Medizinrecht

Aktenzeichen  L 12 KA 140/15

Leitsatz

1. Im Rahmen einer statistischen Wirtschaftlichkeitsprüfung können unterdurchschnittliche Werte bei den Arzneimittelverordnungen im Grundsatz nicht mit einem Mehraufwand beim Sprechstundenbedarf verrechnet werden.
2. Ausnahmsweise ist aber eine Berücksichtigung der unterdurchschnittlichen Werte bei der Verordnung von Arzneimitteln als Einsparung beim Sprechstundenbedarf u.a. dann möglich, wenn es aus rechtlichen oder tatsächlichen Gründen zu Verschiebungen zwischen beiden Bereichen gekommen ist.

Verfahrensgang

S 21 KA 663/13 2015-06-12 Urt SGMUENCHEN SG München

Tenor

I. Auf die Berufung des Klägers werden das Urteil des Sozialgerichts München vom 12.06.2015 (S 21 KA 663/13) sowie der Bescheid des Beklagten vom 13.07.2006 (Quartal 4/2001) aufgehoben und der Beklagte wird verpflichtet, über den Widerspruch des Klägers gegen den Prüfbescheid vom 10.08.2005 (Quartal 4/2001) erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden.
II. Die Berufungen des Klägers gegen die Urteile des Sozialgerichts München vom 12.06.2015 (S 21 KA 661/13, S 21 KA 662/13, S 21 KA 664/13) werden zurückgewiesen.
III. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens S 21 KA 663/13 sowie 1/2 der Kosten des Berufungsverfahrens L 12 KA 140/15. Der Kläger trägt die Kosten der Verfahren S 21 KA 661/13, S 21 KA 662/13 und S 21 KA 664/13 sowie die Hälfte der Kosten des Berufungsverfahrens L 12 KA 140/15 einschließt 1/6 der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2.
IV. Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

Die Berufungen des Klägers sind zulässig und insoweit auch begründet, als das Urteil des Sozialgerichts München vom 12.06.2015 (S 21 KA 663/13) sowie der Bescheid des Beklagten vom 13.07.2006 (Quartal 4/2001) aufzuheben waren und der Beklagte zu verpflichten war, über den Widerspruch des Klägers gegen den Prüfbescheid vom 10.08.2005 (Quartal 4/2001) erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden. Die Berufungen des Klägers gegen die Urteile des Sozialgerichts München vom 12.06.2015 (S 21 KA 661/13 – Quartal, S 21 KA 662/13 – Quartal 2/2001 und S 21 KA 664/13 – Quartale 2/2002) waren dagegen zurückzuweisen. Der Kläger wird durch die streitgegenständlichen Bescheide zu den Quartalen, 2/2001 und 2/2002 nicht in seinen Rechten verletzt. Der Beklagte ist insoweit zutreffend von einer unwirtschaftlichen Verordnungsweise beim Sprechstundenbedarf ausgegangen und hat sich auch ansonsten an die Vorgaben des Bundessozialgerichts zur Wirtschaftlichkeitsprüfung durch statistische Vergleichsprüfung gehalten. Diesbezüglich wird auf die zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts München verwiesen, denen sich der Senat anschließt (§ 153 Abs. 2 SGG). Die Entscheidung des Beklagten zum Quartal 4/2001 hält dagegen nicht in vollem Umfang den Anforderungen an eine rechtmäßige Wirtschaftlichkeitsprüfung statt.
Rechtsgrundlage der Bescheide ist § 106 Abs. 2 Nr. 1 SGB V in der bis31.12.2003 geltenden Fassung i. V. m. § 13 der Prüfungsvereinbarung a. F. (PV a. F.). Danach wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung unter anderem durch arztbezogene Prüfungen der ärztlichen und ärztlich verordneten Leistungen, entweder nach Durchschnittswerten oder am Maßstab von Richtgrößenvolumina (§ 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V) und/oder anhand von Stichproben (§ 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V) geprüft. Nach dieser Gesetzeslage ist davon auszugehen, dass die Prüfung nach Durchschnittswerten wegen ihres hohen Erkenntniswerts bei verhältnismäßig geringem Verwaltungsaufwand die Regelprüfmethode darstellt (vgl. zuletzt BSG vom 19.10.2011 – B 6 KA 38/10 R – SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 Rdnrn. 19, 27). Bei dieser Prüfmethode wird der Aufwand des geprüften Arztes je Fall mit dem durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe – im Regelfall der Arztgruppe, der der Arzt angehört – verglichen. Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (vgl. BSG, SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 Rdnrn. 14/15; BSG, SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 Rdnr. 13). Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder Verordnungsaufwand des geprüften Arztes – beim Gesamtfallwert, bei Sparten- oder Einzelleistungswerten – im offensichtlichen Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, diesen nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur wie Praxisbesonderheiten und/oder sogenannten kompensatorischen Einsparungen erklären lässt, so ist die Folgerung der Unwirtschaftlichkeit gerechtfertigt (BSG, SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 Rdnr. 13). Dabei liegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten und kompensierende Einsparungen beim Arzt (BSG, SozR 4-2500 § 106 Nr. 29 Rdnr. 30). Die Prüfgremien sind allerdings zu Ermittlungen von Amts wegen hinsichtlich solcher Umstände verpflichtet, die typischerweise innerhalb der Fachgruppe unterschiedlich und daher auffällig sind (BSG, SozR 3-2500 § 106 Nr. 51 S. 277). Bei den erforderlichen Bewertungen haben die Prüfgremien einen Beurteilungsspielraum, so dass deren Einschätzungen von den Gerichten nur im begrenzten Umfang überprüft und gegebenenfalls beanstandet werden können (BSG, SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 Rdnrn. 16, 17, 19).
Ausgehend von diesen Grundsätzen hat der Beklagte den Kläger grundsätzlich zutreffend mit der verfeinerten Vergleichsgruppe der fachärztlichen Internisten mit dem Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie verglichen, wobei diese Vergleichsgruppe in den streitigen Quartalen auch eine ausreichende Größe zur Durchführung einer statistischen Durchschnittsprüfung mit 32, 36, 37 bzw. 40 vergleichbaren Praxen hat. Von einer weitergehenden Differenzierung auf der ersten Stufe der Wirtschaftlichkeitsprüfung hat der Beklagte im Rahmen seines vom Gericht nur eingeschränkt überprüfbaren Beurteilungsspielraumes in nicht zu beanstandender Weise abgesehen, zumal eine solche weitere Differenzierung wohl zwangsläufig zu einer zahlenmäßig zu kleinen Vergleichsgruppe geführt hätte. Unter Zugrundelegung dieses Spezialvergleiches mit den Facharzt-Internisten mit dem Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie weist der Kläger mit Überschreitungswerten von + 564,7% (Quartal 2/2001), + 625,1% (Quartal 2/2001), + 547,4% (Quartale 4/2001) und + 381,3% (Quartal 2/2002) Abweichungen auf, die noch deutlich im Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses liegen. Der Beklagte ist der Frage der Homogenität der Vergleichsgruppe in den nachfolgenden Prüfungsschritten weiter nachgegangen. Er hat deswegen die tatsächliche Tätigkeit des Klägers anhand der Häufigkeitsstatistik bezüglich typischer Onkologie Ziffern (z. B. GOP 16, 278, 280, 282, 308, 319, 3488, 3495, 8650, 8651, 8652, 8653, 8655 EBM) weiter überprüft und ist dabei zu dem Ergebnis gekommen, dass der Kläger in der Tat, wie von ihm vorgetragen, mehr Krebsbehandlungen durchgeführt hat als die Vergleichsgruppe. Das Ausmaß der Abweichung ermittelte der Beklagte unter Heranziehung der für Tumorpatienten besonders spezifischen GOP 3488 und 3495, die der Kläger im Durchschnitt rund doppelt so häufig angesetzt hat wie die verfeinerte, onkologisch tätige Vergleichsgruppe. Diesen vom Ausschuss teils als Praxisbesonderheit, teils als Einsparung berücksichtigten Umstand wurde dadurch Rechnung getragen, dass der Beklagte von der Anforderung des Klägers beim Sprechstundenbedarf den doppelten Fallwert der bayerischen Facharzt-Internisten mit dem Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie bei der Anforderung beim Sprechstundenbedarf als Praxisbesonderheit/Einsparung in Abzug gebracht und damit als wirtschaftlich anerkannt hat. Demgegenüber berücksichtigte der Beklagte die höhere Zahl älterer Krebspatienten (den um 39% im Quartal bzw. 29% im Quartal 2/2001 erhöhten Rentneranteil) zu Recht nicht als Praxisbesonderheiten, da die bei alten Patienten, den sogenannten „Slow-Go-Patienten“, in der Regel durchgeführte palliative Chemotherapie – mit nur einem Zytostatikum – eher kostengünstiger ist als die Behandlung von jungen Patienten, jedenfalls nicht teurer, was die Anforderung beim Sprechstundenbedarf angeht. Hinsichtlich der Anerkennung von weiteren kausalen Einsparungen neben dem erhöhten Krebspatientenanteil ist festzustellen, dass der Beklagte im Quartal kausale Einsparungen anerkannt hat, weil beim Kläger die Arzneikosten gegenüber anderen Onkologen ungewöhnlich niedrig liegen und er damit je Fall ungefähr 546,71 DM einspare, was einer Abweichung von – 60% entspreche. Der Beklagte sieht zwar, dass ein beliebiges Hin- und Herschieben zwischen den einzelnen Verordnungsbereichen Arzneimittelverordnungen/Sprechstundenbedarf nicht zulässig ist, nimmt hier aber doch eine Gegenrechnung des arzneilichen Minderbedarfs in Höhe der Einsparung pro Fall vor, weil es sich um Medikamente gehandelt habe, die nicht als PC-verordnungsfähig gewesen wären, aber bei einer Verordnung als Arzneimittel auch von der Krankenkasse hätten getragen werden müssen. Das BSG lehnt zwar eine solche Gegenrechnung im Sinne eines „rechtmäßigen Alternativerhaltens“ bzw. als „Vorteilsausgleich“ grundsätzlich ab (vgl. BSG, SozR 4-2500 § 106 Nr. 30, S. 246, 259, Rz. 44). Die Zuerkennung von Kosten, die bei rechtmäßigem Verhalten angefallen wären, hätte zur Folge, dass es auf die Beachtung der für die vertragsärztliche Versorgung geltenden Bestimmungen nicht mehr ankäme (BSG, SozR 4-2500 § 106 Nr. 29, Rz. 51). Dies gilt auch bei der Verordnung von Sprechstundenbedarf, weil es hier in der Regel schon an der Austauschbarkeit der Verordnung fehlt.
Hierzu ist zunächst festzustellen, dass der Kläger durch die Berücksichtigung seiner deutlich unterdurchschnittlichen Zahlen bei der Einzelverordnung von Arzneimitteln als Einsparung beim Sprechstundenbedarf im Quartal nicht beschwert ist. Abgesehen davon ist die Entscheidung des Beklagten zur Berücksichtigung der unterschnittlichen Werte bei den Arzneiverordnungen als Einsparung beim Sprechstundenbedarf nach Auffassung des Senats auch im Ergebnis richtig. Zwar ist es im Grundsatz zutreffend, dass die Verordnung von Sprechstundenbedarf und Einzelverordnungen eigenen Regeln folgen und nicht austauschbar sind. Im Falle des Klägers, der auf der Grundlage einer Sonderbedarfszulassung eine onkologische Schwerpunktpraxis betreibt und mit Facharzt-Internisten mit dem Schwerpunkt „Hämatologie und internistische Onkologie“ verglichen wird, ist im Rahmen der intellektuellen Prüfung eine andere Sichtweise geboten. Den wesentlichen Grund hat der Beklagte genannt. Der Kläger besitzt nämlich seit 1999 als onkologische Schwerpunktpraxis eine Ausnahmegenehmigung nach der Sprechstundenbedarfsvereinbarung (vgl. Protokollnotiz zum Abschnitt III.1 der Sprechstundenbedarfsvereinbarung vom 1. April 1999), die es ihm erlaubt, Zytostatika, Metastasenhemmer und Diphosphonate, die grundsätzlich vom Bezug als Sprechstundenbedarf ausgeschlossen und auf Einzelrezept auf den Namen des Patienten zu verordnen sind, gleichwohl als Sprechstundenbedarf zu verordnen. Eine „onkologische Schwerpunktpraxis“ im Sinne der Ausnahme liegt vor, wenn bei mehr als 25 Behandlungsfällen intravasale Chemotherapien pro Quartal (gemäß Ziffer 8651 BMÄ/8655 E-GO 87) durchgeführt werden. Es ist nicht davon auszugehen, dass alle Praxen in der zahlenmäßig kleinen Vergleichsgruppe diese Voraussetzungen für eine Ausnahmegenehmigung erfüllen bzw. trotz Erfüllung einen entsprechenden Antrag auf eine Ausnahmegenehmigung gestellt haben. Zudem gibt es in der Rechtsprechung (vgl. BSG, Urteil vom 17.02.2016, B 6 KA 3/15 R; Urteil des Bayer. LSG vom 04.12.2013, Az.: L 12 KA 98/12) Belege dafür, dass es im Zusammenhang mit der Behandlung von Krebspatienten mit Zytostatika und monoklonalen Antikörpern (MAK) zu Verschiebungen zwischen den Bereichen Sprechstundenbedarf und Einzelverordnung gekommen ist. Auch der Kläger hat selbstverständlich – wie auch vom Beklagten nach Rezeptdurchsicht bestätigt – Monoklonale Antikörper wie Herceptin und Mabthera eingesetzt und über Sprechstundenbedarf verordnet. Von daher hat der Beklagte das Vorliegen kausaler Einsparungen im Quartal in nicht zu beanstandender Weise abgehandelt. In den Quartalen 2/2001 und 2/2002 bestand keine Veranlassung dazu, auf die Frage des Vorliegens kausaler Einsparungen näher einzugehen, da der Kläger hier auch bei der Verordnung von Einzelverordnungen Überschreitungen aufweist (Quartal 2/2001: + 2,5%; Quartal 2/2002: + 103%). Anders stellt sich die Lage im Quartal 4/2001 dar. Der Kläger weist hier bei den Arzneikosten eine deutliche Unterschreitung von – 31,5% auf, die der Beklagte auch gesehen und aufgeführt hat. Im Anschluss daran fehlt es aber – ganz im Gegensatz zu den ausführlichen Darlegungen zum Quartal – gänzlich an Ausführungen, ob und inwieweit die unterdurchschnittlichen Werte bei den Arzneikosten als kausale Einsparungen beim Sprechstundenbedarf angesehen werden kann. Damit fehlt es aber insoweit an der notwendigen ergänzenden intellektuellen Überprüfung der allein statistischen Werte. Dies wird der Beklagte in seiner erneuten Entscheidung nachholen und darauf aufbauend die weiteren Schritte der Wirtschaftlichkeitsprüfung vornehmen müssen.
Weitere Praxisbesonderheiten bzw. kausale Einsparungen hat der Kläger nicht substantiiert dargelegt und sind für den Senat aus den Akten auch nicht erkennbar. In den Quartalen, 2/2001 und 2/2002 hat der Beklage die weiteren Schritte der Wirtschaftlichkeit in nicht zu beanstandender Weise durchgeführt. Der Beklagte hat zunächst in diesen Quartalen nach Berücksichtigung der Praxisbesonderheiten und kausalen Einsparungen festgestellt, dass auch die bereinigte Überschreitung des Wertes der Vergleichsgruppe noch im Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses liegt (Quartal: + 189,4%; Quartal 2/2001: + 262,5%; Quartal 2/2002: + 281,3%). Der Beklagte hat sodann Kürzungen vorgenommen (Quartal: 7,5% = 42.155,28 Euro; Quartal 2/2001: 10% = 55.017,78 Euro; Quartal 2/2002: 50% = 204.609,86 Euro), die nach den Ausführungen des Beklagten zu Restwertüberschreitungen führen, die immer noch im Bereich des sogenannten offensichtlichen Missverhältnisses liegen (Quartal: + 139,5%; Quartal 2/2001: + 226,3%; Quartal 2/2002: + 40,7%). Dies ist nicht zu beanstanden. Bei der Frage der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis haben die Prüfgremien einen Beurteilungsspielraum (vgl. BSG, Urteil vom 19.10.2011 – SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 Rdnr. 13 m. w. N.), der vorliegend auch im Quartal 2/2002 mit der Festlegung einer Grenze von 40,7% nicht überschritten wurde (vgl. BSG, Urteil vom 19.10.2011, SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 Rdnr. 13; BSG, Urteil vom 02.11.2005, SozR 4-2500 Nr. 11 Rdnr. 50; BSG, Urteil vom 27.04.2005, SozR 4-2500 Nr. 9 Rdnr. 7). Durchgreifende Bedenken ergeben sich schließlich auch nicht daraus, dass der Beklagte die anfangs sehr großzügige Kürzungspraxis in den Quartalen und 2/2002 mit sehr großzügigen Restüberschreitungen beendet hat und im Quartal 2/2002 eine strengen Maßstab angelegt hat. Diesbezüglich ist zunächst festzustellen, dass die Abkehr von der großzügigen Praxis in den Quartalen und 2/2001 bereits ab dem Quartal 3/2001 (Quartal 3/2001: Restüberschreitung nach Kürzung: + 51,7%; Quartal 4/2001: + 59,0%; Quartal 1/2002: + 56,9%) erfolgte und die weitgehende Ausschöpfung der Kürzungsmöglichkeit bis zur Grenze des offensichtlichen Missverhältnisses im Quartal 2/2002 im Gleichklang zu diesen Vorquartalen steht. Die von dem Beklagten für die abweichenden Kürzungen in den Quartalen und 2/2001 einerseits und Quartal 2/2002 andererseits dargelegten Ermessenserwägungen sind rechtlich nicht zu beanstanden. Während dem Kläger für die Quartale und 2/2001 unter anderem zugute kam, dass die erstmaligen Hinweise auf Prüfabsichten im Zusammenhang mit der Verordnung von Sprechstundenbedarf zu den Quartalen 3/2000 und 4/2000 erst im September 2001 erfolgten und daher vom Kläger vorher nicht berücksichtigt werden konnten, wurde in den Folgequartalen – auch im Quartal 2/2002 – immer deutlicher, dass es beim Kläger im Zusammenhang mit der Verordnung von Medikamenten zu einem erheblichen (strafbaren) Fehlverhalten gekommen ist, das zu einem Zulassungsentziehungsverfahren und zu einem Strafverfahren geführt hat. Der Beklagte sah vor diesem Hintergrund in nicht zu beanstandender Weise keinen Raum für eine wohlwollende Behandlung des Klägers. Die Entziehung der Zulassung des Klägers wurde im Jahre 2009 nach Rücknahme der Beschwerde des Klägers gegen die Entscheidung des Senats vom 04.02.2009, L 12 KA 492/07, bestandskräftig. Das Strafverfahren endete mit Strafbefehl des Amtsgerichts W-Stadt vom 19.12.2007 – rechtskräftig seit 02.01.2008 – und einer Gesamtfreiheitsstrafe von einem Jahr auf Bewährung wegen gemeinschaftlichen Betrugs.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1, 3. Halbsatz SGG i. V. m. §§ 154, 155 VwGO.
Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht.