Arbeitsrecht

Aktenzeichen  B 5 K 17.435

Leitsatz

1 Die Annahme von Besonderheiten der Bemessungskriterien iSd § 5 Abs. 2 S. 1 GOZ, die ein Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, steht nicht im Ermessen des Zahnarztes, sondern ist rechtlich voll nachprüfbar. (Rn. 17) (redaktioneller Leitsatz)
2 Eine Überschreitung des Schwellenwertes hat nach dem sachlichen Zusammenhang der Vorschrift den Charakter einer Ausnahme und setzt voraus, dass Besonderheiten gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sind. (Rn. 17) (redaktioneller Leitsatz)
3 Ist ein Beamter zivilgerichtlich zur Begleichung der Honorarforderung des Arztes verurteilt worden, so ist regelmäßig davon auszugehen, dass die Vergütung angemessen im beihilferechtlichen Sinne ist. Ist eine Entscheidung im Zivilrechtsweg allerdings nicht ergangen, so obliegt es dem Dienstherrn im Rahmen seiner Fürsorgepflicht zu überprüfen, ob die Abrechnung des Arztes dem Beihilferecht entspricht, mithin ob die abgerechneten Leistungen angemessen sind. Bei der behördlichen Entscheidung darüber, ob Aufwendungen notwendig und angemessen sind, handelt es sich nicht um Ermessensentscheidungen, so dass die Entscheidung voller verwaltungsgerichtlicher Kontrolle unterliegt. (Rn. 18) (redaktioneller Leitsatz)

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens. Der Beigeladene trägt seine außergerichtlichen Kosten selbst.
3. Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar.

Gründe

1. Über die Klage kann gemäß § 101 Abs. 2 VwGO aufgrund Einverständnisses der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entschieden werden.
2. Die Klage ist zulässig, hat in der Sache aber keinen Erfolg, da die streitgegenständlichen Bescheide rechtmäßig sind. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die Gewährung weiterer Beihilfe gemäß § 113 Abs. 1 Satz 1, Abs. 5 VwGO.
a) Nach § 7 Abs. 1 Satz 1 BayBhV sind Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie der Höhe nach angemessen sind und die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist. Bei der Behandlung durch Ärzte beurteilt sich gemäß Satz 2 der Vorschrift die Angemessenheit der Honorarforderung ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der maßgebenden ärztlichen Gebührenordnung, hier der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Die Beihilfevorschriften verzichten insoweit auf eine eigenständige Umschreibung des Begriffs der Angemessenheit und verweisen auf die Vorschriften der ärztlichen und zahnärztlichen Gebührenordnungen (BVerwG, U.v. 24.11.1988 – 2 C 39.87 – juris Rn. 14). Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 GOZ bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Innerhalb des Gebührenrahmens sind nach § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen, wobei nach Satz 2 der Vorschrift die Schwierigkeit der einzelnen Leistung auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein kann. Grundsätzlich bildet der 2,3-fache Gebührensatz nach § 5 Abs. 2 Satz 4 Halbsatz 1 GOZ die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab, den sogenannten Schwellenwert. Ein Überschreiten dieses Schwellenwertes ist nach § 5 Abs. 2 Satz 4 Halbsatz 2 GOZ nur zulässig, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen. Nach § 10 Abs. 3 Satz 1 und Satz 2 GOZ hat der Zahnarzt eine Überschreitung des Schwellenwertes auf die einzelne Leistung bezogen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen und auf Verlangen näher zu erläutern.
b) Die Annahme von Besonderheiten der Bemessungskriterien im Sinne von § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ, die ein Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, steht entgegen dem Vorbringen des Klägers nicht im Ermessen des Zahnarztes, sondern ist rechtlich voll nachprüfbar. Die in der Regel einzuhaltende Spanne zwischen dem einfachen Gebührensatz und dem jeweils geltenden Schwellenwert ist vom Verordnungsgeber nicht nur für einfache oder höchstens durchschnittlich schwierige Behandlungsfälle, sondern für die große Mehrzahl aller Behandlungsfälle zur Verfügung gestellt und deckt in diesem Rahmen auch die Mehrzahl der schwierigeren und aufwendigeren Behandlungsfälle ab. Eine Überschreitung des Schwellenwertes hat nach dem sachlichen Zusammenhang der Vorschrift den Charakter einer Ausnahme und setzt voraus, dass Besonderheiten gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sind. Dem Ausnahmecharakter des Überschreitens des Schwellenwertes widerspräche es, wenn schon eine vom Zahnarzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegenden Schwierigkeiten, angewandte Verfahrensweisen bei der Ausführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung als eine das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigende Besonderheit angesehen würde. Diese Betrachtungsweise ergibt sich aus der Gegenüberstellung der „in der Regel“ einzuhaltenden Spanne zwischen dem einfachen Gebührensatz und dem Schwellenwert einerseits mit dem zulässigen Überschreiten dieses Wertes wegen Besonderheiten der Bemessungskriterien andererseits sowie aus der Anordnung einer schriftlichen Begründung des Überschreitens des Schwellenwertes, die auf Verlangen näher zu erläutern ist. Für eine nähere Erläuterung ist sinnvoll nur Raum, wenn Besonderheiten gerade des vorliegenden Einzelfalles darzustellen sind; könnte schon eine bestimmte vom Einzelfall unabhängige Art der Ausführung der im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, so wäre dies mit einem kurzem Hinweis auf die angewandte Ausführungsart abschließend dargelegt. Auch soweit es üblich geworden sein und hingenommen werden sollte, dass Ärzte überwiegend ohne Rücksicht auf den Einzelfall den Schwellenwert ansetzen, ändert dies nichts an der Rechtslage, insbesondere nicht daran, dass auch die Mehrzahl schwierigerer und aufwändigerer Behandlungsfälle im Rahmen der Regelspanne abzugelten ist (vgl. BVerwG, U.v. 17.2.1994 – 2 C 10.92 – juris Rn. 21f.).
c) Dem steht nicht entgegen, dass die Frage, ob ein Arzt seine Forderung zu Recht geltend macht und insoweit eine ordnungsgemäße Abrechnung vorliegt, nach der Natur des Rechtsverhältnisses im Zivilrechtsweg zu klären ist. Ist ein Beamter zivilgerichtlich zur Begleichung der Honorarforderung des Arztes verurteilt worden, so ist regelmäßig davon auszugehen, dass die Vergütung angemessen im beihilferechtlichen Sinne ist. Ist eine Entscheidung im Zivilrechtsweg allerdings nicht ergangen, so obliegt es dem Dienstherrn im Rahmen seiner Fürsorgepflicht zu überprüfen, ob die Abrechnung des Arztes dem Beihilferecht entspricht, mithin ob die abgerechneten Leistungen angemessen sind. Bei der behördlichen Entscheidung darüber, ob Aufwendungen notwendig und angemessen sind, handelt es sich nicht um Ermessensentscheidungen, so dass die Entscheidung voller verwaltungsgerichtlicher Kontrolle unterliegt (BayVGH, U.v. 6.6.2016 – 14 BV 15.527 – juris Rn. 19).
d) Voraussetzung ist somit zum einen, dass die Leistung aufgrund der tatsächlichen Umstände vom Typischen und Durchschnittlichen erheblich abweicht. Die Begründung darf dabei nicht allgemein gehalten sein, sondern muss genügend Anhaltspunkte für einen Vergleich enthalten, bei dem deutlich wird, dass die Behandlungsschritte einen ungewöhnlich hohen Schwierigkeitsgrad aufwiesen, der deutlich über demjenigen lag, der durch die Regelspanne abgegolten wird. Voraussetzung ist nach ständiger Rechtsprechung aber des Weiteren, dass die besonderen Schwierigkeiten nicht in der angewandten Behandlungsmethode begründet sind, sondern auf den individuellen Verhältnissen des konkret behandelten Patienten beruhen (vgl. VG Saarland, U.v. 7.7.2016 – 6 K 967/14 – juris; U.v. 26.5.2017 – 6 K468/16 – juris; OVG NW, B.v. 20.10.2004 – 6 A 215/02 – juris; BayVGH, B.v. 15.4.2011 – 14 ZB 10.1544 – juris).
e) Die vorliegend ursprünglich in der Rechnung vom 30. März 2017 angegebene Begründung „bes. schw. Trockenlegen wg. lingualer Befestig. mit Abhalt. d. Zunge“ stellt weder einen Umstand dar, der vom durchschnittlichen Schwierigkeitsgrad abweicht noch eine auf den individuellen Verhältnissen des konkret behandelten Patienten beruhende Besonderheit. Den unbestrittenen Angaben des Gutachters zufolge entspricht es bei der Eingliederung eines Retainers der gängigen Praxis, diesen aus ästhetisch-kosmetischen Gründen an den oralen Zahnflächen zu befestigen. Denknotwendig ist damit ein höherer Schwierigkeitsgrad gegenüber einer Befestigung an den vestibulären Zahnflächen verbunden, sodass ein dadurch bedingtes besonders schwieriges Trockenlegen der Zahnflächen nicht als vom Durchschnitt abweichend zu charakterisieren ist, sondern in der angewandten Behandlungsmethode begründet ist.
f) Im Folgenden wurde aber gemäß § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ durch schriftliche Stellungnahme des Beigeladenen vom 19. April 2017 sowie durch Schriftsatz an das Gericht vom 7. November 2017 die Schwellenwertüberschreitung näher erläutert. Dabei wurde vorgetragen, dass die Überschreitung aufgrund einer erhöhten Blutungsneigung und eines vermehrten Speichelflusses erfolgt sei. Damit wurde der Beigeladene zwar formal dem Erfordernis einer patientenbezogenen Darstellung der Schwierigkeiten bei der Behandlung gerecht. Dennoch genügen auch diese Umstände nicht, um einen vom Durchschnitt erheblich abweichenden Behandlungsfall zu begründen und den 3,5-fachen Gebührensatz anzusetzen.
Der Begründung und dem weiteren Vorbringen des Klägers bzw. des Beigeladenen sind keine Anhaltspunkte oder Vergleichsbetrachtungen zu entnehmen, die einen ungewöhnlich hohen Schwierigkeitsgrad gegenüber der Mehrzahl der schwierigeren und aufwendigeren Behandlungsfälle schlüssig darstellen. Für die Entscheidungsfindung ist insofern gemäß § 108 Abs. 1 S. 1 VwGO letztlich allein die unter Berücksichtigung aller Umstände gewonnene richterliche Überzeugung maßgebend. Anders gesprochen muss für die Feststellung des Gerichts ein so hoher Grad an Wahrscheinlichkeit vorliegen, dass kein vernünftiger Mensch noch zweifelt (BVerwG, U.v. 31.7.2002 – 8 C 37/01 – juris Rn. 40ff.; Kopp/Schenke, VwGO-Kommentar, 22. Auflage, § 108, Rn. 5). Angesichts der angegebenen Begründung vermag das Gericht keine derartige Wahrscheinlichkeit festzustellen.
Zwar ist dem klägerischen Vortrag beizupflichten, dass vom behandelnden Arzt kein ausführlicher ärztlicher Bericht oder gar ein Gutachten für die Begründung der Schwellenwertüberschreitung gefordert werden kann. Dennoch muss sich aus der gegebenen Begründung entnehmen lassen, weshalb bei dem Patienten eine von der Masse der behandelnden Fälle abweichende Besonderheit vorlag und worin diese bestand.
Eine erhöhte Blutungsneigung kann eine solche Besonderheit zur Überzeugung des Gerichts nicht begründen. Durch diese Begründung wird weder klargestellt, wie sich die konkrete Blutungsneigung gegenüber anderen Behandlungsfällen bemerkbar gemacht hat, noch inwieweit dadurch ein erheblich höherer Schwierigkeitsgrad der Behandlung vorlag, der zu einer atypischen Behandlungssituation führte. Eine erhöhte Blutungsneigung stellt vielmehr einen Umstand dar, mit dem bei der Behandlung üblicherweise zu rechnen ist. Jedenfalls wurde seitens des Klägers nichts dazu vorgetragen, weshalb dieser Umstand derart außergewöhnlich ist, dass er sich von der Mehrzahl der schwierigen Behandlungsfälle unterscheide. Anders würde sich dies bei einem Bluter darstellen, da ein derartiger Umstand nachweislich selten ist (vgl. VG Hannover, U.v. 7.12.2009 – 13 A 2981/09 – juris Rn. 172).
Gleichermaßen verhält es sich mit dem Umstand des vermehrten Speichelflusses. Dieser stellt kein seltenes Ereignis dar und kann mit einer entsprechenden Absaugvorrichtung bewältigt werden. Auch insoweit kann nicht festgestellt werden, dass der im konkreten Fall aufgetretene vermehrte Speichelfluss nicht in einer Vielzahl vergleichbarer Fälle auftritt und eine erheblich gesteigerte Schwierigkeit darstellt, mit der im Rahmen einer kieferorthopädischen und zahnärztlichen Untersuchung regelmäßig zu rechnen ist (NdsOVG, U.v. 5.4.2011 – 5 LB 231/10 – juris Rn. 34). Dem widerspricht auch die vom Kläger angeführte Rechtsprechung (NdsOVG, U.v. 5.4.2011 – 5 LA 298/09) nicht. Der darin zugrundeliegende Sachverhalt betraf einen „starken Speichelfluss“ des Patienten, der begrifflich bereits eine Steigerung gegenüber einem vermehrten Speichelfluss darstellt. Ausweislich der Begründung lagen bei dem dort behandelten Patienten darüber hinaus noch eine enge Mundöffnung sowie ein erhöhter Wangentonus vor. Die vom Kläger zitierte Entscheidung betraf im Übrigen die Zulassung einer Berufung, über die sodann mit Urteil vom 5. April 2011 entschieden wurde (NdsOVG, U.v. 5.4.2011 – 5 LB 231/10). Den Entscheidungsgründen des Berufungsurteils ist aber ausdrücklich zu entnehmen, dass der Senat der Auffassung ist, dass die Begründung „starker Speichelfluss“ für sich allein nicht für die Darlegung überdurchschnittlicher Schwierigkeiten und für eine Überschreitung des Schwellenwertes ausreiche.
Im Übrigen verkennt das Gericht auch nicht, dass im vorliegenden Sachverhalt erst eine Kumulation beider Umstände zu einem erhöhten Schwierigkeitsgrad und gegebenenfalls einer zeitlich längeren Behandlungsdauer führen kann. Dennoch ist auch insoweit nicht zur Überzeugung des Gerichts mit einem ausreichenden Grad an Wahrscheinlichkeit dargelegt, dass diese einzeln häufig auftretenden Erschwernisse nicht in einer Vielzahl vergleichbarer Fälle auch kombiniert auftreten. Zumindest hätte es hierfür weiterer Anhaltspunkte bedurft, um eine Vergleichsbetrachtung anzustellen.
3. Der Kläger hat als unterliegender Beteiligter die Kosten des Verfahrens nach § 154 Abs. 1 VwGO zu tragen. Die Kostenentscheidung bezüglich der außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen beruht auf § 162 Abs. 3 VwGO. Es entspricht der Billigkeit, dem Beigeladenen die außergerichtlichen Kosten selbst tragen zu lassen, da er keinen Antrag gestellt und damit selbst gemäß § 154 Abs. 3 VwGO kein Kostenrisiko übernommen hat.
Die Vollstreckungsentscheidung ergibt sich aus § 167 Abs. 1 Satz 1 VwGO i.V.m. § 708 Nr. 11 der Zivilprozessordnung (ZPO).
4. Gründe für eine Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht nach § 124 Abs. 1, § 124 a Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 124 Abs. 2 Nr.3 und Nr.4 VwGO liegen nicht vor.