Europarecht

Aktenzeichen  L 12 KA 39/15

Leitsatz

Die Bildung separater “Töpfe” für bestimmte Leistungen innerhalb arztgruppenspezifischer Vergütungsbereiche mit dem Ziel einer Begrenzung des für diese Leistung zur Verfügung stehenden Anteils der Gesamtvergütung ist rechtmäßig. (Rn. 75) (redaktioneller Leitsatz)

Verfahrensgang

S 38 KA 1031/14 2015-02-04 Urt SGMUENCHEN SG München

Tenor

I. Auf die Berufungen der Beklagten werden die Urteile des Sozialgerichts München vom 04.02.2015 in den Verfahren S 38 KA 1031/14, 1174/14, 1175/14, 1471/14, 1864/14 und 1865/14 aufgehoben und die Klagen des Klägers abgewiesen.
II. Der Kläger trägt die Kosten der Verfahren.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

Die Berufungen der Beklagten sind zulässig und auch begründet.
Daher sind die Urteile des Sozialgerichts München vom 04.02.2015 (S 38 KA 1031/14, S 38 KA 1174/14, S 38 KA 1175/14, S 38 KA 1471/14, S 38 KA 1864/14, S 38 KA 1865/14) aufzuheben und die Klagen des Klägers gegen die Honorarbescheide der Beklagten vom 14.08.2013, 20.11.2013 und 12.02.2014 (Quartale 1/2013 bis 3/2013), die ablehnenden Bescheide der Beklagten vom 29.10.2013, 06.02.2014, und 10.03.2014 (Quartale 1/2013 bis 3/2013) zur Korrektur der Obergrenze mit Bezug zum Fallwert sowie die ablehnenden Bescheide der Beklagten vom 20.11.2013 und 25.04.2014 (Quartal 1/2013 und Quartal 2/2013) zur Korrektur der Obergrenze mit Bezug zur Fallzahl jeweils in Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 14.05.2014, 06.08.2014 und 05.11.2014 abzuweisen.
Die Entscheidungen der Beklagten in den genannten streitgegenständlichen Bescheiden sind nicht zu beanstanden.
Zunächst sind die Honorarbescheide der Beklagten vom 14.08.2013, 20.11.2013 und 12.02.2014 für die Quartale 1/2013 bis 3/2013 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 14.05.2014 nicht zu beanstanden. Das Honorar des Klägers in diesen Quartalen ist entsprechend den Regelungen des HVM berechnet worden. Die Regelungen des Honorarverteilungsmaßstabes selbst stehen im Einklang mit § 87b SGB V und den Grundsätzen der Honorarverteilungsgerechtigkeit und der leistungsproportionalen Vergütung.
Nach § 87b Abs. 1 SGB V verteilt die Kassenärztliche Vereinigung die vereinbarte Gesamtvergütung mit Hilfe eines Verteilungsmaßstabes, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist. Dabei soll der Verteilungsmaßstab Regelungen vorsehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag hinaus übermäßig ausgedehnt wird (§ 87b Abs. 2 Satz 1 SGB V). Die Vertreterversammlung der KVB hat in Umsetzung von § 87b Abs. 1 Satz 2 SGB V den HVM für das Jahr 2013 mit Wirkung zum 01.01.2013 beschlossen. Grundlage für die Honorarverteilung nach diesem HVM ist die sich für das aktuelle Quartal ergebende unbereinigte vorhersehbare morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV). Die MGV wird auf den haus- und fachärztlichen Versorgungsbereich gemäß den Vorgaben der KBV gemäß § 87b Abs. 4 SGB V verteilt (vgl. Abschnitt B Nr. 2 HVM). In Abschnitt B Nr. 3 des HVM ist die Honorarverteilung vor Trennung der Versorgungsbereiche für Leistungen der Kostenpauschalen der Laboratoriumsmedizin und für Leistungen des organisierten Notfalldienstes und der Notfallbehandlung durch nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, Institute und Krankenhäuser geregelt (Nr. 3.1 und Nr. 3.2 HVM). In Abschnitt B Nr. 4 wird die Honorarverteilung in den Versorgungsbereichen allgemein und in Abschnitt B Nr. 5 für den hausärztlichen und in Abschnitt B Nr. 6 für den fachärztlichen Versorgungsbereich festgelegt. Im jeweiligen Versorgungsbereich wird zunächst die leistungsbezogene Honorierung abgezogen (so genannte Vorwegabzüge). Das verbleibende Honorarvolumen wird auf die jeweiligen Fachgruppenfonds aufgeteilt (vgl. Abschnitt E Anlage 3b Nr. 3.1 und 3.2 HVM). Ein Fachgruppenfonds wird für jede RLV-Fachgruppe nach Abschnitt E Anlage 1 Nr. 2 gebildet. Der für die jeweilige Fachgruppe nach den Vorgaben dieses HVM gebildete Honorarfonds wird für die weitere Honorarverteilung in die Leistungsbereiche RLV-Vergütungsvolumen, QZV-Vergütungsvolumen, Vergütungsvolumen für Leistungen ohne Mengenbegrenzung („freie Leistungen“) und Vergütungsvolumen für Leistungen mit Mengenbegrenzung („Topf-in-Topf-Leistungen“) unterteilt. Die einzelnen Bezugsgrößen für die RLV- und QZV-Berechnung sind in Abschnitt B Nr. 7.2 des HVM enthalten. Die Ermittlung der Obergrenze ergibt sich aus Abschnitt B Nr. 7.3 für das RLV und aus Abschnitt B Nr. 7.4 für die QZV.
Der mit § 87b Abs. 2 SGB V aus der bis 31.12.2011 geltenden Rechtslage übernommene Begriff der übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit des Vertragsarztes ist dabei in einem umfassenden Sinne zu verstehen. Er erfasst – ohne hiermit, wie in der Vergangenheit ein „Unwerturteil“ zu verbinden – alle Konstellationen, in denen aus welchen Gründen auch immer honorarbegrenzende Maßnahmen erforderlich werden (vgl. hierzu Engelhard in Hauck/Noftz, Kommentar, Gesetzliche Rentenversicherung, SGB VI, § 87b, Rdnrn. 98 und 99 m. w. N.).
Bei der Beurteilung, wann eine übermäßige Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit vorliegt und welche Maßnahmen der Mengenbegrenzung hiergegen notwendig sind, steht dem Normgeber – der Kassenärztlichen Vereinigung – grundsätzlich einer weiter Gestaltungsspielraum zu.
Vor diesem Hintergrund ist der ab 01.01.2013 geltende HVM zunächst in seiner Grundstruktur nicht zu beanstanden.
Der ab 01.01.2013 geltende HVM hat unter grundsätzlicher Beibehaltung der Systematik einer Obergrenze aus RLV und QZV die Anzahl der Leistungsfonds erweitert und als wichtigstes Element feste Fachgruppenfonds eingeführt. Der Kläger ist diesbezüglich als Internist mit Schwerpunktbezeichnung Gastroenterologie der Fachgruppe der Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Gastroenterologie, Facharzt für Innere Medizin und Gastroenterologie zugeordnet worden.
Entgegen der Auffassung des Klägers ist es rechtlich nicht zu beanstanden, dass in dieser Fachgruppe die GOP 13400 EBM (Ösophago-Gastroduoenoskopie-ÖGD) dem Vergütungsvolumens mit einer Mengenbegrenzung für je Arztgruppe spezialisierte Leistungen zugeteilt ist (sog. „Topf-in-Topf“-Leistung). „Topf-in-Topf“ -Leistung bedeutet dabei, dass innerhalb der betreffenden Fachgruppe vorweg ein bestimmtes Honorarvolumen für diese Leistung zur Verfügung steht. Der Normgeber ordnet diesem Teil des Vergütungssystems Leistungen zu, die er zwar für förderungswürdig hält, die er aber anders als freie Leistungen gleichwohl in der Menge begrenzt. Die GOP 13400 EBM unterlag bereits bis Quartal 4/2012 als Leistung innerhalb des RLV einer Obergrenze und damit einer Mengenbegrenzungsregelung. Die „Topf-in-Topf“-Bildung soll eine übermäßige Ausdehnung der Leistungen verhindern und andererseits soll der Preis der Leistung bis zu einer definierten Grenze geschützt werden. Grundsätzlich ist also auch für diese Leistungen eine Vergütung zu 100% zu den Preisen der Euro-GO vorgesehen, nur wenn im laufenden Quartal von allen Ärzten dieser Fachgruppe mehr Leistungen abgerechnet werden als vorgesehen, können diese Leistungen nur noch quotiert mit einer garantierten Quotierungsuntergrenze, die nach den einschlägigen Regelungen (Abschnitt E Anlage 3b Nr. 4.1.2 des HVM) bei mindestens 85% liegt, vergütet werden. Die Einstufung der ÖGD als „Topf-in-Topf“-Leistung dient der gesetzgeberischen Vorgabe, eine übermäßige Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit zu verhindern (§ 87b Abs. 2 Satz 1, 1. Halbs. SGB V) und den Vertragsärzten Kalkulationssicherheit (§ 87b Abs. 2 Satz 1, 2. Halbs. SGB V) zu vermitteln. Die Beklagte hält sich mit dieser Regelung daher im Rahmen des ihr zukommenden Gestaltungsermessens, das unter dem Gesichtspunkt einer Anfangsregelung auch und gerade bzw. der „Topf-in-Topf“-Bildung vorliegend besonders weit geht. Dies gilt auch für die Grenze von 300 ÖGD, bis zu der die erbrachten Leistungen mit dem vollen Wert der Bayerischen Eurogebührenordnung vergütet werden, während die darüber hinausgehenden Leistungen nur noch mit 70% des vollen Wertes honoriert werden (vgl. hierzu Abschnitt E, Anlage 3b Nr. 4.1.2 Abs. VI). Die Grenze von 300 ÖGD wurde dabei nicht willkürlich gesetzt, sondern wurde unter beratender Einbindung des Berufsverbandes von medizinischen Fachleuten insbesondere unter Qualitätsgesichtspunkten für sachgerecht erachtet. Dies ist für den fachkundig besetzten Senat vor dem Hintergrund von durchschnittlich 62 Arbeitstagen pro Quartal (Quartal 1 bis 3/2013) ohne Berücksichtigung von Urlaubstagen, also ca. 5 ÖGD pro Tag, nachvollziehbar. Unabhängig hiervon stellt diese Grenze ein zulässiges und zweckmäßiges Mittel der Mengensteuerung dar, das den Ärzten zudem ein hohes Maß an Kalkulationssicherheit gewährt, weil die Regelungen insgesamt eine Vergütungsquote von wenigstens 85% garantieren. Auf den Kläger bezogen stellt sich die Honorierung bzw. der GOP 13400 wie folgt dar: Quartal 1/2013 Vergütungsquote 87,67% (= 36.137,80 €), Quartal 2/2013 : 92,97% (= 35.555,00 €), Quartal 3/2013 Vergütungsquote 91,05% (= 30.849,58 €), Quartal. Es ist schließlich auch nicht zu beanstanden, dass die ÖGD dem Vergütungsbereich der „Topf-in-Topf“-Leistungen zugeordnet wurde, ohne danach zu differenzieren, ob die Leistung durch einen Facharztinternisten mit Schwerpunkt Gastroenterologie oder einem Facharztinternisten ohne Schwerpunkt erbracht wurde. Der Normgeber konnte hier an die Regelung im EBM anknüpfen, wonach auch Fachinternisten ohne Schwerpunkt die Leistung nach der GOP 13400 erbringen können (III 13.3.3.1 Absatz i. V. m. III 13.1.1.1 Präambel EBM).
Auch die Ablehnungsbescheide der Beklagten vom 29.10.2013, 06.02.2014 und 14.05.2014 zur Korrektur der Obergrenze mit Bezug zum Fallwert für die Quartale 1/2013 bis 3/2013 und die Widerspruchsbescheide vom 14.05.2014, 06.08.2014 und 05.11.2014 sind nicht zu beanstanden. Zwar wird unter bestimmten Voraussetzungen (vgl. Abschnitt D 1.2 Abs. 3 HVM i. V. m. mit den Durchführungsrichtlinien) hierzu auf Antrag eine Anpassung der Obergrenze mit Bezug zum Fallwert wegen eines besonderen Versorgungsbedarfs gewährt. Der Kläger erfüllt die dort genannten Voraussetzungen aber nicht. Unter anderem wird gefordert, dass der Obergrenzen-Fallwert des Antragstellers im aktuellen Quartal auf Basis des anerkannten Leistungsbedarfs wenigstens 30% über dem korrespondierenden Obergrenzen-Fallwert der Fachgruppe liegt. Die Obergrenzen-Fallwerte des Klägers in den Quartalen 1/2013 und 3/2013 betragen 39,54 € und 38,65 € und unterschreiten sogar die Obergrenzen-Fallwerte der Fachgruppe der Inneren Medizin mit Schwerpunkt Gastroenterologie in Höhe von 40,53 € und 39,88 € um 2,43% und 3,1%, im Quartal 2/2013 überschreitet der Kläger mit seinem Obergrenzenfallwert in Höhe von 41,16 € den Obergrenzenfallwert der Fachgruppe Innere Medizin mit Schwerpunkt Gastroenterologie in Höhe von 40,06 € um 2,76%. Diese Unterschreitungen bzw. Überschreitung beruhen, wie der Kläger zu Recht feststellt, im Wesentlichen darauf, dass zum anerkannten Leistungsbedarf innerhalb des Regelleistungsvolumens nicht die vom Kläger sehr häufig abgerechnete ÖGD GOP 13400 gehört, die – wie bereits ausgeführt in rechtlich nicht zu beanstandenden Weise – den „Topf-in-Topf-Leistungen“ zugeordnet ist und daher aus systematischen Gründen nicht für die Ermittlung des Obergrenzfallwertes des Klägers herangezogen werden kann.
Schließlich sind auch die Ablehnungsbescheide der Beklagten vom 20.11.2013 zur Korrektur der Obergrenze mit Bezug zur Fallzahl für die Quartale 1/2013 und 2/2013 und die Widerspruchsbescheide vom 14.05.2014 und 06.08.2014 nicht zu beanstanden.
Im Quartal 1/2013 kam für den Kläger die Fallzahlzuwachsbegrenzung nach Abschnitt B Nr. 73.4 zur Anwendung, weil die Fachgruppe der Inneren Medizin mit Schwerpunkt Gastroenterologie eine Steigerung der Fallzahlen im Vergleich zum Quartal 1/2012 in Höhe von 3,37% zu verzeichnen hatte. Der Kläger selbst hatte im Vorjahresquartal 806 RLV-Fälle abgerechnet gegenüber 982 Fällen im aktuellen Quartal, mithin weist er eine individuelle Steigerung von 21,84% vor. Daraus ergibt sich die für ihn maßgebende RLV-Fallzahl von 831 (806, erhöht um 3%). Für eine abweichende Regelung der Fallzahlzuwachsbegrenzung im Falle des Klägers liegen die hierfür einschlägigen Voraussetzungen nicht vor. Zwar sieht der HVM in Abschnitt B Ziffer 7.3.4 (IV) eine abweichende Regelung für Neuärzte und Ärzte mit unterdurchschnittlicher RLV-Fallzahl vor, so dass diesbezüglich auf den Einwand des Klägers, die überdurchschnittliche Fallzahlerhöhung sei auf seine Niederlassung erst zum Quartal 1/2012 einzugehen ist. Der Kläger ist aber weder Neuarzt, da er eben im Quartal 1/2012 schon niedergelassen war und er weist auch keine unterdurchschnittliche RLV-Fallzahl im Quartal 1/2012 auf, weil er mit seiner damaligen Fallzahl von 806 bereits den Fachgruppendurchschnitt in Höhe von 770 überschritten hat. Weitere Gründe, die eine Abweichung von der Fallzahlzuwachsbegrenzung rechtfertigen könnten gemäß Abschnitt D Nr. 1.1 Abs. VI i. V. m. den hierzu ergangenen Durchführungsrichtlinien hat der Kläger nicht plausibel vorgetragen. Insbesondere ist der Hinweis auf die Öffnung in der Karwoche im Quartal 1/2013 nicht zielführend, weil die Karwoche im Quartal 1/2012 ins 2. Quartal fiel. Auch die Erweiterung des Leistungsspektrums um die Nrn. 97261 B und 97262 B stellen keinen außergewöhnlichen und/oder unverschuldeten Grund dar, welcher zu einer niedrigeren Fallzahl im Vorjahresquartal geführt hat. Zwar hatte der Kläger die Berechtigung zur Abrechnung dieser Leistungen erst seit Ende des Quartals 2/2012 und nicht schon im 1. Quartal 2012. Die Erweiterung des Leistungsspektrums lässt sich aber nicht unter einen der zu IV. Nr. 1a und b der DRiLi genannten berücksichtigungsfähigen Gründe fassen.
Auch im Quartal 2/2013 kam beim Kläger die Fallzahlzuwachsbegrenzung gemäß Abschnitt B Nr. 7.3.4 HVM zur Anwendung, weil die Fachgruppe der Inneren Medizin mit Schwerpunkt Gastroenterologie eine Steigerung der Fallzahlen im Vergleich zum Quartal 2/2013 in Höhe von 7,15% zu verzeichnen hatte und der Kläger im Quartal 2/2013 gegenüber dem Quartal 2/2012 eine Fallzahlsteigerung von 27,50% auf weist (Fallzahl Quartal 2/2012: 840, Quartal 2/2013: 1071). Daraus ergibt sich für den Kläger die maßgebliche RLV-Fallzahl von 866 (840, erhöht um 3%). Eine abweichende Regelung der Fallzahlzuwachsbegrenzung gemäß Abschnitt B Ziffer 7.3.4 (IV.) kam nicht in Betracht, weil der Kläger im Quartal 2/2012 schon niedergelassen, also kein Neuarzt war und 2/2012 mit einer Fallzahl von 840 im Quartal 2/2012 über dem Fachgruppendurchschnitt von 770 lag, so dass er auch kein Arzt mit unterdurchschnittlicher Fallzahl war. Soweit der Kläger auf die Erweiterung seines Leistungsspektrums durch die Nrn. 97261B und 97261B verweist, gilt das zum Quartal 1/2013 Gesagte.
Der Kläger erfüllt schließlich auch die in Abschnitt D Nr. 2 i. V. m. den DRiLi (IV. 1.1) vorgesehenen Voraussetzungen der an den Grundsätzen des BSG (vgl. Urteil vom 29.06.2011, Az.: B 6 KA 17/10 R) entwickelten allgemeinen Härtefallregelung, die über die Möglichkeiten, im Antragsverfahren nach Abschnitt D Nr. 1.1 und Nr. 1.2 eine Anpassung der Obergrenze zu erreichen, hinausgeht, nicht.
Zu der hierfür notwendigen Gefährdung der Existenz der Praxis hat der Kläger nichts vorgetragen und Anhaltspunkte hierfür sind auch für den Senat aus den Akten nicht zu erkennbar.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1, Satz 1 3. Halbs. i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO.
Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht (§ 160 Abs. 2 SGG).