Aktenzeichen L 12 KA 150/14
Leitsatz
1. Die Vorgaben im Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 31.08.2011 zur Festlegung der angemessenen Höhe der Vergütung ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten entspricht im Jahr 2007 nicht in vollem Umfang, im Jahr 2008 in vollem Umfang höherrangigem Recht. (Rn. 38)
2. Der Erweiterte Bewertungsausschuss verlässt seinen Gestaltungsrahmen, wenn er für das Jahr 2007 als Grundlage für die Festlegung der Betriebskosten in psychotherapeutischen Praxen auf ältere Daten des ZI abstellt, obwohl eine aktuellere Kostenstrukturanalyse des ZI vorliegt. (Rn. 42)
3 Das Argument, dass der Bewertungsausschuss nur die Daten berücksichtigen kann, die bei rückwirkender Betrachtung hätten vorliegen können, verfehlt das wesentliche Ziel einer nachträglichen Überprüfung der Betriebskosten einer psychotherapeutischen Praxis anhand möglichst zutreffender, zeitnaher Daten. (redaktioneller Leitsatz)
Verfahrensgang
S 38 KA 262/13 2014-07-23 Urt SGMUENCHEN SG München
Tenor
I. Auf die Berufung der Klägerin vom 18.09.2014 wird das Urteil des Sozialgerichts München vom 23.07.2014 (Az.: S 38 KA 262/13) sowie der Honorarbescheid der Beklagten für das Quartal 1/2007 vom 10.07.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20.02.2013 aufgehoben und der Beklagte verpflichtet, über den Honoraranspruch der Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.
II. Die Berufung der Klägerin vom 18.09.2014 gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 23.07.2014 (Az.: S 38 KA 263/13) wird zurückgewiesen.
III. Die Klägerin trägt die Kosten des erstinstanzlichen Verfahrens S 38 KA 263/13, die Beklagte diejenigen des Verfahrens S 38 KA 262/13.
Die Kosten des Berufungsverfahrens tragen die Klägerin zur Hälfte und die Beklagte und die Beigeladene zu 1) jeweils zu einem Viertel.
IV. Die Revision wird nicht zugelassen.
Gründe
Die Berufungen der Klägerin sind zulässig.
Die Berufung der Klägerin ist insoweit auch begründet, als das Urteil des Sozialgerichts München vom 23.07.2014 (S 38 KA 262/13) sowie der Honorarbescheid der Beklagten für das Quartal 1/2007 vom 10.07.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20.02.2013 aufzuheben waren und die Beklagte zu verpflichten war, über den Honoraranspruch der Klägerin im Quartal 1/2007 erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 23.07.2014 (S 38 KA 263/13) war dagegen zurückzuweisen.
Der Klägerin steht im Quartal 1/2008 kein höheres Honorar zu als dies im Honorarbescheid vom 09.07.2008 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 20.02.2013 festgesetzt wurde.
Rechtsgrundlage für den Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Zahlung höheren vertragsärztlichen Honorars ist § 85 Abs. 4 Sätze 1 bis 3 SGB V.
Danach steht jedem Vertragsarzt und gemäß § 72 Abs. 1 Satz 2 SGB V auch einem zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen psychologischen Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten ein Anspruch auf Teilnahme an den von den Krankenkassen entrichteten Gesamtvergütungen entsprechend der Art und dem Umfang der von ihm erbrachten abrechnungsfähigen Leistungen nach Maßgabe der Verteilungsregelungen des HVM zu.
Nach dem seit 01.01.2000 geltenden Regelungskonzept des Reformgesetzes der gesetzlichen Krankenversicherung 2000 ist die zuvor in erster Linie von der Rechtsprechung wahrgenommene Aufgabe der Sicherung einer angemessenen Vergütung für psychotherapeutische Leistungen je Zeiteinheit primär dem Bewertungsausschuss (§ 87 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 3 SGB V) übertragen worden. Dieser soll im Interesse einheitlicher Vergütungsgrundsätze für psychotherapeutische Leistungen im ganzen Bundesgebiet die maßgeblichen Vorgaben auf normativer Ebene treffen. Die hier getroffene Inhaltsbestimmung bindet die einzelnen KÄVen. Deshalb ist eine HVM-Regelung, die der vom Bewertungsausschuss vorgegebenen Inhaltsbestimmung widerspricht, rechtswidrig und unwirksam.
Für die Gerichte hat dieses Regelungskonzept zur Folge, dass sie die Gestaltungsfreiheit des Bewertungsausschusses, wie sie für jede Normsetzung kennzeichnend ist, zu respektieren haben. Die richterliche Kontrolle untergesetzlicher Normen beschränkt sich darauf, ob die äußersten Grenzen der Rechtsetzungsbefugnis durch den Normgeber überschritten werden. Dies ist erst dann der Fall, wenn die getroffene Regelung in einem „groben Missverhältnis“ zu den mit ihr verfolgten legitimen Zwecken steht, d. h. in Anbetracht des Zwecks der Ermächtigung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig ist. Die gerichtliche Kontrolle von Entscheidungen des Bewertungsausschusses ist somit im Wesentlichen auf die Prüfung beschränkt, ob sich die untergesetzliche Norm auf eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage stützen kann und ob die Grenzen des Gestaltungsspielraums eingehalten sind. Der Bewertungsausschuss überschreitet den ihm eröffneten Gestaltungsspielraum, wenn sich zweifelsfrei feststellen lässt, dass seine Entscheidungen von sachfremden Erwägungen getragen sind, etwa weil eine Gruppe von Leistungserbringern bei der Honorierung bewusst benachteiligt wird, oder dass es im Lichte von Art. 3 Abs. 1 GG keinerlei vernünftige Gründe für die Gleichbehandlung von wesentlich ungleichen bzw. für die ungleiche Behandlung von im Wesentlichen gleich gelagerten Sachverhalten gibt (vgl. zum Ganzen Urteil des BSG vom 28.05.2008, Az.: B 6 KA 9/07 R, Rdnrn. 14, 16 und 17). Diesen Anforderungen an die Intensität einer gerichtlichen Kontrolle untergesetzlicher Normen bedürfen allerdings der Modifizierung, sofern das Normprogramm auf tatsächliche Verhältnisse Bezug nimmt und/oder eine Regelung als sogenannte „zahlenförmige Norm“ getroffen wird. Macht eine Norm tatsächliche Umstände zur Grundlage ihrer Regelung, erstreckt sich die gerichtliche Überprüfung insbesondere darauf, ob die Festlegung frei von Willkür ist. Allerdings darf die gerichtliche Kontrolldichte speziell der Entscheidungen des Bewertungsausschusses auch hier nicht überspannt werden. Denn der an den Bewertungsausschuss gerichtete gesetzliche Gestaltungsauftrag zur Konkretisierung der Grundlagen der vertragsärztlichen Honorarverteilung umfasst auch den Auftrag zu einer sinnvollen Steuerung des Leistungsgeschehens in der vertragsärztlichen Versorgung. Hierzu bedarf es komplexer Kalkulationen, Bewertungen, Einschätzungen und Prognosen, die nicht jeden Einzelfall abwägen können, sondern notwendigerweise auf generalisierende, typisierende und pauschalierende Regelungen angewiesen sind.
Vor diesem Hintergrund ist festzustellen, dass sich der Bewertungsausschuss mit seiner Berechnung der allein noch streitgegenständlichen Betriebskosten für das 1. Quartal 2008 noch im Rahmen seines Gestaltungsspielraums gehalten hat, nicht aber hinsichtlich des 1. Quartals 2007 Es ist bezüglich beider Quartale zunächst nicht zu beanstanden, dass der (einheitliche) Bewertungsausschuss in seinem Beschluss vom 31.08.2011 grundsätzlich bezüglich der Betriebskosten auf die diesbezüglichen Erhebungen das Zentralinstituts für die Kassenärztliche Versorgung abstellt, hinsichtlich der Personalkosten modifiziert durch einen normativen Betriebskostenbeitrag für die Personalkosten. Der Bewertungsausschuss war rechtlich nicht verpflichtet, für seine Entscheidung auf andere Unterlagen zurückzugreifen, insbesondere auf die Daten der P. N.-Studie. Von der Berücksichtigung der Kostenerhebung der P. N.-Studie hat der Bewertungsausschuss in rechtlich nicht zu beanstandender Weise abgesehen. Zunächst spricht ganz allgemein aus Gründen der Kontinuität und der Vergleichbarkeit alles dafür, die Beurteilung des Betriebskostenbetrages anhand derselben Unterlagen zu überprüfen wie in den vorangegangenen Entscheidungen. Auch das Bundessozialgericht hat die Erhebungen des ZI nie beanstandet (vgl. z. B. die Entscheidung des BSG vom 15.05.2002, B 6 KA 33/01 R, Rdnr. 34 zur Festlegung des Kostensatzes für Hautärzte im EBM 1997). Weiter ist zu berücksichtigen, dass der P. N.-Studie ein anderer Untersuchungsauftrag mit einer anderen Zielsetzung zugrunde lag. Während diese im Zusammenhang mit der EBM-Anpassung (Punktzahl für psychotherapeutische Leistungen) stand, war Hintergrund für die ZI-Daten die Vergütung psychotherapeutischer Leistungen. Deshalb wurden bei der P. N.-Studie durchschnittliche Praxen untersucht, bei der ZI-Erhebung aber entsprechend der Vorgabe der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts voll ausgelastete psychotherapeutische Praxen. Vor diesem unterschiedlichen Untersuchungsauftrag geht auch der Einwand der Klägerin fehl, dass die ZI-Daten, die sich nur auf voll ausgelastete psychotherapeutische Praxen beziehen, wegen der dadurch bedingten Teilnahme von nur 70 psychotherapeutischen Praxen als weniger repräsentativ darstellen als die P. N.-Studie mit der Teilnahme von 1.000 psychotherapeutischen Praxen. Im Übrigen hat das SG zu Recht festgestellt, dass die Erhebungen der P. N.-Studie zu noch niedrigeren Betriebskosten geführt hätten (ca. 35.747,00 Euro). Von daher bestehen keine zwingenden sachlichen Gründe, von der bisher geübten Praxis des Rückgriffs auf die Daten des ZI abzuweichen. Deswegen ergeben sich auch aus den dem Beschluss des erweiterten Bewertungsausschusses vom 22.09.2015 zugrundeliegenden Daten, die zu einer rückwirkenden allgemeinen Erhöhung der Vergütung für genehmigungspflichtige psychotherapeutische Leistungen geführt haben, keine für das hiesige Verfahren einschlägigen Erkenntnisse. Der (erweiterte) Bewertungsausschuss hat zwar einen Wechsel der Datengrundlage weg von den Daten des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (ZI) hin zu den Daten des statistischen Bundesamts vorgenommen, da für den zu beurteilenden Zeitraum ab 01.01.2012 keine hinreichend aktuellen Zahlen des ZI (die letzten Zahlen des ZI betrafen die Jahre 2003 bis 2005) vorlagen. Dies trifft für den hier streitgegenständlichen Zeitraum der Jahre 2007/2008 aber gerade nicht zu.
Die konkrete Berechnung der Betriebskosten hält aber nicht in vollem Umfang der gerichtlichen Überprüfung stand.
Nach den Angaben der Träger des (einheitlichen) Bewertungsausschusses, der KBV mit Schriftsatz vom 26.03.2014 und des GKV-Spitzenverbandes mit Schriftsatz vom 02.05.2014, wurden zur Ermittlung der Betriebskosten – ausgehend von den Angaben zu den Betriebskosten der einzelnen Arztgruppen der Kostenstrukturanalyse in der ärztlichen und psychotherapeutischen Vertragspraxis durch das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (ZI) – die Einnahmen und Ausgaben der Praxis auf das Verfahren der steuerlichen Gewinnermittlung bezogen. Die Basisgröße des Betriebskostenbetrages wurde in derselben Weise ermittelt, wie es schon der Bewertungsausschuss in seiner 93./96. Sitzung vorgenommen hatte. Ende des Jahres 2006 seien Kostenstrukturdaten des ZI für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (ZI) lediglich aus den Jahren 2002 bis 2004 verfügbar gewesen. Der sich aus diesen Daten ergebende Betriebskostenbetrag für eine voll ausgelastete psychotherapeutische Praxis (Umsatzklasse größer als 70.000,00 Euro) lag jedoch unter Berücksichtigung des von der Rechtsprechung geforderten normativen Personalkostenansatzes deutlich unter dem für die Mindestpunktbewertung festgelegten Wert von 40.634,00 Euro, so dass keine Erhöhung des Betriebskostenbetrages veranlasst war. Im Herbst 2007 lag dagegen die Kostenstrukturanalyse in der ärztlichen und psychotherapeutischen Vertragsarztpraxis 2005 des ZI vor. Auf der Grundlage dieser Kostenstrukturanalyse ergaben sich für die Honorarklasse mit mehr als 70.000,00 Euro Betriebskosten in Höhe von 42.614,00 Euro, davon Personalkosten in Höhe von 14.514,00 Euro. Die Personalkosten wurden jedoch, wie schon im Vorgängerbeschluss, nicht der Kostenstrukturuntersuchung des ZI entnommen, sondern es wurden vor dem Hintergrund der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 28.01.2004, Az.: B 6 KA 52/03 R) die anteiligen Personalkosten aus dem durch das ZI ermittelten Betriebskostenbetrag herausgerechnet und durch einen normativen Kostenbetrag ersetzt. Als normative Personalkosten wurde durch den erweiterten Bewertungsausschuss rechnerisch ein Betrag in Höhe von 14.874,00 Euro festgelegt. Es handelt sich hierbei um den Mittelwert aus dem Arbeitgeberbrutto (d. h. Tarifentgelt zuzüglich 20% Arbeitgeberanteil zur Sozialversicherung), das sich aus dem Gehaltstarifvertrag für Medizinische Fachangestellte vom 01.01.2008 (Tätigkeitsgruppe II, 11. bis 16. Berufsjahr) ergibt, und dem Arbeitgeberbrutto, das sich aus dem Tarifvertrag für den öffentlichen Dienst (gültig vom 01.04.2008 bis 31.12.2008, Entgeltgruppe E2, Stufe 6) ergibt. Dabei wurde jeweils nur die Hälfte der Tarifentgelte angesetzt, da die Personalkosten nur einer Halbtagskraft zu ermitteln waren.
Die Berechnung des (erweiterten) Bewertungsausschusses ist nicht wegen der Berechnung der Personalkosten zu beanstanden. Dies gilt zunächst hinsichtlich des klägerischen Einwandes, die Personalkostenfestsetzung des Bewertungsausschusses stelle einen statistischen Ausreißer dar. Denn während die Berechnungsweise des Bewertungsausschusses gerade nicht auf die empirisch erhobenen Personalkosten abstellt, sondern diese durch einen normativen Personalkostenbetrag (statistisch ermittelte Kosten für eine Halbtagskraft) ersetzt werden, stellen die zum Vergleich herangezogenen Daten (Sonderauswertung ZI 1999, ZI-Praxis 2006, Statistischen Bundesamt 2007) jeweils auf empirisch erhobene Personalkosten ab. Die Abweichung des normativen Wertes von den empirisch erhobenen Werten lässt sich zwanglos daraus erklären, dass – jedenfalls im damaligen Zeitraum – in auch voll ausgelasteten Psychotherapeutenpraxen offensichtlich häufig ohne Personal gearbeitet wurde. Die – für die Psychotherapeuten ausschließlich günstige – Festsetzung eines höheren normativen Personalkostenbetrages dient gerade dem auch von Klägerseite anerkannten Ziel, psychotherapeutischen Praxen einen gewissen Spielraum für die Anstellung von Praxispersonal zu geben. Die vom Bewertungsausschuss gewählte Vorgehensweise zur Bereinigung der Kostenstrukturstatistik hinsichtlich der Personalkosten hält sich jedenfalls im Rahmen des ihm zukommenden Gestaltungsspielraums (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 28.05.2008, B 6 KA 9/07 R, Rn. 36 m.w.N.). Der Bewertungsausschuss überschreitet – entgegen der Auffassung der Klägerin – seinen Gestaltungsspielraum auch insoweit nicht, als er als Basis für die Berechnungen auf die Psychotherapeuten in der Honorarklasse mit mehr als 70.000,00 Euro abgestellt hat und hinsichtlich der Personalkosten auf den Gehaltstarifvertrag für medizinische Fachangestellte und den Tarifvertrag für den öffentlichen Dienst (Entgeltgruppe E 2, Stufe 6). Mit seinem Beschluss vom 31.08.2011 knüpft der Bewertungsausschuss an frühere Beschlüsse zur Berechnung der Betriebskosten an (Betriebskosten der Psychotherapeuten gemäß Strukturanalyse des ZI, hiervon Abzug der realen Personalkosten und Ersetzung durch normativen Personalkostenbetrag), die von der Rechtsprechung im Wesentlichen gebilligt wurden (vgl. Urteil des BSG vom 20.05.2008, B 6 KA 9/07 R). Ausgangspunkt des der Entscheidung des BSG (a.a.O.) zugrundeliegenden Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 18.02.2005 waren ebenfalls die durchschnittlichen Betriebsausgaben der obersten Umsatzklasse. Soweit der Bewertungsausschuss in seinem Beschluss vom 31.08.2011 zur Festlegung der normativen Personalkosten auf zwei Tarifverträge statt nur einen Tarifvertrag zurückgreift, verbreitert dies die Erkenntnisbasis und hält sich jedenfalls im Rahmen des bestehenden Gestaltungsspielraums.
Der erweiterte Bewertungsausschuss verlässt aber seien Gestaltungsrahmen insoweit, als er für das 1. Quartal 2007 – anders als für das 1. Quartal 2008 – als Grundlage für die Festlegung der Betriebskosten in psychotherapeutischen Praxen in seinem Beschluss vom 31.08.2011 nicht auf die aktuellste Kostenstrukturanalyse des ZI von 2005 für den Zeitraum 2003 bis 2005 zurückgegriffen hat, sondern ältere Daten des ZI verwendet hat. Dies wird allein mit dem formalen Gesichtspunkt begründet, dass der Bewertungsausschuss nur die Daten berücksichtigen kann, die bei rückwirkender Betrachtung hätten vorliegen können. Damit wird aber das wesentliche Ziel einer nachträglichen Überprüfung der Betriebskosten einer psychotherapeutischen Praxis, nämlich deren möglichst zutreffende, auf zeitnahen Daten beruhende Festlegung schon im Ansatz verfehlt.
Die diesbezügliche Rechtswidrigkeit des Beschlusses des erweiterten Bewertungsausschusses vom 31.08.2011 hat die Rechtswidrigkeit des Honorarbescheides der Beklagten vom 10.07.2007 für das Quartal 1/2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20.02.2013 zur Folge.
Der Berufung der Klägerin war daher im tenorierten Umfang stattzugeben, im Übrigen war die Berufung zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1, 3. HS i.V.m. §§ 155 Abs. 1, 154 Abs. 2 und 3 VwGO.
Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.
