Medizinrecht

Aktenzeichen  S 21 KR 989/19

Leitsatz

Tenor

I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
III. Der Streitwert wird auf 1.163,38 Euro festgesetzt.

Gründe

Die zum sachlich und örtlich zuständigen Sozialgericht Nürnberg form- und fristgerecht erhobene Leistungsklage ist zulässig, aber nicht begründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Zahlung der noch ausstehenden Vergütung aus der Rechnung vom 25.10.2018 in Höhe von 863,38 EUR und der Aufwandspauschale.
Die Klage eines Krankenhauses bzw. Krankenhausträgers auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten und einer Aufwandspauschale gegen eine Krankenkasse ist ein so genannter Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist (vgl. BSG, 30.06.2009, B 1 KR 24/08 R m.w.Nachw.). Der Zahlungsanspruch ist auch konkret beziffert.
Die Klägerin hat jedoch keinen Anspruch auf Zahlung der noch ausstehenden Vergütung für unstreitige Behandlungen von Versicherten der Beklagten; der Anspruch der Klägerin ist durch Aufrechnung erloschen. Die Beklagte hat aus der Behandlung des Patienten C. einen Rückzahlungsanspruch in Höhe von 863,38 €.
Das Krankenhaus der Klägerin ist unstreitig ein zugelassenes Krankenhaus im Sinne des § 108 i.V.m. § 109 Abs. 4 Satz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Mit einem Versorgungsvertrag wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung der Versicherten verpflichtet.
Aus dem Sachleistungsprinzip entspringt die Zahlungsverpflichtung der Krankenkassen unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch die Versicherten. Dieser Zahlungsanspruch des Krankenhauses korrespondiert darum mit dem Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung (BSG, 17.05.2000, Az.: B 3 KR 33/99 R). Deshalb hängt der Zahlungsanspruch des Krankenhauses gegenüber der Krankenkasse nicht davon ab, ob die Krankenkasse zuvor die stationäre Behandlung durch Bescheid bewilligt hat, sodass die Beklagte grundsätzlich zum Ausgleich der durch den stationären Aufenthalt ihres Versicherten verursachten Kosten gegenüber der Klägerin rechtlich verpflichtet ist.
Der Anspruch auf Vergütung richtet sich nach § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Abs. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 17 b Abs. 1 Satz 3 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), der Bundespflegesatzverordnung (BPflVO) sowie der entsprechenden Pflegesatzvereinbarung. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Zahlung der noch ausstehenden Vergütung aus (unstreitigen) Behandlungen. Es ist nicht streitig, dass die Klägerin aufgrund dieser stationären Behandlungen gegenüber der Beklagten die Vergütung zutreffend berechnet hat. Im Übrigen sind Anhaltspunkte für eine unzutreffende Leistungsabrechnung auch nicht ersichtlich. Eine nähere Prüfung der erkennenden Kammer erübrigt sich insoweit (vgl. zur Zulässigkeit dieses Vorgehens z.B. BSG, 21.04.2015, B 1 KR 8/15 R).
Der Zahlungsanspruch aus den unstreitigen Behandlungen ist jedoch dadurch erloschen, dass die Beklagte mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten C. für den Zeitraum 31.01.2018 – 08.02.2018 analog § 387 Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) die Aufrechnung erklärt hat (zur entsprechenden Anwendung von § 387 BGB auf überzahlte Krankenhausvergütung: BSG, 23.06.2015, B 1 KR 26/14; BSG, 21.04.2015, B 1 KR 8/15 R). Die Beklagte hat für die Behandlung des Versicherten ohne Rechtsgrund 863,38 € zu viel an Vergütung an die Klägerin entrichtet.
Die Beklagte durfte ihren Erstattungsanspruch aus der Behandlung des Versicherten C. mit der unstreitigen Forderung aus der Behandlung der Frau E.R. aufrechnen. Dies ergibt sich aus § 10 der „Vereinbarung zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Deutschen Krankenhausgesellschaft über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V“ (PrüfvV 2016) in der hier maßgeblichen Fassung vom 03.02.2016. Nach § 10 Satz 1 PrüfvV 2016 kann die Krankenkasse einen – wie vorliegend – nach § 8 PrüfvV 2015 fristgerecht mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen.
Die Beklagte hat einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten C. für den Zeitraum 31.01.2018 – 08.02.2018. Die Beklagte hat für die Behandlung des Versicherten ohne Rechtsgrund 863,38 € zu viel an Vergütung an die Klägerin entrichtet.
Gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (KHEntgG) werden die allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit verschiedenen, in den Nummern 1 bis 8 abschließend aufgezählten Entgelten abgerechnet. Hier geht es um die Abrechnung von Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups, DRG) nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 i.V.m. § 9 KHEntgG). Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung haben nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als „Vertragsparteien auf Bundesebene“ mit Wirkung für die Vertragspartner (§ 11 KHEntgG i.V.m. § 18 Abs. 2 Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze [KHG]) einen Fallpauschalenkatalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge zu vereinbaren. Die Grundlage dieser Regelungen des KHEntgG findet sich in § 17b KHG, auf den § 9 KHEntgG auch mehrfach Bezug nimmt. Nach § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG ist für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen. Dieses hat nach § 17b Abs. 1 Satz 2 KHG Komplexitäten und Comorbitäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein. Mit den Entgelten nach Satz 1 werden nach § 17b Abs. 1 Satz 3 KHG die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet.
Für die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalls zu einer DRG wird in einem ersten Schritt die Diagnose nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten – dem ICD-10 – in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung verschlüsselt (§ 301 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Zur sachgerechten Durchführung der Verschlüsselung („Kodierung“) haben die Vertragspartner auf Bundesebene „Kodierrichtlinien“ beschlossen. In einem zweiten Schritt wird der in den Computer eingegebene Code einer bestimmten DRG zugeordnet, anhand der dann nach Maßgabe des Fallpauschalenkatalogs und der Pflegesatzvereinbarung die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird. Diesem als „Groupierung“ bezeichneten Prozess der DRG-Zuordnung liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde; in diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Code nach dem ICD-10 eine bestimmte DRG angesteuert (vgl. BSG, 18.07.2013, B 3 KR 7/12 R, juris, Rn. 12). Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (BSG, 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R, juris, Rn. 12 m.w.N.).
Maßgebend für den vorliegenden Abrechnungsfall sind die Deutschen Kodier-Richtlinien 2018 (DKR) und der ICD-10-GM in der vom DIMIDI für das Jahr 2018 herausgegebenen Version. Die Kodier-Richtlinien sind nach der ständigen Rechtsprechung des BSG streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben und lassen keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen (st. Rspr., grundlegend BSG, 18.09.2008, B 3 KR 15/07 R, Rn. 18).
Streitig und für die Abrechenbarkeit der von der Klägerin zugrunde gelegten Fallpauschale entscheidungserheblich ist vorliegend die Kodierung der richtigen Hauptdiagnose, die hier nach der von den Selbstverwaltungspartnern bestimmten Entscheidungslogik (dem sog. Entscheidungsbaum) insoweit erlöswirksam ist, als sie zusammen mit den hier unstreitigen Parametern statt der von der Beklagten favorisierten DRG I54B die höher bewertete Fallpauschale L12B auslöst. Die Kammer ist nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens (§ 128 Abs. 1 Satz 1 SGG) davon überzeugt, dass die Klägerin den Abrechnungsfall mit der Hauptdiagnose C79.5 kodieren musste und nicht mit C67.9. Daraus resultiert die DRG I54B. Dies ergibt sich aus folgenden Erwägungen:
Grundsätzlich richtet sich die Frage nach der Hauptdiagnose nach der allgemeinen Kodier-Regel D002f. Diese besagt, dass die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist, als Hauptdiagnose zu definieren ist. Für den vorliegenden Fall der Behandlung einer Tumorerkrankung greifen jedoch die speziellen Kodier-Regeln zu den Neubildungen D0201n, anhand derer sich die Einordnung orientiert. Nach diesen Regeln ist der Malignom-Kode als Hauptdiagnose für jeden Krankenhausaufenthalt zur Behandlung der bösartigen Neubildung und zu notwendigen Folgebehandlungen (z.B. Operationen, Chemo-/Strahlentherapie, sonstige Therapie) sowie zur Diagnostik (z.B. Staging) anzugeben, bis die Behandlung endgültig abgeschlossen ist, also auch bei den stationären Aufenthalten, die beispielsweise auf die chirurgische Entfernung eines Malignoms folgen. Erfolgt die Aufnahme nur zur Behandlung von Metastasen, ist/sind die Metastase(n) als Hauptdiagnose-Kode anzugeben und zusätzlich, sofern bekannt, eine bzw. mehrere Nebendiagnose(n) für den Primärtumor. Beispiel 5: Ein Patient wird zur Resektion von Lebermetastasen stationär aufgenommen. Drei Monate zuvor war ein Karzinom am Colon transversum operativ entfernt worden. Hauptdiagnose: C78.7 Sekundäre bösartige Neubildung der Leber; Nebendiagnose(n): C18.4 Bösartige Neubildung des Kolons, Colon transversum. Sofern ein primäres Malignom, das bereits früher aus demselben Organ oder Gewebe radikal entfernt wurde, rezidiviert, ist es als primäres Malignom des angegebenen Gebietes zu verschlüsseln, d.h. ein Rezidiv ist wie ein Primärtumor zu kodieren. Beispiel 10: Ein Patient wird nach zwei Jahren wegen eines Rezidivs eines voroperierten Magenkarzinoms im Corpus ventriculi stationär aufgenommen. Hauptdiagnose: C16.2 Bösartige Neubildung des Magens, Corpus ventriculi.
Diese Beispiele belegen, dass der Begriff „Rezidiv“ im Sinne der Kodier-Richtlinien lediglich das Lokal-Rezidiv meint und „Metastasen“ die Fern-Metastasen. Das Beispiel 10 geht von einem Rezidiv eines Magen-Karzinoms im Corpus ventriculi aus. Der Corpus ventriculi ist der zentral gelegene Magenkörper, der den Hauptteil des Magens ausmacht. Es handelt sich also um ein Wiederauftreten der Erkrankung an demselben Organ oder Gewebe hier des Magens. Anders hingegen das Beispiel für die Metastasen. Im Beispiel 5 geht es um eine stationäre Aufnahme zur Resektion von Lebermetastasen wobei zuvor ein Karzinom am Colon transversum operativ entfernt worden war. Es handelt sich also hier um ein anderes Organ, das von der Krebserkrankung befallen ist. Dies zugrunde gelegt ist schlüssig nachvollziehbar, dass die Kodier-Richtlinien bei Verwendung des Wortes „Rezidiv“ ein Lokalrezidiv meinen.
Der streitige Krankenhausaufenthalt wurde notwendig aufgrund des Auftretens von Knochenmetastasen. Dies ergibt sich eindeutig aus dem Anweisungsschein und dem Befund des ambulanten Behandlungszentrums, die beide von „Knochenmetastasen“ sprechen. Dem kann auch nicht entgegengehalten werden, dass ausweislich des Arztbriefes vom 07.02.2018 Hauptdiagnose ein Rezidiv des Urothel-Carzinoms war, denn der Arztbrief differenziert offensichtlich nicht zwischen den Begriffen Rezidiv und Metastasen. In der zusammenfassenden Beurteilung führt der behandelnde Arzt aus, dass die stationäre Aufnahme erfolgte bei Verdacht auf ein „Rezidiv“ des Urothelcarzinoms bei ambulant nachgewiesenen multiplen ossären „Metastasen“. Der behandelnde Arzt spricht allgmein von einem Rezidiv als dem Wiederauftreten der Krankheit und spezifiziert dies dann als Knochenmetastasen. Die Metastasen traten in den Knochen auf und damit nicht in demselbem Organ und nahe des Primärtumors. Es handelt sich daher um Metastasen im Sinne der Kodier-Richtlinie und nicht um eine Rezidiv.
Bestätigt wird dieser Befund durch das schlüssige und überzeugende Gutachten des gerichtlichen Sachverständigen Herrn Dr. D.. Dieser legt nachvollziehbar dar, dass zwischen Rezidiv und Metastase zu differenzieren ist und es sich im vorliegenden Fall um Metastasen gehandelt hat. Eine der Grundvoraussetzungen für das Vorliegen eines „Rezidivs“ sei das Auftreten eines malignen Tumors am gleichen Ort oder im gleichen („demselben“) Organ nach einer zuvor durchgeführten radikalen Tumorentfernung. Das – neue – Auftreten von sogenannten Fern-Metastasen wie hier an mehreren verschiedenen Lokalisationen in den knöchernen Extremitäten und auch in der Lunge entspreche nicht der in der üblichen medizinischen Terminologie verwendeten Begrifflichkeit „Rezidiv“ im Sinne von „Lokalrezidiv“. Es handle sich vorliegend also um Metastasen, die allein ursächlich für den Krankenhaus-Aufenthalt waren. In diesem Fall sind die Metastasen als Hauptdiagnose-Code anzugeben.
Auch aus dem Beschluss des Schlichtungsausschusses gem. § 17c Abs. 3 KHG vom 4. Juli 2016 – 1/2015 – zur Auslegung der DKR 0201 ergibt sich nichts Anderes.
Nach Ansicht der Kammer ist der Schlichtungsspruch auf den vorliegenden Fall bereits nicht anwendbar. Hintergrund des Schlichtungsspruches war die Frage, wie notwendige Folge-Behandlungen einer bösartigen Neubildung zu kodieren sind. Anlass war ausweislich des Sachverhalts in dem Schlichterspruch ein Streit, ob bei der Kodierung notwendiger Folge-Behandlungen einer bösartigen Neubildung zu unterscheiden sei, ob die Behandlung eine Folge der Tumorerkrankung – dann Kodierung des Tumors als Hauptdiagnose – oder eine Folge der Tumorbehandlung – dann Kodierung der Folge als Hauptdiagnose – darstelle. Folge-Behandlungen wären zum Beispiel Durchblutungsstörungen bei Gefäßstrikturen infolge einer Strahlentherapie oder Komplikationen nach plastischen Wiederherstellungsoperationen.
Eine solche Konstellation steht hier aber gerade nicht im Streit. Bei dem Patienten traten knöcherne Metastasen auf. Metastasen sind von einem Primärtumor räumlich getrennte, gleichartige Tochtergeschwülste, die durch Verschleppung von lebensfähigen Tumorzellen entstehen. Metastasen sind damit nicht Folge der Ersterkrankung, sondern ein erneutes Aufflammen der Erkrankung selbst an einem anderen Ort und damit keine Folgebehandlung. Dieses Ergebnis wird bestätigt, betrachtet man den genauen Wortlaut des Schlichterspruchs: „…eine einzelne Erkrankung (oder Komplikation) als Folge einer Tumortherapie oder eines Tumors behandelt…“. Der Schlichterspruch geht also davon aus, einen Sachverhalt zu regeln, der Folge einer Tumortherapie oder eines Tumors sein kann. Dies ist jedoch bei einem Rezidiv oder einer Metastase nicht der Fall. Diese kann weder Folge der Tumortherapie noch Folge des Tumors sein, denn es handelt sich um ein Wiederaufleben der ursprünglichen Erkrankung an sich und nicht um eine Folge davon. Dementsprechend kann der Schlichterspruch nicht für den vorliegenden Fall herangezogen werden.
Sollte man dennoch von einer Anwendbarkeit des Schlichterspruchs ausgehen und eine Metastase oder ein Rezidiv als „Folge“ einer Tumorerkrankung ansehen, so führt dies nicht zu einer anderen Einschätzung. Eine Ausnahme nach Satz 2 des Schlichterspruchs liegt nicht vor. Der Schlichterspruch will nur dann einen Ausnahmefall festlegen, wenn parallel zu der Folge-Behandlung auch noch der Primärtumor behandelt wird. Dies drückt das Wort „weitere“ aus. Damit ist nach Auffassung der Kammer der Fall gemeint, dass während des Aufenthalts wegen der Behandlung des Rezidivs/der Metastasen diagnostische und therapeutische Maßnahmen in direktem Zusammenhang mit der primären Tumorerkrankung ergriffen werden. Dies war hier jedoch nicht der Fall. Bei dem Patienten hatte eine radikale Zysto-Prostatektomie stattgefunden, so dass der Primärtumor entfernt war und eine Behandlung deswegen nicht mehr erfolgen konnte. Auch bei der Behandlung/Diagnose der Lungenmetastasen handelt es sich nicht um eine Behandlung des Primärtumors, sondern ebenfalls um eine Metastase.
Die Klage war daher abzuweisen. Die vom MDK vorgeschlagene Kodierung der ICD-10 GM C79.5 als Hauptdiagnose war korrekt.
Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale gem. § 275 Abs. 1c SGB V, denn die Prüfung durch den MDK hat zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags geführt.
Die Klage war daher insgesamt abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Sozialgerichtsgesetz (SGG) in Verbindung mit §§ 161 Abs. 1, 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO), da weder die Klägerin noch die Beklagte zu den in § 183 SGG genannten Personen gehören und die Klägerin die unterliegende Partei des Rechtsstreits ist.
Die Streitwertfestsetzung ergibt sich aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit dem Gerichtskostengesetz (GKG). Da der Klageantrag auf eine bezifferte Geldleistung gerichtet war, ist deren Höhe maßgeblich (§ 52 Abs. 3 GKG).