Medizinrecht

Aktenzeichen  B 6 KA 2/20 R

Verfahrensgang

vorgehend SG Marburg, 15. Januar 2020, Az: S 12 KA 230/18, Urteil

Tenor

Auf die Revision der Klägerin werden das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 15. Januar 2020 sowie der Bescheid des Beklagten vom 28. Juni 2018 (Beschluss vom 9. Mai 2018) aufgehoben. Der Beklagte wird verpflichtet, über den Widerspruch der Klägerin gegen den Bescheid des Zulassungsausschusses vom 30. August 2017 (Beschluss vom 27. Juni 2017) unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden.
Der Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen in beiden Rechtszügen.
Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 288 528 Euro festgesetzt.

Tatbestand

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Die Beteiligten streiten um die Erhöhung des Umfangs einer genehmigten Arztanstellung von 20 auf 40 Wochenstunden wegen Sonderbedarfs.
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Die klagende GmbH ist Trägerin des A Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) S (im Folgenden: MVZ S) mit Praxissitz in S im Planungsbereich Nordhessen. Der einzige bei ihr im Umfang von 20 Wochenstunden angestellte Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie Dr. B ist daneben im Umfang von weiteren 20 Wochenstunden als leitender Oberarzt bei den A S Kliniken in S sowie (seit 1.7.2019) mit einer wöchentlichen Arbeitszeit von 6,25 Stunden im Gesundheits- und Pflegezentrum Al gGmbH in Al tätig. Bis zum 30.6.2016 war Dr. B zudem mit 10 Wochenstunden im MVZ am O GmbH in H angestellt. In seiner Funktion als leitender Oberarzt nimmt Dr. B an der Ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) gemäß § 116b SGB V betreffend onkologische Erkrankungen – Tumorgruppe 1 (Gastrointestinale Tumoren und Tumoren der Bauchhöhlen) teil.
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Den Antrag der Klägerin, die Anstellungsgenehmigung des Dr. B zur Deckung eines Sonderbedarfs um 20 Wochenstunden zu erhöhen, lehnte der Zulassungsausschuss, gestützt auf eine Stellungnahme der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV), ab (Beschluss vom 27.6.2017, ausgefertigt am 30.8.2017). Der beklagte Berufungsausschuss führte eine Umfrage bei zwölf Ärzten im Umkreis des MVZ S durch, holte eine erneute Stellungnahme der zu 1. beigeladenen KÄV ein und wies den Widerspruch der Klägerin zurück (Beschluss vom 9.5.2018, ausgefertigt am 28.6.2018). Ein qualifizierter Sonderbedarf liege nicht vor. Die Versorgung im hämatologisch-onkologischen Bereich sei durch die bestehenden Versorgungsangebote in der Raumordnungsregion Nordhessen sowie in den angrenzenden Planungsbereichen sichergestellt. Die durchgeführte Umfrage habe ergeben, dass mehrere Ärzte noch über freie Kapazitäten von bis zu 200 Patienten pro Quartal verfügten bzw in der Lage seien, ihre Leistungen um 20 % zu steigern. Insbesondere die in B W niedergelassenen Onkologen Dr. S und Prof. Dr. R hätten – wie in ähnlich gelagerten Fällen – angegeben, eine zeitnahe Versorgung onkologischer Patienten sicherstellen zu können. Da das gesamte Abrechnungsvolumen der in der Raumordnungsregion Nordhessen niedergelassenen Hämatologen/Onkologen bei Herausrechnung des Leistungsvolumens der Klägerin bei 97,06 % des hessischen Durchschnitts liege, seien freie Kapazitäten im Bereich Hämatologie und Onkologie vorhanden. Die Tatsache, dass die Klägerin selbst überdurchschnittlich abrechne, zeige lediglich, dass die Patienten ungleich verteilt seien. Durch den hälftigen Versorgungsauftrag des Dr. B existiere bereits ein wohnortnahes Angebot für die Patienten im Raum S. Ggf habe die Klägerin bei Überlastung selbst für eine Verteilung anfragender Patienten an weitere Leistungsanbieter Sorge zu tragen, insbesondere wenn die alternativen Versorgungsangebote für die anfragenden Patienten in ähnlicher Entfernung lägen wie die Praxis der Klägerin. Auch werde ein Teil der onkologischen Patienten am Standort S durch das dort bestehende ASV-Angebot versorgt.
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Die dagegen erhobene Klage blieb erfolglos (Urteil vom 15.1.2020). Das SG hat zur Begründung ausgeführt, der Beklagte habe zutreffend den Bedarf für einen weiteren hälftigen Versorgungsauftrag für das Fachgebiet Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie verneint und dabei maßgeblich auf die Bedarfssituation am Standort der Praxis der Klägerin abgestellt. Grundsätzlich könnten im Rahmen der spezialisierten fachärztlichen Versorgung den Patienten auch Wege über 25 km zugemutet werden. Zudem könne die Versorgung durch Ärzte in anliegenden Planungsbereichen bzw Raumordnungsregionen berücksichtigt werden. Dies folge insbesondere aus der Neudefinition der Planungsbereiche, mit der die Bindung an die Stadt- und Landkreise aufgegeben worden sei. Es sei daher nicht zu beanstanden, dass der Beklagte die Versorgung durch die in B W (Entfernung zum Standort der Klägerin 33 km) und in den angrenzenden Planungsbereichen niedergelassenen Onkologen bei der Beurteilung der vorhandenen Versorgungskapazitäten einbezogen habe. Der Beklagte habe durch eine Befragung der betreffenden Ärzte ermittelt, dass mehrere Ärzte noch über freie Kapazitäten von bis zu 200 Patienten pro Quartal verfügten bzw die Leistungen um 20 % steigern könnten, insbesondere die in B W niedergelassenen Onkologen. Dies stehe nicht im Widerspruch dazu, dass das gesamte Abrechnungsvolumen der in der Raumordnungsregion Nordhessen niedergelassenen Hämatologen/Onkologen bei Herausrechnung des Leistungsvolumens der Klägerin bei 97,06 % des hessischen Durchschnitts liege. Die ärztlicherseits genannten Kapazitäten würden durch die Abrechnungsstatistiken bestätigt, da Durchschnittszahlen keine Obergrenzen bezeichneten. Auch aus medizinischen Gründen seien die Wegstrecken für die Patienten zumutbar, da im Regelfall die kontinuierliche Betreuung der onkologischen Patienten durch Hausärzte oder andere Fachärzte erfolge. Notwendige Behandlungen durch Hämatologen/Onkologen seien im Regelfall nur in größeren zeitlichen Abständen erforderlich.
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Die Klägerin rügt mit ihrer Revision eine Verletzung des § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V iVm § 36 Abs 1 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung (Bedarfsplanungs-Richtlinie, im Folgenden BedarfsplRL) sowie ihres Rechts auf Berufsausübungsfreiheit aus Art 12 GG. Die ihren Antrag auf Erteilung einer weitergehenden Anstellungsgenehmigung ablehnende Entscheidung sei nicht auf ausreichend fundierte Ermittlungen gegründet worden. Es fehle damit an der erforderlichen Grundlage für die sachgerechte Ausfüllung des dem Beklagten zukommenden Beurteilungsspielraumes. Der Beklagte habe lediglich den Einzugsbereich der onkologischen Praxis der Klägerin ermittelt, eine Umfrage unter zwölf bereits zugelassenen Ärzten der Fachgruppe durchgeführt sowie die Berechnung des durchschnittlichen Abrechnungsvolumens der in der Raumordnungsregion Nordhessen niedergelassenen Hämatologen/Onkologen herangezogen. Eine Verifizierung und Wertung der Angaben der befragten Ärzte anhand ihres Abrechnungsvolumens sei nicht erfolgt. Auf Datenschutz könnten sich die betreffenden Praxen insofern nicht berufen. Die Übermittlung der Behandlungsfallzahlen einer Praxis durch die KÄV sei rechtlich zulässig.
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Patienten mit einem internistischen onkologischen und hämatologischen Behandlungsbedarf aus S und den umliegenden Gemeinden hätten keinen anderen Zugang zur Versorgung als bei der Klägerin. Die Fallzahlen bewiesen, dass der Behandlungsbedarf nicht mit einer hälftigen Anstellungsgenehmigung oder der Teilnahme an der ASV gedeckt werden könne. Versorgungsangebote in angrenzenden Planungsbereichen könnten nicht als versorgungsdeckend in Bezug auf die im südlichen Teil des Planungsbereichs Nordhessen lebenden Versicherten gewertet werden. Es sei im Übrigen fraglich, ob die Zulassungsgremien überhaupt bestimmen dürften, welche Fahrtzeit und Entfernung für die Versicherten allgemein zumutbar sei, oder ob nicht das Verhalten der Versicherten den Bedarf im konkreten Einzelfall bestimme. Eine Zulassung oder Anstellungsgenehmigung im Wege des Sonderbedarfs sei zu erteilen, wenn die Versicherten einen realen Bedarf nach einer wohnortnahen Versorgung hätten und dieser Bedarf eine (weitergehende) Zulassung oder Anstellungsgenehmigung unerlässlich mache, ohne dass die wirtschaftliche Grundlage einer anderen Praxis tangiert werde. In diesem Fall bestehe für die Begrenzung der Berufsausübungsfreiheit der Klägerin kein Grund und ihr sei die Erweiterung der Anstellungsgenehmigung zu erteilen.
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Hinsichtlich der Zumutbarkeit der Entfernung unterscheide die Rechtsprechung des BSG danach, ob es sich um allgemeine oder spezialisierte Leistungen handele. Zu Unrecht gehe das SG insofern davon aus, dass die Leistungen eines Facharztes für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie als spezialisierte Leistungen anzusehen seien, da nach der Änderung der Planungsbereiche alle Fachinternisten der spezialisierten fachärztlichen Versorgung zugeordnet seien. Diese Zuordnung besage allein, dass der GBA davon ausgegangen sei, dass der Einzugsbereich der Fachinternisten der Größe einer Raumordnungsregion entspreche. Stelle sich heraus, dass der Einzugsbereich eines Schwerpunktes aus Versorgungsgründen kleiner sei, sei das Steuerungsinstrument des Sonderbedarfs einzusetzen. Aufgrund der hohen Behandlungsfrequenz und des Zustandes der Patienten müssten die Leistungen der Fachärzte für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie wohnortnah erbracht werden.
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Die Klägerin beantragt,das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 15.1.2020 sowie den Bescheid des Beklagten vom 28.6.2018 (Beschluss vom 9.5.2018) aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, über den Widerspruch der Klägerin gegen den Bescheid des Zulassungsausschusses vom 30.8.2017 (Beschluss vom 27.6.2017) unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden.
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Der Beklagte beantragt,die Revision zurückzuweisen.
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Ein Verstoß gegen die Amtsermittlungspflicht liege nicht vor. Er sei seiner Pflicht zur Aufklärung des Sachverhalts im Rahmen seiner Möglichkeiten im vollen Umfang nachgekommen. Insbesondere habe er die naturgemäß subjektiv beeinflussten und gefärbten Antworten der befragten Ärzte objektiviert und verifiziert. Aus dem Umstand, dass das Abrechnungsvolumen der übrigen in der Raumordnungsregion Nordhessen niedergelassenen Hämatologen/Onkologen bei 97,06 % des hessischen Durchschnitts liege, könne ohne Weiteres der Schluss gezogen werden, dass noch entsprechende freie Kapazitäten vorhanden seien. Weitergehende Ermittlungen seien nicht durchführbar. Die zu 1. beigeladene KÄV könne ohne Zustimmung der betroffenen Ärzte keine konkreten Daten zu deren Fallzahlen oder Abrechnungsvolumina übermitteln. Zweck der Datenerhebung sei in erster Linie die Abrechnung der erbrachten Leistungen und keinesfalls die Bedarfsermittlung für konkurrierende Bewerber um eine Sonderbedarfszulassung. Zur Beurteilung der Bedarfssituation reiche es aus, die Auslastung der Gesamtheit der relevanten Leistungserbringer zu kennen.
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Die starke Auslastung der Klägerin alleine reiche zur Begründung eines Sonderbedarfs nicht aus. Entscheidend sei, dass die Patienten aus S und Umgebung auf Versorgungsangebote in der Nähe verwiesen werden dürften, auch wenn diese teilweise in benachbarten Planungsbereichen liegen. Dies folge aus dem Wortlaut der BedarfsplRL sowie systematischen Überlegungen. Mit dem Absehen von Landkreisen als Planungsbereich für alle Arztgruppen habe der Gesetzgeber eine unterschiedliche Versorgungsdichte in Abhängigkeit von den Facharztgruppen intendiert. Für die hier streitige spezialisierte fachärztliche Versorgung sei der größere Planungsbereich der Raumordnungsregion geschaffen worden. Hieraus folge zwingend, dass auch größere Wegstrecken als 25 km in Kauf zu nehmen seien. Die Gewährleistung einer flächendeckenden Versorgung auch im ländlichen Raum für die Versicherten legitimiere die Einschränkung der Berufsfreiheit der Klägerin. Durch die Bedarfsplanung müsse eine die gesamte Fläche möglichst gleichmäßig abdeckende spezialisierte fachärztliche Versorgung sichergestellt werden. Konzentrationen an einer Stelle seien zu vermeiden.
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Die Beigeladenen haben keine Anträge gestellt.
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Die zu 1. beigeladene KÄV trägt vor, sie habe das durch die Umfrage der Beklagten erstellte Meinungsbild der hämatologische/onkologische Leistungen erbringenden Internisten auf Plausibilität, Widerspruchsfreiheit in sich und letztlich auf Nachvollziehbarkeit überprüft. Dabei habe sie auch die – nur ihr vorliegenden – Fallzahlen (Abrechnungsdaten) der Ärzte mit der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe verglichen. Ebenso habe sie die Wohnorte einzelner Patienten sowie die Einzugsbereiche einzelner Praxen ermittelt. Die so gewonnenen Erkenntnisse habe sie im Rahmen ihrer Stellungnahme in das Verfahren eingebracht. Die zur Verfügung gestellten anonymisierten Daten seien notwendig, jedoch auch ausreichend, um dem Beklagten als sachkundig besetztem Gremium eine hinlängliche, angemessene Sachverhaltsgrundlage für eine Bewertung und Entscheidungsfindung zu ermöglichen. Für eine Offenlegung individualisierbarer Abrechnungs- und Honorardaten sowie Fallzahlen einzelner Ärzte fehle eine Rechtsgrundlage im SGB.