Medizinrecht

Gesetzliche Krankenversicherung: Zu den Voraussetzungen eines Verlegungsabschlags bei einer Krankenhausrechnung

Aktenzeichen  L 4 KR 215/17

11.4.2019
Rechtsgebiet:
Fundstelle:
BeckRS – 2019, 15692
Gerichtsart:
LSG
Gerichtsort:
München
Rechtsweg:
Sozialgerichtsbarkeit
Normen:
FPV 2013 § 1 Abs. 1, § 3
KHG § 17 b Abs. 1, § 8 Abs. 2

 

Leitsatz

1. Eine Verlegung von einem Krankenhaus in ein anderes Krankenhaus liegt auch im Sinne der Fallpauschalenvereinbarung 2013 nur dann vor, wenn ein Versicherter auf Veranlassung des Krankenhauses, das ihn stationär behandelt hat, in einem anderen Krankenhaus stationär aufgenommen wird.
2. Es ist kein Grund dafür erkennbar, weshalb § 1 Abs. 1 S. 4 FPV 2013 den Begriff der „Verlegung“ nicht nur hinsichtlich der zeitlichen Dimension, sondern vollständig neu und jenseits dessen definieren sollte, was nach dem allgemeinen Sprachgebrauch darunter verstanden wird,
3. Eine Verlegung ist damit ausgeschlossen, wenn ein Krankenhaus einen Versicherten in die hausärztliche Betreuung entlässt und dieser ohne Mitwirkung und Kenntnis des entlassenden Krankenhauses aufgrund eines unerwarteten Geschehensverlauf und einer anderen Erkrankung binnen 24 Stunden in einem anderen Krankenhaus stationär aufgenommen wird.

Verfahrensgang

S 28 KR 856/16 2017-03-21 Urt SGMUENCHEN SG München

Tenor

I. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 21. März 2017 wird zurückgewiesen.
II. Die Beklagte hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
IV. Der Streitwert wird auf 646,98 Euro festgesetzt.

Gründe

Der Senat konnte in Abwesenheit der Beklagten entscheiden, da diese ordnungsgemäß geladen war und in der Ladung auf die Möglichkeit einer Entscheidung auch im Falle des Ausbleibens hingewiesen wurde (§§ 110, 126, 132 SGG).
Die Berufung der Beklagten ist zulässig, sie ist insbesondere auch statthaft, da das Sozialgericht die Berufung zugelassen hat. In der Sache ist sie aber unbegründet.
Das Sozialgericht hat der Klage im Ergebnis zu Recht stattgegeben. Die Klägerin hat Anspruch auf einen ungekürzten Vergütungsanspruch für die stationäre Behandlung der Versicherten im Zeitraum 20.09.2013 bis 01.10.2013. Die Vergütung war nicht um einen Verlegungsabschlag zu kürzen, weil eine Verlegung der Versicherten nicht stattgefunden hat.
§ 1 Abs. 1 FPV 2013 lautet:
„Die Fallpauschalen werden jeweils von dem die Leistung erbringenden Krankenhaus nach dem am Tag der voll-oder teilstationären Aufnahme geltenden Fallpauschalen-Katalog und den dazu gehörenden Abrechnungsregeln abgerechnet. Im Falle der Verlegung in ein anderes Krankenhaus rechnet jedes beteiligte Krankenhaus eine Fallpauschale ab. Diese wird nach Maßgabe des § 3 gemindert; dies gilt nicht für Fallpauschalen, die im Fallpauschalen-Katalog als Verlegungs-Fallpauschalen gekennzeichnet sind; für diese Verlegungsfälle sind beim verlegenden Krankenhaus die Regelungen des Absatzes 3 entsprechend anwendbar.
Eine Verlegung im Sinne des Satzes 2 liegt vor, wenn zwischen der Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in einem anderen Krankenhaus nicht mehr als 24 Stunden vergangen sind.“
Die Anwendung der FPV-Abrechnungsbestimmungen unterliegt grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. z.B. BSG, Urteil vom 06.03.2012, B1 KR 15/11 R). Da das DRGbasierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs. 2 S. 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz) und damit als „lernendes“ System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, a.a.O.).
Orientiert man sich eng am Wortlaut einer Regelung, kann die sprachliche Bedeutung der verwendeten Begriffe nicht außer Betracht bleiben. Nach dem allgemeinen Sprachgebrauch versteht man unter einer Verlegung ein zielgerichtetes Tun im Sinne von „(jemanden, etwas) von einem bisher innegehabten Ort an einen anderen Ort legen“ (vgl. Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 14.06.2017, L 8 KR 27/16, Rn 30). Eine Verlegung beruht demnach auf dem aktiven Tun des Verlegenden, während derjenige, der verlegt wird, selbst keinen aktiven Part hat, sondern passiv das Objekt des Verlegenden ist.
Nach Überzeugung des Senats kann daher eine Verlegung auch im Sinne der Fallpauschalenvereinbarung 2013 nur dann vorliegen, wenn ein Versicherter auf Veranlassung des Krankenhauses, das ihn stationär behandelt hat, in einem anderen Krankenhaus stationär aufgenommen wird. Dies macht auch der Begriff des „verlegenden Krankenhauses“, der in den Regelungen der FPV 2013 wiederholt verwendet wird (z.B. § 1 Abs. 3 Satz 2, § 3 Abs. 1 Satz 1 FPV 2013), deutlich. Auch er verlangt ein aktives Tun der Klinik und bringt damit zum Ausdruck, dass ohne Zutun des betreffenden Krankenhauses ein Verlegungsakt im Sinne von § 1 Abs. 1 Satz 4 der FPV 2013 nicht vorliegt. Hat ein Krankenhaus keine Kenntnis davon, dass ein Patient innerhalb von 24 Stunden nach seiner Entlassung ein anderes Krankenhaus aufsucht und dort stationär aufgenommen wird, kann es sich nicht um ein „verlegendes Krankenhaus“ im Sinne der FPV 2013 handeln.
Diesem Normverständnis steht die Formulierung des § 1 Abs. 1 Satz 4 der FPV 2013 nicht entgegen. Die Regelung legt nach ihrem Wortlaut fest, welcher zeitliche Zusammenhang zwischen Entlassung aus dem einen Krankenhaus und der Aufnahme in ein anderes Krankenhaus bestehen muss, um einen Verlegungstatbestand im Sinne der FPV 2013 zu begründen. Insoweit besteht auch nachvollziehbarer Regelungsbedarf. Denn der Wortsinn des Begriffs „Verlegung“ sagt nichts darüber aus, in welchem zeitlichen Zusammenhang Entlassung und nachfolgende Aufnahme in einem anderen Krankenhaus zueinander stehen. Aus Gründen der Abrechnungsklarheit war daher festzulegen, ob eine Verlegung im Sinne der FPV 2013 z.B. auch dann vorliegt, wenn ein Patient nach Entlassung zunächst nach Hause geht und erst am nächsten Tag die Klinik, in die er verlegt worden ist, aufsucht.
Die Beklagte hält dem entgegen, dass § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV 2013 den Begriff der Verlegung umfassend neu definiere in dem Sinne, dass eine Verlegung auch ohne Zutun des entlassenden Krankenhauses vorliegen könne. Ausreichend für eine Verlegung im Sinne der Fallpauschalenvereinbarung 2013 sei allein, dass zwischen Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in einem anderen Krankenhaus nicht mehr als 24 Stunden vergangen sind. Dieser Auslegung liegt die Annahme zugrunde, dass der Begriff der „Verlegung“ in § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV als leere Worthülse ohne eigenen Bedeutungsinhalt verwendet wird, die erst im zweiten Halbsatz mit Inhalt befüllt wird.
Auch das Hessische LSG vertritt im oben erwähnten Urteil vom 14.06.2017 (L 8 KR 27/16, Rn 30) diese Auffassung und führt aus, dass § 1 Abs. 1 Satz 4 der FPV 2013 gerade nicht an den allgemeinen Sprachgebrauch anknüpfe, sondern den Begriff der Verlegung für den Bereich der Fallpauschalenvergütung allein durch ein zeitliches Moment bestimme.
Dem vermag der Senat nicht zu folgen. Es ist für den Senat kein Grund dafür erkennbar, weshalb § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV 2013 den Begriff der „Verlegung“ nicht nur hinsichtlich der zeitlichen Dimension, sondern vollständig neu und jenseits dessen definieren sollte, was nach dem allgemeinen Sprachgebrauch – zumal im Kontext von Krankenhausaufenthalten – darunter verstanden wird. Insbesondere finden sich keine Anhaltspunkte dafür, dass mit der gewählten Formulierung des § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV u.a. bezweckt worden sein könnte, eine Verlegung im Sinne der Fallpauschalenvereinbarung auch ohne Kenntnis des „verlegenden Krankenhauses“ anzunehmen.
Soweit das Hessische LSG in diesem Zusammenhang auf das Massengeschäft der Krankenhausabrechnungen und das Anliegen nach klaren und handhabbaren Abrechnungsbestimmungen verweist, wird gerade dieser Zweck mit der von ihm favorisierten Auslegung nicht erreicht. Denn diese würde dazu führen, dass Krankenhäuser nicht über alle notwendigen Informationen verfügen, die sie für eine korrekte Rechnungsstellung benötigen. In den Fällen, in denen ein entlassener Patient ohne Kenntnis des entlassenden Krankenhauses innerhalb von 24 Stunden in einem anderen Krankenhaus aufgenommen wird, kann das entlassende Krankenhaus nicht wissen, dass ggf. ein Verlegungsabschlag vorzunehmen ist. Es wäre nicht in der Lage, seinen Verpflichtungen nach § 3 Abs. 1 Satz 1 und § 1 Abs. 8 FPV 2013 nachzukommen. Das Krankenhaus könnte stets erst nach Klärung der Frage, ob eine Aufnahme innerhalb von 24 Stunden nach Entlassung stattgefunden hat, eine ordnungsgemäße Rechnung stellen. Das kann nicht gewollt sein.
Aus dem Urteil des BSG vom 01.07.2014, B 1 KR 2/13, folgt nichts Anderes. Insbesondere enthält es keinen Rechtssatz, welcher der hier vertretenen Auffassung entgegensteht.
Die Annahme einer Verlegung ist damit ausgeschlossen, wenn – wie hier – ein Krankenhaus eine Versicherte in die hausärztliche Betreuung entlässt und diese Versicherte ohne Mitwirkung und Kenntnis des entlassenden Krankenhauses aufgrund eines unerwarteten Geschehensverlaufs – und hier auch noch aufgrund einer anderen Erkrankung – binnen 24 Stunden in einem anderen Krankenhaus stationär aufgenommen wird.
Ein Verlegungsabschlag war somit nicht vorzunehmen.
Die Berufung war daher zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG, § 154 Abs. 2 VwGO.
Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG), liegen nicht vor. Wie dargelegt, weicht der Senat auch nicht von der Entscheidung des BSG vom 01.07.2014 (a.a.O.) ab.
Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 52 Abs. 3 GKG.

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