Aktenzeichen S 15 KR 1389/15
Leitsatz
Die Anzeige eines Prüfauftrags nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V ist ein Indiz dafür, dass tatsächlicher Prüfanlass die Auffälligkeitsprüfung (d.h. im Sinne einer Wirtschaftlichkeits-, d.h. v.a. Fehlbelegungsprüfung) war. (redaktioneller Leitsatz)
Tenor
I. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 1.800 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 12.10.2015 zu bezahlen.
II. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
Gründe
Die von der Klägerin erhobene echte Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (BSGE 102, 172; BSGE 104, 15) und in der Sache begründet. Es besteht ein Anspruch der Klägerin auf Zahlung einer Aufwandspauschale in sechs Fällen in Höhe von insgesamt 1.800 € gemäß § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V (in der Fassung vor dem 01.01.2016).
Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen, § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V. Bei Vorliegen der Prüfvoraussetzungen und falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten, sofern ein erhöhter Aufwand seitens des Krankenhauses vorliegt und das Prüfverfahren nicht aufgrund fehlerhafter Datenübermittlung seitens des Krankenhauses veranlasst worden ist.
Demgemäß unterscheidet § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V zwischen zwei Prüfarten, nämlich zwischen der leistungsbezogenen Prüfung („bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung“) sowie der rechnungsbezogenen Prüfung („bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung“). Der erste Senat des BSG hat zur sogenannten Auffälligkeitsprüfung ausgeführt, dass jenseits einer rein medizinischen Überprüfung im engeren Sinne (hiermit wird wohl auf § 275 Abs. 1 Nr. 1 Alt. 1 SGB V Bezug genommen) auch auffällige Kodierungen zur Prüfung der Ordnungsgemäßheit einer Abrechnung als Prüfanlass im Rahmen des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V herangezogen werden können (vgl. BSG, B 1 KR 1/10 R, Urteil vom 22.06.2010 Rn. 15, juris: „Die vorstehend beschriebenen Voraussetzungen [von § 275 Abs. 1 Nr. 1 Alt. 2 SGB V; Anmerkung der erkennenden Kammer] sind hier erfüllt: Bei der beklagten KK waren mit Rücksicht auf eine vom Krankenhaus vorgenommene auffällige Kodierung des Behandlungsfalls der Versicherten berechtigte Zweifel an der Ordnungsmäßigkeit der Krankenhausabrechnung aufgekommen.“ Hervorhebung durch das Gericht). Noch mit Urteil vom 17.12.2013 hatte der erste Senat des BSG (Aktenzeichen B 1 KR/12 R) in Übereinstimmung mit dem dritten Senat und im Einklang mit der einhelligen Rechtsprechung aller Instanzgerichte zur Rechnungsprüfung im Krankenhausbereich ausgeführt, dass Auffälligkeiten bestehen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der Krankenkasse verwertbare Informationen Fragen nach der insbesondere sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen. Eine Differenzierung in eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung mit eigenem Prüfregime sowie der Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 Alt. 2 SGB V erfolgte mithin nicht.
Dies änderte sich erst mit den Urteilen vom 01.07.2014 (B1 KR 48/12, B 1 KR 1/13 sowie B 1 KR 29/13 R) mit der Maßgabe, dass nunmehr zwischen einem sachlich-rechnerischen Prüfregime und einem Prüfregime nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 Alt. 2 SGB V zu unterscheiden wäre, wobei bisher keine Senatsrechtsprechung vorliegt, anhand welcher Kriterien diese Prüfregimes nun eindeutig voneinander zu unterscheiden wären.
Der erste Senat legt bereits die Ermächtigungsgrundlage für die Beauftragung des MDK im Rahmen der „sachlich-rechnerischen Prüfung“ nicht dar. Der Verweis auf § 301 SGB V (Urteil vom 23.06.2015, B 1 KR 13/14 R, Rn. 23-25) ist als gesetzliche Ermächtigungsrundlage für die hier vorliegende Eingriffsverwaltung (die Aktenherausgabe an den MDK erfolgt aufgrund einer hoheitlichen Anordnung der Beklagten außerhalb des sonstigen Gleichordnungsverhältnisses) jedenfalls nicht ausreichend. Diese Vorschrift regelt lediglich aus Gründen des Datenschutzes verbindlich, welche Daten die Krankenhäuser an die Krankenkassen zu übermitteln haben. Demzufolge bleibt es nach der o.g. Rechtsprechung des BSG unklar, auf welcher gesetzlichen Grundlage die Krankenkassen die sachlich-rechnerischen Prüfungen außerhalb des Prüfregimes von § 275 Abs. 1 SGB V vornehmen dürfen und aufgrund welcher gesetzlichen Anordnung die Krankenhäuser sensible Patientendaten jenseits des § 276 Abs. 2 S. 2 SGB V an den MDK übermitteln müssen.
Die erkennende Kammer kann eine solche Rechtsgrundlage nicht erkennen. Demzufolge würde ein Handeln der Beklagten außerhalb von §§ 275 Abs. 1, 276 Abs. 2 SGB V gegen den Vorbehalt des Gesetzes bei Eingriffen des Staats in grundgesetzlich geschützte Bereiche des Bürgers verstoßen. Denn das Gesetz selbst muss die Tätigkeit der Verwaltung inhaltlich normieren (so BVerfG in ständiger Rechtsprechung, vgl. schon Urteil vom 05.08.1966, 1 BvF 1/61, Leitsätze, m. w. N. w). Dies ist aber nur im Regelungsbereich von §§ 275, 276 SGB V der Fall. So fehlt es bei der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung im vom BSG verstandenen Sinne bereits an einer Zweckeinschränkung, wie sie § 276 Abs. 2 S. 3 SGB V anordnet und an einer Regelung, wie lange Sozialdaten aufbewahrt werden dürfen (vgl. § 276 Abs. 2 S. 4 SGB V). Auch fehlt es an einer Regelung, wann die Beklagte die genannte Richtigkeitsprüfung initiieren darf (das BSG verweist auf „geringste Anlässe“, ohne diese zu spezifizieren und ohne dass diese durch das Gesetz spezifiziert wären). Schließlich bleibt unklar, welche Folgen sich aus einem rechtswidrigen Verwaltungshandeln ergeben, welches im vom BSG verstandenen Sinne ja zunächst unsanktioniert bleiben würde.
Es ist daher nicht erstaunlich, dass die Beklagte als Rechtsgrundlage für die MDK-Prüfungen in allen der erkennenden Kammer bekannten Fälle ihre Anordnung auf § 275 Abs. 1 SGB V stützt. Dies wird nachträglich wegen der Rechtsprechung des BSG zwar als unerheblich angesehen, jedoch konnte die Beklagte auch in der mündlichen Verhandlung keine Antwort darauf geben, auf welche gesetzliche Ermächtigungsnorm sie ihr Handeln alternativ gestützt hat.
Die Instanzgerichtsbarkeit ist in Bezug auf diese offenen Fragen (vergleiche hierzu auch das Rechtsgutachten des Vors. Richters am BSG a.D. Dr. I. vom 04.01.2016, der sich kritisch mit der Rechtsprechung des ersten Senats auseinandersetzt) dem Rechtsprechungswandel des ersten Senats des BSG – auch im Hinblick auf die Gesetzesänderung zum 01.01.2016, die das Problem zukünftig obsolet macht – entweder nicht gefolgt (vgl. beispielhaft SG Halle, Urteil vom 27.05.2015, S 35 KR 570/13, Sozialgericht Ulm, Urteil vom 18.06.2015, S 13 KR 2461/14, ausführlich SG Darmstadt, Urteil vom 07.12.2015, S 8 KR 434/14 und SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015, S 3 KR 428/14) oder hat aber versucht, eine praktikable Abgrenzung zwischen einer sachlich-rechnerischen Prüfung und einer Auffälligkeitsprüfung im Sinne von § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V zu entwickeln.
Das Sozialgericht Trier führt hierzu mit Urteil vom 17.02.2016 (S 5 KR 100/15, unveröffentlicht) aus:
„Was genau unter einer sachlich-rechnerischen Prüfung im Zusammenhang mit einer Rechnung über Leistungserbringung des Krankenhauses zu verstehen ist, sagen indes weder Gesetz, noch die Entscheidungen des BSG. (…) Mangels (…) einschlägiger, gesetzlicher Regelung kann sich der Umfang und die Reichweite der Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit in dem hier in Rede stehenden Kontext deshalb nur auf eine – wie im kaufmännischen Bereich auch – letztlich schon auf Sachbearbeiterebene zu leistende allgemeine Überprüfung auf rein mathematische Richtigkeit (1+1 = 2) aber auch auf sachliche Prüfungen der Beachtung genereller, grundsätzlicher Abrechnungsregeln erstrecken. So kann auf dieser Ebene (Stufe) beispielsweise – auch ohne speziellen medizinischen Sachverstand – geprüft werden, ob bestimmte Kodierungen widersprüchlich oder nicht plausibel erscheinen, etwa in dem Sinne, dass zum Beispiel die Kodierung OPS 5-683 Uterusexstirpation [Hysterektomie] bei einem männlichen Versicherten offenbar sachlich unrichtig wäre.
Erfordert die Abrechnung einer bestimmten DRG zum Beispiel eine bestimmte Mindestbehandlungsdauer (…) kann im Rahmen einer so verstandenen, sachlich-rechnerischen Prüfung anhand der nach § 301 SGB V gelieferten Aufnahme-und Entlassungsdaten geprüft werden, ob diese Behandlungsdauer überhaupt erreicht werden konnte. Soll aber geprüft werden, ob diese Behandlungs-/Beatmungsdauer überhaupt medizinisch plausibel oder erforderlich war, handelt es sich zweifellos nicht mehr um eine solche Prüfung auf ,sachlich-rechnerische‘ Richtigkeit – auch dann nicht, wenn behauptet wird, man prüfe nur die Einhaltung einer Abrechnungsregel. (…) Hervorzuheben ist in diesem Zusammenhang nochmals, dass der spezifisch-medizinische Sachverstand des MDK für Prüfungen dieser so verstandenen sachlich-rechnerischen Richtigkeit auch weder erforderlich, noch besonders geeignet ist – wie sich etwa am Beispiel einer Prüfung auf rechnerische Richtigkeit ja auch unmittelbar erschließt: Der MDK ist demgegenüber zur Klärung medizinischer Auffälligkeiten berufen und gerade insoweit auch sachkundig. Sind mithin solche spezifisch medizinischen Auffälligkeiten zu klären, handelt es sich um Prüfungen im Anwendungsbereich des § 275 Abs. 1c SGB V.“
Die erkennende Kammer macht sich diese Ausführungen zu eigen. Konsequenz dieser Rechtsansicht ist aber zugleich, dass der MDK bei einer so verstandenen sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung nicht eingeschaltet werden darf. Nach den Feststellungen der Kammer handelt es sich beim streitgegenständlichen Prüfauftrag der Beklagten nicht um eine sachlich-rechnerische Prüfung in diesem Sinne, sondern um eine Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 Alt. 2 SGB V. Gegenstand der MDK-Gutachten war jeweils die generelle Frage an den MDK, ob die Hauptdiagnose von der Klägerin korrekt kodiert wurde. Auch nach der von der Beklagten dargelegten Abgrenzung zwischen einer Auffälligkeitsprüfung und einer sachlich-rechnerischen Überprüfung (die eine bezogen auf Wirtschaftlichkeitsprüfungen wie insbesondere Fehlüberlegungen, die andere insbesondere bezogen auf die richtige Anwendung von Kodierrichtlinien), die sich entgegen der Auffassung der Beklagten so – wie dargelegt – nicht kongruent aus der Rechtsprechung des BSG – noch nicht einmal aus der Rechtsprechung des ersten Senats des BSG – ergibt (der Beklagten unterlief zudem eine fehlerhafte Zitierung, da sie mit Hinweis auf BSG, Urteil vom 21.04.2015, Az. B 1 KR 6/15 R, Rn. 18 juris, vorträgt, dass Auffälligkeitsprüfungen ausschließlich bei Prüfungen auf wirtschaftliche Erbringung von Krankenhausleistungen gegeben seien. Das BSG führt aber in der zitierten Stelle aus, dass die Auffälligkeitsprüfung regelmäßig Fälle betrifft, in denen die Krankenkassen – wie hier – Zweifel daran haben kann, dass das Krankenhaus seine Leistung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots erbracht hat.), ist hier eine Auffälligkeitsprüfung gegeben. Denn die Bestimmung der Haupt- bzw. Nebendiagnose hat unmittelbar Auswirkung auf die Bestimmung der DRG und damit auf die Frage, ob eine sekundäre Fehlbelegung vorliegt. Denn die Grenzverweildauern sind bei den meisten DRGs unterschiedlich, so dass die Kodierung einer anderen DRG die Frage nach sich zieht, ob bei der gegebenen Verweildauer durch Änderung der Grenzverweildauer (alleine durch die Neukodierung) nunmehr auch eine Fehlbelegung resultiert. Nach Information der Kammer aus Anhörungen von Medizincontrollern sowohl der Krankenhäuser als auch der Krankenkassen wird eine solche Fehlbelegung bei DRG-Änderung automatisch durch das Kodierungsprogramm angezeigt.
Auch wenn die Beklagte dies im Nachhinein als unerheblich deklariert, so ist doch die Anzeige eines Prüfauftrags nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V Indiz dafür, dass tatsächlicher Prüfanlass die Auffälligkeitsprüfung auch im engen von der Beklagten genannten Sinn (d. h. im Sinne einer Wirtschaftlichkeits-, d. h. v.a. Fehlbelegungsprüfung) war. Denn beide Prüfregimes sind nach Auffassung der Kammer aus o.g. Gründen nicht sauber zu trennen.
Auch die weiteren Voraussetzungen von § 275 Abs. 1c SGB V sind nach den Feststellungen der Kammer in allen sechs im Tatbestand genannten Einzelfällen gegeben. Durch die Prüfung hat sich jeweils keine Rechnungsminderung ergeben, es erfolgte jeweils ein Mehraufwand für die Klägerin und die Prüfung wurde jeweils nicht durch eine fehlerhafte Datenübermittlung oder durch eine fehlerhafte Rechnungsstellung seitens der Klägerin veranlasst. Dies ist zwischen den Beteiligten auch unstreitig.
Mithin hatte die Klage bzgl. der Hauptforderung Erfolg.
Der Zinsanspruch ergibt sich mangels anderweitiger Rechtsgrundlage auf der Grundlage der Regelung über Prozesszinsen nach §§ 291, 288 Abs. 1 S. 2 BGB. Danach hat der Schuldner eine Geldschuld von dem Eintritt der Rechtshängigkeit (§ 94 SGG) an zu verzinsen. Der auf Prozesszinsen anzuwendende Verzugszinssatz beträgt für das Jahr fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz (BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 – B 1 KR 24/14 R -, Rn. 14, juris). Der Anspruch auf Prozesszinsen mit einem Zinssatz von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz beginnt am 12.10.2015. Denn die Klage ist an diesem Tag beim SG eingegangen und damit nach § 94 SGG rechtshängig geworden.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO.
