Medizinrecht

Aktenzeichen  M 9 K 16.1246

Leitsatz

1. Auch ohne eine bundesweite Empfehlung der Bundesverbände nach § 17b Abs. 1 S. 6 KHG ist § 5 Abs. 2 KHEntgG iVm § 17b Abs. 1 S. 6 bis 8 KHG aF (Stand: 2014) eine ausreichende Rechtsgrundlage für einen Verwaltungsakt. (Rn. 24) (redaktioneller Leitsatz)
2. Maßstab für die Bedarfsermittlung des Versorgungsbedarfes für die Krankenhausleistungen iSv § 5 Abs. 2 S. 1 KHEntgG sind die tatsächlichen Gegebenheiten und die Bedarfsstrukturen des Einzugsbereichs, die gebietsbezogen und nicht krankenhausbezogen zu ermitteln sind. Ein geringer Versorgungsbedarf bei strukturellen Nachteilen des Einzugsgebiets liegt dann vor, wenn die das Defizit verursachenden geringen Fallzahlen ihre Ursache in der Versorgungsstruktur des Einzugsgebiets (z.B. ländlicher Raum o.Ä.) bzw. in der Leistungsart (z.B. seltene oder unregelmäßige Behandlungsfälle) haben. (Rn. 27) (redaktioneller Leitsatz)
3. Bei der Bedarfsermittlung bedarf die Beurteilung, ob Fallzahlen gering sind, der Festlegung eines Maßstabes als Bezugsgröße, um den tatsächlichen Bedarf und die Fallzahlen in ein Verhältnis zu setzen. Dafür sachgerecht und geeignet sind die landesdurchschnittlichen Fallzahlen und der landesdurchschnittliche Auslastungsgrad von Krankenhäusern mit vergleichbar großen Abteilungen. Danach sind Fallzahlen weit unter dem Durchschnitt gering, während grundsätzlich kein geringer Versorgungsbedarf besteht, wenn sich die Zahl der Fälle im landesdurchschnittlichen Bereich bewegt. (Rn. 27) (redaktioneller Leitsatz)
4. In § 5 Abs. 2 S. 1 KHEntgG ist ausschließlich auf die Finanzierung mit Fallpauschalen abzustellen. Eine Auslegung dahingehend, dass auch sonstige Einnahmen der jeweiligen Abteilungen heranzuziehen sind, lässt der Wortlaut des § 5 Abs. 2 S. 1 KHEntgG nicht zu. Abzustellen ist als Maßstab auf die wirtschaftliche Lage der einzelnen Abteilung und deren Defizit, gemessen an dem regionalen und länderspezifischen Durchschnitt. (Rn. 35) (redaktioneller Leitsatz)

Tenor

I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Die Kläger haben als Gesamtschuldner die Kosten des Verfahrens einschließlich der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu tragen.
III. Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar.
Die jeweiligen Kostenschuldner dürfen die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Kostengläubiger vorher Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Gründe

Die zulässige Klage hat keinen Erfolg.
Der Bescheid vom 15. Februar 2016 über die Feststellung der Voraussetzungen für die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags für die Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe des verfahrensgegenständlichen Krankenhauses für den Zeitraum vom 7. Juli 2014 bis 31. Dezember 2014 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerinnen nicht in ihren Rechten, § 113 Abs. 1 Satz 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Auch ohne eine bundesweite Empfehlung der Bundesverbände nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG ist § 5 Abs. 2 KHEntgG i.V.m. § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG a.F. (Stand: 2014) eine ausreichende Rechtsgrundlage für den Verwaltungsakt (1). Ein geringer Versorgungsbedarf liegt vor (2). Eine kostendeckende Finanzierung mit den Fallpauschalen war für den verfahrensgegenständlichen Zeitraum im Jahr 2014 nicht gegeben, wobei die exakte Höhe des Defizits und die Ausführungen dazu nicht entscheidungserheblich sind (3). Die Vorhaltung der Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe war zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung notwendig (4). Ein anderes, gleich geeignetes Krankenhaus als Alternative war nicht vorhanden (5).
Maßgebliche Gesetzesregelung für den Sicherstellungszuschlag ist § 5 Abs. 2 KHEntgG (a.F.) i.V.m. § 17b Abs. 1 Sätze 6 bis 8 KHG (a.F.) in der 2014 geltenden Fassung. § 5 Abs. 2 KHEntgG in der Fassung vom 17. März 2009 bestimmt, dass für die Vorhaltung von Leistungen, die auf Grund des geringen Versorgungsbedarfes mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar und zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung bei einem Krankenhaus notwendig sind, die Vertragsparteien nach § 11 unter Anwendung der Maßstäbe und Einhaltung der Vorgaben nach § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG Sicherstellungszuschläge vereinbaren (Satz 1). Dabei haben sie zu prüfen, ob die Leistung durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, das diese Leistungsart bereits erbringt, ohne Zuschlag erbracht werden kann (Satz 2). Die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde entscheidet, wenn eine Einigung nicht zustande kommt (Satz 3), wobei die Vertragsparteien nach § 11 die Höhe des Zuschlages vereinbaren (Satz 4). § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG in der Fassung vom 20. Februar 2013 bestimmt in Abs. 1 Satz 6 bis 8, dass zur Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen, die auf Grund des geringen Versorgungsbedarfes mit den Entgelten nach Satz 1 nicht kostendeckend finanzierbar ist, bundeseinheitliche Empfehlungen für Maßstäbe zu vereinbaren sind, unter welchen Voraussetzungen der Tatbestand einer notwendigen Vorhaltung vorliegt, sowie in welchem Umfang grundsätzlich zusätzliche Zahlungen zu leisten sind (Satz 6). Satz 7 enthält eine Ermächtigung für die Landesregierung, durch Rechtsverordnung ergänzende oder abweichende Vorgaben zu den Voraussetzungen nach Satz 6 zu erlassen, insbesondere um die Vorhaltung der für die Versorgung notwendigen Leistungseinheiten unter Berücksichtigung der Interessen anderer Krankenhäuser zu gewährleisten; durch Rechtsverordnung können die Landesregierungen diese Ermächtigung auf oberste Landesbehörden übertragen (Satz 7). Soweit das Land keine Vorgaben erlässt, sind die Empfehlungen nach Satz 6 verbindlich anzuwenden (Satz 8). Bundeseinheitliche Empfehlungen nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG gab es 2014 für den Bereich Gynäkologie und Geburtshilfe nicht. Die Entgelte nach Satz 1, auf die Satz 6 verweist, sind die nach § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG vorgesehenen Fallpauschalen als pauschalierendes Vergütungssystem.
1. Rechtsgrundlage für eine Entscheidung im Einzelfall durch Verwaltungsakt ist § 5 Abs. 2 KHEntgG i.V.m. § 1b Abs. 1 Satz 6 KHG.
Einer Empfehlung der Bundesverbände bedarf es nicht, um einen entsprechenden Anspruch entstehen zu lassen. Dies folgt bereits daraus, dass das Gesetz alle maßgeblichen Tatbestandsvoraussetzungen und Merkmale für einen Sicherstellungszuschlag enthält, sodass bundeseinheitliche Empfehlungen bereits nach dem Wortlaut des § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG nur tatbestandsausfüllenden Charakter haben können. Diese Empfehlungen sind beschränkt auf Maßstäbe für das Vorliegen der Voraussetzungen des Tatbestands einer notwendigen Vorhaltung und den grundsätzlichen Umfang zusätzlicher Zahlungen. Keine Empfehlungsbefugnis räumt das Gesetz hinsichtlich der einzelnen Tatbestände als solche ein, sondern gibt den Katalog der tatbestandlichen Voraussetzungen für einen Sicherstellungzuschlag abschließend und damit zwingend vor. Eine bundeseinheitliche Empfehlung kann nicht das Tatbestandsmerkmal der notwendigen Vorhaltung in Frage stellen, sondern dieses lediglich ausfüllen, indem zur Konkretisierung des unbestimmten Rechtsbegriffes einer notwendigen Vorhaltung Maßstäbe vereinbart werden. Ungeachtet dessen ist es im Interesse der flächendeckenden ausreichenden Versorgung mit Krankenhausleistungen, zu der eine gesetzliche Verpflichtung auf kommunaler Ebene in Bayern auch besteht, rechtlich nicht hinnehmbar, dass es die gesetzlichen Krankenversicherungen als Vertragsparteien in der Hand hätten, durch bloße Untätigkeit gesetzliche Ansprüche der Krankenhäuser zu unterlaufen (u.a. OVG Münster, U.v. 25.5.2012 – 13 A 469/11 -; VGH Hessen, U.v. 15.7.2015 – 5 A 1839/13 -; Behrends, Praxishandbuch Krankenhausfinanzierung, 2. Auflage, Nr. 7.1.2; Ditz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz u.a., Band 2, Erläuterungen zu § 5 KHEntgG III.5).
Voraussetzung für eine Entscheidung im Einzelfall ist, dass bei den Entgeltverhandlungen keine Einigkeit über das Bestehen des Anspruchs dem Grunde nach erzielt wurde. Daraus folgt, dass maßgeblicher Zeitpunkt für die gerichtliche Entscheidung, wie bei allen Subventionen die Antragstellung ist, da die Voraussetzungen für den Antragszeitraum vorliegen müssen. Aus dem Umstand, dass tatbestandliche Voraussetzung ein Scheitern der Entgeltverhandlungen über diesen Anspruch ist, folgt, dass naturgemäß eine rückwirkende Beantragung bzw. Geltendmachung des Anspruchs für einen zurückliegenden, unter Umständen bereits abgeschlossenen Leistungszeitraum erfolgt, da Entgeltverhandlungen regelmäßig nicht kurzfristig abgeschlossen sind. Die rückwirkende Beantragung ist rechtlich unproblematisch zulässig, da es keine gesetzliche Anmeldefrist gibt (OVG Greifswald, U.v. 25.1.2017 – 2 L 2213 -; OVG Rheinland-Pfalz, U.v. 25.4.2017 – 7 A 10602/16 -).
2. Im Einzugs- und Versorgungsgebiet des Krankenhauses Z. besteht ein geringer Versorgungsbedarf für die Krankenhausleistungen Gynäkologie und Geburtshilfe, § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG.
Maßstab für die Bedarfsermittlung des Versorgungsbedarfes sind die tatsächlichen Gegebenheiten und die Bedarfsstrukturen des Einzugsbereichs, die gebietsbezogen und nicht krankenhausbezogen zu ermitteln sind (BVerwG, B.v. 28.8.2018 – 3 B 28.17). Ein geringer Versorgungsbedarf bei strukturellen Nachteilen des Einzugsgebiets liegt dann vor, wenn die das Defizit verursachenden geringen Fallzahlen ihre Ursache in der Versorgungsstruktur des Einzugsgebiets (z.B. ländlicher Raum o.Ä.) bzw. in der Leistungsart (z.B. seltene oder unregelmäßige Behandlungsfälle) haben. Ein Sicherstellungszuschlag scheidet danach von vornherein aus, wenn die geringen Fallzahlen auf fehlender Nachfrage mangels ausreichender Qualität beruhen. Ein Indiz für ein mögliches Qualitätsdefizit der Abteilung kann ein nachweislich nicht ausgeschöpftes Marktpotential sein (BVerwG, B.v. 12.10.2016 – 3 D 66/15). Die Beurteilung, ob Fallzahlen gering sind, bedarf der Festlegung eines Maßstabes als Bezugsgröße, um den tatsächlichen Bedarf und die Fallzahlen in ein Verhältnis zu setzen. Dafür sachgerecht und geeignet sind die landesdurchschnittlichen Fallzahlen und der landesdurchschnittliche Auslastungsgrad von Krankenhäusern mit vergleichbar großen Abteilungen. Danach sind Fallzahlen weit unter dem Durchschnitt gering, während grundsätzlich kein geringer Versorgungsbedarf besteht, wenn sich die Zahl der Fälle im landesdurchschnittlichen Bereich bewegt (BVerwG, B.v. 12.10.2016 – 3 B 66/15; OVG Greifswald, U.v. 25.11.2017 – 2 L 225/13). Geboten ist jedoch eine Einzelfallprüfung. Maßstab muss deshalb darüber hinaus auch sein, ob die vergleichbaren Krankenhäuser auch in einem vergleichbaren Versorgungsgebiet liegen und ob unter Umständen landesweit die Auslastung der entsprechenden Abteilungen anderer Krankenhäuser generell zu niedrig ist und welche Ursache dies hat. Deshalb sind neben den landesdurchschnittlichen Fallzahlen und dem landesdurchschnittlichen Auslastungsgrad vergleichbarer Krankenhäuser die Gebietsstruktur, die vorzuhaltenden Leistungen, die Bettenzahl und das benötige Personal mit heranzuziehen.
Gemessen an diesen Grundsätzen ist der Beklagte im Bescheid vom 15. Februar 2016 zutreffend davon ausgegangen, dass für die Leistungen Gynäkologie und Geburtshilfe im Einzugsbereich des Krankenhauses Z. ein geringer Versorgungsbedarf besteht.
Vorab ist festzustellen, dass nach dem Ergebnis der mündlichen Verhandlung auch aus Sicht der Krankenkassen als Klägerinnen kein Qualitätsdefizit besteht. Dies haben die Vertreter der Krankenkassen ausdrücklich bestätigt. Da die Krankenkassen dies fachlich beurteilen können, bestehen keinerlei Zweifel daran, dass das Krankenhaus Z., Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe, die Qualitätsstandards einer Geburtshilfeklinik, Level IV, zweifelsfrei erfüllt. Ungeachtet dessen, dass der Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichtes vom 12. Oktober 2016 (3 B 66/15) ein anders gelagerter Einzelfall zu Grunde lag, stellt sich deshalb die Frage eines nicht ausgeschöpften Marktpotentials mangels Qualität hier deshalb nicht. Unter Berücksichtigung dessen, dass nach den vorgelegten Unterlagen die Zahl der Geburten in dem verfahrensgegenständlichen Krankenhaus in den Folgejahren gestiegen ist und im ersten Halbjahr 2014 keine Geburtshilfeabteilung bestand, liegen auch unter Berücksichtigung der Gesamtgeburtenzahl keine Anhaltspunkte dafür vor, dass aus sonstigen Gründen das Marktpotential nicht ausgeschöpft sein könnte. Nach den im Bescheid genannten Zahlen von 550 Neugeborenen im Landkreis Regen, von denen 266 Kinder im Krankenhaus Z. im Jahre 2013 geboren wurden, sowie der angegebenen Auslastung von rund 39% gegenüber einer in Bayern angestrebten Auslastung von 80% im Jahr 2014, folgt vielmehr, dass überhaupt im Landkreis Regen wenig Kinder geboren werden. Unter Berücksichtigung der Probleme personeller Art, die Ende des Jahres 2013 zur vorübergehenden Schließung der Geburtshilfeabteilung führten, hält die Kammer die Zahlen für 2013 nicht für aussagekräftig; die Anlage 5 zum Bericht des kommunalen Prüfungsverbandes über die Geburtenzahlen 2009 bis 2013 im Kreiskrankenhaus Z. mit Herkunft der Wöchnerinnen zeigt, dass die Zahlen von 329 Geburten im Jahr 2009 und 229 Geburten im Jahr 2010 stark schwanken, aber insgesamt gering sind. Unter Berücksichtigung des Leistungsspektrums und der Lage des Landkreises an der Grenze ist unter Berücksichtigung der Bevölkerungszahlen und der kleinen Abteilung mit lediglich 14 Betten nicht davon auszugehen, dass ein irgendwie geartetes Marktpotential überhaupt besteht. Feststeht, dass Qualitätsmängel aus fachlicher Sicht nicht die Ursache sind.
Der geringe Versorgungsbedarf hat strukturelle Gründe. Der Landkreis Regen ist dünn besiedelt und liegt im Osten an der Staatsgrenze. Er hat eine Fläche von 974,92 Quadratkilometer und zum Stand 31. Dezember 2017 insgesamt 77.489 Einwohner, d.h., 79 Einwohner je Quadratkilometer (Quelle: Statistisches Bundesamt). Vorliegend ist entsprechend der Bevölkerungszusammensetzung von ca. 50% Frauen auszugehen. Der GKV-Kliniksimulator der gesetzlichen Krankenversicherung kommt zu dem Ergebnis einer durchschnittlichen Einwohnerdichte von 80,8 pro Quadratkilometer, davon im 30-PKW-Minutenfahrzeitradius 59.022 Einwohner. Bei einer Schließung des Krankenhauses hätten danach 34.372 Einwohner eine längere Fahrzeit als 30 PKW-Minuten, um ein Krankenhaus der Grundversorgung zu erreichen (ermittelt nach Angaben der Beteiligten für Chirurgie und Innere Medizin); wobei sich diese durchschnittliche Einwohnerdichte auf den Einzugsbereich des Krankenhauses bezieht, der nicht deckungsgleich mit dem Landkreis ist. Zutreffend ist der Bescheid deshalb auch davon ausgegangen, dass unter Berücksichtigung der Grenzlandlage und des Zuschnitts des Landkreises für verschiedene Gemeinden des Landkreises Regen der Weg zu einer anderen Geburtshilfeeinrichtung kürzer ist und deshalb eine potentiell mögliche Zahl von 550 Geburten (d.h., alle Geburten im Landkreis) nicht zu Grunde gelegt werden kann. Im Hinblick auf die außerordentlich geringe Auslastung von 39% bei lediglich 14 Betten war bei Berücksichtigung der geringen Einwohnerdichte im Einzugsbereich des Krankenhauses eine weitergehende Differenzierung im Hinblick auf den Anteil der weiblichen Bevölkerung nicht rechtlich geboten, um die Feststellung zu belegen, dass strukturelle Gründe wegen der geringen Einwohnerdichte zu einem geringen Versorgungsbedarf führen.
Insgesamt stellt der Bescheid zutreffend nicht auf die gesamten Landkreiszahlen, sondern den tatsächlichen Versorgungsbedarf im Einzugsbereich des Krankenhauses ab.
Ungeachtet dessen bestand im Jahr 2014 auch auf der Grundlage der heutigen Regelungen ein geringer Versorgungsbedarf im Einzugsbereich des Krankenhauses. Der Bundesausschuss hat ausweislich der Angaben der Beteiligten, insbesondere eines Gutachters der Beigeladenen in einem Parallelverfahren in seinen Erwägungen zur Geburtshilfe und Gynäkologie eine Zahl von 950 Frauen im gebärfähigen Alter (15 bis 49 Jahre) pro 5.000 Einwohner als Maßstab und Bezugsgröße, bezogen auf den Einzugsbereich eines Krankenhauses, zu Grunde gelegt. Unter Berücksichtigung des Ergebnisses des GKV-Kliniksimulators ist diese Zahl bei weitem unterschritten und hat wegen der dünnen Besiedelung aus strukturellen Gründen einen geringen Versorgungsbedarf für die vorgehaltenen Leistungen Geburtshilfe und Gynäkologie zur Folge.
Soweit die aktuelle Regelung des G-BA für die Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen gemäß § 136c Abs. 3 SGB V, zuletzt geändert am 19. April 2018 (BAnzAT 22.05.2018 B 1), in §§ 4 und 5 für die Fachabteilungen Geburtshilfe oder Gynäkologie und Geburtshilfe einen geringen Versorgungsbedarf erst bei einer durchschnittlichen Bevölkerungsdichte bei einer Zahl von Frauen zwischen 15 und 49 Jahren im Versorgungsgebiet des Krankenhauses unterhalb von 20 Frauen pro Quadratkilometer festlegt, ist dies kein geeigneter Maßstab für 2014 und berücksichtigt fälschlicherweise zumindest für die Gynäkologie nicht, dass ein erheblicher Anteil der weiblichen Bevölkerung älter als 49 Jahre ist. Da nach dem Ergebnis der mündlichen Verhandlung eine Einwohnerdichte von ca. 40 weiblichen Einwohnern pro Quadratkilometer besteht, ist allerdings auch nach diesen Maßstäben von einem geringen Versorgungsbedarf auszugehen.
3. Eine kostendeckende Finanzierung mit Fallpauschalen war im Jahr 2013 nach den vorgelegten Unterlagen und dem Ergebnis der mündlichen Verhandlung nicht gegeben, § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG.
Nach dem Gesetzeswortlaut und der Rechtsprechung zur Rechtslage 2013/2014 ist ausschließlich auf die Finanzierung mit Fallpauschalen abzustellen. Eine Auslegung dahingehend, dass auch sonstige Einnahmen der jeweiligen Abteilungen heranzuziehen sind, lässt der Wortlaut des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG nicht zu. Auch wenn es sich dabei sehr wahrscheinlich um eine irrtümliche Regelung oder einen redaktionellen Fehler des Gesetzgebers handelt, ist einer Auslegung des Gesetzes nach Gesamtzusammenhang und Sinn und Zweck bei einem wie hier eindeutigen Wortlaut Grenzen gesetzt (vgl. auch OVG Rheinland-Pfalz, U.v. 25.4.2017 – 7 A 10602/16). Abzustellen ist als Maßstab auf die wirtschaftliche Lage der einzelnen Abteilung, hier der Gynäkologie und Geburtshilfe, und deren Defizit, gemessen an dem regionalen und länderspezifischen Durchschnitt (z.B. OVG Greifswald, U.v. 25.1.2017 – 2 L 225/13).
Weitere Voraussetzung ist, dass ein Defizit kausal wegen geringer Fallzahlen besteht, die ihre Ursache in der Versorgungsstruktur und/oder der Leistungsart haben und die deshalb nicht zur Kostendeckung ausreichen können. Das bedeutet, dass eine unwirtschaftliche Betriebsführung oder Qualitätsmängel der Abteilung als Ursache des entstandenen Defizites nicht durch einen Sicherstellungszuschlag ausgeglichen werden dürfen.
Unstrittig lag im Jahr 2014 in der Fachabteilung Geburtshilfe und Gynäkologie gemessen an den Fallzahlen ein Defizit vor, da die Fallpauschalen zur Deckung nicht ausgereicht haben. Nach den vorgelegten Unterlagen beruht das Defizit im Wesentlichen auf der Notwendigkeit, im Bereich der Geburtshilfe rund um die Uhr ausreichend Personal vorzuhalten. Sowohl die Klägerseite als auch die Beigeladene und der Beklagte haben als Minimalkonsens die Tatsache eines Defizits bestätigt und dargelegt, dass eine Kostendeckung nach den Erfahrungswerten vergleichbarer Einrichtungen Fallzahlen von 750 bis 800 Fällen erfordert.
Der Bescheid des Beklagten vom 15. Februar 2016 hat deshalb zutreffend angenommen, dass die Voraussetzungen für einen Sicherstellungszuschlag wegen eines Defizits dem Grunde nach bestehen. Für die vorliegende Entscheidung ist unerheblich, wie hoch das Defizit tatsächlich ist, in welcher Höhe ggf. Unwirtschaftlichkeit die Ursache ist und welche Positionen ggf. rechnerisch anders zu bewerten sind. Das Gesetz regelt in § 5 Abs. 2 Satz 4 KHEntgG ausdrücklich, dass die Vertragsparteien nach § 11 die Höhe des Zuschlages vereinbaren. Die Landesbehörde trifft nach § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG nur eine Entscheidung dem Grunde nach. Dies bedeutet, dass bei Vorliegen der Voraussetzungen für einen Sicherstellungszuschlag dem Grunde nach ein entsprechender Feststellungsbescheid ungeachtet der Höhe des Defizits erlassen wird, wenn eine kostendeckende Finanzierung mit Fallpauschalen nachweislich nicht vorliegt. Wie hoch dann der Sicherstellungszuschlag tatsächlich ist, bleibt den Verhandlungen der Vertragsparteien überlassen und wird nicht durch den Beklagten entschieden. Im Rahmen dieser Verhandlungen über die Höhe ist Gegenstand auch die Berechtigung einzelner Positionen und ihrer Höhe. Deshalb ist es vorliegend unerheblich, ob einzelne Positionen, aus denen sich das Defizit zusammensetzt, tatsächlich auf unwirtschaftlichem Verhalten beruhen, wenn insgesamt ein Defizit vorhanden ist. Der Beklagte hat zutreffend angenommen, dass es sich dabei nach Aktenlage und Anhörung der Beteiligten um einen Betrag handelt, der bezogen auf das Gesamtdefizit nicht dazu führt, dass die tatbestandliche Voraussetzung für den Sicherstellungszuschlag, nämlich dass tatsächlich ein Defizit besteht, entfällt. Zweifel daran, dass im Bereich der Geburtshilfe die Notwendigkeit besteht, rund um die Uhr Personal vorzuhalten, da in diesem Bereich keine Planbarkeit besteht, haben die Beteiligten nicht geäußert. Inwieweit die Höhe der Haftpflichtversicherung Einfluss hat, bleibt den Verhandlungen der Vertragsparteien vorbehalten.
4. Die Vorhaltungen der Leistungen der Geburtshilfe und Gynäkologie sind zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung notwendig, § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG.
Maßstab ist, ob ohne das Angebot des Krankenhauses die Versorgung der Bevölkerung in seinem Einsatzbereich ernsthaft gefährdet wäre. Bei dem Tatbestandsmerkmal der „Notwendigkeit“ handelt es sich um einen unbestimmten Rechtsbegriff. Wegen der krankenhausplanerischen Auswirkungen besteht dafür ein Beurteilungsspielraum, der gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbar ist. Dabei ist ebenso, wie bei der Bedarfsermittlung, ein Maßstab als Bezugsgröße festzulegen. Nicht ausreichend ist eine Aufnahme im Krankenhausplan, da dafür andere Kriterien bei der Ermittlung der zu versorgenden Bevölkerung gelten (§ 1 KHG). Der im Bescheid gewählte Maßstab einer wohnortnahen Versorgung, bemessen nach Entfernung und Fahrzeit mit dem PKW und der Berücksichtigung der zu versorgenden Einwohner bezogen auf die Einwohnerdichte im Einzugsbereich, ist ein geeigneter Maßstab (Behrend, Praxishandbuch Krankenhausfinanzierung, 2. Aufl. Nr. 7.1.2). Ebenso wie die überwiegende Rechtsprechung hat der Beklagte eine maximal 30-minütige Fahrzeit vom Wohnort bis zum Krankenhaus zu Grunde gelegt (vgl. u.a. OVG Münster, U.v. 20.5.2012 – 13 A 46911). Unter Berücksichtigung dessen, dass bereits im Antrag eine umfangreiche Stellungnahme dazu, erstellt durch den kommunalen Prüfungsverband, vorgelegt wurde und die Unterlagen darüber ausweislich der Akten den Klägerinnen im Rahmen der Entgeltverhandlungen und im Rahmen der Anhörung zur Verfügung standen, war eine detailliertere Begründung unter Aufstellung der Zahlen und Wiedergabe der Tabellen im Bescheid nicht veranlasst. Hinsichtlich der tatbestandlichen Voraussetzungen wird im Bescheid nicht ausschließlich auf die Notwendigkeit einer Vorhaltung zur Sicherstellung der Versorgung auf die Aufnahme des Krankenhauses in den Krankenhausplan des Freistaates Bayern abgestellt, sondern der Bescheid zutreffend auch damit begründet, dass das Versorgungsgebiet nicht in ausreichender Weise durch andere vergleichbare Krankenhäuser ohne Zuschlag versorgt werden kann. Die Aufnahme in den Krankenhausplan ist kein ausreichendes Kriterium für einen Sicherstellungszuschlag, sondern Voraussetzung, kann jedoch als planerische Entscheidung der für die Landesplanung zuständigen Behörden als eines von mehreren Beurteilungskriterien herangezogen werden; auch der Aufnahme in den Krankenhausplan geht eine Ermittlung des Versorgungsbedarfs voraus.
Die Vorhaltung der hier angebotenen Leistung Gynäkologie und Geburtshilfe ist nur dann notwendig, wenn dies auch unter dem Gesichtspunkt des Qualitätsstandards und der Qualitätssicherung fachlich geboten ist. Nach dem Ergebnis der mündlichen Verhandlung und der Einlassung der Beteiligten hält das verfahrensgegenständliche Krankenhaus zweifelsfrei die Qualitätsstandards einer Level-IV-Geburtsklinik ein. Level-IV-Standard bedeutet einfache Geburtsklinik ohne Risikopatienten (§ 3 Abs. 3 der Richtlinie des G-BA über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen gemäß § 137 Abs. 1 Nr. 2 i.V.m. § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 SGB V – Qualitätssicherungsrichtlinie Früh- und Reifgeborene, Stand: 20. Juni 2013 BAnzAT 11.11.2013 B 3) – QFR-RL. Unstrittig erfüllt das Krankenhaus die Anforderungen dieser Versorgungsstufe und erfüllt die Aufnahme- und Zuweisungskriterien gemäß Anlage 1 der QFR-RL: Aufnahme von Schwangeren ab 36 + 0 SFW ohne zu erwartende Komplikationen. Anders als für die Versorgungsstufen Level I bis III ist das Kriterium eines Perinatalzentrums oder perinatalem Schwerpunktes für eine Geburtsklinik der Versorgungsstufe IV kein Qualitätsmerkmal. Sichergestellt werden muss, nach Anlage 2 IV QFR-RL, dass die Geburtsklinik im Rahmen ihres einrichtungsinternen Qualitätsmanagements als Prozessqualitätsmerkmal die Kriterien für eine Zuweisung in die höheren Versorgungsstufen beachtet.
Unter Berücksichtigung dieser Qualitätssicherungsrichtlinie ist die Vorhaltung der angebotenen Leistung als einfache Geburtsklinik unabhängig von der Zahl der Fälle im Jahr zu beurteilen. Soweit die Klägerseite vorträgt, dass im Bereich der Geburtshilfe 500 Fälle pro Jahr nach Angabe der Fachgesellschaft als Mindestmenge fachlich geboten ist und der Bescheid sich damit zu Unrecht nicht auseinander gesetzt hat (so z.B. OVG Rheinland-Pfalz, U.v. 25.4.2017 – 7 A 10602/16 – Rn. 50 f.), teilt die Kammer diese Auffassung nicht. Die Qualitätsrichtlinie sieht keine Mindestzahl für Entbindungen für eine einfache Geburtsklinik vor. Deshalb musste der Bescheid keine Begründung für eine entsprechende Abweichung davon vorsehen. Eine Mindestmenge von 500 Geburten im Jahr wird zwar in Teilen der Fachliteratur vertreten, regelmäßig jedoch im Zusammenhang mit Risikogeburten (Versorgungslevel I bis III) und der Situation von Krankenhäusern und Geburtshilfeeinrichtungen in anderen Ländern, die auf die Versorgungssituation im Bundesgebiet nicht unmittelbar übertragen werden können. Die tatsächliche und rechtliche Situation im Bundesgebiet ist, dass eine angemessene Versorgung durch Krankenhausleistungen durch ein im Vergleich zu anderen Ländern engmaschiges Netz von Krankenhäusern gewährleistet wird und die Existenz eines Krankenhauses in dünn besiedelten Gebieten im Jahr 2014 durch Sicherstellungszuschläge gewährleistet werden sollte. Ungeachtet dessen überzeugt die Einschätzung, dass eine Mindestmenge von 500 Geburten ein Qualitätskriterium für die Notwendigkeit einer Vorhaltung einer einfachen Geburtsklinik ist, bereits deshalb nicht, da eine Geburt im Regelfall keine Krankenbehandlung ist oder erfordert. Andere Maßstäbe gelten im Risikobereich der Versorgungsstufe Level I bis III. Eine Forderung nach Qualitätssicherung durch Mindestmengen übersieht, dass eine komplikationslose Geburt keine ärztliche Behandlung voraussetzt. Unter Berücksichtigung dessen sowie unter Berücksichtigung der Qualitätssicherungsrichtlinie QFR-RL kann die Notwendigkeit der Vorhaltung der Leistungen Geburtshilfe und Gynäkologie nicht davon abhängig gemacht werden, dass eine einfache Geburtsklinik mindestens 500 Fälle pro Jahr hat.
5. Ein anderes, gleich geeignetes Krankenhaus, das keinen Sicherstellungszuschlag benötigt, war nicht vorhanden. Der Beklagte hat zutreffend als entscheidenden Maßstab die Entfernung und die Verkehrsverbindung zu anderen Krankenhäusern, die gleich geeignet sind, zu Grunde gelegt, § 5 Abs. 2 Satz 2 KHEntgG. Ein anderes geeignetes Krankenhaus, das keinen Zuschlag benötigt, kann die gynäkologisch-geburtshilfliche Versorgung der Bevölkerung in ausreichender Weise übernehmen, wenn es in einer zumutbaren Entfernung zum Wohnort der potentiellen Patienten, die im ermittelten Einzugsbereich des verfahrensgegenständlichen Krankenhauses dauerhaft wohnen, liegt. Ungeeignet als alleiniges Kriterium ist die Entfernung von Krankenhaus zu Krankenhaus, da der Einzugsbereich eines Krankenhauses von den Wohnorten abhängt. Ein geeigneter Maßstab ist nach überwiegender Auffassung in Literatur und Rechtsprechung eine Entfernung von 20 bis 30 km und/oder maximal 30 Minuten Fahrzeit zu einer wohnortnahen Alternative (Behrend, Praxishandbuch Krankenhausfinanzierung, 2. Auflage, Nr. 7.1.2, S. 217, OVG Rheinland-Pfalz, U.v. 25.4.2017 – 7 A 10602/16 – unter Bezugnahme auf das Landesentwicklungsprogramm Rheinland-Pfalz; OVG Münster, U.v. 25.5.2012 – 13 A 469/11). Nach den Vorgaben des Bundesausschusses – Sicherstellungszuschläge-Regelungen – wird in § 4 ebenfalls ein PKW-Fahrzeitradius von 30 Minuten für die heutige geltende Rechtslage zu Grunde gelegt; soweit für die Geburtshilfe ein 40-Minuten-Radius für ausreichend erachtet wird, bestehen dagegen ebenso wie gegen die darin enthaltene Sonderregelung für die Bevölkerungsdichte von Frauen zwischen 15 und 49 Jahren zur Feststellung des geringen Versorgungsbedarfs erhebliche rechtliche Bedenken. Ungeachtet dessen, dass zum Zeitpunkt des Bescheiderlasses keine Vorgabe des Bundesausschusses diesbezüglich existierte, durfte der Beklagte deshalb einen Radius von 30 Minuten als Maßstab zu Grunde legen. Eine für die Geburtshilfe abweichende Regelung von 40 Minuten ist sachlich nicht nachvollziehbar und unter Gleichbehandlungsgesichtspunkten rechtlich zweifelhaft. Die Auflistung im Bescheid der Beklagten über die nächst gelegenen gynäkologisch-geburtshilflichen Krankenhäuser D., Freyung, Cham und Bogen unter Bezugnahme auf die Anlagen 6 bis 7 im Prüfbericht des Bayerischen kommunalen Prüfungsverbands zeigt, dass ein Teil der Frauen im Landkreis Regen in diesen Kliniken mitversorgt werden, ein Teil des Versorgungsgebiets allerdings unversorgt bliebe; dies beträfe auch die Städte mit den meisten Geburten, Regen und Z.. Danach steht für diese Gemeinden kein anderes geeignetes Krankenhaus, § 5 Abs. 2 Satz 2 KHEntgG zur Verfügung. In diesem Zusammenhang wird darauf hingewiesen, dass dieses Ergebnis durch den GKV-Kliniksimulator bestätigt wird mit der Einschränkung, dass die dortigen Zahlen sich auf Chirurgie und Inneres beziehen.
Die Eignung eines anderen Krankenhauses als Alternative setzt darüber hinaus voraus, dass dieses über ausreichende Kapazitäten verfügt, um die potentiellen Patienten des verfahrensgegenständlichen Krankenhauses aufzunehmen, da es anderenfalls ebenfalls an der Eignung zur Leistungserbringung fehlt. Dies ist eine tatbestandliche Vorfrage, die bereits aus dem System der Krankenhausfinanzierung folgt. Unter Berücksichtigung der geringen Zahlen und des Zuschnittes des Landkreises Regen waren Ausführungen dazu im Bescheid nicht veranlasst, da zum einen bereits wegen der Entfernung zu alternativen Krankenhäusern in Teilen eine ausreichende gynäkologisch-geburtshilfliche Versorgung nicht durch andere Krankenhäuser übernommen werden kann und da zum anderen der Bescheid, gestützt auf die Untersuchung des kommunalen Prüfungsverbandes zu Grunde legt, dass ein Teil der Geburten aus Orten im Landkreis Regen näher an den alternativen Krankenhäusern liegen und die Kinder dort geboren werden und wurden.
Die Voraussetzungen für einen Sicherstellungszuschlag liegen nach alledem vor. Unter Berücksichtigung dessen, dass nach Angaben aller Beteiligten eine Kostendeckung erst ab Fallzahlen von 750 bis 800 Fällen eintritt, ist es unter Berücksichtigung aller vorgelegten Daten im Jahr 2014 für das Krankenhaus Z. nicht möglich gewesen, allein durch Fallpauschalen kostendeckend die Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe zu finanzieren. Eine Steigerung der Fallzahlen ist unter Berücksichtigung der Bevölkerungsdichte und Struktur in einem Einzugsbereich von 30 Minuten Fahrzeit nicht möglich gewesen. Alternative, gleich geeignete Krankenhäuser, standen auf Grund der Entfernung, der Grenzrandlage und des Einzugsbereiches nur für einen Teil der Patientinnen zur Verfügung.
Die Klage gegen den Bescheid des Beklagten vom 15. Februar 2016 war daher mit der Kostenfolge des § 154 Abs. 1, § 162 Abs. 3 VwGO abzuweisen. Es entspricht der Billigkeit, den Klägerinnen die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen aufzuerlegen, da diese sich durch ihre Antragstellung einem Prozessrisiko ausgesetzt hat.
Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 Abs. 1 Satz 1 VwGO i.V.m. §§ 708 f. Zivilprozessordnung (ZPO).