Medizinrecht

Aktenzeichen  M 9 K 16.3579

Leitsatz

1 Zu den Voraussetzungen eines Sicherstellungszuschlages für die Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe eines Klinikums (Rn. 21 – 45) (redaktioneller Leitsatz)

Tenor

I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Die Kläger haben als Gesamtschuldner die Kosten des Verfahrens einschließlich der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu tragen.
III. Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Die jeweiligen Kostenschuldner dürfen die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht der Kostengläubiger vorher Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Gründe

Die zulässige Klage hat keinen Erfolg.
Der Bescheid vom 15. Juli 2016 über die Feststellung der Voraussetzungen für die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags für die Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe des verfahrensgegenständlichen Krankenhauses für das Jahr 2013 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerinnen daher nicht in ihren Rechten, § 113 Abs. 1 VwGO. § 5 Abs. 2 KHEntgG i.V.m. § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG a.F. (Stand 2013) ist auch ohne eine bundesweite Empfehlung der Bundesverbände nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG eine ausreichende Rechtsgrundlage für den Verwaltungsakt (1). Ein geringer Versorgungsbedarf liegt vor (2). Eine kostendeckende Finanzierung mit den Fallpauschalen war für 2013 nicht gegeben, wobei die exakte Höhe des Defizits und die Ausführungen dazu nicht entscheidungserheblich sind (3). Die Vorhaltung der Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe war zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung notwendig (4). Ein anderes, gleich geeignetes Krankenhaus als Alternative war nicht vorhanden (5).
Maßgebliche Gesetzesregelung für den Sicherstellungszuschlag ist § 5 Abs. 2 KHEntgG i.V.m. § 17b Abs. 1 Sätze 6 bis 8 KHG a.F. in der 2013 geltenden Fassung. § 5 Abs. 2 KHEntgG in der Fassung vom 17. März 2009 bestimmt, dass für die Vorhaltung von Leistungen, die aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar und zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung bei einem Krankenhaus notwendig sind, die Vertragsparteien nach § 11 unter Anwendung der Maßstäbe und Einhaltung der Vorgaben nach § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG Sicherstellungszuschläge vereinbaren (Satz 1). Dabei haben sie zu prüfen, ob die Leistung durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, das diese Leistungsart bereits erbringt, ohne Zuschlag erbracht werden kann (Satz 2). Die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde entscheidet, wenn eine Einigung nicht zustande kommt (Satz 3), wobei die Vertragsparteien nach § 11 die Höhe des Zuschlags vereinbaren (Satz 4). § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG in der Fassung vom 20. Februar 2013 bestimmt in Abs. 1 Satz 6 bis 8, dass zur Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen, die aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs mit den Entgelten nach Satz 1 nicht kostendeckend finanzierbar ist, bundeseinheitliche Empfehlungen für Maßstäbe zu vereinbaren sind, unter welchen Voraussetzungen der Tatbestand einer notwendigen Vorhaltung vorliegt sowie in welchem Umfang grundsätzlich zusätzliche Zahlungen zu leisten sind (Satz 6). Satz 7 enthält eine Ermächtigung für die Landesregierung, durch Rechtsverordnung ergänzende oder abweichende Vorgaben zu den Voraussetzungen nach Satz 6 zu erlassen, insbesondere, um die Vorhaltung der für die Versorgung notwendigen Leistungseinheiten unter Berücksichtigung der Interessen anderer Krankenhäuser zu gewährleisten; durch Rechtsverordnung können die Landesregierungen diese Ermächtigung auf oberste Landesbehörden übertragen (Satz 7). Soweit das Land keine Vorgaben erlässt, sind die Empfehlungen nach Satz 6 verbindlich anzuwenden (Satz 8). Bundeseinheitliche Empfehlungen nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG gab es 2013 für den Bereich Gynäkologie und Geburtshilfe nicht. Die Entgelte nach Satz 1, auf die Satz 6 verweist, sind die nach § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG vorgesehenen Fallpauschalen als pauschalierendes Vergütungssystem.
1. Rechtsgrundlage für eine Entscheidung im Einzelfall durch Verwaltungsakt ist § 5 Abs. 2 KHEntgG i.V.m. § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG.
Einer Empfehlung der Bundesverbände bedarf es nicht, um einen entsprechenden Anspruch entstehen zu lassen. Dies folgt bereits daraus, dass das Gesetz alle maßgeblichen Tatbestandsvoraussetzungen und Merkmale für einen Sicherstellungszuschlag enthält, sodass bundeseinheitliche Empfehlungen bereits nach dem Wortlaut des § 17 Abs. 1 Satz 6 KHG nur tatbestandsausfüllenden Charakter haben können. Diese Empfehlungen sind beschränkt auf Maßstäbe für das Vorliegen der Voraussetzungen des Tatbestands einer notwendigen Vorhaltung und den grundsätzlichen Umfang zusätzlicher Zahlungen. Keine Empfehlungsbefugnis räumt das Gesetz hinsichtlich der einzelnen Tatbestände als solche ein, sondern gibt den Katalog der tatbestandlichen Voraussetzungen für einen Sichterstellungszuschlag abschließend und damit zwingend vor. Eine bundeseinheitliche Empfehlung kann nicht das Tatbestandsmerkmal der notwendigen Vorhaltung in Frage stellen, sondern dieses lediglich ausfüllen, indem zur Konkretisierung des unbestimmten Rechtsbegriffs einer notwendigen Vorhaltung Maßstäbe vereinbart werden. Ungeachtet dessen ist es im Interesse der flächendeckenden, ausreichenden Versorgung mit Krankenhausleistungen, zu der eine gesetzliche Verpflichtung auf kommunaler Ebene auch in Bayern besteht, rechtlich nicht hinnehmbar, dass es die gesetzlichen Krankenversicherungen als Vertragsparteien in der Hand hätten, durch bloße Untätigkeit gesetzliche Ansprüche der Krankenhäuser zu unterlaufen (u.a. OVG Münster, U.v. 25.5.2012 – 13A 469/11; VGH Hessen, U.v. 15.7.2015 – 5A 1839/13; Behrends, Praxishandbuch Krankenhausfinanzierung, 2. Auflage Nr. 7.1.2; Dietz / Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz u.a., Band 2, Erläuterungen zu § 5 KHEntgG III.5).
Voraussetzung für eine Entscheidung im Einzelfall ist, dass bei den Entgeltverhandlungen keine Einigung über das Bestehen des Anspruchs dem Grunde nach erzielt wurde. Daraus folgt, dass maßgeblicher Zeitpunkt für die gerichtliche Entscheidung wie bei allen Subventionen die Antragstellung ist, da die Voraussetzungen für den Antragszeitraum vorliegen müssen. Aus dem Umstand, dass tatbestandliche Voraussetzung ein Scheitern der Entgeltverhandlung über diesen Anspruch ist folgt, dass naturgemäß eine rückwirkende Beantragung bzw. Geltendmachung des Anspruchs für einen zurückliegenden, unter Umständen abgeschlossenen Leistungszeitraum erfolgt, da Entgeltverhandlungen regelmäßig nicht kurzfristig abgeschlossen sind. Die rückwirkende Beantragung ist rechtlich zulässig, da es keine gesetzliche Anmeldefrist gibt (OVG Greifswald, U.v. 25.1.2017 – 2 L 22/13; OVG Rheinland-Pfalz, U.v. 25.4.2017 – 7 A 10602/16).
2. Im Einzugs- und Versorgungsgebiet des Krankenhauses M. besteht ein geringer Versorgungsbedarf für die Krankenhausleistungen Gynäkologie und Geburtshilfe, § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG.
Maßstab für die Bedarfsermittlung des Versorgungsbedarfs sind die tatsächlichen Gegebenheiten und die Bedarfsstrukturen des Einzugsbereichs, die gebietsbezogen und nicht krankenhausbezogen zu ermitteln sind (BVerwG, B.v. 28.8.2018 – 3 B 28.17). Ein geringer Versorgungsbedarf bei strukturellen Nachteilen des Einzugsgebiets liegt dann vor, wenn die das Defizit verursachenden geringen Fallzahlen ihre Ursache in der Versorgungsstruktur des Einzugsgebiets, (z.B. ländlicher Raum oder Ähnliches) bzw. in der Leistungsart (z.B. seltene oder unregelmäßige Behandlungsfälle) haben. Ein Sicherstellungszuschlag scheidet danach von vorn herein aus, wenn die geringen Fallzahlen auf fehlender Nachfrage mangels ausreichender Qualität beruhen. Ein Indiz für ein mögliches Qualitätsdefizit der Abteilung kann ein nachweislich nicht ausgeschöpftes Marktpotential sein (BVerwG, B.v. 12.10.2016 – 3 B 66/15). Die Beurteilung, ob Fallzahlen gering sind, bedarf der Festlegung eines Maßstabs als Bezugsgröße, um den tatsächlichen Bedarf und die Fallzahlen in ein Verhältnis zu setzen. Dafür sachgerecht und geeignet sind die landesdurchschnittlichen Fallzahlen und der landesdurchschnittliche Auslastungsgrad von Krankenhäusern mit vergleichbar großen Abteilungen. Danach sind Fallzahlen weit unter dem Durchschnitt gering, während grundsätzlich kein geringer Versorgungsbedarf besteht, wenn sich die Zahl der Fälle im landesdurchschnittlichen Bereich bewegt (BVerwG, B.v. 12.10.2016 – 3 B 66/15; OVG Greifswald, U.v. 25.11.2017 – 2 L 225/13). Geboten ist jedoch eine Einzelfallprüfung. Maßstab muss deshalb darüber hinaus auch sein, ob die vergleichbaren Krankenhäuser auch in einem vergleichbaren Versorgungsgebiet liegen und ob unter Umständen landesweit die Auslastung der entsprechenden Abteilungen anderer Krankenhäuser generell zu niedrig ist und welche Ursache dies hat. Deshalb sind neben den landesdurchschnittlichen Fallzahlen und dem landesdurchschnittlichen Auslastungsgrad vergleichbarer Krankenhäuser die Gebietsstruktur, die vorzuhaltenden Leistungen, die Bettenzahl und das benötigte Personal mit heranzuziehen.
Gemessen an diesen Grundsätzen ist der Beklagte im Bescheid vom 15. Juli 2016 zutreffend davon ausgegangen, dass für die Leistungen Gynäkologie und Geburtshilfe im Einzugsbereich des Krankenhauses ein geringer Versorgungsbedarf besteht.
Vorab ist festzustellen, dass nach dem Ergebnis der mündlichen Verhandlung auch aus Sicht der Krankenkassen als Klägerinnen kein Qualitätsdefizit besteht. Dies haben die Vertreter der Krankenkassen ausdrücklich bestätigt. Da die Krankenkassen dies fachlich beurteilen können, bestehen keinerlei Zweifel daran, dass das Krankenhaus M., Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe, die Qualitätsstandards einer Geburtshilfeklinik Level IV zweifelsfrei erfüllt. Ungeachtet dessen, dass der Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts vom 12. Oktober 2016 (3 B 66/15) ein anders gelagerter Einzelfall zugrunde lag, stellt sich die Frage eines nichtausgeschöpften Marktpotentials mangels Qualität hier deshalb nicht. Unter Berücksichtigung dessen, dass es im Jahr 2013 im Landkreis Wunsiedel 443 Geburten gab, davon 370 im verfahrensgegenständlichen Krankenhaus, bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass aus sonstigen Gründen das Marktpotential nicht ausgeschöpft sein könnte. Dieses Ergebnis bestätigen die im Bescheid genannten, nicht bestrittenen Zahlen, wonach 71% der Frauen im Landkreis Wunsiedel, die 2013 in bayerischen Krankenhäusern in der Fachrichtung Gynäkologie und Geburtshilfe insgesamt behandelt wurden, im Krankenhaus M. versorgt wurden.
Der geringe Versorgungsbedarf hat strukturelle Gründe. Der Landkreis Wunsiedel hatte 2013 insgesamt 73.783 Einwohner (Quelle: Statistisches Bundesamt) bei einer Fläche von 606,4 Quadratkilometern. Ausweislich des Bescheids waren 52% der Einwohner Frauen. Der GKV-Kliniksimulator der gesetzlichen Krankenversicherung kommt zu dem Ergebnis einer durchschnittlichen Einwohnerdichte von 110,5 Einwohnern / Quadratkilometer, Simulation Stand 4. Juni 2018, wobei sich diese durchschnittliche Einwohnerdichte auf den Einzugsbereich des Krankenhauses M. bezieht, der nicht deckungsgleich mit dem Landkreis ist. Die im Bescheid vom 15. Juli 2016 als Maßstab zugrunde gelegte Bezugsgröße der Geburtenrate im Landkreis Wunsiedel im Vergleich zu den Nachbarlandkreisen, dem Regierungsbezirk Oberfranken und Bayern bestätigt eine geringe Zahl von Geburten mit 5,97% im Vergleich zu den Zahlen für Gesamtbayern von 8,72%. Zutreffend wurde im Bescheid nur die weibliche Bevölkerung berücksichtigt und nochmals zwischen gebärfähigem Alter und Gesamtzahl differenziert. Danach ergibt sich, dass bezogen auf die Größe des Landkreises und die Gesamteinwohnerzahl der Landkreis dünn besiedelt und zumindest im Hinblick auf den Anteil weiblicher Bevölkerung tendenziell überaltert ist.
Keine rechtlichen Bedenken bestehen dagegen, dass der Beklagte im Bescheid vom 15. Juli 2016 als das zu versorgende Gebiet vorrangig das Gebiet des Landkreises Wunsiedel zugrunde gelegt hat. Zum einen bedarf die Festlegung eines Maßstabs als Bezugsgröße eine planerische Entscheidung, welches Versorgungsgebiet als Grundlage und Bezugsgröße für die Festlegung eines Maßstabes heranzuziehen ist. Dabei ist es sachgerecht, zur Feststellung der Bevölkerungszahlen zunächst auf Landkreis und Regierungsbezirk zurückzugreifen, um die Gebietsstruktur nach Besiedlungsdichte und Alter festzustellen. Unabhängig davon, dass planerische Entscheidungen einen Beurteilungsspielraum eröffnen, ist die Heranziehung des jeweiligen Landkreises zum anderen auch aus rechtlichen Gründen sachgerecht, wenn nicht gar geboten. Nach Art. 51 Abs. 3 Nr. 1 der Landkreisordnung für den Freistaat Bayern (LKrO) sind Landkreise in den Grenzen ihrer Leistungsfähigkeit verpflichtet, die erforderlichen Krankenhäuser zu errichten und zu unterhalten und die Hebammenhilfe für die Bevölkerung sicherzustellen. Unter Berücksichtigung dieser den Landkreisen obliegenden Verpflichtung zur ausreichenden Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern ist die planerische Entscheidung, in einem ersten Schritt auf die Verhältnisse im jeweiligen Landkreis abzustellen, rechtsfehlerfrei erfolgt. Ungeachtet dessen stellt der Bescheid nicht ausschließlich, sondern zunächst nur vorrangig auf das Gebiet des Landkreises ab, berücksichtigt in einem zweiten Schritt die tatsächlichen Behandlungszahlen im verfahrensgegenständlichen Krankenhaus und stellt diese in Relation zur Auslastung von ca. 20% unterhalb des Richtwerts von 80%, bezogen auf die vorgehaltenen Betten. Diese tatsächlichen Behandlungszahlen bilden nicht den Landkreis, sondern das Einzugsgebiet ab.
Wiederum ungeachtet dessen bestand im Jahr 2013 auch auf der Grundlage der heutigen Maßstäbe ein geringer Versorgungsbedarf im Einzugsbereich des Krankenhauses. Der Bundesausschuss hat nach Angaben des Gutachters der Beigeladenen, bestätigt durch die Krankenkassen als Kläger, bei seinen Erwägungen zur Geburtshilfe und Gynäkologie eine Zahl von 950 Frauen im gebärfähigen Alter (15 bis 49 Jahre) pro 5.000 Einwohner als Maßstab und Bezugsgröße bezogen auf den Einzugsbereich eines Krankenhauses zugrunde gelegt und die Klägerseite hat dieses Zahlenwerk bestätigt. Unter Berücksichtigung des Ergebnisses des GKV-Klinik-Simulators einer Bevölkerungsdichte von 110 Personen pro Quadratkilometer ist von ca. 55 Frauen pro Quadratkilometer im Einzugsbereich auszugehen. Danach ist das Einzugsgebiet des Krankenhauses dünn besiedelt und hat aus strukturellen Gründen einen geringen Versorgungsbedarf für die vorgehaltenen Leistungen Geburtshilfe und Gynäkologie.
Soweit die aktuelle Regelung des gemeinsamen Bundesausschusses für die Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen gemäß § 136c Abs. 3 SGB V, zuletzt geändert am 19. April 2018 (BAnz AT 22.05.2018 B1), in §§ 4 und 5 für die Fachabteilungen Geburtshilfe oder Gynäkologie und Geburtshilfe einen geringen Versorgungsbedarf erst bei einer durchschnittlichen Bevölkerungsdichte bei Frauen zwischen 15 und 49 Jahren im Versorgungsgebiet des Krankenhauses unterhalb von 20 Frauen pro Quadratkilometern festlegt, ist dies kein geeigneter Maßstab für 2013 und berücksichtigt nicht, dass ein erheblicher Anteil der weiblichen Bevölkerung älter als 49 Jahre ist. Vor diesem Hintergrund ist der von der Beklagten ermittelte Maßstab, der auf 52% Frauen ohne Altersbeschränkungen für den Bereich Gynäkologie abstellt und lediglich für das Fachgebiet Geburtshilfe auf das Alter von 15 bis 49 Jahre, sachgerechter und eher an den tatsächlichen Gegebenheiten orientiert. Da nach dem Ergebnis der mündlichen Verhandlung eine Einwohnerdichte, bezogen auf Frauen von ca. 50 Einwohnern pro Quadratkilometern besteht, ist auch nach diesen Maßstäben von einem geringen Versorgungsbedarf auszugehen.
3. Eine kostendeckende Finanzierung mit Fallpauschalen war im Jahr 2013 nach den vorgelegten Unterlagen und dem Ergebnis der mündlichen Verhandlung nicht gegeben, § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG.
Nach dem Gesetzeswortlaut und der Rechtsprechung zur Rechtslage 2013/2014 ist ausschließlich auf die Finanzierung mit Fallpauschalen abzustellen. Eine Auslegung dahingehend, dass auch sonstige Einnahmen der jeweiligen Abteilungen heranzuziehen sind, lässt der Wortlaut des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG nicht zu. Auch wenn es sich dabei sehr wahrscheinlich um eine irrtümliche Regelung oder einen redaktionellen Fehler des Gesetzgebers handelt, ist einer Auslegung des Gesetzes nach Gesamtzusammenhang und Sinn und Zweck bei einem wie hier eindeutigen Wortlaut Grenzen gesetzt (vgl. auch OVG Rheinland-Pfalz, U.v. 25.4.2017 – 7 A 10602/16). Abzustellen ist als Maßstab auf die wirtschaftliche Lage der einzelnen Abteilung, hier der Gynäkologie und Geburtshilfe und deren Defizit, gemessen an dem regionalen und länderspezifischen Durchschnitt (z.B. OVG Greifswald, U.v. 25.1.2017 – 2 L 225/13). Weitere Voraussetzung ist, dass ein Defizit kausal wegen geringer Fallzahlen besteht, die ihre Ursache in der Versorgungsstruktur und/oder der Leistungsart haben und die deshalb nicht zur Kostendeckung ausreichen können. Dies bedeutet, dass eine unwirtschaftliche Betriebsführung oder Qualitätsmängel der Abteilung als Ursache des entstandenen Defizits nicht durch einen Sicherstellungszuschlag ausgeglichen werden dürfen.
Unstrittig lag im Jahr 2013 in der Fachabteilung Geburtshilfe und Gynäkologie gemessen an den Fallzahlen ein Defizit vor, da die Fallpauschalen zur Kostendeckung nicht ausgereicht haben. Nach den vorgelegten Unterlagen beruht das Defizit nicht zuletzt auf der Notwendigkeit, im Bereich der Geburtshilfe rund um die Uhr ausreichend Personal vorzuhalten, wobei ausweislich des Bescheids und der Akten ein Betrag von ca. 90.000 Euro möglicherweise wegen besserer Bezahlung als unwirtschaftlich einzustufen ist. Sowohl die Klägerseite als auch die Beigeladene und der Beklagte haben als Minimalkonsens die Tatsache eines Defizits bestätigt und dargelegt, dass eine Kostendeckung nach den Erfahrungswerten vergleichbarer Einrichtungen Fallzahlen von 750 bis 800 Fällen erfordert.
Der Bescheid des Beklagten vom 15. Juli 2016 hat deshalb zutreffend angenommen, dass die Voraussetzungen für einen Sicherstellungszuschlag wegen eines Defizits dem Grunde nach bestehen. Unerheblich für die vorliegende Entscheidung ist, wie hoch das Defizit tatsächlich ist, in welcher Höhe gegebenenfalls Unwirtschaftlichkeit die Ursache ist und welche Positionen gegebenenfalls rechnerisch anders zu bewerten sind. Das Gesetz regelt in § 5 Abs. 2 Satz 4 KHEntgG ausdrücklich, dass die Vertragsparteien nach § 11 die Höhe des Zuschlags vereinbaren. Die Landesbehörde trifft nach § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG nur eine Entscheidung dem Grunde nach. Dies bedeutet, dass bei Vorliegen der Voraussetzungen für einen Sicherstellungszuschlag dem Grunde nach ein entsprechender Feststellungsbescheid ungeachtet der Höhe des Defizits erlassen wird, wenn eine kostendeckende Finanzierung mit Fallpauschalen nachweislich nicht vorliegt. Wie hoch dann der Sicherstellungszuschlag tatsächlich ist, bleibt den Verhandlungen der Vertragsparteien überlassen und wird nicht durch den Beklagten entschieden. Im Rahmen dieser Verhandlungen über die Höhe ist Gegenstand auch die Berechtigung einzelner Positionen und ihrer Höhe. Deshalb ist es vorliegend unerheblich, ob einzelne Positionen, aus denen sich das Defizit zusammensetzt, tatsächlich auf unwirtschaftlichem Verhalten beruhen, wenn insgesamt ein Defizit vorhanden ist. Der Beklagte hat zutreffend angenommen, dass es sich dabei nach Aktenlage und Anhörung der Beteiligten um einen vergleichsweise geringen Betrag bezogen auf das Gesamtdefizit handelt. Zweifel daran, dass im Bereich der Geburtshilfe die Notwendigkeit besteht, rund um die Uhr Personal vorzuhalten, da in diesem Bereich keine Planbarkeit besteht, haben die Beteiligten nicht geäußert.
4. Die Vorhaltung der Leistungen der Geburtshilfe und Gynäkologie sind zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung notwendig, § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG.
Maßstab dafür ist, ob ohne das Angebot des Krankenhauses die Versorgung der Bevölkerung in seinem Einzugsbereich ernsthaft gefährdet wäre. Bei dem Tatbestandsmerkmal der „Notwendigkeit“ handelt es sich um einen unbestimmten Rechtsbegriff. Wegen der krankenhausplanerischen Auswirkungen besteht dafür ein Beurteilungsspielraum, der gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbar ist. Dabei ist ebenso wie bei der Bedarfsermittlung ein Maßstab als Bezugsgröße festzulegen. Nicht ausreichend ist eine Aufnahme in den Krankenhausplan, da dafür andere Kriterien bei der Ermittlung der zur versorgenden Bevölkerung gelten (§ 1 KHG). Der im Bescheid gewählte Maßstab einer wohnortnahen Versorgung bemessen nach Entfernung und Fahrzeit mit dem PKW unter Berücksichtigung der zu versorgenden Einwohner bezogen auf die Einwohnerdichte im Einzugsbereich ist ein geeigneter Maßstab (Behrend, Praxishandbuch Krankenhausfinanzierung, Nr. 7.1.2). Ebenso wie die überwiegende Rechtsprechung hat der Beklagte eine maximal 30-minütige Fahrzeit vom Wohnort bis zum Krankenhaus zu Grunde gelegt (vgl. u.a. OVG Münster, U.v. 20.5.2012 – 13 A 469/11).
Die Vorhaltung der hier angebotenen Leistung Gynäkologie und Geburtshilfe ist nur dann notwendig, wenn dies auch unter den Gesichtspunkten des Qualitätsstandards und der Qualitätssicherung fachlich geboten ist. Nach dem Ergebnis der mündlichen Verhandlung und der Einlassung der Beteiligten hält das verfahrensgegenständliche Krankenhaus zweifelsfrei die Qualitätsstandards einer Level IV-Geburtsklinik ein. Level IV-Standard bedeutet einfache Geburtsklinik ohne Risikopatienten (§ 3 Abs. 3 Richtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen gemäß § 137 Abs. 1 Nr. 2 i.V.m. § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 SGB V – Qualitätssicherung-Richtlinie Früh- und Reifgeborene, Stand 20.6.2013, (BAnz AT 11.11.2013 B3 – QFR-RL). Unstrittig erfüllt das Krankenhaus die Anforderungen dieser Versorgungsstufe und die Aufnahme- und Zuweisungskriterien gemäß Anlage 1 der QFR-RL: Aufnahme von Schwangeren ab 36 + 0 SFW ohne zu erwartende Komplikationen. Anders als für die Versorgungsstufen Level I bis III ist das Kriterium eines Perinatal Zentrums oder perinatalen Schwerpunkts für eine Geburtsklinik der Versorgungsstufe IV kein Qualitätsmerkmal; sichergestellt werden muss nach Anlage 2 IV QFR-RL, dass die Geburtsklinik im Rahmen ihres einrichtungsinternen Qualitätsmanagements als Prozessqualitätsmerkmal die Kriterien für eine Zuweisung in die höheren Versorgungsstufen beachtet.
Unter Berücksichtigung dieser Qualitätsrichtlinie ist die Vorhaltung der angebotenen Leistung als einfache Geburtsklinik unabhängig von der Zahl der Fälle im Jahr zu beurteilen. Soweit die Klägerseite vorträgt, dass im Bereich der Geburtshilfe 500 Fälle pro Jahr nach Angabe der Fachgesellschaft als Mindestmenge fachlich geboten sind und der Bescheid sich damit zu Unrecht nicht auseinandergesetzt hat (so OVG Rheinland-Pfalz, U.v. 25.4.2017 – 7 A 10602/16 Rn. 50 ff.), teilt die Kammer diese Auffassung nicht. Die Qualitätssicherungsrichtlinie QFR-RL sieht keine Mindestzahl für Entbindungen für eine einfache Geburtsklinik vor. Deshalb musste der Bescheid keine Begründung für eine entsprechende Abweichung davon vorsehen. Eine Mindestmenge von 500 Geburten im Jahr wird zwar in Teilen der Fachliteratur vertreten, regelmäßig jedoch im Zusammenhang mit Risikogeburten (Versorgungslevel I bis III) und der Situation von Krankenhäusern und Geburtshilfeeinrichtungen in anderen Ländern, die auf die Versorgungssituation im Bundesgebiet nicht unmittelbar übertragen werden können. Die tatsächliche und rechtliche Situation im Bundesgebiet ist, dass eine angemessene Versorgung durch Krankenhausleistungen durch ein im Vergleich zu anderen Ländern engmaschiges Netz von Krankenhäusern gewährleistet wird und die Existenz eines Krankenhauses in dünn besiedelten Gebieten im Jahr 2013 durch Sicherstellungszuschläge gewährleistet werden soll. Ungeachtet dessen überzeugt die Einschätzung, dass eine Mindestmenge von 500 Geburten ein Qualitätskriterium für die Notwendigkeit für die Vorhaltung einer einfachen Geburtsklinik ist, bereits deshalb nicht, da eine Geburt im Regelfall keine Krankenbehandlung ist oder erfordert. Andere Maßstäbe gelten im Risikobereich der Versorgungsstufen Level I bis III. Eine Forderung nach Qualitätssicherung durch Mindestmengen an Geburten übersieht, dass eine komplikationslose Geburt keine ärztliche Behandlung voraussetzt. Unter Berücksichtigung dessen sowie unter Berücksichtigung der Qualitätssicherungsrichtlinie QFR-RL kann die Notwendigkeit der Vorhaltung der Leistungen Geburtshilfe und Gynäkologie nicht davon abhängig gemacht werden, dass eine einfache Geburtsklinik mindestens 500 Fälle pro Jahr hat.
Der Bescheid vom 15. Juli 2016 stellt hinsichtlich der tatbestandlichen Voraussetzungen der Notwendigkeit einer Vorhaltung zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung nicht ausschließlich auf die Aufnahme des Klinikums als Krankenhaus der 2. Versorgungsstufe in den Krankenhausplan des Freistaates Bayern mit (damals) 263 Betten ab, sondern begründet, dass das Versorgungsgebiet nicht in ausreichender Weise durch andere Krankenhäuser ohne Zuschlag versorgt werden kann. Die Aufnahme in den Krankenhausplan ist kein ausreichendes Kriterium für einen Sicherstellungszuschlag, sondern Voraussetzung, kann jedoch als planerische Entscheidung der für die Landesplanung zuständigen Behörden als eines von mehreren Beurteilungskriterien herangezogen werden; auch der Aufnahme in den Krankenhausplan geht eine Ermittlung des Versorgungsbedarfs voraus.
5. Ein anderes, gleich geeignetes Krankenhaus, das keinen Sicherstellungszuschlag benötigt, war nicht vorhanden.
Der Beklagte hat zutreffend als entscheidenden Maßstab die Entfernung und die Verkehrsverbindung zu anderen Krankenhäusern, die gleich geeignet sind, zugrunde gelegt, § 5 Abs. 2 Satz 2 KHEntgG. Ein anderes geeignetes Krankenhaus, das keinen Zuschlag benötigt, kann die gynäkologisch-geburtshilfliche Versorgung der Bevölkerung in ausreichender Weise übernehmen, wenn es in einer zumutbaren Entfernung zum Wohnort der potentiellen Patienten, die im ermittelten Einzugsbereich des verfahrensgegenständlichen Krankenhauses dauerhaft wohnen, liegt. Ungeeignet als alleiniges Kriterium ist die Entfernung von Krankenhaus zu Krankenhaus, da der Einzugsbereich eines Krankenhauses von den Wohnorten abhängt. Ein geeigneter Maßstab ist nach überwiegender Auffassung in Literatur und Rechtsprechung eine Entfernung von 20 bis 30 Kilometern und/oder maximal 30 Minuten Fahrzeit zu einer wohnortnahen Alternative (Behrend Behrends, Praxishandbuch Krankenhausfinanzierung, 2. Auflage Nr. 7.1.2, Seite 217; OVG Rheinland-Pfalz, U.v. 25.4.2017 – 7 A 10602/16 unter Bezugnahme auf das Landesentwicklungsprogramm Rheinland-Pfalz; OVG Münster, U.v. 25.5.2012 – 13 A 469/11). Nach den Vorgaben des Bundesausschusses – Sicherstellungszuschläge-Regelungen wird in § 4 ebenfalls ein PKW-Fahrtzeit-Radius von 30 Minuten für die heutige geltende Rechtslage zugrunde gelegt; soweit für die Geburtshilfe ein 40 Minuten-Radius für ausreichend erachtet wird, bestehen dagegen auch unter Berücksichtigung der Sonderregelung für die Bevölkerungsdichte von Frauen zwischen 15 und 49 Jahren zur Feststellung des geringen Versorgungsbedarfs erhebliche rechtliche Bedenken. Ungeachtet dessen, dass zum Zeitpunkt des Bescheiderlasses keine Vorgabe des Bundesausschusses diesbezüglich existierte, durfte der Beklagte einen Radius von 30 Minuten als Maßstab zugrunde legen. Eine für die Geburtshilfe abweichende Regelung von 40 Minuten ist sachlich nicht nachvollziehbar und unter Gleichbehandlungsgesichtspunkten rechtlich zweifelhaft. Die Auflistung im Bescheid der Beklagten über die nächstgelegenen gynäkologisch-geburtshilflichen Abteilungen der Krankenhäuser Tirschenreuth, Weiden, Hof, Bayreuth und Naila sowie die ermittelte Entfernung der Gemeinden mit Zahl der aus diesem Ort stammenden Lebendgeborenen zeigt, dass lediglich die Orte Selb, M., Wunsiedel, Arzberg und Marktleuthen in einem Radius von weniger als 30 Minuten das Krankenhaus Tirschenreuth oder das Sana Klinikum Hof erreichen können. Die Ermittlung der Fahrzeit mit Google Maps ist dafür geeignet. Soweit die Klägerseite vorträgt, eigene Ermittlungen und Kenntnisse hätten ergeben, dass die Fahrzeit kürzer sein könnte, führt dies zu keinem anderem Ergebnis. Im Rahmen des Beurteilungsspielraums planerischer Entscheidungen ist es dem Beklagten überlassen, welches der geeigneten und vorhandenen Systeme er auswählt. Individuelles Fahrverhalten oder individuelle Kenntnisse besserer Wege sind kein gleich geeigneter abstrakter Maßstab, um mit der nötigen Allgemeingültigkeit Fahrzeiten zu ermitteln. Danach ist die Feststellung, dass für einen Teil der Patientinnen aus Gemeinden im Einzugsbereich des Krankenhauses M. andere Krankenhäuser nicht innerhalb der 30 Minuten Fahrzeit zu erreichen sind, zutreffend ermittelt. Für diese Gemeinden steht kein anderes geeignetes Krankenhaus, § 5 Abs. 2 Satz 2 KHEntgG, zur Verfügung.
Das Tatbestandsmerkmal eines anderen geeigneten Krankenhauses setzt darüber hinaus voraus, dass dieses über ausreichende Kapazitäten verfügt. Wenn ein Alternativkrankenhaus keine räumlichen und personellen Kapazitäten mehr hat, um die potentiellen Patienten des verfahrensgegenständlichen Krankenhauses aufzunehmen, fehlt es ebenfalls an der Eignung zur Leistungserbringung. Dies folgt als tatbestandliche Vorfrage bereits aus dem System der Krankenhausfinanzierung. Für das Bewilligungsjahr muss ein Alternativkrankenhaus, in diesem Falle wegen des sich überschneidenden Einzugsbereichs vor allem das Krankenhaus Tirschenreuth, tatsächlich kapazitätsmäßig in der Lage sein, weitere Patienten ohne die Notwendigkeit personeller und finanzieller Erhöhung der Ausgaben zu versagen. Ohne dass es im vorliegenden Fall entscheidungserheblich darauf ankommt, bestehen erhebliche Bedenken, ob das Krankenhaus Tirschenreuth im Jahre 2013 zu den dortigen 320 Geburten weitere ca. 200 Geburten aus den Orten Arzberg, Wunsiedel und M. hätte bewältigen können, ohne die sächlichen und personellen Mittel aufzustocken. Unter Berücksichtigung dessen, dass bereits wegen der Entfernung zu alternativen Krankenhäusern eine ausreichende gynäkologisch-geburtshilfliche Versorgung nicht durch andere Krankenhäuser übernommen werden kann, waren Ausführungen dazu im Bescheid nicht veranlasst.
Abschließend wird darauf hingewiesen, dass das Ergebnis durch den GKV-Kliniksimulator bestätigt wird. Mit der Einschränkung, dass die dortigen Zahlen sich auf Chirurgie und Inneres beziehen, hat ein Wegfall des Krankenhauses M. zur Folge, dass bei einer durchschnittlichen Einwohnerdichte von 110,5 Einwohnern pro Quadratkilometern im Einzugsbereich 2.557 Personen länger als 30 PKW-Fahrzeitminuten benötigen würden, um ein Krankenhaus der Grundversorgung zu erreichen.
Die Voraussetzungen für einen Sicherstellungszuschlag liegen nach alledem vor. Unter Berücksichtigung dessen, dass nach Angaben sowohl der Krankenkassen als Klägerinnen als auch des Beklagten eine Kostendeckung erst ab Fallzahlen von 750 bis 800 Fällen eintritt, ist es unter Berücksichtigung aller vorgelegten Daten im Jahr 2013 für das Krankenhaus M. nicht möglich gewesen, allein durch die Fallpauschalen kostendeckend die Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe zu finanzieren. Eine Steigerung der Fallzahlen ist unter Berücksichtigung der Bevölkerungsdichte und Struktur in einem Einzugsbereich von 30 Minuten Fahrzeit nicht möglich gewesen. Alternative, gleich geeignete Krankenhäuser, hier insbesondere Tirschenreuth und Hof, standen vorbehaltlich vorhandener Kapazitäten aufgrund der Entfernung nur für einen Teil der Patientinnen zur Verfügung.
Die Klage gegen den Bescheid des Beklagten vom 15. Juli 2016 war daher mit der Kostenfolge des § 154 Abs. 1, § 162 Abs. 3 VwGO abzuweisen. Es entspricht der Billigkeit, den Klägern die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen aufzuerlegen, da diese sich durch ihre Antragstellung einem Prozessrisiko ausgesetzt hat. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 Abs. 1 VwGO i.V.m §§ 708 ff. ZPO.
Beschluss
Der Streitwert wird auf EUR 5.000 festgesetzt (§ 52 Abs. 2 Gerichtskostengesetz -GKG-).