuchung von Zellen eines nach künstlicher Befruchtung erzeugten Embryos (Präimplantationsdiagnostik – PID) fallen mangels Heilbehandlung der Mutter auch dann nicht unter den Krankenversicherungsschutz der Mutter, wenn diese an einer Glasknochenkrankheit leidet und die PID abweichend von § 3a Abs. 1 ESchG ausnahmsweise erlaubt ist. (Rn. 5 – 7) (redaktioneller Leitsatz)

Verfahrensgang

26 O 12775/17 2018-06-13 Endurteil LGMUENCHENI LG München I

Tenor

1. Der Senat beabsichtigt, die Berufung gegen das Urteil des Landgerichts München I vom 13.06.2018, Az. 26 O 12775/17, gemäß § 522 Abs. 2 ZPO zurückzuweisen, weil er einstimmig der Auffassung ist, dass die Berufung offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg hat, der Rechtssache auch keine grundsätzliche Bedeutung zukommt, weder die Fortbildung des Rechts noch die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Berufungsgerichts erfordert und die Durchführung einer mündlichen Verhandlung über die Berufung nicht geboten ist.
2. Hierzu besteht Gelegenheit zur Stellungnahme binnen zwei Wochen nach Zustellung dieses Beschlusses.

Gründe

Das Landgericht hat die Klage zu Recht deswegen teilweise abgewiesen, da die Übernahme der Kosten einer Präimplantatationsdiagnostik (PID) nicht vom Versicherungsschutz der beklagten privaten Krankenversicherung umfasst ist. Die PID stellt auch unter Berücksichtigung der Einwendungen der Klägerin in der Berufungsbegründung keine medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen im Sinne von Ziffer 1.1.1 (1) Teil A Baustein Krankheitskosten-Versicherung, § 192 Abs. 1 VVG dar; sie ist auch keine medizinisch anerkannte Methode zur Überwindung von Sterilität oder Infertilität gemäß Ziffer 2.2.4 (1) Abs. 3 Teil A Baustein Krankheitskosten-Versicherung. Der Erholung eines Sachverständigengutachtens bedarf es insoweit nicht. Auch hinsichtlich der vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten, soweit die zugesprochene Kostenerstattung für eine IVF-Behandlung betroffen ist, hat die Berufung keine Aussicht auf Erfolg.
1. Unter Präimplantationsdiagnostik versteht man die genetische Untersuchung von Zellen eines nach künstlicher Befruchtung gezeugten Embryos in vitro vor seiner Übertragung in die Gebärmutter. Dem Embryo werden zu diesem Zweck einzelne Zellen entnommen, die auf das Vorliegen bestimmter – zumeist schwerwiegender – Erbkrankheiten untersucht werden. Auf diese Weise erlangt man Gewissheit darüber, ob für das Kind eine Erbkrankheit zu erwarten ist oder nicht (Kahlert in Bergmann/Pauge/Steinmeyer, Gesamtes Medizinrecht, 3. Aufl., § 3a ESchG Rn. 4). Die PID ist gemäß § 3a Abs. 1 ESchG grundsätzlich strafbewehrt verboten, lediglich in bestimmten, in § 3a Abs. 2 ESchG ausdrücklich genannten Fällen und unter Beachtung bestimmter verfahrensrechtlicher Anforderungen (§ 3a Abs. 3 ESchG) erlaubt, insbesondere wenn aufgrund der genetischen Disposition eines oder beider Elternteile das hohe Risiko einer schwerwiegenden Erbkrankheit der Nachkommen besteht. Die PID, die genetisch stark vorbelasteten Eltern die Möglichkeit geben soll, ein gesundes Kind zur Welt zu bringen (vgl. Gesetzesbegründung des Präimplantationsdiagnostikgesetzes, BT-Drs. 17/5451, Seite 7), enthält damit auch ein Element der Selektion: Der Reproduktionsmediziner erzeugt einen menschlichen Embryo und untersucht ihn, um ihn im Falle eines pathologischen Befundes im Einvernehmen mit den Eltern zu verwerfen (Lipp in Laufs/Katzenmeier/Lipp, Arztrecht, VIII. Fortpflanzungs- und Genmedizin; Kaiser in Günther/Kaiser/Taupitz, Embryonenschutzgesetz, Einl. A Rn. 197 ff.).
Bei der Klägerin liegt (neben einem stark ausgeprägten PCO-Syndrom) eine durch Mutation in einer der beiden Kopien des IFITM5-Gen verursachte, autosomal-dominant vererbliche Osteogenosis Imperfecta Typ V (sog. Glasknochenkrankheit) vor, eine schwerwiegende Erkrankung; die Wahrscheinlichkeit, dass auch ihre Nachkommen eine entsprechend veränderte Genkopie aufweisen, liegt bei 50% (vgl. Anlage K 7). Da in ihrem Fall ein hohes Risiko besteht, dass auch ihre Nachkommen an der Glasknochenkrankheit erkranken, und daher die Ethikkommission die für die Durchführung einer PID erforderliche Zustimmung erteilt hat (Anlage K 9), steht das grundsätzliche Verbot der PID gemäß § 3a Abs. 1 ESchG dem Versicherungsschutz nicht entgegen.
2. Versicherungsfall in der privaten Krankenversicherung ist gemäß § 192 VVG wie nach den vorliegend vereinbarten Versicherungsbedingungen die medizinische notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Was den Versicherungsfall ausmacht, wird zum einen durch die Bezeichnung eines die Behandlung auslösenden Ereignisses oder Zustandes (Krankheit oder Unfallfolgen) ausgefüllt, zum anderen dadurch festgelegt, dass es sich bei der Behandlung um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung handeln muss (BGH MDR 2010, 1322, Rn. 10 bei juris). Krankheit in diesem Sinne ist nach ständiger höchstrichterlicher Rechtsprechung ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anomaler, regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, zu dem insbesondere auch eine auf körperlichen Ursachen beruhende Unfähigkeit, auf natürlichem Wege Kinder zu zeugen, zählt (BGH MDR 2010, 1322, Rn. 11 bei juris). Unter den Begriff der Heilbehandlung fällt nicht nur eine auf Heilung einer Krankheit gerichtete Tätigkeit, sondern auch eine solche, die auf Besserung oder Linderung eines Leidens abzielt, einer Verschlimmerung vorbeugt, eine Verlangsamung des Krankheitsverlaufs bewirken soll oder auch – insbesondere in Fällen organisch bedingter Unfruchtbarkeit eines Mannes oder einer Frau – mittels Ersetzung körperlicher Funktionen durch medizinische Maßnahmen zur Linderung beiträgt (vgl. Voit in Prölss/Martin, VVG, 30. Aufl., § 192 Rn. 49; BGH NJW 2006, 3560 Rn. 14 bei juris; MDR 2010, 1322, Rn. 19 bei juris).
3. Die PID stellt keine Heilbehandlung einer Krankheit der Klägerin als versicherter Person dar.
a) Die Klägerin ist zwar krank – sie leidet selbst an der Glasknochenkrankheit – und kann die genetische Disposition dafür auch mit 50%iger Wahrscheinlichkeit an ihre Nachkommen weitervererben. Die PID stellt ausgehend von der obigen Beschreibung ihrer Methode und Zielsetzung jedoch keine ärztliche Tätigkeit dar, die auf Heilung, Besserung oder Linderung dieser Krankheit abzielen würde, auch nicht im Wege der Ersetzung körperlicher Funktionen durch medizinische Maßnahmen. Mit der Überwindung körperbedingter Fertilitätseinschränkungen durch eine IVF- oder ggf. auch ICSI-Behandlung ist die Präimplantationsdiagnostik nicht vergleichbar.
Durch die PID soll bei der Klägerin keine Funktionsbeeinträchtigung erkannt, geheilt, gebessert oder gelindert werden. Die von der Klägerin gewünschte Präimplantationsdiagnostik ist darauf gerichtet, befruchtete Eizellen (Embryos) zu untersuchen und sie gegebenenfalls absterben zu lassen, wenn sie nach ärztlicher Erkenntnis die die Glasknochenkrankheit verursachende Genveränderung auf einer Kopie des IFITM5-Gens aufweisen. Die künstliche Erzeugung eines Embryos und dessen Bewertung nach medizinischen Kriterien, um bei ihm dem Ausbruch schwerwiegender Erbkrankheiten entgegenzuwirken, dient der Vermeidung zukünftigen Leidens eines eigenständigen Lebewesens, nicht aber der Behandlung eines vorhandenen Leidens bei einem die PID begehrenden Elternteil. Der Senat schließt sich insofern der Auffassung des Bundessozialgerichts an, das aus den eben genannten Erwägungen heraus eine PID-IVF-Behandlung nicht als „Krankenbehandlung“ im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung angesehen hat (vgl. BSG, Urteil vom 18.11.2014, BSGE 117, 212, Rn. 14 f. bei juris; ebenso zur Polkörperdiagnostik Urteil vom 12.09.2015, NZS 2015, 944). Auch in der gesetzlichen Krankenversicherung ist eine Krankheit ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand und ist Voraussetzung für eine Krankenbehandlung, dass diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern; in der zitierten Entscheidung hat das BSG unter dem Begriff der Krankheit ausdrücklich auch eine „Funktionsbeeinträchtigung“ erfasst (vgl. juris Rn. 15). Die nur leicht unterschiedlich gefasste Definition des Versicherungsfalls in der privaten Krankenversicherung rechtfertigt keinen Unterschied in der Bewertung.
Die Betrachtungsweise der Klägerin, die für das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Heilbehandlung darauf abstellen will, dass durch die PID „das Weiterwirken des (als Krankheit der Klägerin zu wertenden) Genfehlers und die Folgen dieses Fehlers“ behandelt würden, da dadurch bewirkt werden könne, dass „im Rahmen des Fortpflanzungsgeschehens der Erbfehler nicht zur Wirkung komme“ (vgl. Schriftsatz vom 10.11.2017, Seite 4, Bl. 32 d.A.), hält der Senat demgegenüber für verfehlt; er teilt auch nicht ihre Ansicht, dass „aus funktionaler Sicht“ eine Behandlung des klägerischen Leidens vorgenommen werde, da „im Ergebnis sichergestellt werde, dass sich der Gendefekt im Falle des Entstehens einer Schwangerschaft nicht auf Nachkommen der Klägerin überträgt“ (so Berufungsbegründung vom 05.09.2018, Seite 5, Bl. 129 d.A.). Ob an der Auffassung des Senats in einem vorangegangenen Parallelverfahren – Beschluss vom 24.08.2017, Az. 25 U 2457/17, juris Rn. 7 – festzuhalten ist, dass die bloße Trägerschaft eines vererblichen Gendefekts – anders als eine körperlich bedingte Unfruchtbarkeit – schon keine Krankheit im Sinne der üblichen Tarifbedingungen, wie sie nach der Rechtsprechung auszulegen sind, kann dahinstehen. Jedenfalls fehlt es bei der PID daran, dass dadurch eine (unterstellte) Krankheit der Versicherten mittels Ersetzung einer gestörten Körperfunktion durch medizinische Maßnahmen gelindert werden würde (BGH NJW 2006, 3560, Rn. 14 bei juris). Es besteht keine ungestörte Körperfunktion bei gesunden Versicherten, die Embryos, die eine Genveränderung wie die streitgegenständliche aufweisen, auf natürlichem Wege „verwerfen“ würde.
b) Das in diesem Zusammenhang angebotene medizinische Sachverständigengutachten hat das Landgericht zu Recht nicht erholt. Die entscheidungserhebliche Frage, ob die Präimplantationsdiagnostik eine Heilbehandlung im Sinne der streitgegenständlichen Versicherungsbedingungen darstellt oder nicht, betrifft eine juristische Wertung und damit eine Rechtsfrage; die medizinische Methodik und Zielsetzung der Präimplantationsdiagnostik ist, soweit für die Beurteilung relevant, bekannt (vgl. oben unter Ziffer 1.).
4. Das Landgericht hat ohne Rechtsfehler den Versicherungsbedingungen auch keine andere Anspruchsgrundlage für die geltend gemachte Kostentragungspflicht entnehmen können, insbesondere stellt die PID nach den obigen Ausführungen auch keine medizinisch anerkannte Methode zur Überwindung von Sterilität oder Infertilität gemäß Ziffer 2.2.4 (1) Abs. 3 Teil A Baustein Krankheitskosten-Versicherung dar. Soweit die eingeschränkte Fertilität der Klägerin durch das bei ihr vorliegende PCO-Syndrom betroffen ist, hat das Landgericht im zusprechenden Teil des Urteils die Verpflichtung der Beklagten zur Kostenerstattung für die insoweit medizinisch notwendigen Maßnahmen (IVF-Behandlung für 3 Transferzyklen) festgestellt.
5. Der Klägerin steht auch kein Anspruch auf teilweise Erstattung vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten zu. Das Schreiben der Beklagten vom 02.11.2016 (Anlage K 12), auf das hin die Klägerin ihre jetzigen Prozessbevollmächtigten beauftragt hat, hat keine verzugsbegründende „definitive“ Ablehnung einer Eintrittspflicht hinsichtlich der nun zugesprochenen IVF-Behandlung aus PCO-Indikation beinhaltet. Die Beklagte hat darin hinreichend deutlich zum Ausdruck gebracht, dass ihr bezüglich des Verdachts auf ein PCO-Syndrom die bisher eingereichten Unterlagen nicht ausreichen würden und „gerne“ weitere Unterlagen zur Prüfung eingereicht werden könnten, aus denen sich ggf. weitere Aspekte ergäben. Das Schreiben vom 01.08.2017 (Anlage K 14) war nicht mehr kausal für die bereits zuvor erfolgte Beauftragung der Rechtsanwälte.
6. Einer Entscheidung über die Berufung im Beschlussweg stehen § 522 Abs. 2 Satz 1 Nrn. 2 und 3 ZPO nicht entgegen, die Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor.
Die Sache hat keine grundsätzliche Bedeutung, da es um eine spezielle und – schon aufgrund
§ 3a ESchG – nur selten vorkommende Konstellation geht, sodass das abstrakte Interesse der Allgemeinheit an einheitlicher Entwicklung und Handhabung des Rechts nicht berührt ist.
Der Senat weicht mit der obigen Begründung seiner Rechtsansicht nicht von der Auffassung des Bundesgerichtshofs in Urteilen, die zur IVF/ICSI-Behandlung ergingen, ab.
Eine Divergenz zu anderen Oberlandesgerichten ist nicht ersichtlich. Das OLG Karlsruhe hat im Urteil vom 13.10.2017, VersR 2017, 1453, ausdrücklich die Frage offen gelassen, ob die Kosten einer PID erstattungsfähig sind, wenn sie allein dazu dient, die Übertragung einer Genmutation auf den Embryo zu vermeiden (vgl. Rn. 66 bei juris). Das OLG Köln teilt in einer Entscheidung vom 17.06.2016 zur letztlich vergleichbaren Frage einer Polkörperdiagnostik mit dem Ziel, die Übertragung einer Genmutation auf den Embryo zu vermeiden, die Auffassung des Senats, dass eine solche mangels Abzielung auf Heilung, Besserung oder Linderung eines Leidens der versicherten Person nicht als Heilbehandlung im Sinne des Krankheitskostenversicherungsvertrages anzusehen ist (OLG Köln VersR 2017, 417, vgl. Rn. 25 bei juris). Sonstige, etwa abweichende obergerichtliche Entscheidungen sind dem Senat nicht bekannt.
7. Da die Berufung keine Aussicht auf Erfolg hat, legt das Gericht aus Kostengründen die Rücknahme der Berufung nahe. Im Falle der Berufungsrücknahme ermäßigen sich vorliegend die Gerichtsgebühren von 4,0 auf 2,0 Gebühren (vgl. Nr. 1222 des Kostenverzeichnisses zum GKG).