Medizinrecht

Aktenzeichen  W 1 K 19.386

Leitsatz

1. Maßgeblich für den Kostenvergleich anhand von Fallpauschalen ist das konkret zu behandelnde Krankheitsbild (BVerwG, Urt. v. 23.04.2015 – 5 C 2.14, Rn. 32; VG Würzburg, Urt. v. 20.11.2012 – W 1 K 11.888 -; Urt. v. 18.02.2013 – W 1 K 11.621 -; Urt. v. 02.05.2013 – W 1 K 12.931 -; Urt. v. 14.01.2016 – W 1 K 15.72 -; VG München, Urt. v. 27.05.2010 – M 17 K 09.3880 -). (Rn. 17) (redaktioneller Leitsatz)
2. § 28 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 BayBhV verstößt nicht Art. 33 Abs. 5 GG. (Rn. 25) (redaktioneller Leitsatz)

Tenor

I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Die Klägerin hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.
III. Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe des zu vollstreckenden Betrags abwenden, wenn nicht der Beklagte zuvor in gleicher Höhe Sicherheit leistet.

Gründe

Die zulässige Klage ist unbegründet. Die Klägerin hat, neben der von dem Beklagten bereits gewährten Beihilfe, keinen weitergehenden Anspruch auf die geltend gemachten Beihilfeleistungen für den infrage stehenden Aufenthalt in der F …klinik. Der Beihilfebescheid des Beklagten vom 17. Oktober 2018 und der Widerspruchsbescheids vom 26. März 2019 sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1, Abs. 1 Satz 1 VwGO).
Beihilfeberechtigten werden gem. Art. 96 Abs. 2 Satz 1 BayBG Beihilfeleistungen in Krankheits-, Geburts- und Pflegefällen und zur Gesundheitsversorgung nach Maßgabe der aufgrund von Art. 96 Abs. 5 Satz 1 BayBG erlassenen Rechtsverordnung, der Bayerischen Beihilfeverordnung – BayBhV, gewährt, sofern die Aufwendungen nachgewiesen medizinisch notwendig und angemessen sind. Hinsichtlich der maßgeblichen Sach- und Rechtslage in Beihilfestreitigkeiten ist grundsätzlich auf den Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen abzustellen (st. Rspr., z.B. BVerwG, U.v. 6.11.2014 – 5 C 7.14 – juris; U.v. 2.4.2014 – 5 C 40.12 – juris, jeweils m.w.N.). Vorliegend erfolgte die Behandlung im Jahr 2018, die Rechnung datiert zudem auf den 1. Juni 2018. Somit ist die ab dem 1. September 2017 geltende Fassung der BayBhV maßgeblich.
Gemäß § 7 Abs. 1 BayBhV werden Aufwendungen erstattet, die dem Grunde nach medizinisch notwendig waren (Nr.1), der Höhe nach angemessen waren (Nr. 2) und bei denen die Beihilfe nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist (Nr.3).
Nach Darlegung der Klägerin handelte es sich bei ihrem Aufenthalt in der F …klinik trotz des langen Aufenthalts um eine Krankenhausleistung und nicht um einen Rehaaufenthalt. Für Krankenhausleistungen enthält § 28 BayBhV nähere Regelungen zur Frage der Angemessenheit der entsprechenden Aufwendungen.
Bei der F …klinik handelt es sich nicht um ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus, sodass § 28 Abs. 1 BayBhV nicht maßgeblich ist. Die Frage der Beihilfefähigkeit richtet sich vorliegend nach § 28 Abs. 2 BayBhV.
Nach § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV in der maßgeblichen Fassung sind bei nicht nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern (Privatkliniken) bei Indikationen, die bei einer Behandlung in einem Krankenhaus nach Abs. 1 vom DRG-Fallpauschalenkatalog erfasst wären, beihilfefähig die allgemeinen Krankenhausleistungen i.S.d. Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 bis zum Betrag aus dem Produkt der oberen Korridorgrenze des Basisfallwerts gemäß § 10 Abs. 9 KHEntgG mit der Bewertungsrelation gemäß Teil a des DRG-Fallpauschalenkatalogs unter Ansatz der jeweiligen mittleren Verweildauer (Nr. 1) sowie gesondert berechnete Wahlleistungen für Unterkunft im Sinn des Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 bis zur Höhe von 1,5 v. H. der oberen Korridorgrenze des Basisfallwerts gemäß § 10 Abs. 9 KHEntgG abzüglich der Eigenbeteiligung gemäß Art. 96 Abs. 2 Satz 7 BayBG (Nr. 2).
§ 28 Abs. 2 Satz 3 BayBhV regelt hingegen bei allen Krankenhäusern, die nicht unter § 28 Abs. 1 BayBhV fallen, die Beihilfefähigkeit bei allen anderen Indikationen, somit also bei solchen, die nicht von dem DRG-Fallpauschalenkatalog erfasst werden.
Vorliegend unterfällt die Behandlung der Klägerin § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV, da die Behandlung in einem Krankenhaus gem. § 28 Abs. 1 BayBhV vom DRGFallpauschalenkatalog Teil a) mit der Pauschale J61C erfasst wäre. Maßgeblich für den Kostenvergleich anhand von Fallpauschalen ist das konkret zu behandelnde Krankheitsbild (BVerwG, U.v. 23.4.2015 – 5 C 2.14, Rn. 32 zum insoweit vergleichbaren rheinland-pfälzischen Landesrecht; VG Würzburg, U.v. 20.11.2012 – W 1 K 11.888 – juris; U.v. 18.2.2013 – W 1 K 11.621 – juris; U.v. 2.5.2013 – W 1 K 12.931 – juris; U.v. 14.1.2016 – W 1 K 15.72 -. juris; VG München, U.v. 27.5.2010 – M 17 K 09.3880 – juris, jeweils m.w.N.; Mildenberger, BayBhV, § 28 Abs. 2 Anm. 3), welches die Beihilfeverwaltung in nicht zu beanstandender Weise anhand eines Berechnungsprogrammes „webgrouper“ anhand der vorliegenden Haupt- und Nebendiagnosen einer bestimmten Fallpauschale zugeordnet hat. Welche DRG-Fallpauschale einschlägig ist, ergibt sich allein daraus, welche DRG-Positionen der Grouper nach Eingabe der entsprechenden Daten ansteuert (BayVGH, U.v. 25.2.2019 – 14 B 17.2493 – juris). Vorliegend wurden die Diagnosen I89.01, A46, I82.9, M51.9 und I84 gestellt. Der webgrouper steuert hierfür, wie von dem Beklagten zutreffend ermittelt, die DRG-Fallpauschale J61C an.
Beihilfefähig sind somit die allgemeinen Krankenhausleistungen bis zum Betrag aus dem Produkt der oberen Korridorgrenze des Basisfallwerts gemäß § 10 Abs. 9 KHentgG mit der Bewertungsrelation gemäß Teil a des DRG-Fallpauschalenkatalogs unter Ansatz der jeweiligen mittleren Verweildauer.
Die obere Korridorgrenze des Basisfallwertes gemäß § 10 Abs. 9 KHentgG betrug für 2018 gemäß der Vereinbarung gemäß § 10 Abs. 9 KHentgG für den Vereinbarungszeitraum 2018 zwischen dem GKV-Spitzenverband, dem Verband der Privaten Krankenversicherer und der deutschen Krankenhausgesellschaft 3.553,98 EUR. Die Bewertungsrelation für die DRG-Ziffer J61C beträgt laut Spalte 4 des DRG-Fallpauschalenkatalogs 2018 0,702. Spalte 4 des Fallpauschalenkatalogs korrespondiert dabei mit der in Spalte 6 genannten mittleren Verweildauer, also der Zahl derjenigen Belegungstage, die nach Fußnote 1 des Fallpauschalenkatalogs der Kalkulation der Fallpauschale zugrunde gelegt wurde (BayVGH, U.v. 22.2.2019 – 14 BV 17.1251 – juris).
Das Produkt aus der oberen Korridorgrenze des Basisfallwertes mit der Bewertungsrelation beträgt daher (3.553,98 EUR x 0,702) 2.494,89 EUR.
Bei einem Beihilfebemessungssatz von 50 Prozent ergibt sich somit eine zu zahlende Beihilfe von 1.247,47 EUR. Diese wurde an die Klägerin bereits ausgezahlt.
Eine darüber hinausgehende Beihilfe für die Tage, die über die mittlere Verweildauer hinausgehen, war nicht zu gewähren.
Der Wortlaut der Norm enthält eine hinreichend bestimmte Formulierung, dass nur auf die Bewertungsrelation gemäß Spalte 4 des Fallpauschalenkatalogs abzustellen ist. § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV stellt gerade auf den Ansatz der mittleren Verweildauer ab. Eine längere Verweildauer ist aufgrund des eindeutigen Wortlauts nicht berücksichtigungsfähig (zu dem vergleichbaren § 26 Abs. 2 BBhV: BayVGH, U.v. 25.2.2019 – 14 B 17.2493 – juris, VG Augsburg, U.v. 20.10.2016 – Au 2 K 14.1167 – juris; anders noch zur vorherigen Fassung des § 28 BayBhV, welcher gerade nicht auf die mittlere Verweildauer abstellte und daher Langliegerzuschläge zu gewähren waren: BayVGH, U.v. 22.2.2019 – 14 BV 17.1251 – juris).
Gegen § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV bestehen auch keine verfassungsrechtlichen Bedenken.
§ 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV verletzt nicht Art. 33 Abs. 5 GG. Ausgangspunkt ist dabei die Erkenntnis, dass die Beihilfe selbst in ihrer gegenwärtigen Gestalt nicht zu den hergebrachten Grundsätzen des Berufsbeamtentums gehört (BVerfG, B.v. 7.11.2002 – 2 BvR 1053/98 – BVerfGE 106, 225/232). Auch die zu den hergebrachten Grundsätzen gehörende Fürsorgepflicht des Dienstherrn gebietet nicht eine lückenlose Erstattung jeglicher Aufwendungen (BVerfG, B.v. 7.11.2002 a.a.O. S. 233). Dabei ist das zugehörige Alimentationsprinzip erst dann verletzt, wenn die Krankenversicherungsprämien, die zur Abwendung von krankheitsbedingten und nicht von der Beihilfe ausgeglichenen Belastungen erforderlich sind, einen solchen Umfang erreichen würden, dass der angemessene Lebensunterhalt nicht mehr gewährleistet wäre, wobei die Lösung insoweit allerdings nicht im Beihilfe-, sondern im Besoldungs- und Versorgungsrecht zu suchen wäre (BVerfG, B.v. 7.11.2002 a.a.O. S. 233). Der Dienstherr erfüllt seine Fürsorgepflicht auch dann, wenn er dem Beamten oder Versorgungsempfänger im Fall eines notwendig werdenden Krankenhausaufenthalts lediglich eine an den Regelsätzen für Unterkunft, Verpflegung und ärztliche Behandlung ausgerichtete Beihilfe gewährt und sich damit auf das Maß des medizinisch Gebotenen beschränkt (vgl. BVerfG, B.v. 7.11.2002 a.a.O. S. 234). Der Dienstherr ist nicht verpflichtet, die Beihilfevorschriften so auszugestalten, dass die Wahl des Krankenhauses durch den Beamten immer für den Beamten wirtschaftlich neutral ausfällt (BayVGH, U.v. 25.2.2019 – 14 ZB 17.2493 – juris). Der Verweis auf eine Behandlung in anderen Kliniken entbindet den Dienstherrn allerdings im Einzelfall nicht davon, den Nachweis zu erbringen, dass dort auch tatsächlich die medizinisch notwendigen Maßnahmen gleichwertig hätten erbracht werden können. Das wird allerdings erst dann relevant, wenn der Beamte vorgebracht hatte, in seinem Fall sei eine besondere Therapieform medizinisch erforderlich gewesen, die in dem Vergleichskrankenhaus nicht angeboten werde (vgl. zu all dem BVerwG, B.v. 19.8.2009 – 2 B 19.09 – juris Rn. 7 m.w.N.).
Diesen Vorgaben wird § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV gerecht, weil er den Beihilfeberechtigten jedenfalls insoweit eine angemessene Kostenerstattung sichert, als diese sich in Krankenhäusern i.S.v. § 28 Abs. 1 BayBhV behandeln lassen können. Zwar sind nach dem gegenwärtigen System Aufwendungen nicht ausschließbar, wenn der absehbare Erfolg einer Maßnahme von existenzieller Bedeutung oder notwendig ist, um wesentliche Verrichtungen des täglichen Lebens erledigen zu können (BVerwG, U.v. 28.5.2008 – 2 C 1.07 – NVwZ 2008, 1380 Rn. 26 m.w.N.), so dass es auch deshalb unzulässig wäre, es bei der in § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV vorgesehenen Deckelung zu belassen, wenn im Einzelfall eine für eine beihilfeberechtigte Person im vorgenannten Sinn medizinisch notwendige Maßnahme ausschließlich in einer Privatklinik, nicht dagegen in einem Krankenhaus i.S.v. § 28 Abs. 1 BayBhV verfügbar sein sollte. Jedoch kann dieser verfassungsrechtlichen Problematik über eine verfassungskonforme Auslegung des § 49 Abs. 2 BayBhV Rechnung getragen werden (zum ähnlichen § 26 BBhV a.F.: BayVGH, U.v. 25.2.2019 – 14 ZB 17.2493 – juris).
Zudem kann die Behandlung der Erkrankung der Klägerin auch nicht ausschließlich in Privatklinken gewährleistet werden. In der F …klinik wird die Therapie nach F … zur Behandlung von Lymphödemen angewendet. Auch im Klinikum F … etwa wird die Therapie nach F … zur Behandlung eines Lymphödems angeboten. Bei dem Klinikum F … handelt es sich um eine lymphologische Fachklinik, sodass die Behandlung dort auch medizinisch gleichwertig hätte erbracht werden können. Auch ist nicht ersichtlich, weshalb die Klägerin keinen Zugang zu der Behandlung im Klinikum F … erhalten sollte. So verfügt das Klinikum F … über eine eigenständige Lymhangiologie-Fachabteilung, in der speziell ausgebildete Ärzte, Pfleger und Physiotherapeuten zusammenarbeiten. So ergibt sich aus dem Internetauftritt des Klinikums F …, dass die Therapie nach F … dort etwa bei dem Krankheitsbild von primären und sekundären Lymphödemen des Körpers angeboten wird; somit auch bei der Erkrankung der Klägerin. Zwar gab die Klägerin an, es handele sich bei dem Klinikum F … um eine Akut-Klinik, bei der F …-Klinik hingegen um eine Reha-Klinik. Zugleich gab sie jedoch an, dass bei ihr gerade keine reine Reha-Maßnahme vorgelegen habe, sondern es sich stets um eine Mischung aus Behandlung akuter Symptome und der langfristigen Behandlung des Grundproblems handele. Insofern spricht nichts dagegen, dass eine Behandlung der Klägerin auch in einer Akut-Klinik möglich wäre. Eine Behandlung in einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus wäre daher möglich.
Die Begrenzung der Beihilfeleistungen für stationäre Behandlungen in Privatkliniken durch eine Vergleichsberechnung anhand von Fallpauschalen nach § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV ist im Begriff der Angemessenheit der Aufwendungen nach Art. 96 Abs. 2 Satz 1 BayBG, § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BayBhV und mithin in den gesetzlichen und verordnungsrechtlichen Voraussetzungen der Beihilfe angelegt und nach ständiger Rechtsprechung nicht zu beanstanden (BVerwG, B. v. 19.08.2009 – 2 B 19.09 -; VG Ansbach, U.v. 12.11.2013 – AN 1 K 13.00284 -, Rn. 24, juris). Insbesondere ergibt sich daraus auch keine Benachteiligung gegenüber Beihilfeberechtigten, die sich in öffentlichen bzw. öffentlich geförderten Krankenhäusern i.S.d. § 108 SGB V behandeln lassen. Beihilfeberechtigte, die sich in Privatkliniken behandeln lassen, sollen nach der Konzeption des Verordnungsgebers so gestellt werden, als hätten sie eine Behandlung in einem öffentlichen Krankenhaus i.S.d. § 28 Abs. 1 BayBhV in Anspruch genommen (BVerwG, U.v. 6.11.2014 – 5 C 7.14 – juris Rn. 19; U.v. 6.11.2014 – 5 C 36.13 – juris Rn. 18 zur vergleichbaren Rechtslage in Baden-Württemberg; BayVGH, U.v. 19.11.2008 – 14 B 06.1909 – juris Rn. 25 f.). Sie dürfen damit nicht schlechter, aber auch nicht besser gestellt werden als in öffentlichen Krankenhäusern behandelte Beihilfeberechtigte. Hingegen ist der Dienstherr nicht verpflichtet, die Beihilfevorschriften so auszugestalten, dass die Wahl des Krankenhauses durch den Beamten für diesen wirtschaftlich neutral ausfällt. Da § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV als Vergleichsmaßstab die obere Korridorgrenze des jeweils heranzuziehenden Basisfallwertes regelt, ist eine Benachteiligung von Privatklinikpatienten ausgeschlossen. Eine Bevorzugung von Beihilfeberechtigten, welche sich in Privatkliniken behandeln lassen, gegenüber anderen Beihilfeberechtigten wäre hingegen mit dem Gleichheitssatz nach Art. 3 Abs. 1 GG, Art. 118 BV nicht vereinbar (BVerwG, U.v. 19.8.2009 – 2 B 19.09 – juris Rn. 7; U.v. 18.2.2009 – 2 C 23.08 – juris Rn. 14 ff.; vgl. VG Würzburg, U.v. 20.11.2012 – W 1 K 11.888 – juris; U.v. 18.2.2013 – W 1 K 11.621; U.v. 2.5.2013 – W 1 K 12.931; U.v. 14.1.2016 – W 1 K 15.72; VG München, U.v. 27.5.2010 – M 17 K 09.3880 – juris, jeweils m.w.N.; VG Würzburg, U.v. 26.7.2016 – W 1 K 15.323 -, Rn. 27, juris).
Die Klägerin kann ihren Anspruch auch nicht auf § 29 BayBhV stützen. Abgesehen davon, dass sie selbst davon ausgeht, dass es sich nicht um eine Reha-Maßnahme gehandelt hat, scheitert ein solcher Anspruch an der fehlenden Erfüllung der Voraussetzungen des § 29 Abs. 5 BayBhV.
Ein Anspruch der Klägerin auf Beihilfegewährung folgt auch nicht unmittelbar aus der verfassungsrechtlichen Fürsorgepflicht. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (vgl. z.B. BVerwG, U.v. 24.1.2012 – 2 C 24/10 – juris) erstreckt sich die in Art. 33 Abs. 5 GG verankerte Pflicht des Dienstherrn zur Sicherstellung des amtsangemessenen Lebensunterhalts auf Lebenslagen, die einen erhöhten Bedarf begründen. Die verfassungsrechtliche Alimentations- bzw. Fürsorgepflicht gebietet dem Dienstherrn, Vorkehrungen zu treffen, dass die notwendigen und angemessenen Maßnahmen im Falle von Krankheit, Pflegebedürftigkeit, Geburt und Tod nicht aus wirtschaftlichen Gründen unterbleiben, weil sie der Beamte mit der Regelalimentation so nicht bewältigen kann, und dass der amtsangemessene Lebensunterhalt wegen der finanziellen Belastungen in diesen Ausnahmesituationen nicht gefährdet wird. Sind die Dienst- und Versorgungsbezüge so bemessen, dass sie eine zumutbare Eigenvorsorge nur im Hinblick auf einen Teil der durch Krankheit, Pflegebedürftigkeit, Geburt und Tod begründeten Belastungen ermöglichen, so hat der Dienstherr zusätzliche Vorkehrungen zu treffen, damit der Beamte die Belastungen, die den Umfang der Eigenvorsorge überschreiten, ebenfalls tragen kann. Wenn sich der Dienstherr für ein Mischsystem aus Eigenleistungen des Beamten und Beihilfen entscheidet, muss gewährleistet sein, dass der Beamte nicht mit erheblichen Aufwendungen belastet bleibt, die er auch über eine ihm zumutbare Eigenvorsorge nicht abzusichern vermag. Die Fürsorgepflicht verlangt aber nicht, dass Aufwendungen in Krankheits- bzw. Pflegefällen durch ergänzende Beihilfen vollständig gedeckt werden oder dass die von der Beihilfe nicht erfassten Kosten in vollem Umfang versicherbar sind (vgl. BVerwG, U. v. 30.4.2009, 2 C 127/07 und v. 10.6.1999, 2 C 29/98). Der Beamte muss wegen des ergänzenden Charakters der Beihilfe auch Härten und Nachteile hinnehmen, die sich aus der am Alimentationsgrundsatz orientierten pauschalierenden und typisierenden Konkretisierung der Fürsorgepflicht ergeben und keine unzumutbare Belastung bedeuten (vgl. BayVGH, B.v. 8.1.2007 – 14 ZB 06.2911 – juris; VG Ansbach, U.v. 26.7.2016 – AN 1 K 14.01929 -, Rn. 77, juris).
Eine unbillige Härte ist vorliegend nicht ersichtlich. Aus der streitgegenständlichen Rechnung verbleiben 855,35 EUR, die die Klägerin selbst zu zahlen hat. Dies ist für die Klägerin hinnehmbar und stellt keine finanzielle Belastung dar, die einem amtsangemessenen Lebensunterhalt entgegensteht.
Die Klage war daher mit der Kostenfolge aus § 154 Abs. 1 VwGO abzuweisen. Aufgrund der Kostentragungspflicht der Klägerin war die Hinzuziehung des Bevollmächtigten im Vorverfahren nicht gem. § 162 Abs. 2 Satz 2 VwGO für notwendig zu erklären. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.