Aktenzeichen B 1 KR 39/20 R
Verfahrensgang
vorgehend SG Kiel, 17. Dezember 2018, Az: S 44 KR 308/17, Urteilvorgehend Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, 26. August 2020, Az: L 5 KR 13/19, Urteil
Tenor
Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 26. August 2020 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.
Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 735,40 Euro festgesetzt.
Tatbestand
1
Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.
2
Die Klägerin, Trägerin eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses (nachfolgend: Krankenhaus), behandelte den bei der beklagten Krankenkasse (KK) Versicherten vollstationär vom 18.5. bis 14.6.2016 und berechnete hierfür zunächst 13 199,47 Euro (Schlussrechnung vom 7.7.2016 Fallpauschale B04D), die die KK zunächst vollständig beglich. Das Krankenhaus kodierte dazu ua OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel) 9-200.6. Die KK beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Überprüfung von OPS 9-200.6 und der Erforderlichkeit des Überschreitens der oberen Grenzverweildauer. Der MDK kam zum Ergebnis, dass OPS 9-200.5 (Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen, 101 bis 129 Aufwandspunkte) anstelle von OPS 9-200.6 zu kodieren sei; insoweit passte das Krankenhaus seine Kodierung noch während des Prüfverfahrens an. Weiterhin führte der MDK aus, dass eine um sieben Tage kürzere Behandlung medizinisch möglich gewesen sei. Es ergebe sich anstelle der DRG B04D die DRG B39C (Stellungnahme vom 8.3.2017). Daraufhin forderte die KK vom Krankenhaus die Erstattung von 2558,69 Euro. Mit neuer Schlussrechnung vom 29.3.2017 berechnete das Krankenhaus nunmehr DRG B04B (12 733,02 Euro). Hierbei kodierte es OPS 9-200.5 anstelle von OPS 9-200.6 sowie zusätzlich als Nebendiagnosen nach ICD-10-GM die bisher nicht kodierten Diagnosen I50.01 (Sekundäre Rechtsherzinsuffizienz), J91 (Pleuraerguss bei anderenorts klassifizierten Krankheiten) und I34.1 (Mitralklappenprolaps), da im Rahmen der neurologischen Behandlung des Versicherten eine weitergehende kardiologische Diagnostik erfolgt, aber versehentlich nicht kodiert worden sei. Die KK wies die korrigierte Rechnung mit der Begründung zurück, die zulässige Frist zur Änderung der Daten sei bereits abgelaufen. Eine Nachforderung sei nach § 7 Abs 5 der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung – PrüfvV 2014) iVm § 17c Abs 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) ausgeschlossen. In der Folgezeit rechnete die KK den gesamten gezahlten Rechnungsbetrag iH von 13 199,47 Euro gegen unstreitige Forderungen des Krankenhauses auf.
3
Im Klageverfahren, gerichtet auf Zahlung von 12 733,02 Euro, hat die KK ein vom Krankenhaus angenommenes Teilanerkenntnis iH von 11 997,62 Euro abgegeben. Der auf Zahlung von 735,40 Euro nebst Zinsen geänderten Klage hat das SG stattgegeben (Urteil vom 17.12.2018). Das LSG hat die durch das SG zugelassene Berufung der KK zurückgewiesen: Der entstandene Anspruch auf die (weitere) Vergütung der stationären Behandlung iH von 735,40 Euro sei weder verjährt noch verwirkt und auch nicht nach § 7 Abs 5 Satz 2 PrüfvV 2014 ausgeschlossen. Die Vorschrift sei keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist. Dies ergebe sich insbesondere aus ihrem Wortlaut und dem Regelungszusammenhang (Urteil vom 26.8.2020).
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Die KK rügt mit ihrer Revision sinngemäß die Verletzung von § 17c Abs 2 KHG iVm § 7 Abs 5 PrüfvV 2014. § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 schließe als materiell-rechtliche Ausschlussfrist eine Rechnungskorrektur nach Abschluss der MDK-Prüfung aus. Die Auffassung des SG führe dazu, dass der Verstoß gegen § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 keine vergütungsrechtlichen Konsequenzen für das Krankenhaus habe.
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Das Krankenhaus hat im Revisionsverfahren die Klage hinsichtlich des Zinsanspruchs auf die Zeit ab 13.4.2017 beschränkt.
6
Die Beklagte beantragt,die Urteile des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 26. August 2020 und des Sozialgerichts Kiel vom 17. Dezember 2018 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
7
Die Klägerin beantragt,die Revision zurückzuweisen.
8
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
