Medizinrecht

Aktenzeichen  S 38 KA 721/16

Leitsatz

1. Besitzt ein Antragsteller auf Sonderbedarfszulassung nach §§ 36, 37 Bedarfsplanungsrichtlinie bereits eine hälftige Zulassung, kann er nicht darauf verwiesen werden, er könne bereits im Rahmen der erteilten Zulassung spezielle Leistungen erbringen, wenn die Auslastung mit allgemeinen ärztlichen Leistungen überdurchschnittlich ist. (Rn. 30)
2. Ein zugelassener Vertragsarzt ist dann zur Anfechtung einer Zulassung eines Neubewerbers berechtigt (Anfechtungsberechtigung), wenn durch die zusätzliche Zulassung ein Konkurrenzverhältnis entstehen würde, das die Erwerbsmöglichkeiten nicht nur unerheblich beeinträchtigen würde. (Rn. 16)
3. Im Rahmen des Beurteilungsspielraums bei Bedarfsprüfungen ist das Stufenverhältnis von Zulassung, Sonderbedarfszulassung und Ermächtigung zu prüfen. (Rn. 23)
4. Bei der Sonderbedarfsfeststellung muss die Bedarfsprüfung, da es sich um spezielle Leistungen handelt, in der Regel such auf benachbarte Gebiete ausgedehnt werden. (Rn. 26)

Tenor

I. Der Beschluss des Beklagten vom 07.07.2016 wird aufgehoben.
II. Der Beklagte wird verpflichtet, über den am 06.04.2016 eingelegten Widerspruch von Frau Dr. med. C., C-Straße, C-Stadt, gegen den Bescheid des Zulassungsausschusses vom 10.02.2016 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.
III. Die Hinzuziehung eines Rechtsanwalts wird für notwendig erklärt.
IV. Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens des Klägers.

Gründe

Die zum Sozialgericht München eingelegte Klage ist zulässig und begründet. Der angefochtene Bescheid der Beklagten ist als rechtswidrig anzusehen.
Der Kläger verfügt auch über ein Rechtsschutzbedürfnis. Dieses würde nur fehlen, wenn er seine Rechte auf einfachere Weise verwirklichen könnte oder die Klage aus anderen Gründen unnütz wäre (vgl. Kopp/Schenke, Komment. zur VwGO, Rn 178 zu § 42). Abzugrenzen ist das Rechtsschutzbedürfnis von der Klagebefugnis, die ebenfalls eine Zulässigkeitsvoraussetzung darstellt. Bei Letzterer kommt es darauf an, ob die Möglichkeit einer Verletzung der Rechte des Klägers besteht. Diese Voraussetzungen liegen vor. Durch die zwischenzeitlich erfolgte hälftige Zulassung des Klägers in E-Stadt sind weder das Rechtsschutzbedürfnis, noch die Klagebefugnis entfallen. Die hälftige Zulassung in E-Stadt wurde erst dadurch möglich, dass eine Kollegin des Klägers auf die hälftige Zulassung verzichtete. Der Kläger ist nicht anders zu behandeln, als ein Dritter, der noch keine Zulassung besitzt und eine Sonderbedarfszulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag anstrebt. Hinzu kommt, dass auf der Grundlage der bereits erhaltenen hälftigen Zulassung pädiatrische Leistungen in großem und überdurchschnittlichem Umfang erbracht werden, so dass kaum mehr Raum bleibt für die Erbringung der speziellen Leistungen der Kinderkardiologie. Entgegen der Auffassung des Prozessbevollmächtigten der Beigeladenen zu 8 hat sich der Kläger durch Übernahme des hälftigen Versorgungsauftrages selbst nicht klaglos gestellt.
Die Klage ist nicht deshalb begründet, weil die Beigeladene zu 8 keine Anfechtungsberechtigung des Bescheides des Zulassungsausschusses gehabt hätte. Voraussetzung für die Anfechtungsberechtigung (Widerspruchsberechtigung) ist das Entstehen eines Konkurrenzverhältnisses zwischen dem Zulassungsbewerber, hier dem Kläger und dem zugelassenen Vertragsarzt, hier der Beigeladenen zu 8, das dessen Erwerbsmöglichkeiten nicht nur unerheblich beeinträchtigen würde. Dies ist anzunehmen, wenn im Wesentlichen gleiche Leistungen erbracht werden und die Fallzahl der Patienten 5% der durchschnittlichen Fallzahl einer Praxis überschreitet. Beide, Kläger und Beigeladene zu 8 sind Kinder-und Jugendärzte mit dem Schwerpunkt Kinderkardiologie. Insofern besteht ein potentielles Konkurrenzverhältnis. Daran ändert auch nichts, dass die Beigeladene zu 8 nur die GOP 04410 abrechnet, nicht aber einzelne kinderkardiologische Leistungen. Denn bei der GOP 04410 handelt es sich um eine Komplexleistung, zu deren obligatem Leistungsinhalt die Duplex-Echokardiographische Untersuchung (Nummer 33022) und Druckmessungen und zu dem fakultativen Leistungsinhalt eine Vielzahl von Einzelleistungen gehören, darunter die Aufzeichnung Langzeit-EKG (Nummer 04322), die computergestützte Auswertung Langzeit-EKG (Nummer 04241), die Langzeit-Blutdruckmessung (Nummer 04324), die Doppler-Echokardiographische Untersuchung (Nummer 33021) und die Echokardiographische Untersuchung (Nummer 33020). Die Komplexleistung ist mit 679 Punkten (= 71,50 €) vergleichsweise hoch bewertet und nur einmal im Behandlungsfall abrechenbar.
Die Beigeladene zu 8 rechnete im Quartal 4/15 107-mal die GOP 04410 bei 1.111 Fällen in der Gemeinschaftspraxis ab. Damit erreicht sie die 5%- Quote. Eine Anfechtungsberechtigung ist somit gegeben.
Unerheblich für die Anfechtungsberechtigung ist auch, dass der Vertragsarztsitz der Beigeladenen zu 8 in C-Stadt liegt, während der Kläger die Sonderbedarfszulassung für E-Stadt begehrt. Denn es ist nicht auszuschließen, dass es zu einer Abwanderung von Patienten bei der Beigeladenen zu 8 kommt, zumal beide im gleichen Planungsbereich liegen, die Entfernung zwischen C-Stadt und E-Stadt (ca. 25 km bei Fahrtzeiten mit dem PKW von 30 Minuten) nicht so ist, dass das Aufsuchen einer Praxis in E-Stadt für die Patienten unzumutbar erschiene.
Das Gericht hält den angefochtenen Bescheid für formell rechtmäßig. Soweit ein Verstoß gegen § 24 SGB X (rechtliches Gehör) geltend gemacht wird, lässt sich das Vorbringen hierzu nicht objektivieren. Hinzu kommt, dass der Berufungsausschuss in seinem Termin mehrere Verfahren zu verhandeln hat, so dass – dadurch bedingt – das rechtliche Gehör nicht schrankenlos sein kann. Nicht gefolgt wird ferner der Ansicht der Klägerseite, es liege ein Verstoß gegen § 35 SGB X (Begründungspflicht) vor. Denn die Bescheidgründe wurden insgesamt gesehen umfangreich dargelegt.
Die Rechtsgrundlagen für die qualifikationsbezogene Sonderbedarfszulassung ergeben sich aus §§ 36, 37 Bedarfsplanungs-Richtlinie. Bei der Prüfung und Feststellung eines entsprechenden besonderen Versorgungsbedarfs haben die Zulassungsgremien einen Beurteilungsspielraum, ob und inwieweit der Versorgungsbedarf durch das bestehende Versorgungsangebot gedeckt werden kann (BSG, Urteil vom 28.06.2017, Az. B 6 KA 28/16 R). Dieser Beurteilungsspielraum ist der gerichtlichen Nachprüfung nur eingeschränkt zugänglich.
Das Gericht ist der Auffassung, dass die Prüfungen und Feststellungen eines besonderen Versorgungsbedarfs durch den Beklagten unzureichend und auch fehlerhaft waren.
Der Berufungsausschuss hat seine Entscheidung auf Umfrageergebnisse gestützt und dabei auch in seine Prüfung und Feststellung des Versorgungsbedarfs niedergelassene Fachinternisten/Kardiologie in C-Stadt (2) und in L-Stadt (1) miteinbezogen. Wie sich aus Abschnitt Bder Weiterbildungsordnung ergibt, unterscheiden sich die Weiterbildungsinhalte des Kinder-und Jugendarztes mit dem Schwerpunkt Kinderkardiologie erheblich von denen des Facharztes für Innere Medizin mit Schwerpunkt Kardiologie. Während bei der Erwachsenenkardiologie erworbene Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems im Vordergrund stehen, beschäftigt sich die Kinderkardiologie überwiegend mit angeborenen Herz-Kreislauferkrankungen. Deshalb ist das Gericht der Auffassung, dass eine Befragung der kardiologischen Internisten in dem Zusammenhang obsolet ist. Die gewonnenen Befragungsergebnisse sind deshalb nicht verwertbar und können dazu geführt haben, dass der Beklagte die Grenzen seines Beurteilungsspielraums überschritten hat. Dafür spricht auch, dass der Beklagte auf freie Kapazitäten bei den kardiologischen Internisten hinweist.
Soweit bestehende Ermächtigungen im Rahmen der Prüfungen und Feststellungen eines besonderen Bedarfs herangezogen werden, gilt nach Auffassung des Gerichts folgendes: Ausgangspunkt der Überlegungen ist, dass Ermächtigungen von Krankenhausärzten subsidiär sind. Es gilt ein Stufenverhältnis in der Reihenfolge Zulassung, Sonderbedarfszulassung und Ermächtigung. Ein Anspruch auf Ermächtigung besteht nur dann, soweit und solange eine ausreichende Versorgung der Versicherten nicht sichergestellt ist (§ 116 S. 2 SGB V, § 31 a Zulassungs-Verordnung). Der Beklagte weist darauf hin, im Klinikum C-Stadt sei ein dort angestellter Arzt, Dr. F. auf Überweisung durch Fachinternisten (Kardiologie) sowie Kinder-und Jugendärzte ermächtigt worden. Entsprechende Ermächtigungen bestehen offensichtlich am Klinikum in I-Stadt. Es ist bereits fraglich, ob es sich überhaupt um sogenannte Konsiliarermächtigungen handelt, oder ob diese Ermächtigungen darüber hinausgehen. Darauf kommt es aber nach Auffassung des Gerichts nicht an. Denn der Nachrang von Ermächtigungen entfällt nicht dadurch, dass es sich um sogenannte Konsiliarermächtigungen handelt. Die Notwendigkeit einer Differenzierung nach Art der Ermächtigung ist jedenfalls nicht dem SGB Vzu entnehmen. Im Rahmen der Bedarfsprüfung hätte sich der Beklagte auch mit der Frage auseinandersetzen müssen, ob die bestehenden Ermächtigungen nicht hätten ganz oder teilweise ersetzt werden können durch eine den Ermächtigungen vorgehende Sonderbedarfszulassung (vgl. SG Marburg, Urteil vom 16.03.2016, Az S 12 KA 170/15).
Was die Ermächtigungen am Klinikum in I-Stadt betrifft, so hat der Beklagte diese bei seiner Prüfung und Feststellung des besonderen Versorgungsbedarfs mit einbezogen. Dies ist als Widerspruch insofern anzusehen, als er auf der anderen Seite auf den Planungsbereich Stadt und Landkreis C-Stadt abstellt und benachbarte Planungsbereiche außen vor bleiben sollen. Darauf kommt es jedoch nicht an. Denn wegen der Nachrangigkeit der Ermächtigungen können für die Feststellung der aktuellen Versorgungssituation weder Ermächtigungen im Planungsbereich, noch solche in angrenzenden Planungsbereichen berücksichtigt werden.
Bei der Frage, in welchem Gebiet Prüfungen und Feststellungen zum Versorgungsbedarf zu treffen sind, ob also hier nur auf den Planungsbereich Stadt und Landkreis C-Stadt abzustellen ist, oder der Radius größer zu ziehen ist, ist zu beachten, dass es sich um eine Sonderbedarfszulassung für eine spezielle Versorgung, hier Kinderkardiologie handelt. Die Feststellung der Versorgungssituation ist primär für sogenannte „reguläre“ Zulassungen von Bedeutung und wichtig für Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs. 1 SGB Vdurch den Landesausschuss für Ärzte und Krankenkassen. In der Bedarfsplanungs-Richtlinie wird nach Versorgungsebenen (§ 5 Bedarfsplanungs-Richtlinie) unterschieden. Die Größe des Planungsbereiches hängt von der jeweiligen Versorgungsebene ab.
Bei Prüfungen und Feststellungen im Zusammenhang mit einer Sonderbedarfszulassung gemäß §§ 36, 37 Bedarfsplanungs-Richtlinie kommt es zwar primär auch auf den Planungsbereich an. Gleichwohl ist zu berücksichtigen, dass es um die Deckung eines besonderen Versorgungsbedarfs geht. Vor diesem Hintergrund ist das Gericht der Auffassung, dass – es handelt sich um spezielle Leistungen aus dem Bereich der Kinderkardiologie, für die ein weitaus geringerer Bedarf besteht als bei allgemeinen pädiatrischen Leistungen – benachbarte Regionen mit herangezogen werden müssen (SG Marburg, Urteil vom 16.03.2016, Az. S 12 KA 345/15). Diese Sichtweise erscheint auch vereinbar mit den Grundsätzen der Bedarfsplanung nach der Bedarfsplanungs-Richtlinie (§ 5), wonach die Größe des Planungsbereichs von der Art der Versorgungsebene (hausärztliche Versorgung, allgemeine fachärztliche Versorgung, spezialisierte fachärztliche Versorgung und gesonderte fachärztliche Versorgung) abhängig gemacht wird. Je spezialisierter die Versorgungsebene, je größer der Planungsbereich. Das Gericht sieht es nicht nur als rechtlich zulässig, sondern sogar zwingend geboten an, die benachbarten Landkreise I-Stadt und Berchtesgaden bei der Prüfung und Feststellung des besonderen Versorgungsbedarf „Kinderkardiologie“ mit einzubeziehen, zumal sich der geplante Vertragsarztsitz auch an der Schnittstelle zu den benachbarten Landkreisen befindet.
In diesem Zusammenhang wird dann auch eine Rolle spielen, dass kinderkardiologische Leistungen, die bisher in Teisendorf von einer zugelassenen Kinder-und Jugendärztin mit Schwerpunkt Kinderkardiologie erbracht wurden, nunmehr dort nicht mehr angeboten werden, da der Vertragsarztsitz zwar von einem Kinder-und Jugendarzt neu besetzt wurde, jedoch nicht mit dem Schwerpunkt Kinderkardiologie. Daraus dürfte ein zusätzlicher Versorgungsbedarf erwachsen, der von dem Kläger gedeckt werden könnte. Diese Tatsachenänderung ist bei einer neuen Bedarfsprüfung zu berücksichtigen. Denn es gelten die Grundsätze der Vornahmeklagen, wonach Tatsachenänderungen bis zur mündlichen Verhandlung vor der letzten Tatsacheninstanz maßgeblich sind und in die Entscheidung einfließen müssen (vgl. BayLSG, Urteil vom 11.01.2017, Az. L 12 KA 20/16).
Im Übrigen ist das reale Versorgungsangebot und nicht lediglich ein potentielles Versorgungsangebot maßgeblich (BSG, Urteil vom 02.09.2009, Az. B 6 KA 34/08 R). „Nur eine Versorgung, die dem Versicherten tatsächlich zur Verfügung steht, kann ihren Versorgungsbedarf decken. Solange die Versorgung nicht real gewährt wird oder jedenfalls eine Bereitschaft besteht, ist eine Versorgungslücke gegeben, die der Deckung durch Sonderbedarfszulassungen – oder notfalls durch Ermächtigungen – zugänglich ist.“ Dies bedeutet, dass nicht einfach darauf verwiesen werden kann, es bestünden noch freie Kapazitäten. Abgesehen davon sind die angeblich vorhandenen freien Kapazitäten (Kapazitäten für 100-110 Patienten pro Quartal) zum Großteil (Kapazitäten von 70 Patienten pro Quartal) aus dem Bereich der kardiologischen Internistenpraxen (2 Internistenpraxen in C-Stadt und eine Internistenpraxis in L-Stadt). Wegen der erheblichen Unterschiede können diese Kapazitäten keine Berücksichtigung bei der Prüfung und Feststellung einer Versorgungslücke im Bereich der Kinderkardiologie finden. Hinzu kommt, dass es nicht nachvollziehbar ist, wenn auf der einen Seite freie Kapazitäten bestehen sollen und auf der anderen Seite Wartezeiten von bis zu drei Monaten angegeben werden.
Somit ist das Gericht der Auffassung, dass Leistungen der ermächtigten Ärzte und kinderkardiologische Leistungen der ausgeschiedenen Ärztin, in Zukunft vom Kläger im Rahmen einer Sonderbedarfszulassung erbracht werden könnten.
Es ist auch von einem dauerhaften Versorgungsbedarf im Sinne von § 36 Abs. 5 Bedarfsplanungs-Richtlinie auszugehen. Für einen solchen spricht der Umstand, dass erst jüngst abermals Ermächtigungen erteilt wurden. Die Fallzahlen der ermächtigten Ärzte (im Quartal 2/15: 377) zuzüglich der Fallzahl von Frau Dr. H. liegen in der Größenordnung, die eine wirtschaftlich tragfähige Praxis mit halbem Versorgungsauftrag ermöglichen würde. Allerdings stellt sich die Frage, ob es darauf ankommt. Denn durch die dem Kläger bereits erteilte hälftige Zulassung, in deren Rahmen hauptsächlich pädiatrische Leistungen erbracht werden mit einer hohen Auslastung und einer über dem Durchschnitt liegenden Fallzahl (Quartal 1/17: 2515 auf zwei Sitze bei einem Durchschnitt von 992 Fällen) wäre die weitere hälftige Zulassung allein wirtschaftlich tragfähig. Aufgrund der hohen Auslastung keine Kläger nicht darauf verwiesen werden, er sei nicht gehindert, im Rahmen der ihm bereits erteilten halben Ermächtigung kinderkardiologische Leistungen zu erbringen.
Aus den genannten Gründen war der Klage stattzugeben.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 VwGO.