Aktenzeichen B 1 KR 37/20 R
Verfahrensgang
vorgehend SG Augsburg, 25. Januar 2019, Az: S 2 KR 446/18, Urteilvorgehend Bayerisches Landessozialgericht, 10. September 2020, Az: L 4 KR 88/19, Urteil
Tenor
Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 10. September 2020 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.
Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 2503,47 Euro festgesetzt.
Tatbestand
1
Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.
2
Die Klägerin, Trägerin eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses (nachfolgend: Krankenhaus), behandelte die bei der beklagten Krankenkasse (KK) Versicherte vollstationär vom 22.6. bis 2.7.2017 und berechnete hierfür 3232,20 Euro (Schlussrechnung vom 17.7.2017; Fallpauschale X05B). Sie kodierte dazu als Hauptdiagnose nach dem im Jahr 2017 geltenden ICD-10-GM T14.1. Die KK beglich die Rechnung vollständig und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Überprüfung, ob das Überschreiten der oberen Grenzverweildauer medizinisch begründet und die Hauptdiagnose korrekt kodiert worden sei. Der MDK kam zum Ergebnis, als Hauptdiagnose sei nicht T14.1, sondern T79.3 zu kodieren. Dies führe zur DRG T01C, wodurch ein Überschreiten der oberen Grenzverweildauer nicht mehr vorliege (Stellungnahme vom 17.11.2017). Mit Schlussrechnung vom 23.11.2017 änderte das Krankenhaus seine ursprüngliche Abrechnung in Umsetzung der MDK-Stellungnahme, berechnete unter Berücksichtigung der Hauptdiagnose T79.3 nunmehr DRG T01C (5735,67 Euro) und forderte von der KK die Zahlung weiterer 2503,47 Euro. Diese verweigerte die Zahlung: Die Nachforderung sei nach § 7 Abs 5 Satz 3 der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V vom 3.2.2016 (Prüfverfahrensvereinbarung – PrüfvV 2016) iVm § 17c Abs 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) ausgeschlossen.
3
Das SG hat der Klage auf Zahlung von 2503,47 Euro nebst Zinsen stattgegeben (Urteil vom 25.1.2019). Das LSG hat die Berufung der KK zurückgewiesen: Es sei unstreitig, dass die stationäre Behandlung der Versicherten richtigerweise unter Kodierung der Hauptdiagnose T79.3 nach der DRG T01C abzurechnen sei. Die sich dadurch ergebende Nachforderung iH von 2503,47 Euro sei weder verjährt noch verwirkt und auch nicht nach § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 ausgeschlossen. Die Vorschrift regle keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist (Urteil vom 10.9.2020).
4
Die KK rügt mit ihrer Revision sinngemäß die Verletzung von § 12 Abs 1, § 275 Abs 1 Satz 1 Nr 1 und Abs 1c SGB V aF sowie von § 17c Abs 2 KHG iVm § 7 Abs 5 PrüfvV 2016. § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 schließe als materiell-rechtliche Ausschlussfrist eine Rechnungskorrektur nach Abschluss der MDK-Prüfung aus. Die Auslegung des LSG führte im Ergebnis dazu, dass der Verstoß gegen § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 keine negativen Konsequenzen für das Krankenhaus hätte. Im Übrigen sei eine allein auf dem Prüfergebnis des MDK beruhende erlöserhöhende Datenänderung des Krankenhauses treuwidrig.
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Die Beklagte beantragt,die Urteile des Bayerischen Landessozialgerichts vom 10. September 2020 und des Sozialgerichts Augsburg vom 25. Januar 2019 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
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Die Klägerin beantragt,die Revision zurückzuweisen.
7
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
