Aktenzeichen S 38 KA 321/16
Leitsatz
1. Die Zusammenfassung mehrerer Facharztbezeichnungen zu einer Arztgruppe kann intern zu einer mangelnden Ausgewogenheit und Unschärfen führen, erschwert auf jeden Fall eine Bedarfsanalyse. (Rn. 12)
2. Wenn die Ergebnisse der befragten Ärzte im Rahmen der Bedarfsanalyse nicht eindeutig sind, ist der Beklagte in besonderem Maße gehalten, zusätzliche Ermittlungen anzustellen. Es genügt dabei nicht, wie dies gehandhabt wurde, den Sonderbedarf pauschal mit dem Hinweis auf bestehende Kapazitäten zu verneinen, ohne konkrete Zahlen zu benennen. (Rn. 15 – 16)
3. Bei der Arztgruppe der Nervenärzte, Neurologen, Psychiater und der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, in der diese Facharztbezeichnungen zusammengefasst sind, ist eine Differenzierung nach der Zahl der von den bereits zugelassenen Ärzten erbrachten neurologischen Leistungen und den psychiatrischen Leistungen, sowie den psychotherapeutischen Leistungen geboten. Nur dann ist es bei dem großen Leistungsspektrum der Arztgruppe möglich, festzustellen, ob in einem “Teilbereich” Versorgungsdefizite bestehen, die eine Sonderbedarfszulassung auf dem Gebiet der Psychiatrie und Psychotherapie rechtfertigen.
4. Selbst in Fachgebieten, die überwiegend der sog “sprechenden Medizin” zuzuordnen sind, kann der Aspekt der gleichen Sprache und/oder Herkunft des Behandlers mit einer erheblichen Anzahl von Patienten im Rahmen einer Sonderbedarfszulassung nicht berücksichtigt werden. Ansonsten würde eine solche Berücksichtigung eine Bedarfsplanung angesichts der Vielzahl von Patientengruppen aus unterschiedlichen Herkunftsländern, mit unterschiedlichen Sprachen und Kulturen unmöglich machen.
Tenor
I. Der Beschluss des beklagten 1. Berufungsausschusses vom 08.10.2015 (Bescheid vom 07.03.2016) wird aufgehoben und der Beklagte wird verpflichtet, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts über den Widerspruch der Kassenärztlichen Vereinigung erneut zu entscheiden.
II. Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
Gründe
Die zum Sozialgericht München eingelegte Klage – es handelt sich um eine kombinierte Anfechtungs- und Verbescheidungsklage nach § 54 SGG – ist zulässig und erweist sich auch als begründet. Der angefochtene Bescheid des Berufungsausschusses ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten.
Im Planungsbereich Landkreis D-Stadt besteht eine Überversorgung in Höhe von 138,3% für die Arztgruppe der Nervenärzte, Neurologen, Psychiater und Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie. Deshalb wurden Zulassungsbeschränkungen angeordnet (§ 95 Abs. 2 S. 9 in Verbindung mit § 103 Abs. 1 S. 2 SGB V). Eine Zulassungsmöglichkeit zur vertragsärztlichen Versorgung besteht nur in den Fällen des § 103 Abs. 3a, 4 SGB V, das heißt, wenn ein bestehender Vertragsarztsitz vakant wird (Tod eines Vertragsarztes, Verzicht, Entzug der Zulassung). Ferner besteht die Möglichkeit einer Sonderbedarfszulassung nach § 101 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V in Verbindung mit §§ 35, 36 Bedarfsplanungs-Richtlinie bei Bestehen eines zusätzlichen lokalen bzw. qualifikationsbezogenen Sonderbedarf. Voraussetzung ist
– die Feststellung einer unzureichenden Versorgungslage (§ 36 Abs. 3 Ziff. 1 Bedarfsplanungs- Richtlinie),
– die Geeignetheit des Ortes der Niederlassung (§ 36 Abs. 3 Ziff. 1 Bedarfsplanungs- Richtlinie),
– eine ausreichende Anzahl von Patienten im Einzugsbereich (§ 36 Abs. 3 Ziff. 1 Bedarfsplanungs- Richtlinie),
– eine Dauerhaftigkeit des Versorgungsbedarfs (§ 36 Abs. 5 BedarfsplanungsRichtlinie), und zusätzlich für den qualifikationsbezogenen Sonderbedarf
– Prüfung und Feststellung einer besonderen Qualifikation (§ 37 Abs. 1 Buchst. a Bedarfsplanungs- Richtlinie),
– Prüfung und Feststellung eines entsprechenden besonderen Versorgungsbedarfs (§ 37 Abs. 1 Buchst. a Bedarfsplanungs- Richtlinie).
Der Kläger ist . Er gehört daher der allgemeinen fachärztlichen Versorgung nach § 12 Abs. 1 Ziff. 6 Bedarfsplanungs-Richtlinie an. Zu einer Fachgruppe nach der Bedarfsplanungs-Richtlinie zusammengefasst sind die Nervenärzte, Neurologen, Psychiater und die Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie. Es handelt sich somit um eine Fachgruppe mit einem breit gefächerten Leistungsspektrum und vielen Untergruppen. Hinzu kommt, dass für den Arzt, der der jeweiligen Untergruppe angehört, die Möglichkeit besteht, seine Tätigkeit auf einen „Teilbereich“ auszurichten. So gehören beispielsweise zur Nervenheilkunde Diagnostik und Therapie neurologischer und psychiatrischer Erkrankungen (Ziff. 21 Weiterbildungsordnung), zum Diagnostik und Therapie psychischer Erkrankungen und Störungen unter Anwendung der Somato,-Sozio und Psychotherapie (Ziff. 21 Weiterbildungsordnung). Wenn sich beispielsweise der Nervenarzt auf die Behandlung neurologischer Erkrankungen schwerpunktmäßig beschränkt, der allein auf Psychotherapie, ist dies zwar mit seinem Versorgungsauftrag zu vereinbaren. Die Zusammenfassung mehrerer Facharztbezeichnungen zu einer Arztgruppe kann intern zu einer mangelnden Ausgewogenheit und Unschärfen führen, erschwert auf jeden Fall eine Bedarfsanalyse. Andererseits ist von der Rechtsprechung anerkannt, dass der Bewertungsausschuss einen weiten Gestaltungsspielraum besitzt, der deshalb durch die Gerichte nur eingeschränkt überprüfbar ist. Es ist rechtlich nicht zu beanstanden, dass der Bewertungsausschuss in der Bedarfsplanungs-Richtlinie die Nervenärzte, Neurologen, Psychiater die Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie zu einer Arztgruppe zusammengefasst hat.
Bei der Prüfung des Antrags auf Sonderbedarfszulassung haben die Zulassungsgremien bei der Ermittlung aller entscheidungsrelevanten Tatsachen eine umfassende Ermittlungspflicht (vgl. SG Marburg, Urteil vom 11.01.2017, Az. S 12 KA 258/16). Dabei wird von einer besonderen Sachkunde der Zulassungsgremien ausgegangen, weshalb für diese ein weiter Beurteilungsspielraum besteht, der von den Gerichten nur eingeschränkt überprüfbar ist.
Zu den Ermittlungen gehört auch die Befragung der im Planungsbereich befindlichen Praxen, die der Facharztgruppe angehören und sich potenziell und theoretisch in einer Konkurrenzsituation zu dem Bewerber auf Sonderbedarfszulassung befinden. Die Befragung hat sich dabei inhaltlich zweckmäßigerweise auf das Leistungsspektrum insgesamt und etwaige freie Kapazitäten zu beziehen. Eine alleinige Orientierung der Zulassungsgremien an dem Befragungsergebnis ist allerdings unzureichend, zumal die Antworten subjektiv geprägt sein können vor dem Hintergrund einer künftig zu befürchtenden entstehenden Konkurrenzsituation. Vielmehr sind weitere Feststellungen notwendig, um eine Objektivierung der Erkenntnisse zu erreichen. Dies ist insbesondere durch Heranziehen und Auswertung von Statistiken (Anzahl-Statistik) sicherzustellen, aus denen sich ergibt, ob und in welchem Umfang der durch den Bewerber geltend gemachte Sonderbedarf besteht.
Nach Auffassung des Gerichts sind die Ermittlungen, die der Beklagte angestellt hat, als unzureichend anzusehen. Die Befragungsergebnisse sind zwar nicht so, dass sich die Meinungsäußerungen der befragten Praxen in Einklang miteinander befinden, was auch nicht notwendig ist. Jedoch haben sich von den vier Praxen, die sich geäußert haben, zwei Praxen für die Sonderbedarfszulassung insgesamt, eine Praxis eingeschränkt auf den Bereich der Psychotherapie ausgesprochen, während eine weitere Praxis keinen Bedarf sah. Die Befragung spricht mehrheitlich für einen Bedarf, zumindest im Bereich der Psychotherapie. Wenn die Ergebnisse der befragten Ärzte im Rahmen der Bedarfsanalyse nicht eindeutig sind, ist der Beklagte in besonderem Maße gehalten, zusätzliche Ermittlungen anzustellen. Es genügt dabei nicht, wie dies gehandhabt wurde, den Sonderbedarf pauschal mit dem Hinweis auf bestehende Kapazitäten zu verneinen, ohne konkrete Zahlen zu benennen.
Vielmehr wird der Beklage in einer neuen Überprüfung anhand der Statistiken eine neue Bedarfsanalyse durchführen müssen. Bei der Arztgruppe der Nervenärzte, Neurologen, Psychiater und der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, in der diese Facharztbezeichnungen zusammengefasst sind, ist eine Differenzierung nach der Zahl der von den bereits zugelassenen Ärzten erbrachten neurologischen Leistungen und den psychiatrischen Leistungen, sowie den psychotherapeutischen Leistungen geboten. Nur dann ist es bei dem großen Leistungsspektrum der Arztgruppe möglich, festzustellen, ob in einem „Teilbereich“ Versorgungsdefizite bestehen, die eine Sonderbedarfszulassung auf dem Gebiet der Psychiatrie und Psychotherapie rechtfertigen. Dies entspricht auch der ständigen Rechtsprechung der Sozialgerichte, wonach es nicht auf das potentielle, sondern auf das reale Versorgungsangebot ankommt (vgl. BSG, Urteil vom 02.09.2009, Az. B 6 KA 34/08 R). Die Rechtsansicht einer notwendigen differenzierten Prüfung findet außerdem ihre Stütze in § 37 Abs. 2 S. 3 Bedarfsplanungs-Richtlinie. Dort wird extra hervorgehoben, dass ein besonderer qualifikationsbezogener Versorgungsbedarf auch bei einer Facharztbezeichnung vorliegen kann, wenn die Arztgruppe gemäß §§ 11-14 mehrere unterschiedliche Facharztbezeichnungen umfasst. Die Zusammenfassung der Nervenärzte, Neurologen, Psychiater und die Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie in einer Arztgruppe nach der Bedarfsplanungs-Richtlinie verbietet nicht, einen etwaigen Bedarf bei einzelnen Untergruppen festzustellen und dem im Wege einer Sonderbedarfszulassung nach § 101 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V in Verbindung mit §§ 35, 36 Bedarfsplanungs-Richtlinie Rechnung zu tragen. Gerade auch für den Fall, dass mehrere Facharztbezeichnungen zu einer Arztgruppe mit einem großen Leistungsspektrum zusammengefasst sind, stellt die Möglichkeit einer Sonderbedarfszulassung nach § 101 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V in Verbindung mit §§ 35, 36 Bedarfsplanungs-Richtlinie ein geeignetes Mittel dar, Versorgungsdefizite zu beheben.
Die Besetzung freier Vertragsarztsitze durch Praxisnachfolger und deren neue Schwerpunktsetzung deuten darauf hin, dass sich das Versorgungsangebot im Bereich der Psychiatrie und Psychotherapie im Planungsbereich Landkreis D-Stadt in den letzten Jahren nicht verbessert, sondern vielmehr verschlechtert hat. So wurde der durch den Tod von Dr. R. frei werdende Praxissitz auf das „Germedicum“ übertragen. Auf diesen Praxissitz werden nunmehr Diagnostik und Therapie neurologischer Leistungen angeboten. Daraus geht hervor, dass die Leistungen aus dem psychiatrischen und psychotherapeutischen Bereich, die in der Praxis von Dr. R. erbracht wurden, weggefallen und deshalb alio loco zu kompensieren sind.
Soweit sich der Beklagte darauf beruft, die Praxis von Frau Dr. S.-E. befinde sich noch im Aufbau, weshalb daraus weitere Kapazitäten abzuleiten seien, müsste zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht München am 24.05.2017 der Aufbau bereits weitestgehend abgeschlossen sein, ausgehend von einer Aufbauphase von ca. drei Jahren, beginnend mit der Zulassung im Jahr 2014. Auch hierzu sind neue, aktuelle Feststellungen notwendig. Sollte keine Änderung eingetreten sein, kann dieses Argument nicht dafür herangezogen werden, es gebe noch zusätzliche Kapazitäten. Maßgeblich ist das reale Versorgungsangebot.
Was die Versorgungsangebote in der Zweigpraxis von Dr. S.M. betrifft, so liegt es aufgrund der dort sehr reduzierten Sprechstundenzeiten (Dienstag 15:00 Uhr bis 18:00 Uhr) nahe, dass dort keine nennenswerten Behandlungen stattfinden, die in die Bedarfsanalyse Eingang finden müssten.
Das Gericht geht ferner davon aus, dass nach einem Ausscheiden des Klägers aus der Praxis Dr. K als Entlastungsassistent und der Zulassung des Klägers im Rahmen der Sonderbedarfszulassung dort die Fallzahlen, die mittlerweile bei über 1.000 pro Quartal liegen, während der Durchschnitt bei 400-450 pro Quartal liegt, deutlich zurückgehen werden. Eine Destabilisierung bestehender Versorgungsstrukturen, wie sie vom Beklagten befürchtet wird, ist nicht zu erwarten, sondern vielmehr eine deutliche Entspannung der bestehenden Versorgungssituation.
In diesem Zusammenhang erscheint der Hinweis des Beklagten, die hohe Anzahl von Patienten in der Praxis des verstorbenen Vertragsarztes Dr. R. Und in der Praxis von Dr. K. resultiere daraus, dass ein Großteil aus anderen Planungsbereichen käme, nicht tragfähig. Denn es handelt sich lediglich um eine Vermutung, die durch belastbare Zahlen nicht belegt wurde. Hinzu kommt, dass sich der Planungsbereich Landkreis D-Stadt aufgrund seiner geographischen Lage (Großraum B-Stadt) von den benachbarten Planungsbereichen nicht eindeutig abgrenzen lässt. Diese Situation kann auch eine Patientenzuwanderung von einem Planungsbereich in den anderen Planungsbereich mit sich bringen, die noch über die normale Patientenzuwanderung hinausgeht.
Erst dann, wenn feststeht, ob und gegebenenfalls in welchem Umfang ein ungedeckter Bedarf besteht, ist zu prüfen, ob dieser dauerhaft ist (BSG, Urteil vom 02.09.2009, Az. B 6 KA 34/08 R). Für eine solche Dauerhaftigkeit könnte allerdings sprechen, dass ein nicht unerheblicher Anteil der Patienten, die vom Kläger bisher in seiner Eigenschaft als Entlastungsassistent in der Praxis Dr. K. behandelt werden, nach einer Sonderbedarfszulassung weiterhin vom Kläger betreut werden. Allein dies dürfte zahlenmäßig ausreichen, von einer Dauerhaftigkeit im Sinne von § 36 Abs. 5 Bedarfsplanungs- Richtlinie auszugehen, ohne dass es darauf ankommt, wie sich die Zahl an Flüchtlingen in Zukunft entwickelt. Hinzu kommt, dass insgesamt offensichtlich eine erhebliche Zunahme von Patienten mit psychiatrischen Krankheitsbildern in Zukunft zu erwarten ist (vgl. Schneider/Falkai/Maier Psychiatrie so 2020 plus). Bei dieser Sachlage muss auch von einer Dauerhaftigkeit des Bedarfs im Sinne von § 36 Abs. 5 Bedarfsplanungs-Richtlinie ausgegangen werden.
Dagegen kann nach Auffassung des Gerichts ein Sonderbedarf nicht deshalb bejaht werden, weil der Antragsteller anders als seine bereits vertragsärztlich zugelassenen Kollegen über entsprechende Sprachkenntnisse (fließend Englisch und Türkisch) verfügt und damit in der Lage wäre, Patienten mit Migrationshintergrund in ihrer Sprache zu behandeln. Das Gericht verkennt dabei nicht, dass gerade auf den Gebieten, die der Kläger mit seiner Sonderbedarfszulassung anbieten will, die verbale Kommunikation für die Diagnosefindung und die Therapie im Vordergrund steht und deshalb das Führen der Kommunikation in der gleichen Muttersprache zweckmäßig sein mag. Es handelt sich um die sog. „sprechende Medizin“. Selbst in Fachgebieten, die überwiegend der sog. „sprechenden Medizin“ zuzuordnen sind, kann der Aspekt der gleichen Sprache und/oder Herkunft des Behandlers mit der einer erheblichen Anzahl von Patienten im Rahmen einer Sonderbedarfszulassung nicht berücksichtigt werden. Ansonsten würde eine solche Berücksichtigung eine Bedarfsplanung angesichts der Vielzahl von Patientengruppen aus unterschiedlichen Herkunftsländern, mit unterschiedlichen Sprachen und Kulturen unmöglich machen. Im Übrigen gehört die Leistungserbringung in der jeweiligen, nicht deutschen Muttersprache – nach den gesetzlichen Regelungen nicht zum Leistungsumfang einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung (BSG, Urteil vom 06.02.2008, Az. B 6 KA 40/06R).
Aus den genannten Gründen war zu entscheiden, wie geschehen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 VwGO.
