Medizinrecht

Aktenzeichen  L 4 KR 495/20

Leitsatz

1. Die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V bei Bezug von Arbeitslosengeld ist grundsätzlich vorrangig gegenüber der Versicherung in der Krankenversicherung der Rentner nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V.
2. Für den Fortbestand der Mitgliedschaft nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V ist eine Überschneidung der Krankengeldansprüche nicht erforderlich. Für den Fortbestand des Versicherungsschutzes ist es demnach erforderlich, aber auch ausreichend, dass sich die Krankengeldansprüche nahtlos aneinander anschließen. Eine Erstbescheinigung einer Arbeitsunfähigkeit am Folgetag des Endes einer vorangegangenen Arbeitsunfähigkeit ist ausreichend.
3. § 46 Sätze 2 und 3 SGB V erfasst nicht die Fälle des Anschlusses einer Arbeitsunfähigkeit wegen einer neuen Krankheit.

Verfahrensgang

S 14 KR 733/20 2020-10-12 GeB SGREGENSBURG SG Regensburg

Tenor

I. Auf die Berufung des Klägers wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Regensburg vom 12. Oktober 2020 aufgehoben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 19. Dezember 2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 2. April 2020 verurteilt, dem Kläger Krankengeld über den 8. September 2019 hinaus bis einschließlich 9. Dezember 2019 zu zahlen.
II. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten des Klägers.
III. Die Revision wird zugelassen.

Gründe

Die form- und fristgerecht (§§ 143, 151 Sozialgerichtsgesetz – SGG) eingelegte Berufung des Klägers ist zulässig und begründet. Sie bedurfte nicht der Zulassung nach § 144 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB V. Die Beklagte hat zu Unrecht einen Krankengeldanspruch nach dem 08.09.2019 verneint.
Der Kläger war während des Bezugs von Leistungen der Beigeladenen nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch (SGB III) versicherungspflichtig nach § 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V. Diese Versicherungspflicht ist gemäß § 5 Abs. 8 Satz 1 SGB V grundsätzlich vorrangig gegenüber der Versicherung in der KVdR nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V, wie sie durch den Antrag auf Erwerbsminderungsrente begründet wurde. Die Mitgliedschaft des Klägers in der Krankenversicherung der Arbeitslosen blieb aufgrund des Anspruchs auf Krankengeld in der Zeit vom 13.08. bis 08.09.2019 erhalten. Sie blieb nach Überzeugung des Senats jedoch auch über den 08.09.2019 hinaus aufrecht erhalten (§ 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V), da sich dem bis 08.09.2019 bestehenden Anspruch auf Krankengeld ein weiterer Krankengeldanspruch, beruhend auf der Erstbescheinigung des Praxiszentrums M vom 09.09.2019, nahtlos anschloss.
Nach § 44 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung behandelt werden. Ob und in welchem Umfang Versicherte Krankengeld beanspruchen können, bestimmt sich nach dem Versicherungsverhältnis, das im Zeitpunkt des jeweils in Betracht kommenden Entstehungstatbestands für Krankengeld vorliegt (vgl. z.B. BSG, Urt. v. 11.05.2017, B 3 KR 22/15).
Der Anspruch auf Krankengeld entsteht nach § 46 Satz 1 SGB V in der Fassung vom 06.05.2019, gültig ab 11.05.2019,
1.bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung von ihrem Beginn an,
2.im Übrigen von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an.
Die Mitgliedschaft bei dem Krankenversicherungsträger endet mit Ablauf des letzten Tages, für das Arbeitslosengeld I bezogen wird (§§ 186 Abs. 2 a, 190 Abs. 12 SGB V). Die Mitgliedschaft bleibt gemäß § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V aber erhalten, solange ein Anspruch auf Krankengeld besteht. Damit verweist § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V auf die Vorschriften über den Krankengeldanspruch, die ihrerseits voraussetzen, dass ein Versicherungsverhältnis mit Krankengeldanspruch vorliegt.
Der Kläger war unstreitig im Rahmen des Bezugs von Arbeitslosengeld I durch die Beigeladene bei der Beklagten mit Anspruch auf Krankengeld versichert (§ 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V). Die Beigeladene hatte im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes ausgeführt, dass dem Kläger zuletzt mit Bescheid vom 06.08.2019 ab dem 01.07.2019 bis zum 05.04.2020 Arbeitslosengeld I weiterbewilligt worden war. Nachdem der Kläger ab dem 02.07.2019 arbeitsunfähig erkrankt war, hat die Leistungsfortzahlung im Krankheitsfall zum 12.08.2019 geendet. Das Arbeitslosengeld wurde daher mit Bescheid vom 26.08.2019 ab dem 13.08.2019 aufgehoben – wodurch aber das Versicherungsverhältnis nicht rückabgewickelt wird (§ 146 Abs. 3 SGB III, § 5 Abs. 1 Nr. 2 HS 2 SGB V; hierzu Ulmer, in: BeckOK Sozialrecht, § 5 SGB V Rn. 9). Im Anschluss bezog der Kläger von der Beklagten Krankengeld bis 08.09.2019.
Für die Zeit ab 09.09.2019 ist zunächst festzuhalten, dass es vorliegend nicht um die Überbrückung des Fehlens einer nahtlosen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit bzw. um die Vermeidung von Lücken (KassKomm-Schifferdecker, SGB V, § 46 Rn. 20) gemäß § 46 Satz 2 SGB V geht (s.a. unten). Nach § 46 Satz 2 SGB V bleibt der Anspruch auf Krankengeld jeweils bis zu dem Tag bestehen, an dem die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit ärztlich festgestellt wird, wenn diese ärztliche Feststellung spätestens am nächsten Werktag nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit erfolgt; Samstage gelten insoweit nicht als Werktage. Auch der durch Art. 1 Nr. 22 des Gesetzes vom 06.05.2019 – BGBl. I 2019, 646 – mit Wirkung vom 11.05.2019 eingeführte § 46 Satz 3 SGB V spielt hier keine Rolle: Danach bleibt der Anspruch auf Krankengeld für Versicherte, deren Mitgliedschaft nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V vom Bestand des Anspruchs auf Krankengeld abhängig ist, auch dann bestehen, wenn die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit nicht am nächsten Werktag im Sinne von Satz 2, aber spätestens innerhalb eines Monats nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird.
Unstreitig erfolgte vorliegend die Ausstellung der Arbeitsunfähigkeit am 09.09.2019, also dem Tag nach dem Ende der vorangegangenen Bescheinigung bis 08.09.2019. Vorrangig ist jedoch § 46 Satz 1 SGB V zu prüfen, also die Frage, wann der konkrete Anspruch auf Krankengeld entstanden ist – gemäß Nr. 2 von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an (1). In einem zweiten Prüfschritt ist zu klären, ob unter dieser Voraussetzung die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger (mit Anspruch auf Krankengeld) nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V erhalten bleibt – nämlich vorliegend: „solange der Anspruch auf Krankengeld (…) besteht“ (2).
Zu 1:
Am 09.09.2019 erfolgte eine Erstbescheinigung wegen Arbeitsunfähigkeit. Als Diagnosen sind enthalten eine Somatisierungsstörung (F45.0) und eine allergische Alveolitis durch nicht näher bezeichneten organischen Staub (J67.9). Es ist zwar zutreffend, dass sich Arbeitsunfähigkeitszeiten wegen der Diagnose J67.9 bereits in der Vergangenheit finden, zuletzt aber nicht im vorangegangenen Zeitraum vom 02.07.2019 bis 08.09.2019, sondern im Zeitraum 14.05.2019 bis 01.07.2019. Eine Somatisierungsstörung (F45.0) findet sich gemäß der Bescheinigung der Zeiten von Arbeitsunfähigkeit der Beklagten vom 09.10.2019 im Zeitraum von 2008 bis 2019 sogar erstmalig am 09.09.2019.
Der Krankengeldanspruch ist somit am Tag der ärztlichen Feststellung, hier also am 09.09.2019, entstanden, § 46 Satz 1 SGB V.
Zu 2:
Da der Anspruch auf Krankengeld bis zum 08.09.2019 zugunsten des Klägers über § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V auch nach Ende des Bezugs von Arbeitslosengeld I fortbestand, ist entscheidend, ob ein Fortbestehen der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V anzunehmen ist oder ob hier zwischen dem 08. und 09.09.2019 eine Unterbrechung eingetreten ist mit der Folge, dass der Kläger in der KVdR ohne Anspruch auf Krankengeld versichert ist (§ 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V).
Das LSG Berlin-Brandenburg hat in seiner Entscheidung vom 22.05.2019 (L 9 KR 94/18 – juris) die Ansicht vertreten, dass in dem dortigen Verfahren der Anspruch auf Krankengeld fortbesteht. Der Senat teilt die Auffassung des LSG Berlin-Brandenburg, wonach mit dem „Beginn der Behandlung“ im Krankenhaus nicht gemeint ist, dass erst ab dem Zeitpunkt einer förmlichen Aufnahme in die Sachgesamtheit des Krankenhauses an diesem Tag ein Anspruch auf Krankengeld entsteht (siehe auch der Senat in: L 4 KR 293/20, Urt. v. 12.05.2021). Gemeint ist vielmehr der Tag des Beginns der Krankenhausbehandlung in Abgrenzung zu anderen Tagen davor. Der Tag des Beginns der Aufnahme in das Krankenhaus ist somit der ganze Tag, also ab dem Tagesbeginn (0.00 Uhr). Entsprechendes gilt in der vorliegenden Fallkonstellation. Wie das LSG Berlin-Brandenburg in der zitierten Entscheidung ausführt, zeigt dies nicht zuletzt die Regelung des § 47 Abs. 1 Satz 6 SGB V, wonach das Krankengeld für Kalendertage gezahlt wird, der Krankengeldanspruch also nur für ganze Kalendertage entsteht und besteht, d.h., unabhängig davon, wann die Krankenhausbehandlung an dem Aufnahmetag beginnt.
Nach der Rechtsprechung des BSG setzt die Aufrechterhaltung der Beschäftigtenversicherung nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V keine Überschneidung von Beschäftigungsverhältnis und Entstehung des Anspruchs auf die Sozialleistung voraus, sondern lediglich eine Nahtlosigkeit von Beschäftigung und Entstehung des Rechts auf die Sozialleistung, also die Entstehung des Anspruchs auf die Sozialleistung in unmittelbarem zeitlichen Anschluss an das Beschäftigungsverhältnis (vgl. BSG, Urteil v. 10.05.2012, a.a.O., vor allem Rn. 15). Dies belegten andere Fallgestaltungen des § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V (so z.B. die Formulierung: „Anspruch auf Krankengeld oder Mutterschaftsgeld“ in Nummer 2), so das BSG in der vorgenannten Entscheidung, in denen sich der Anspruch auf die Sozialleistung ohne Überschneidung an das versicherungspflichtige Beschäftigungsverhältnis anschließt und dadurch die Mitgliedschaft aufrechterhält. Dem entspreche auch die Rechtsprechung des BSG in Fällen, in denen die Erhaltung der Mitgliedschaft Versicherter nach beendetem Beschäftigungsverhältnis durch den Krankengeldbezug bei abschnittsweiser Bewilligung auf der Grundlage befristeter AU-Feststellungen ab dem zweiten Bewilligungsabschnitt allein auf der Nahtlosigkeit der Krankengeld-Bewilligung beruhe. Bei fortdauernder Arbeitsunfähigkeit, aber abschnittsweiser Krankengeld-Bewilligung, könnten sich die Krankengeld-Ansprüche nur nahtlos aneinander anschließen, nicht aber überschneiden. Die Rechtsfolge des § 46 Satz 1 Nr. 1 SGB V stehe dem aufgezeigten Normverständnis des § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V nicht entgegen.
Ausgehend hiervon ist der Einwand, der hier geltend gemachte Anspruch auf Krankengeld über den 08.09.2019 hinaus scheitere daran, dass der Kläger am 09.09.2019 nicht mehr mit einem Anspruch auf Krankengeld versichert gewesen sei, weil der mit Ablauf des 08.09.2019 endende Krankengeld-Bewilligungsabschnitt sich nicht mit dem auf § 46 Satz 1 Nr.1 SGB V gestützten Krankengeldanspruch ab dem 09.09.2019 überlappt habe, nicht tragfähig. Denn für den Fortbestand der Mitgliedschaft nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V ist eine Überschneidung der Krankengeldansprüche nicht erforderlich. Dies verdeutlichen die vom BSG in oben erwähnter Entscheidung vom 10.05.2012 angesprochenen Fälle, in denen die Mitgliedschaft Versicherter nach beendetem Beschäftigungsverhältnis durch den Krankengeldbezug bei abschnittsweiser Bewilligung auf der Grundlage befristeter AU-Feststellungen nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V fortbestand. Nach der bis 22.07.2015 geltenden Rechtslage waren die Versicherten gehalten, eine Folgekrankheitsbescheinigung spätestens am letzten Tag des Gültigkeitszeitraums der vorangegangenen AU-Bescheinigung zu erwirken. Dies war für den Fortbestand der Mitgliedschaft nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V ausreichend, obwohl der Anspruch auf Krankengeld gemäß § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V in der bis 22.07.2015 geltenden Fassung erst an dem Tag entstand, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgte und damit keine Überschneidung der Krankengeld-Bewilligungsabschnitte vorlag. Für den Fortbestand des Versicherungsschutzes nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V ist es demnach erforderlich, aber auch ausreichend, dass sich die Krankengeldansprüche nahtlos aneinander anschließen. Eine solche Nahtlosigkeit liegt im vorliegenden Fall im Hinblick auf den bis 08.09.2019 bestehenden Krankengeldanspruch und den auf § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V gestützten Anspruch ab 09.09.2019 – wie dargelegt – vor.
Somit kann die zwischen den Beteiligten streitige Frage offenbleiben, ob § 46 Sätze 2 oder 3 SGB V greifen (siehe hierzu bereits oben), die jedoch nur diejenigen Fälle betreffen, bei denen es sich um `dieselbe Krankheit´ handelt und ein Anspruch auf Krankengeld „bestehen bleibt“ – er betrifft also nur Folgebescheinigungen von Arbeitsunfähigkeiten. Erfasst sind somit nicht die Fälle des Anschlusses einer Arbeitsunfähigkeit wegen einer neuen Krankheit (s. bereits Bayer. Landessozialgericht, Urt. v. 14.05.2019, L 4 KR 537/18).
Nur ergänzend weist der Senat deshalb darauf hin, dass zwar eine exogene allergische Alveolitis beim Kläger seit 2009 bekannt war, allerdings waren weder eine F-Diagnose noch die exogene allergische Alveolitis als Grund für eine Arbeitsunfähigkeit in dem Zeitraum unmittelbar vor dem 09.09.2019 bescheinigt. Vor allem aus dem MDK-Kurzgutachten vom 17.04.2019, dem Ausdruck der Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeiten im Zeitraum von 2008 bis 2019, dem Befundbericht der P/K1/S vom 01.08.2018, dem Reha-Entlassungsbericht vom 22.07.2019 sowie dem Befundbericht des Allgemeinarztes E vom 09.06.2021 ergibt sich, dass unmittelbar vor dem 09.09.2019 keine Arbeitsunfähigkeit wegen einer exogenen allergischen Alveolitis und einer Somatisierungsstörung und damit nicht „dieselbe Krankheit“ im Sinne des § 46 S. 2 und 3 SGB V bestand.
Die Arbeitsunfähigkeit ist unstreitig lückenlos vom 09.09.2019 bis 09.12.2019 durch Folgebescheinigungen belegt.
Der Berufung ist daher stattzugeben. Es besteht ein Krankengeldanspruch in der Zeit vom 09.09.2019 bis 09.12.2019.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassen (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).