Medizinrecht

Aktenzeichen  S 7 KR 665/17

Leitsatz

1. Die Kodierrichtlinien 2010 können auf die Nebendiagnosen angewendet werden, zumal die Regelungen seit der Version der DKR für das Jahr 2013 in der Kodierregel D015l zu finden sind und seitdem ausdrücklich sowohl für die Kodierung der Haupt- als auch der Nebendiagnose zu beachten sind (ebenso SG Stralsund BeckRS 2016, 111925). (Rn. 41) (redaktioneller Leitsatz)
2. Die Kodierrichtlinien des Jahres 2013 galten auch in den Vorjahren. (Rn. 41) (redaktioneller Leitsatz)
3. Der Kode S36.41 beschreibt ganz spezifisch, welche Erkrankung bei der Patientin vorgelegen hat und welches Organ betroffen war (nämlich eine Verletzung des Duodenums); der Kode T81.2 hingegen ist offensichtlich völlig unspezifisch in Bezug auf die Erkrankung, da sich die damit kodierte Verletzung an irgendeiner Stelle des Körpers an irgendeinem Organ befinden kann. (Rn. 49) (redaktioneller Leitsatz)
4. Es ist schlüssig, die Einordnung in die ICD-10 am Krankheitsgeschehen auszurichten und weniger an der Ursache der Erkrankung; liegt ein exakt die bei den Patienten vorliegende Erkrankung abbildender ICD-Kode vor, so besteht nicht die Notwendigkeit eines Kodes, der zwar im Hinblick auf die Ätiologie spezifisch ist, aber die Erkrankung nicht exakt abbildet. (Rn. 51) (redaktioneller Leitsatz)

Tenor

I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Die Kosten des Verfahrens trägt die Klägerin.
III. Der Streitwert wird auf 2514,25 € festgesetzt.

Gründe

Die zulässige Klage hat keinen Erfolg.
Die Klägerin hat keinen Anspruch auf den Mehrbetrag, der sich aus der Abrechnung der DRG H41A ergeben würde.
Streitgegenstand ist einmal der Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Zahlung der weiteren Vergütung für die vollstationäre Behandlung eines Versicherten in Höhe von 2514,25 €. Diesen Anspruch macht sie zu Recht mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG geltend. Die Klage eines Krankenhausträgers – wie hier der Klägerin – auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse ist ein Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist (vgl. BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008 – Az.: B 1 KN 3/08 KR R m.w.N., nach juris).
Die Klage ist jedoch nicht begründet.
Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Zahlung der noch ausstehenden Vergütung für die unstrittigen Forderungen in Höhe von insgesamt 2514,25 €. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) in Verbindung mit der Pflegesatzvereinbarung für das Jahr 2014. Die Forderung ist in Höhe von 2514,25 € durch Aufrechnung erloschen.
Hinsichtlich der Wirksamkeit der Aufrechnung ist auf die diesbezügliche Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 9/16 R) zu verweisen, der sich die Kammer ausdrücklich anschließt.
Der Beklagten stand weiterhin ein entsprechender Rückforderungsanspruch aus der Behandlung der Versicherten D. zu.
Zutreffend hat die Beklagte im vorliegenden Fall die DRG H41B der Abrechnung zugrunde gelegt.
Gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG werden die allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit verschiedenen, in den Nummern 1 bis 8 abschließend aufgezählten Entgelten abgerechnet. Hier geht es um die Abrechnung von Fallpauschalen (DRG) nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 i.V.m. § 9 KHEntgG). Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung haben nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als „Vertragsparteien auf Bundesebene“ mit Wirkung für die Vertragspartner (§ 11 KHEntgG i.V.m. § 18 Abs. 2 Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze – Krankenhausfinanzierungsgesetz [KHG]: Krankenhausträger und Sozialleistungsträger) einen Fallpauschalenkatalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge zu vereinbaren. Die Grundlage dieser Regelungen des KHEntgG findet sich in § 17b KHG, auf den § 9 KHEntgG auch mehrfach Bezug nimmt. Nach § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG ist für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen. Dieses hat nach § 17b Abs. 1 Satz 2 KHG Komplexitäten und Comorbitäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein. Mit den Entgelten nach Satz 1 werden nach § 17b Abs. 1 Satz 3 KHG die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet.
Für die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalls zu einer DRG wird in einem ersten Schritt die Diagnose nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten – dem ICD-10 – in der jeweiligen vom DIMDI im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung verschlüsselt (§ 301 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Zur sachgerechten Durchführung der Verschlüsselung („Kodierung“) haben die Vertragspartner auf Bundesebene „Kodierrichtlinien“ beschlossen. In einem zweiten Schritt wird der in den Computer eingegebene Kode einer bestimmten DRG zugeordnet, anhand der dann nach Maßgabe des Fallpauschalenkatalogs und der Pflegesatzvereinbarung die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird. Diesem als „Groupierung“ bezeichneten Prozess der DRG-Zuordnung liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde; in diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Kode nach dem ICD-10 eine bestimmte DRG angesteuert (vgl. BSG, Urteil vom 18. Juli 2013 – B 3 KR 7/12 R – juris, Rn. 12). Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 – B 1 KR 25/13 R – juris, Rn. 12 m.w.N.).
Vergütungsregelungen für die routinemäßige Abwicklung in zahlreichen Behandlungsfällen sind streng nach ihrem Wortlaut und den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben; dabei gibt es grundsätzlich keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen (z.B. BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 – B 1 KR 25/13 R – juris, Rn. 13 m.w.N.). Ergeben sich bei der Abrechnung Wertungswidersprüche und sonstige Ungereimtheiten, haben es die zuständigen Stellen durch Änderung des Fallpauschalenkatalogs in der Hand, für die Zukunft Abhilfe zu schaffen. Eine systematische Interpretation der Vorschriften kann lediglich im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (BSG, Urteil vom 18. Juli 2013 – B 3 KR 7/12 R – juris, Rn. 13 m.w.N.; LSG Bayern, Urteil vom 21. März 2014 – L 4 KR 5233/12 – nicht veröffentlicht).
Streitig ist im vorliegenden Fall alleine die Kodierung der Nebendiagnosen. Die Kodierrichtlinien bestimmen, ob und welche Nebendiagnosen für die Abrechnung zusätzlich zur Hauptdiagnose zu kodieren sind (vgl auch BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr. 45 mwN).
Die Hauptdiagnose wird entsprechend der Kodierrichtlinie D002f definiert als:
„Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist.“
Der Begriff „nach Analyse“ bezeichnet die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes war. Die dabei evaluierten Befunde können Informationen enthalten, die aus der medizinischen und pflegerischen Anamnese, einer psychiatrischen Untersuchung, Konsultationen von Spezialisten, einer körperlicher Untersuchung, diagnostischen Tests oder Prozeduren, chirurgischen Eingriffen und pathologischen oder radiologischen Untersuchungen gewonnen wurden. Für die Abrechnung relevante Befunde, die nach der Entlassung eingehen, sind für die Kodierung heranzuziehen.
Die Nebendiagnose ist entsprechend der Kodierrichtlinie D003l definiert als:
„Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt.“
Nach Auffassung des Gerichts ist in dem streitigen Behandlungsfall der Kode T81.2 nicht als Nebendiagnose zu kodieren. In den Kodierrichtlinien 2010 finden sich Regelungen zu den Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen unter der Regelung D002f „Hauptdiagnose“. Das Gericht hat jedoch keinerlei Bedenken diese Richtlinien auch auf die Nebendiagnosen anzuwenden, zumal die Regelungen seit der Version der DKR für das Jahr 2013 in der Kodierregel D015l zu finden sind und seitdem ausdrücklich sowohl für die Kodierung der Haupt- als auch der Nebendiagnose zu beachten sind (vgl. SG Stralsund, 16.12.2016, S 3 KR 51/14, Rn. 44, juris). Dem durchaus nachvollziehbaren Einwand, dass Kodierrichtlinien des Jahres 2013 für das Jahr 2010 keinerlei Bedeutung haben können, muss entgegnet werden, dass diese Regelung nach dem Willen der Selbstverwaltung als Regelungsmacher eine Klarstellung darstellt und damit automatisch auch in den Vorjahren galt.
Nach der 2010 geltenden Kodierrichtlinie D002f sind sowohl die in der dortigen Tabelle 1 enthaltenen Kodes für die spezifische Verschlüsselung von Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen ebenso wie die Kategorien T80-T88 „Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, andernorts nicht klassifiziert“ nur dann als Hauptdiagnose – respektive hier als Nebendiagnose – zu verschlüsseln, „wenn kein spezifischerer Kode in Bezug auf die Erkrankung bzw. Störung existiert oder die Verschlüsselung dieses spezifischeren Kodes durch ein Exklusivum der ICD-10-GM ausgeschlossen ist“.
Nach Auffassung des Gerichts besteht mit dem Kode S36.41 ein spezifischerer Kode und die Verschlüsselung dieses spezifischeren Kodes ist auch nicht durch ein Exclusivum ausgeschlossen. Ebenso liegt kein Fall der Mehrfachkodierung vor.
Dies ergibt sich aus folgenden Erwägungen:
Die Hauptdiagnose führt im G-DRG-System einen Fall in eine sog. MDC (= Major Diagnostic Category = Hauptdiagnosegruppe). Wenn man nun für alle möglichen Arten einer Komplikation im Rahmen einer medizinischen Maßnahme unabhängig vom betroffenen Organ immer denselben Hauptdiagnosekode wählen würde, würde eine Differenzierung der unterschiedlichen Erkrankungen und Behandlungen durch das G-DRG-System nicht mehr gelingen, ein Fall würde bei Wahl einer Hauptdiagnose unabhängig vom betroffenen Organ (Darm, Lunge, Gefäß, Nerv…) immer in dieselbe MDC führen. Aus diesem Grunde müssen also – wann immer möglich – organspezifische Hauptdiagnoskodes anstelle der unspezifischeren T-Kodes gewählt werden.
Zwar im vorliegenden Fall die Kodierung des T-Kodes als Nebendiagnose streitig, es besteht jedoch kein sinnvoller und nachvollziehbarer Grund davon auszugehen, die Regelung der Bevorzugung des in Bezug auf die Erkrankung spezifischeren Kodes würde nicht auch für Nebendiagnosen gelten (s.o.).
Nach der Formulierung in der Kodierrichtlinie D002f ist somit zu fragen, ob ein spezifischer Kode in Bezug auf die Erkrankung bzw. Störung vorliegt. Entscheidender Anknüpfungspunkt für die Kodierung ist daher die Frage der Erkrankung selbst und nicht deren Auslöser.
Die Verschlüsselung von Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maß nahmen folgt der Grundregel „Kodiere so spezifisch wie möglich“. Eine spezifische Codierung im Sinne des DRG-Systems ist dann gegeben, wenn die Beschreibung der ICD-Klasse die Erkrankung bzw. die Störung genau bezeichnet und der Inhalt der Klasse in dem Sinne medizinisch homogen ist, dass sie nur die Krankheit selbst (Idealzustand) und darüber hinaus nur eng verwandte Krankheiten enthält. Bei der Auswahl des spezifischen Kodes ist zunächst zu fragen, was für eine Krankheit vorliegt, wo diese lokalisiert ist und als letztes, warum.
Der Kode S36.41 beschreibt ganz spezifisch, welche Erkrankung bei der Patientin vorgelegen hat und welches Organ betroffen war (nämlich eine Verletzung des Duodenums). Der Kode T81.2 hingegen ist offensichtlich völlig unspezifisch in Bezug auf die Erkrankung, da sich die damit kodierte Verletzung an irgendeiner Stelle des Körpers an irgendeinem Organ befinden kann. So wären beispielsweise auch eine intraoperative Lungen-, Darm-, Nervenverletzung oder jede andere Verletzung an irgendeinem Organ oder irgendeiner Struktur an irgendeiner Stelle des Körpers exakt identisch zu kodieren. Dies beschreibt eindrücklich die völlige fehlende Spezifität des Kodes in Bezug auf die Art der Verletzung.
Nicht ausgedrückt wird jedoch, dass es sich um eine versehentliche Stich- oder Risswunde während eines Eingriffs gehandelt hat. Diese wird wiederum durch den Kode T81.2 ausgedrückt.
Dennoch ist nach Auffassung des Gerichts der Kode S36.41 heranzuziehen. Es ist schlüssig, die Einordnung in die ICD-10 am Krankheitsgeschehen auszurichten und weniger an der Ursache der Erkrankung. Die Erkrankung bestimmt, welche Therapie durchgeführt werden muss und damit auch, welche Vergütung das Krankenhaus verlangen kann. Die Ätiologie einer Erkrankung ist für die Frage, welche Leistungen das Krankenhaus erbracht hat, von untergeordneter Bedeutung. Liegt – wie im vorliegenden Fall – ein exakt die bei den Patienten vorliegende Erkrankung abbildender ICD-Kode (nämlich S36.41) vor, so besteht nach Auffassung des Gerichts nicht die Notwendigkeit eines Kodes, der zwar im Hinblick auf die Ätiologie spezifisch ist, aber die Erkrankung nicht exakt abbildet.
Eine Doppelkodierung, wie von der Klägerin angewandt, ist nach Ansicht der Kammer nicht vorzunehmen. Zunächst ist festzustellen, dass bei der Patientin eine einzige Komplikation, eine intraoperative Verletzung des Duodenums, vorlag. Rein formal ist daher schon einzuwenden, dass der Text des Kodes T81.2 wörtlich lautet: „Versehentliche Stich- oder Risswunde während eines Eingriffes, anderenorts nicht klassifiziert“. Wenn man einen anderen Verletzungskode voranstellt, gibt man damit geradezu an, dass die Stich- oder Risswunde anderenorts klassifiziert ist – nämlich hier unter S36.41 Verletzung des Duodenums.
Zwar wird dadurch „nur“ eine Verletzung des Duodenums ausgedrückt, nicht aber eine intra-operative Verletzung. Es ist jedoch darauf hinzuweisen, dass nach der o.g. Kodierrichtlinie die Spezifität in Bezug auf die Erkrankung bzw. Störung, nicht auf deren Ursache, für die Auswahl des korrekten Kodes entscheidend ist.
Dies entspricht auch den „Hinweisen zur Doppelklassifizierung“, die auf S. 23/24 der Kodierrichtlinien aufgeführt sind (unter den Ausführungen zur Richtlinie D012i Mehrfachkodierung): Zwei Schlüsselnummern zur Beschreibung einer Verletzung, einer Vergiftung oder einer sonstigen Nebenwirkung. Zu einer Schlüsselnummer aus Kapitel XIX, die die Art der Verletzung beschreibt, kann auch eine Schlüsselnummer aus Kapitel XX für die Ursache zusätzlich angegeben werden.
Dies bestätigt die Argumentation der Beklagten, dass es die Möglichkeit gibt, durch den nicht erlösrelevanten Kode Y69! auszudrücken, das die Ursache in einer medizinischen Behandlung bedingt ist.
Letztlich sieht sich das Gericht auch nochmals durch die Kodierrichtlinien 2010 bestätigt. Auf Seite 8 der Kodierrichtlinien 2010 unter dem Punkt: „Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen“ findet sich folgendes Beispiel (Beispiel 8): Ein Patient wird nach vorangegangener Behandlung einer Fersenbeinfraktur nun wegen einer tiefen Beinvenenthrombose stationär aufgenommen. Zu kodieren ist nach den Kodierrichtlinien die Diagnose I80.2 (Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis sonstiger tiefer Gefäße der unteren Extremität). Nicht zu kodieren sei I97.8 (sonstige Kreislaufkomplikationen nach medizinischen Maßnahmen anderenorts nicht klassifiziert), da der Kode I80.2 spezifisch die Art der Kreislaufkomplikationen beschreibe und daher vorrangig sei. Dies bestätigt ebenfalls, dass nach der Systematik der Kodierrichtlinien die Kodierung, die spezifischer die behandelte Krankheit beschreibt, vorrangig zu verwenden ist.
Seitens der Beklagten wurde daher zutreffend die DRGH41B zum Ansatz gebracht. Da die Klägerin stattdessen die DRG H41A abgerechnet hat, ergibt sich der Rückforderungsanspruch der Beklagten aus der sich daraus zu errechnenden Differenz.
Im Ergebnis hat die Klage daher keinen Erfolg.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Sozialgerichtsgesetz (SGG) in Verbindung mit §§ 161 Abs. 1, 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO), da weder die Klägerin noch die Beklagte zu den in § 183 SGG genannten Personen gehören und die Beklagte die unterliegende Partei des Rechtsstreits ist.
Die Streitwertfestsetzung ergibt sich aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit dem Gerichtskostengesetz (GKG). Da der Klageantrag auf eine bezifferte Geldleistung gerichtet war, ist deren Höhe maßgeblich (§ 52 Abs. 3 GKG).