Aktenzeichen B 1 KR 34/20 R
Verfahrensgang
vorgehend SG Landshut, 26. Juni 2019, Az: S 6 KR 151/17, Urteilvorgehend Bayerisches Landessozialgericht, 13. August 2020, Az: L 4 KR 437/19, Urteil
Tenor
Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 13. August 2020 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.
Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 5371,36 Euro festgesetzt.
Tatbestand
1
Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.
2
Der Kläger ist Träger eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses (nachfolgend: Krankenhaus). Es behandelte den bei der beklagten Krankenkasse (KK) Versicherten vollstationär vom 12. bis 14.4.2016 und berechnete hierfür zunächst 5289,40 Euro (Schlussrechnung vom 25.4.2016; Fallpauschale F12G). Es kodierte dazu ua OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel) 5-377.2 (Schrittmacher, Zweikammersystem, mit einer Schrittmachersonde). Die KK beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Überprüfung, ob das Überschreiten der unteren Grenzverweildauer medizinisch begründet sei. Der MDK bejahte dies (Stellungnahme vom 22.12.2016). Mit Schlussrechnung vom 25.1.2017 änderte das Krankenhaus seine ursprüngliche Abrechnung, berechnete nunmehr DRG F01G (10 660,76 Euro) und forderte von der KK die Zahlung weiterer 5371,36 Euro. Hierbei kodierte es OPS 5-377.50 (Defibrillator mit Einkammer-Stimulation, ohne atriale Detektion) anstelle von OPS 5-377.2. Die KK zahlte nur 5289,40 Euro und verweigerte im Übrigen die Zahlung: Die Nachforderung sei nach § 7 Abs 5 der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung – PrüfvV 2014) iVm § 17c Abs 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) ausgeschlossen. Das SG hat der Klage des Krankenhauses auf Zahlung von 5371,36 Euro nebst Zinsen stattgegeben (Urteil vom 26.6.2019). Das LSG hat die Berufung der KK zurückgewiesen: Es sei unstreitig, dass die stationäre Behandlung des Versicherten richtigerweise unter Kodierung von OPS 5-377.50 nach der DRG F01G abzurechnen sei. Die sich dadurch ergebende Nachforderung iH von 5371,36 Euro sei weder verjährt noch verwirkt und auch nicht nach § 7 Abs 5 Satz 2 PrüfvV 2014 ausgeschlossen. Die Vorschrift regele keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist (Urteil vom 13.8.2020).
3
Die KK rügt mit ihrer Revision sinngemäß die Verletzung von § 17c Abs 2 KHG iVm § 7 Abs 5 Satz 2 PrüfvV 2014. Die Regelung schließe als materiell-rechtliche Ausschlussfrist eine Rechnungskorrektur nach Abschluss der MDK-Prüfung aus. Die Vorschrift sei im Lichte des Beschleunigungsgebotes auszulegen und bezwecke, dass der MDK nicht mehrfach mit einer Begutachtung beauftragt werde. Die Auffassung des LSG führte dazu, dass der MDK Fälle erneut prüfen müsste und das Verfahren hierdurch verzögert würde. Ein Verstoß des Krankenhauses gegen § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 hätte keine vergütungsrechtlichen Konsequenzen. Die Vorschrift würde “sinnentleert”.
4
Die Beklagte beantragt,die Urteile des Bayerischen Landessozialgerichts vom 13. August 2020 und des Sozialgerichts Landshut vom 26. Juni 2019 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
5
Der Kläger beantragt,die Revision zurückzuweisen.
6
Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
