Aktenzeichen 14 B 17.2493
KHEntgG § 9 Abs. 1 S. 1, § 10 Abs. 9
VwGO § 60 Abs. 1, § 124a Abs. 6 S. 2, Abs. 3 S. 3, § 125 Abs. 1 S. 1, § 128 S. 1, § 132 Abs. 2 Nr. 1
ZPO § 264 Nr. 2
Leitsatz
1. Soweit eine Indikation im Sinne des § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV in der vom 20.9.2012 bis zum 25.7.2014 geltenden Fassung mit Fallpauschalen nach dem Krankenhausentgeltgesetz abgerechnet werden kann, da eine DRG-Fallpauschale existiert und vom Grouper angesteuert wird, ist § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV lex specialis gegenüber dessen Nummer 2, die nach ihrem Wortlaut nur „in allen anderen Fällen“ gilt. (Rn. 43)
2. § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 Halbs. 1 BBhV in der vom 20.9.2012 bis zum 25.7.2014 geltenden Fassung ist dahin auszulegen, dass sich diese Vorschrift für die Anwendung des Fallpauschalenkatalogs nach § 9 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG nur auf den in Spalte 4 (Teil a) Bewertungsrelationen bei Versorgung durch Hauptabteilungen) dieses Fallpauschalenkatalogs enthaltenen Wert bezieht, woraus sich ergibt, dass eine Berücksichtigung des Langliegerzuschlags und aller anderen zusätzlichen Entgelte und Zuschläge, die zugelassene Krankenhäuser für allgemeine Krankenhausleistungen geltend machen können, ausgeschlossen ist; diese Deckelung begegnet keinen verfassungsrechtlichen Bedenken. (Rn. 45 ff.)
Verfahrensgang
2 K 14.1167 2016-10-20 Urt VGAUGSBURG VG Augsburg
Tenor
I. Die Berufung wird zurückgewiesen.
II. Der Kläger trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.
III. Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des zu vollstreckenden Betrags abwenden, falls nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
IV. Die Revision wird zugelassen.
Gründe
Die Berufung des Klägers bleibt ohne Erfolg. Sie ist zwar zulässig (1.), aber unbegründet (2.).
1. Die Berufung ist zulässig, insbesondere weil dem Kläger hinsichtlich der Berufungsbegründungsfrist Wiedereinsetzung in den vorigen Stand zu gewähren ist (§ 125 Abs. 1 Satz 1, § 60 Abs. 1 VwGO).
War jemand ohne Verschulden verhindert, eine gesetzliche Frist einzuhalten, so ist ihm nach § 60 Abs. 1 VwGO, welcher nach § 125 Abs. 1 Satz 1 VwGO auch im Berufungsverfahren gilt, auf Antrag Wiedereinsetzung in den vorigen Stand zu gewähren. Diese Voraussetzungen sind für den Kläger hinsichtlich der Berufungsbegründungsfrist erfüllt.
Der Kläger hat die ihm antrags- und ordnungsgemäß von der Vorsitzenden des Senats bis zum 22. Februar 2018 verlängerte (§ 124a Abs. 6 Satz 2, Abs. 3 Satz 3 VwGO) Berufungsbegründungsfrist nicht eingehalten. Für die Wiedereinsetzung in den vorigen Stand kann offen bleiben, ob es sich bei der Frist nach § 124a Abs. 6 Satz 2, Abs. 3 Satz 3 VwGO um eine (verlängerte) gesetzliche Frist im Sinne des § 60 Abs. 1 VwGO handelt. Denn die Wiedereinsetzungsvorschriften sind dann jedenfalls – so auch hier – entsprechend anzuwenden, wenn Sinn und Zweck des Wiedereinsetzungsrechts unter Berücksichtigung des Art. 19 Abs. 4 GG und des Art. 103 Abs. 1 GG dies gebieten. Ein Prozessbeteiligter, dessen Begründungsschrift trotz rechtzeitiger Absendung das Gericht nicht vollständig erreicht hat, befindet sich im Lichte des Art. 103 Abs. 1 GG in der gleichen Situation wie ein Beteiligter, der die gesetzliche Frist des § 124a Abs. 6 Satz 1 VwGO ohne Verschulden versäumt hat. Auch ihm ist durch die Wiedereinsetzung rechtliches Gehör zu gewähren (vgl. BVerwG, U.v. 8.11.2012 – 5 C 4.12 – NVwZ-RR 2013, 192 Rn. 9 m.w.N.).
Das von der Klägerbevollmächtigten vorgelegte, mit dem Vermerk „OK“ versehene Faxprotokoll vom 22. Februar 2018, welches eine ihrerseits störungsfreie Absendung eines neunseitigen Dokuments an die Faxnummer des Verwaltungsgerichtshofs belegt, beweist weder für sich genommen noch unter Berücksichtigung sonstiger relevanter Umstände, dass der Schriftsatz der Klägerbevollmächtigten vom 22. Februar 2018, der die Berufungsanträge und die Berufungsbegründung enthält, noch rechtzeitig am Donnerstag, den 22. Februar 2018 beim Verwaltungsgerichtshof eingegangen ist. Der OK-Vermerk ist ein bloßes Indiz für den tatsächlichen Zugang beim Empfänger. Er belegt nur das Zustandekommen der Verbindung, nicht aber die erfolgreiche Übermittlung der Signale an das Empfangsgerät (vgl. nur BGH, B.v. 12.4.2016 – VI ZB 7/15 – NJW-RR 2016, 816/817). Dieses Indiz wird insbesondere nicht durch einen dem Datum des Fristablaufs entsprechenden oder wenigstens zeitlich nahe kommenden Schriftgut- oder sonstigen Dateneingang seitens des Klägers zur Berufungsbegründung beim Verwaltungsgerichtshof bekräftigt. Die Berufungsbegründung vom 22. Februar 2018 ist erstmals auf dem Postweg, und zwar am Montag, den 26. Februar 2018 und damit außerhalb der verlängerten Frist zur Berufungsbegründung beim Verwaltungsgerichtshof eingegangen.
An der Nichteinhaltung der Berufungsbegründungsfrist war der Kläger ohne Verschulden gehindert, so dass ihm antragsgemäß Wiedereinsetzung in den vorigen Stand zu gewähren ist (§ 125 Abs. 1 Satz 1, § 60 Abs. 1 VwGO).
Im Wiedereinsetzungsantrag vom 12. März 2018 haben die Klägerbevollmächtigten unter Vorlage der Kopie des Faxprotokolls vom 22. Februar 2018 ausgeführt, dass es sich beim demnach versandten Dokument um die unter dem 22. Februar 2018 erstellte, neunseitige Berufungsbegründung samt Anlagen gehandelt hat. Da im fraglichen Zeitraum nicht ausgeschlossen werden kann, dass an den Verwaltungsgerichtshof gerichtete Faxe aufgrund eines damals bestehenden, außergewöhnlichen technischen Defekts seiner Faxgeräte nicht angekommen sind, kann die Nichteinhaltung der Berufungsbegründungsfrist durch den Kläger nicht als schuldhaft im Sinne des § 60 Abs. 1 VwGO angesehen werden, so dass ihm Wiedereinsetzung in den vorigen Stand zu gewähren ist.
2. Die Berufung ist unbegründet.
Der ursprüngliche Klageantrag der Klageschrift ist bereits in erster Instanz zulässig in der mündlichen Verhandlung von einem Verbescheidungsantrag in einen Vornahmeantrag umgestellt worden (§ 264 Nr. 2 ZPO i.V.m. § 173 Satz 1 VwGO), so dass auch der Senat über diesen Sachantrag zu entscheiden hat (§ 128 Satz 1 VwGO), nachdem die Berufung des Klägers zulässig ist.
Diese Klage hat das Verwaltungsgericht zu Recht als unbegründet abgewiesen, weil der Kläger keinen Anspruch auf die von ihm geltend gemachte Gewährung weiterer Beihilfe hat. Im Einzelnen:
Da sich die Klage ausschließlich auf die Rechnung vom 7. Mai 2014 bezieht, ist für die rechtliche Beurteilung des Falles auf die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt dieser Rechnungstellung abzustellen (vgl. nur BVerwG, U.v. 8.11.2012 – 5 C 4.12 – NVwZ-RR 2013, 192 Rn. 12 m.w.N.). Deshalb sind für den geltend gemachten Anspruch auf weitere Beihilfe (§ 10 Abs. 1 Satz 1 BBhV in der Fassung vom 8. September 2012) die damaligen Beihilfevorschriften des Bundes auf dem Stand der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift zur Bundesbeihilfeverordnung (BBhVVwV) vom 13. Juni 2013 maßgeblich.
a) Ein Anspruch auf weitere Beihilfe ergibt sich für den Kläger schon deshalb nicht aus § 24 Abs. 1 Satz 1 BBhV in der Fassung vom 8. September 2012 (im Folgenden a.F.), weil nicht hinreichend belegt ist, dass ihm gegenüber eine Komplextherapie im Sinne dieser letztgenannten Vorschrift erbracht worden ist und in welcher Höhe hierfür Kosten angefallen sind.
aa) Unter Komplextherapien werden im Rahmen des § 24 Abs. 1 Satz 1 BBhV a.F. fachgebietsübergreifende Behandlungen eines einheitlichen Krankheitsbildes, die gemeinsam durch ärztliches und gegebenenfalls nichtärztliches Personal durchgeführt werden, verstanden (vgl. nur Nr. 24.1.1 Satz 1 BBhVVwV).
bb) Die streitgegenständliche Rechnung ist zwar für die „Unterbringung, Pflege und Verpflegung zum niedrigsten Pflegesatz“ erstellt worden, enthält aber zu fachgebietsübergreifenden Behandlungen, die in Form einer (vollstationären) Komplextherapie erbracht worden sein könnten, keinerlei Ausführungen. Deswegen belegt diese Rechnung die Erbringung solcher Leistungen gegenüber dem Kläger nicht. Im Übrigen enthält sie keinerlei Anhaltspunkte, in welcher Höhe dafür Aufwendungen angefallen sein könnten.
cc) Das Argument der Berufungsbegründung, die Beklagte könne nicht mit Erfolg bestreiten, dass eine Komplexbehandlung beim Kläger durchgeführt worden sei, weil sie die entsprechende OPS-Kodierung anerkenne, verfängt ebenfalls nicht, weil die vom Kläger geltend gemachte Komplexbehandlung auch unabhängig von der Klinikrechnung nicht – wie bei der OPS 8-975.24 Version 2014 erforderlich – hinreichend dokumentiert ist.
Das Bundessozialgericht (BSG, U.v. 19.12.2017 – B 1 KR 19/17 R – juris Rn. 35) hat folgende Dokumentationsanforderungen für die Abrechnung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexleistung (Kodierung von OPS 8-550.1 Version 2009) formuliert, die unter Berücksichtigung der diesbezüglichen Besonderheiten auf die vom Kläger geltend gemachte Komplextherapie übertragbar sind.
„Zu dokumentieren sind konkret wochenbezogen jeweils Behandlungsergebnisse und eigenständige Behandlungsziele je Therapiebereich aufgrund der wöchentlich stattfindenden gemeinsamen Teambesprechung einschließlich der personenbezogenen Benennung aller teilnehmenden Berufsgruppen nach ihren Vertretern und der fachärztlichen Behandlungsleitung. Dies erfordert nach allgemeinem Sprachgebrauch eine planvolle, geordnete zielgerichtete Zusammenfassung. (…) Die Wochenbezogenheit und der organisatorische Rahmen für die Einbindung des gesamten Teams in die Umsetzung der Behandlungsziele, auch wenn nicht alle Teammitglieder an der wöchentlichen Teambesprechung teilnehmen (können), erfordern eine möglichst konkrete, für alle Teammitglieder nachvollziehbare Beschreibung des Ist-Zustandes und der weiteren Behandlungsmaßnahmen. Dies entspricht auch dem Gedanken der Komplexbehandlung, der namensgebend für OPS 8-550 und einige andere OPS-Kodes der OPS-Gruppen 8-55 bis 8-60 sowie 8-97 und 8-98 ist. (…) Die Team-Abstimmung muss aus der Dokumentation als qualifizierter konkreter Handlungsanleitung klar ersichtlich hervorgehen. Allgemeine Formulierungen, die Bezeichnung bloßer Globalziele (zB Steigerung der Selbstständigkeit, Mobilität) genügen nicht. Dementsprechend fordert der OPS bei etlichen Komplexbehandlungen nach seinem Regelungssystem eine wochenbezogene Dokumentation, wenn sich die Komplexität (auch) aus der Unterschiedlichkeit der Therapiebereiche ergibt und deswegen ein erhöhter Abstimmungsbedarf besteht (vgl neben OPS 8-550 zB: OPS 8-552, 8-559, 8-563, 8-972, 8-975 – dort sogar zweimal in der Woche Besprechung -, 8-97d, 8-982, 8-984, 8-986). In den Fällen anderer Komplexbehandlungen ohne ausdrücklich vorgesehene Beteiligung unterschiedlicher Therapiebereiche wird weder eine wochenbezogene noch überhaupt eine besondere Dokumentation vom jeweiligen OPS-Kode verlangt (keine besondere Dokumentationspflicht zB: OPS 8-973, 8-976, 8-978, 8-979, 8-97a, 8-97b, 8-97c, 8-97e, 8-980, 8-987, 8-988, 8-989, 8-98c). Die Dokumentation kann orientiert an dem professionellen Horizont der Therapeuten adressatengerecht knapp und abgekürzt erfolgen. Auch schließt der Wortlaut des OPS 8-550 Bezugnahmen auf ausführliche Darstellungen an anderer Stelle nicht aus (…)“.
Für die In-Rechnung-Stellung einer naturheilkundlichen Komplexbehandlung im Sinne des Codes OPS 8-975.2 Version 2014 ist dementsprechend nach den zu diesem Code formulierten Hinweisen auf die Mindestmerkmale einer solchen Komplexbehandlung (vgl. https://www.dimdi.de, OPS Version 2014, Systematisches Verzeichnis, Stand 16.10.2013 mit Aktualisierung vom 4.11.2013, S. 475) – abgesehen von der Erforderlichkeit der Erstellung eines spezifisch-naturheilkundlichen diagnostischen und therapeutischen Konzepts zu Beginn der Behandlung – eine klinikseitige Dokumentation erforderlich, aus der eine mindestens zweimal wöchentlich stattfindende Teambesprechung unter Einbeziehung somatischer, ordnungstherapeutischer und sozialer Aspekte mit patientenbezogener Dokumentation der bisherigen Behandlungsergebnisse und der weiteren Behandlungsziele hervorgeht.
Die Bescheinigung der Privatklinik vom 23. Juni 2014, die der Kläger im Widerspruchsverfahren vorgelegt hat, genügt den dargelegten Dokumentationsanforderungen schon deshalb nicht, weil sich ihr insbesondere keine zweimal wöchentlich stattfindende Teambesprechung unter Einbeziehung somatischer, ordnungstherapeutischer und sozialer Aspekte mit patientenbezogener Dokumentation der bisherigen Behandlungsergebnisse und der weiteren Behandlungsziele entnehmen lässt. Ein anderes Dokument, das diesen Dokumentationsanforderungen genügen könnte, wurde vom Kläger nicht vorgelegt und ist auch sonst nicht ersichtlich.
dd) Vor diesem Hintergrund kommt es nicht mehr entscheidungserheblich auf das Argument des Klägers an, Nr. 24.1.2 BBhVVwV verstoße gegen den Grundsatz des Vorbehalts des Gesetzes, wenn ihm – entsprechend der Vorgehensweise des Verwaltungsgerichts – ein Vereinbarungserfordernis als Anerkennungsvoraussetzung entnommen werde, wobei zu sehen ist, dass Nr. 24.1.2 BBhVVwV als norminterpretierende Verwaltungsvorschrift (vgl. hierzu allgemein nur BVerwG, B.v. 5.1.2011 – 2 B 55.10 – juris Rn. 11) nicht dem Vorbehalt, sondern dem Vorrang des Gesetzes (Art. 20 Abs. 3 GG), konkret des § 24 Abs. 1 Satz 1 BBhV a.F., gerecht werden müsste.
Weiter kann offen bleiben, ob § 24 Abs. 1 Satz 1 BBhV a.F. nur Behandlungen in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen erfasst und ob gegenüber dem Kläger Rehabilitationsmaßnahmen (§ 35 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 BBhV a.F.) erbracht worden sind, weil weder ein Antrag des Klägers noch eine diesbezügliche Anerkennung der Festsetzungsstelle im Sinne des § 36 Abs. 1 Satz 1 BBhV a.F. vorliegt.
b) Der Kläger hat auch keinen Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe nach § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 oder Nr. 2 BBhV in der Fassung vom 8. September 2012 (im Folgenden a.F.).
aa) Gemäß § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV a.F. sind bei Behandlungen in Krankenhäusern, die nicht nach dem Krankenhausentgeltgesetz oder der Bundespflegesatzverordnung abrechnen, die Aufwendungen wie folgt beihilfefähig: bei Indikationen, die mit Fallpauschalen nach dem Krankenhausentgeltgesetz abgerechnet werden können, die allgemeinen Krankenhausleistungen (§ 26 Abs. 1 Nr. 2 BBhV a.F.) bis zu dem Betrag, der sich bei Anwendung des Fallpauschalenkatalogs nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes (im Folgenden KHEntgG) für die Hauptabteilung ergibt; dabei wird die obere Grenze des nach § 10 Abs. 9 KHEntgG zu vereinbarenden einheitlichen Basisfallwertkorridors zugrunde gelegt.
(1) Unter dem Begriff der Indikation im Sinne des § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV a.F. ist die Gesamtheit derjenigen Patientendaten zu verstehen, die vorgegeben von dem in der einschlägigen Fallpauschalenvereinbarung in Bezug genommenen DRG-Ermittlungsprogramm (Grouper) zur Ermittlung der DRG-Fallpauschale abzufragen sind. Dazu gehören Diagnosen und Prozeduren sowie gegebenenfalls die sonstigen benötigten Sachverhaltsangaben – etwa das Alter des Patienten – (vgl. BSG, U.v. 8.11.2011 – B 1 KR 8/11 R – BSGE 109, 236 Rn. 19 f.). Das allgemeine medizinische Verständnis vom Begriff der Indikation, nach welchem es sich bei einer Indikation um ein Kriterium zur hinreichend gerechtfertigten Anwendung eines bestimmten klinischen Verfahrens, eines Arzneimittels oder einer Therapie handelt, wobei eine grundsätzliche Aufklärungspflicht gegenüber dem Patienten besteht (vgl. https://www.pschyrembel.de/Indikation/K0AQ8/doc/), reicht demgegenüber entgegen der Ansicht des Klägers für die Auslegung des § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV a.F. nicht hin. Jedenfalls die DRG-Bezeichnungen, welche der vorliegend anwendbare Fallpauschalen-Katalog enthält, sind nicht (nur) auf Heilanzeigen im Sinne des herkömmlichen medizinischen Begriffsverständnisses der Indikation, sondern auf die vorgenannten, beihilferechtlich relevanten Patientendatenkombinationen zugeschnitten, welche die Ermittlung einer DRG-Fallpauschale erst ermöglichen (vgl. den Wortlaut des § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV a.F: „…Indikationen, die … abgerechnet werden können, …“). Das veranschaulicht der Fall des Klägers exemplarisch, da die DRG-Bezeichnung zum DRG-Wert M60C unter Bezugnahme auf das Lebensalter des Patienten (älter als 10 Jahre) etwa mit den Bezeichnungen „Bösartige Neubildungen der männlichen Geschlechtsorgane“ und „ohne hoch- und mittelgradig komplexe Chemotherapie“ auf eine Kombination aus medizinischer Diagnose (insbesondere C61 ICD 10 GM Version 2014) und medizinischer Heilanzeige bzw. Behandlung abstellt.
Dem als „Gruppierung“ bezeichneten Prozess der Zuordnung zu den in § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV a.F. in Bezug genommenen Fallpauschalen (sog. DRG-Zuordnung) nach der vom DIMDI aufgebauten Systematik liegt ein festgelegter Gruppierungsalgorithmus zugrunde, der mittels zertifizierter Software-Programme (sog. Grouper) anzuwenden ist (BSG, U.v. 25.11.2010 – B 3 KR 4/10 R – BSGE 107, 140 Rn. 13; U.v. 8.11.2011 – B 1 KR 8/11 R – BSGE 109, 236 Rn. 20). Welche DRG-Fallgruppe einschlägig (und daher abzurechnen) ist, ergibt sich allein daraus, welche DRG-Positionen der Grouper nach Eingabe der entsprechenden Daten ansteuert. Das Prozesshafte des Groupierungsvorgangs und seine Grundannahme, dass es für jede Behandlung nur eine richtige Eingabe und DRG-Position gibt, die bereits im zertifizierten Grouper durch den Algorithmus vorgezeichnet ist, bedeutet, dass die rechtlich verbindlichen Regelungen nicht in „klassischen“ Vergütungstatbeständen abgebildet werden (vgl. BSG, U.v. 8.11.2011 a.a.O. Rn. 19 f.).
Soweit somit eine Indikation im Sinne des § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV a.F. mit Fallpauschalen nach dem Krankenhausentgeltgesetz abgerechnet werden kann, da eine DRG-Fallpauschale existiert und vom Grouper angesteuert wird, ist § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV a.F. lex specialis gegenüber dessen Nummer 2, die nach ihrem Wortlaut nur „in allen anderen Fällen“ gilt.
Bereits an diesem Auslegungsergebnis, das von festgelegten Gruppierungsalgorithmen im Prozess der DRG-Zuordnung ausgeht, scheitert das Argument des Klägers, für ihn sei § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 BBhV a.F. einschlägig, weil die erbrachten Leistungen einer Komplextherapie nicht mit der Fallpauschale abgegolten würden, da die Komplexbehandlung erst bei 21 Tagen abgerechnet werden könne, wogegen die Fallpauschale nur aufgrund einer mittleren Verweildauer von 5,2 Tagen berechnet werde. Denn auch im Fall des Klägers war eine DRG-Zuordnung möglich.
(2) § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV a.F. ist dabei dahin auszulegen, dass sich diese Vorschrift für die Anwendung des Fallpauschalenkatalogs nach § 9 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG nur auf den in Spalte 4 (Teil a) Bewertungsrelationen bei Versorgung durch Hauptabteilungen) dieses Fallpauschalenkatalogs enthaltenen Wert bezieht, woraus sich ergibt, dass eine Berücksichtigung des Langliegerzuschlags und aller anderen zusätzlichen Entgelte und Zuschläge, die zugelassene Krankenhäuser für allgemeine Krankenhausleistungen geltend machen können, ausgeschlossen ist.
§ 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 Halbs. 1 BBhV a.F. nimmt auf den Betrag Bezug, der sich bei Anwendung des Fallpauschalenkatalogs nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG für die Hauptabteilung ergibt. Damit verweist der Verordnungswortlaut zunächst auf Teil a) des Fallpauschalen-Katalogs, der die Bewertungsrelationen bei Versorgung durch Hauptabteilungen zum Gegenstand hat. Der Verordnungswortlaut verweist darüber hinaus aber noch genauer – weil er gerade nicht den Plural „Hauptabteilungen“, sondern den Singular „Hauptabteilung“ verwendet – innerhalb des vorgenannten Teils a) nur auf die Spalte 4, die mit den Worten „Bewertungsrelation bei Hauptabteilung“ überschrieben ist. Dementsprechend wird in der Begründung des Bundesinnenministeriums zur Dritten Verordnung zur Änderung der Bundesbeihilfeverordnung vom 8. September 2012 ausgeführt (S. 136), dass Berechnungsgrundlage für § 26 Abs. 2 Nr. 1 BBhV a.F. die Multiplikation der Bewertungsrelation der Hauptabteilung (DRG-Fallpauschalenkatalog) mit der oberen Grenze des einheitlichen Basisfallwertkorridors (§ 10 Abs. 9 KHEntgG, sogenannter Bundesbasisfallwert) ist.
Dagegen fällt der Langliegerzuschlag im Fallpauschalenkatalog der G-DRG-Version 2014 nicht unter Spalte 4, sondern unter die Spalten 9 und 10, die jeweils auf erster Gliederungsebene mit den Worten „Obere Grenzverweildauer“ überschrieben sind. Als erster Belegungstag, an dem nach § 1 Abs. 2 der Fallpauschalenvereinbarung 2014 (im Folgenden FPV 2014) ein tagesbezogenes Entgelt zusätzlich zur Fallpauschale gezahlt wird (vgl. hierzu auch den Erläuterungstext zu Fußnote 3 des Fallpauschalenkatalogs der G-DRG-Version 2014), ist dort in Spalte 9 für den im Fall des Klägers gebildeten DRG M60C der Tag 13 angegeben. Auf die Spalten 9 und 10 des vorgenannten Fallpauschalenkatalogs bezieht sich § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 Halbs. 1 BBhV a.F. nach den obigen Darlegungen jedoch nicht. Deshalb schließt diese Norm die Berücksichtigung des Langliegerzuschlags aus.
Durch den alleinigen Verweis in § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 Halbs. 1 BBhV a.F. auf den in Spalte 4 des DRG-Fallpauschalenkatalogs (Teil a) enthaltenen Wert ist auch eine Berücksichtigung aller anderen zusätzlichen Entgelte und Zuschläge, die zugelassene Krankenhäuser für allgemeine Krankenhausleistungen geltend machen können, ausgeschlossen.
Ausgeschlossen ist somit insbesondere die Berücksichtigung aller zusätzlicher Entgelte, etwa die Berücksichtigung sog. Zusatzentgelte gemäß Anlagen 2 bis 7 zur Fallpauschalenvereinbarung 2014, wobei der in dieser Anlage 6 enthaltene Zusatzentgelte-Katalog für den OPS-Code 8-975.24 das Zusatzentgelt ZE2014-40 vorsieht.
Begründet wird der dargelegte Ausschluss mit dem Ansatz der oberen Grenze des nach § 10 Abs. 9 KHEntgG zu vereinbarenden einheitlichen Basisfallwertkorridors gemäß § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 Halbs. 2 BBhV a.F. (vgl. Begründung des Bundesinnenministeriums zur Dritten Verordnung zur Änderung der Bundesbeihilfeverordnung vom 8. September 2012, S. 136 Mitte; Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Stand November 2017, Anmerkung 4 zu § 26a BBhV).
Auch an diesem Auslegungsergebnis scheitert das Argument des Klägers, für ihn sei § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 BBhV a.F. einschlägig, weil die erbrachten Leistungen einer Komplextherapie nicht mit der Fallpauschale abgegolten würden, da die Komplexbehandlung erst bei 21 Tagen abgerechnet werden könne, wogegen die Fallpauschale nur aufgrund einer mittleren Verweildauer von 5,2 Tagen berechnet werde. Denn durch den so begründeten Rückgriff auf § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 BBhV a.F. würde die mit § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV a.F. bezweckte, pauschalierende Deckelung der Beihilfefähigkeit allgemeiner Krankenhausleistungen – dem klar erkennbaren Willen des Verordnungsgebers zuwider – konterkariert. Das Argument des Klägers, es sei rechtswidrig, wenn das Verwaltungsgericht auf Nr. 26.2.1 Satz 3 BBhVVwV abstelle, wonach unabhängig von der tatsächlichen Verweildauer von der mittleren Verweildauer der Fallpauschale auszugehen sein solle, geht ins Leere, weil sich die Maßgeblichkeit der mittleren Verweildauer bereits aus dem in § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 Halbs. 1 BBhV a.F. enthaltenen Verweis auf den in Spalte 4 des DRG-Fallpauschalenkatalogs (Teil a) enthaltenen Wert ergibt.
bb) In dieser Auslegung ist § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV a.F. auch verfassungsgemäß, obwohl die dort vorgesehene Deckelung in vielen Fällen – so auch im Fall des Klägers – dazu führen kann, dass der Beihilfeberechtigte selbst hohe Kosten tragen muss.
(1) § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV a.F. verletzt nicht Art. 33 Abs. 5 GG.
Ausgangspunkt ist dabei die Erkenntnis, dass die Beihilfe selbst in ihrer gegenwärtigen Gestalt nicht zu den hergebrachten Grundsätzen des Berufsbeamtentums gehört (BVerfG, B.v. 7.11.2002 – 2 BvR 1053/98 – BVerfGE 106, 225/232). Auch die zu den hergebrachten Grundsätzen gehörende Fürsorgepflicht des Dienstherrn gebietet nicht eine lückenlose Erstattung jeglicher Aufwendungen (BVerfG, B.v. 7.11.2002 a.a.O. S. 233). Dabei ist das zugehörige Alimentationsprinzip erst dann verletzt, wenn die Krankenversicherungsprämien, die zur Abwendung von krankheitsbedingten und nicht von der Beihilfe ausgeglichenen Belastungen erforderlich sind, einen solchen Umfang erreichen würden, dass der angemessene Lebensunterhalt nicht mehr gewährleistet wäre, wobei die Lösung insoweit allerdings nicht im Beihilfe-, sondern im Besoldungs- und Versorgungsrecht zu suchen wäre (BVerfG, B.v. 7.11.2002 a.a.O. S. 233). Der Dienstherr erfüllt seine Fürsorgepflicht auch dann, wenn er dem Beamten oder Versorgungsempfänger im Fall eines notwendig werdenden Krankenhausaufenthalts lediglich eine an den Regelsätzen für Unterkunft, Verpflegung und ärztliche Behandlung ausgerichtete Beihilfe gewährt und sich damit auf das Maß des medizinisch Gebotenen beschränkt (vgl. BVerfG, B.v. 7.11.2002 a.a.O. S. 234). Der Dienstherr ist nicht verpflichtet, die Beihilfevorschriften so auszugestalten, dass die Wahl des Krankenhauses durch den Beamten immer für den Beamten wirtschaftlich neutral ausfällt. Der Verweis auf eine Behandlung in Universitätskliniken entband den Dienstherrn allerdings im Einzelfall nicht davon, den Nachweis zu erbringen, dass dort auch tatsächlich die medizinisch notwendigen Maßnahmen gleichwertig hätten erbracht werden können. Das wurde allerdings erst dann relevant, wenn der Beamte vorgebracht hatte, in seinem Fall sei eine besondere Therapieform medizinisch erforderlich gewesen, die in dem Vergleichskrankenhaus nicht angeboten werde (vgl. zu all dem BVerwG, B.v. 19.8.2009 – 2 B 19.09 – juris Rn. 7 m.w.N.).
Diesen Vorgaben wird § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV a.F. gerecht, weil er den Beihilfeberechtigten jedenfalls insoweit eine angemessene Kostenerstattung sichert, als diese sich in Krankenhäusern i.S.v. § 26 Abs. 1 BBhV a.F. behandeln lassen können. Zwar sind nach dem gegenwärtigen System Aufwendungen nicht ausschließbar, wenn der absehbare Erfolg einer Maßnahme von existenzieller Bedeutung oder notwendig ist, um wesentliche Verrichtungen des täglichen Lebens erledigen zu können (BVerwG, U.v. 28.5.2008 – 2 C 1.07 – NVwZ 2008, 1380 Rn. 26 m.w.N.), so dass es auch deshalb unzulässig wäre, es bei der in § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV a.F. vorgesehenen Deckelung zu belassen, wenn im Einzelfall eine für eine beihilfeberechtigte Person im vorgenannten Sinn medizinisch notwendige Maßnahme ausschließlich in einer Privatklinik, nicht dagegen in einem Krankenhaus i.S.v. § 26 Abs. 1 BBhV a.F. verfügbar sein sollte. Jedoch könnte dieser verfassungsrechtlichen Problematik über eine verfassungskonforme Auslegung des § 6 Abs. 7 BBhV in der vom 20.9.2012 bis zum 25.7.2014 geltenden Fassung (a.F.) Rechnung getragen werden. Der Fall des Klägers gibt aber keinen Anlass, dem weiter nachzugehen, weil weder vorgetragen noch sonst ersichtlich ist, dass die vom Kläger genutzte Privatklinik eine medizinisch notwendige Maßnahme angeboten haben könnte, die in keinem der Krankenhäuser i.S.v. § 26 Abs. 1 BBhV a.F. gleichwertig verfügbar gewesen wäre.
(2) Auch der allgemeine Gleichheitssatz (Art. 3 Abs. 1 GG) steht der in § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV a.F. enthaltenen Deckelung hinsichtlich der von Privatkliniken in Rechnung gestellten Kosten nicht entgegen.
Im Beihilferecht ist bei der Prüfung des Gleichheitssatzes auch die Fürsorgepflicht in ihrem Kernbereich zu beachten (BVerwG, U.v. 13.12.2012 – 5 C 3.12 – ZBR 2013, 249 Rn. 29), wobei aber bereits sachliche Gründe ausreichen können, um einen Ausschluss von Leistungen zu rechtfertigen (BVerwG, U.v. 13.12.2012 a.a.O. Rn. 30 ff.).
So liegt es hier. Der Verordnungsgeber hat § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV a.F. durch die Aspekte einer besseren Einheitlichkeit der Rechtsanwendung und einer Arbeitserleichterung für die Festsetzungsstellen als gerechtfertigt angesehen (vgl. Begründung des Bundesinnenministeriums zur Dritten Verordnung zur Änderung der Bundesbeihilfeverordnung vom 8. September 2012, S. 136 oben). Diese Motive sind im Ausgangspunkt angesichts der Komplexität sowohl des DRG-Fallpauschalensystems als auch des Pflegesatzsystems nach der Bundespflegesatzverordnung legitim. Denn Privatkliniken sind gerade nicht verpflichtet, Leistungsdokumentationen und entsprechende Klassifikationen nach diesen Systemen vorzunehmen, was dazu führt, dass „hypothetische“ Vergleichsüberlegungen für die Festsetzungsstellen nicht nur mit erheblichem Verwaltungsaufwand, sondern auch mit erheblichen Unsicherheiten verbunden sein können. Demgegenüber bleibt bei Krankenhäusern i.S.v. § 26 Abs. 1 BBhV a.F. diese Klassifikation und Dokumentation eben diesen Krankenhäusern überlassen. Darin liegt ein sachlicher Differenzierungsgrund für die – mit der in § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV a.F. vorgesehenen Pauschalierung und Deckelung einhergehende – Ungleichbehandlung solcher Beihilfeberechtigter, die sich in nicht unter § 26 Abs. 1 BBhV a.F. fallenden Privatkliniken behandeln lassen. Diese Ungleichbehandlung erscheint dabei im Ergebnis hinreichend sachlich gerechtfertigt, wobei mehrere Aspekte ineinandergreifen. Zunächst ist zu betonen, dass den Beihilfeberechtigten die durch einen Auskunftsanspruch nach § 26 Abs. 2 Satz 4 BBhV a.F. flankierte Möglichkeit bleibt, durch Wahl eines Krankenhauses i.S.v. § 26 Abs. 1 BBhV a.F. die pauschalierende Deckelungsregelung des § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV a.F. zu vermeiden. Knüpft eine Ungleichbehandlung an freiwillige Entscheidungen der Betroffenen an, spricht dies für einen entsprechenden normgeberischen Spielraum (vgl. BVerwG, U.v. 17.4.2014 – 5 C 40.13 – BVerwGE 149, 279/282 Rn. 11). Dabei ist unter spezifisch gleichheitsbezogenem Blickwinkel zu berücksichtigen, dass § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV a.F. nicht die Erstattung von Aufwendungen für eine stationäre medizinische Leistung als solche ausschließt (vgl. BVerwG, U.v. 13.12.2012 – 5 C 3.12 – ZBR 2013, 249 Rn. 13 ff.), sondern lediglich einen Teil des Spektrums möglicher Anbieter solcher Leistungen für Beihilfeberechtigte unattraktiver macht. Denn im Bereich der Krankenhäuser i.S.v. § 26 Abs. 1 BBhV a.F. findet anders als bei Privatkliniken keine Deckelung statt. Außerdem geht es selbst bei den nicht unter § 26 Abs. 1 BBhV a.F. fallenden Privatkliniken nicht um einen kompletten Ausschluss, sondern nur um eine Deckelung der Beihilfefähigkeit. Damit wird die im Beihilfesystem angelegte Sachgesetzlichkeit, dass notwendige und angemessene Aufwendungen beihilfefähig sind (BVerwG, U.v. 17.4.2014 – 5 C 40.13 – BVerwGE 149, 279/283 Rn. 11 a.E.), nicht verlassen. Außerdem wird für diejenigen Beihilfeberechtigten, die sich gleichwohl für eine Privatklinik entscheiden, die mit § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV a.F. verbundene Deckelung durch den Beihilfeverordnungsgeber gemildert. Zu berücksichtigen ist, dass gemäß § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV a.F. nicht bloß der bundesweit einheitliche Basisfallwert im Sinne der Vereinbarung gemäß § 10 Abs. 9 Satz 1 KHEntgG, sondern die obere Korridorgrenze des bundesweit einheitlichen Basisfallwertkorridors (vgl. § 10 Abs. 9 Satz 1 und 5 KHEntgG) anzuwenden ist, worin eine zugunsten der Beihilfeberechtigten wirkende Pauschalierung zu sehen ist. Zudem kann auch im Kontext der Verhältnismäßigkeitsprüfung des allgemeinen Gleichheitssatzes berücksichtigt werden, dass Einzelfallhärten, welche die pauschalierende Abgeltung nach § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV a.F. auslösen kann, durch die Anwendung der Härtefallregelung des § 6 Abs. 7 Satz 1 BBhV a.F. abgefedert werden können, wodurch wiederum der pauschalierend-abgeltende Charakter des § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV a.F. abgemildert wird.
cc) Die Beklagte hat § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV a.F. im Rahmen der dargelegten Auslegung auch rechtmäßig angewendet, insbesondere die Höchstgrenze nach § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV a.F. in Übereinstimmung mit dieser Vorschrift bestimmt und den beihilfefähigen Betrag auch im Übrigen rechtmäßig ermittelt.
Bei der Rechnung stellenden Klinik handelt es sich unstreitig um eine Privatklinik, die nicht nach dem Krankenhausentgeltgesetz oder der Bundespflegesatzverordnung abrechnet.
Im Fall des Klägers kann im Rahmen des § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV a.F. auch von Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen ausgegangen werden.
Die zur Ermittlung der Höchstgrenze im Rahmen des § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV a.F. erforderlichen Schritte hat die Beklagte zutreffend vorgenommen. Sie hat den einschlägigen Fallpauschalenkatalog G-DRG-Version 2014 (https://www.g-drg.de/Archiv/DRG_Systemjahr_2014_Datenjahr_2012#sm2) ermittelt und ihn zutreffend auf den Fall des Klägers angewendet.
Die Beklagte hat die erforderliche Gruppierung (s. 2. b) aa) (1)) mithilfe eines Webgroupers vornehmen können, der seinerseits die Grouping Engine eines für die G-DRG-Version 2014 zertifizierten Groupers (https://www.g-drg.de/Archiv/DRG_Systemjahr_2014_Datenjahr_2012#sm4) genutzt hat, wobei keiner der Beteiligten die Ansicht vertreten hat, die DRG-Fallpauschale sei aufgrund fehlerhafter Eingaben bestimmt worden oder die Gruppierung sei sonst fehlerhaft verlaufen.
Ausgehend vom DRG-Wert M60C hat die Beklagte den Wert für die Bewertungsrelation bei Hauptabteilung (0,656) in ihrem Rechenvorgang mit der oberen Grenze des nach § 10 Abs. 9 KHEntgG zu vereinbarenden einheitlichen Basisfallwertkorridors, hier 3.235,74 €
(https://www.gkvspitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/krankenhaeuser/budgetverhandlungen/bundesbasisfallwert/KH_BBFW_2014.pdf),
multipliziert und ist so zum Ergebnis eines „effektiven Entgelts“ in Höhe von aufgerundet 2.122,65 € gekommen.
Auch zutreffend hat die Beklagte von diesem letztgenannten, beihilfefähigen Betrag gemäß § 49 Abs. 2 Nr. 1 BBhV in der Fassung vom 12. Dezember 2013 Eigenbehalte des Klägers in Höhe von insgesamt 280 € (28 Tage multipliziert mit 10 €) abgezogen und hat somit rechnerisch richtig 1.842,65 € als beihilfefähigen Betrag ermittelt, den sie mit dem Beihilfesatz des Klägers (70%) multipliziert hat, was rechnerisch die festgesetzte Beihilfe in Höhe von aufgerundet 1.289,86 € ergibt.
c) Schließlich hat der Kläger auch keinen Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe nach § 6 Abs. 7 BBhV a.F.
Selbst wenn man zugunsten des Klägers davon ausgeht, dass diese Vorschrift, auf die er sich erstmals in der Berufungsbegründung gestützt hat, ohne sie im vorausgehenden Verwaltungsverfahren geltend gemacht zu haben, im Berufungsverfahren zu prüfen ist (vgl. BVerwG, U.v. 2.4.2014 – 5 C 40.12 – NVwZ-RR 2014, 609 Rn. 25 f.), so begründet auch sie den geltend gemachten Anspruch auf weitere Beihilfe nicht, ohne dass dabei entschieden werden muss, auf welchen Zeitpunkt es bei einer Prüfung einer besonderen Härte im Sinne des § 6 Abs. 7 Satz 1 BBhV a.F. durch den Verwaltungsgerichtshof ankommt.
aa) Nach § 6 Abs. 7 Satz 1 BBhV a.F. kann die oberste Dienstbehörde mit Zustimmung des Bundesministeriums des Innern eine Beihilfe zur Milderung der Härte gewähren, sofern im Einzelfall die Ablehnung der Beihilfe eine besondere Härte darstellen würde.
Eine besondere Härte im Sinne dieser Vorschrift lag für den Kläger weder zum Zeitpunkt der Rechnungstellung noch zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung beim Verwaltungsgerichtshof vor.
Kriterien zur Annahme eines besonderen Härtefalls können nach Nr. 6.7 Satz 4 BBhVVwV etwa sein, dass eine angemessene Selbstvorsorge nicht gewährleistet werden konnte oder dass jemand aus sonstigen Gründen unverschuldet in eine Notlage gerät, in der die Belastung mit Krankheits- oder Pflegekosten den amtsangemessenen Unterhalt der beihilfeberechtigten Person und ihrer Familie gefährdet. Diese Kriterien sind mit den Härtefallkriterien, welche die Begründung des Bundesinnenministeriums zur Dritten Verordnung zur Änderung der Bundesbeihilfeverordnung vom 8. September 2012 nennt (dort S. 132), identisch.
bb) Der Kläger kann schon deshalb keine besondere Härte im Sinne des § 6 Abs. 7 Satz 1 BBhV a.F. für sich in Anspruch nehmen, weil er sich seinerseits geplant und freiwillig in die Behandlung der Privatklinik begeben hat. Es ist insbesondere weder vorgetragen noch sonst ersichtlich, dass die vom Kläger genutzte Privatklinik eine medizinisch notwendige Maßnahme angeboten haben könnte, die in keinem der Krankenhäuser i.S.v. § 26 Abs. 1 BBhV a.F. gleichwertig verfügbar gewesen wäre (s. 2. b) bb) (1)). Die – wie hier – autonome Entscheidung des Beihilfeberechtigten führt im Beihilferecht auch sonst dazu, ihn an dieser Entscheidung festzuhalten und ihm damit gegebenenfalls auch größere Härten zuzumuten, als sie ihm zumutbar wären, wenn ihn dieselben Härten unfreiwillig träfen (vgl. nur BVerwG, U.v. 17.4.2014 – 5 C 40.13 – BVerwGE 149, 279 Rn. 10 ff. m.w.N.).
Unabhängig davon kann sich der Kläger im Rahmen des § 6 Abs. 7 Satz 1 BBhV a.F. auch nicht mit Erfolg darauf berufen, unverschuldet die nicht durch die Beihilfe ausgeglichenen Kosten der streitigen Rechnung tragen zu müssen.
Es ist unstreitig, dass sich der Kläger in die Behandlung der Privatklinik begeben hat, ohne vor der seinerseits geplanten Aufnahme in dieses Krankenhaus gemäß § 26 Abs. 2 Satz 4 BBhV a.F. eine Kostenübersicht bei der Festsetzungsstelle zur Prüfung eingereicht zu haben. Dabei kommt schon im Wortlaut des § 26 Abs. 2 Satz 4 BBhV a.F. durch die Verwendung des Wortes „voraussichtlich“ zum Ausdruck, dass sogar eine Auskunft der Festsetzungsstelle nach dieser Vorschrift dem Beihilfeberechtigten in einer Situation wie derjenigen, in der sich der Kläger befunden hat, keine Kostengewissheit für seinen bevorstehenden stationären Aufenthalt in einer Privatklinik verschaffen könnte. Eine solche Auskunft könnte dem Beihilfeberechtigten nur eine – gerade im Hinblick auf die nicht zuverlässig absehbare Verweildauer – mit Unschärfen verbundene Kostenprognose bieten. Nimmt aber der Beihilfeberechtigte – wie der Kläger – nicht einmal seine Möglichkeit einer Auskunft nach § 26 Abs. 2 Satz 4 BBhV a.F. in Anspruch, so übernimmt er jedenfalls damit ein Kostenrisiko, dessen Realisierung er nicht nachträglich als (unverschuldeten) Härtefall im Sinne des § 6 Abs. 7 Satz 1 BBhV a.F. geltend machen kann. Die Einholung einer Auskunft der Privatklinik genügt nicht, weil eine solche Auskunft der Festsetzungsstelle nicht zurechenbar ist.
3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 Abs. 2 VwGO i.V.m. § 708 Nr. 11 und § 711 ZPO.
4. Die Revision war zuzulassen, weil die Rechtssache hinsichtlich der pauschalierenden Abgeltungsregelung des § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BBhV a.F., deren Beurteilung insbesondere auch für die bundesrechtliche Nachfolgeregelung eine Rolle spielen kann, grundsätzliche Bedeutung hat (§ 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO).
