Medizinrecht

Aktenzeichen  L 12 KA 20/16

Leitsatz

1 Bei der Konkretisierung und Anwendung der für die Anerkennung eines Sonderbedarfs maßgeblichen Tatbestandsmerkmale steht den Zulassungsgremien ein der gerichtlichen Nachprüfung nur eingeschränkt zugänglicher Beurteilungsspielraum zu (ebenso BSG BeckRS 2011, 71049). (redaktioneller Leitsatz)
2 Bei Zulassungsbegehren sind die Grundsätze über Vornahmeklagen anzuwenden, d.h. alle Tatsachenänderungen bis zur mündlichen Verhandlung der letzten Tatsacheninstanz und alle Rechtsänderungen bis zum Abschluss der Revisionsinstanz sind zu berücksichtigen. (redaktioneller Leitsatz)
3 Die Rspr. des BSG vom 23.06.2010 (BeckRS 2010, 72754), wonach MRT-Leistungen als allgemeine Leistungen, für die eine Verweisung auf Versorgungsangebote in mehr als 25 km Entfernung ausgeschlossen ist, anzusehen sind, gilt auch nach Änderung der Bedarfsplanungs-Richtlinie Ärzte vom 16.05.2013 grds. fort, wobei aber gewisse Modifikationen im Hinblick auf die Zuordnung der Fachgruppe der Radiologen zur spezialisierten fachärztlichen Versorgung und der damit bezweckten differenzierten Versorgungsdichte unter Wahrung des Anspruchs jedes Versicherten auf Realisierbarkeit möglich sind. (redaktioneller Leitsatz)

Verfahrensgang

S 38 KA 525/15 2016-01-13 Urt SGMUENCHEN SG München

Tenor

I.
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 13. Januar 2016 wird zurückgewiesen.
II.
Der Kläger hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.
III.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

Die Berufung des Klägers ist zulässig, aber nicht begründet. Das Sozialgericht München hat mit dem angefochtenen Urteil vom 13.01.2016 die Klage des Klägers gegen den Bescheid des Beklagten vom 17.04.2015 (Sitzung vom 26.03.2015) in nicht zu beanstandender Weise abgewiesen. Der Beklagte hat es mit dem Bescheid vom 17.04.2015 zu Recht abgelehnt, dem Kläger eine Genehmigung zur Anstellung von Herrn M. im Rahmen des Sonderbedarfs für 40 Wochenstunden, hilfsweise für 20 Wochenstunden, zur ausschließlichen Tätigkeit in der Filiale B-Stadt zu erteilen. Die Voraussetzungen für die Gewährung einer Sonderbedarfsanstellung gemäß § 101 Abs. 1 Ziffer 3 SGB V i. V. m. § 36 Bedarfsplanungs-Richtlinie (die Bedarfsplanungs-Richtlinien wurden seit der Antragstellung im Februar 2014 mehrfach geändert, nicht aber § 36) liegen nicht vor.
In Planungsbereichen, für die der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen gemäß § 103 Abs. 1 und 2 SGB V wegen Überversorgung Zulassungsbeschränkungen angeordnet hat, sind Zulassungen für die hiervon betroffenen Arztgruppen nur ausnahmsweise möglich. Im Planungsbereich Raumordnungsregion A-Stadt bestand für die Arztgruppe der Radiologie durchgehend eine Überversorgung, zuletzt bei einer Gesamtzahl von 11,50 Radiologen mit einem Versorgungsgrad von 121,4% (LA-Sitzung vom 02.02.2016). Rechtsgrundlage für die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung ist § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V i. V. m. der Bedarfsplanungs-Richtlinie Ärzte. § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V bestimmt, dass der GBA in Richtlinien Vorgaben für die ausnahmsweise Besetzung zusätzlicher Vertragsarztsitze zu beschließen hat, soweit diese zur Wahrung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerlässlich sind (§ 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V a. F.) bzw. soweit diese zur Gewährleistung der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerlässlich sind, um einen zusätzlichen lokalen oder einen qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf insbesondere innerhalb einer Arztgruppe zu decken (§ 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V n. F.). Der GBA ist der ihm übertragenen Aufgabe zum Erlass konkretisierender Vorgaben in Bezug auf § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V durch die ab 04.07.2013 geltenden (vgl. Abschnitt V des Beschlusses des GBA vom 16.05.2013, Bundesanzeiger vom 03.07.2013) Regelungen in den §§ 36, 37 Bedarfsplanungs-Richtlinien n. F. nachgekommen. Diese ersetzen die Regelungen in § 24 Buchstabe a und b Bedarfsplanungs-Richtlinien in der bis zum 31.12.2012 geltenden Fassung. § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V gewährleistet in Planungsbereichen, in denen wie vorliegend die Zulassung von Radiologen wegen Überversorgung beschränkt ist, dass angeordnete Zulassungssperren nicht unverhältnismäßig die Berufsausübung beschränken und die Versorgung der Versicherten gewährleistet bleibt. Dies im Einzelnen zu konkretisieren hat der Gesetzgeber in § 101 Abs. 1 Satz 1 SGB V dem GBA übertragen, der dementsprechend in der Bedarfsplanungs-Richtlinie die Voraussetzungen für solche ausnahmsweisen Zulassungen festgelegt hat. Gegen die Übertragung der Befugnis zur Normkonkretisierung auf den GBA bestehen keine durchgreifenden rechtlichen Bedenken, zumal der Gesetzgeber Inhalt, Zweck und Ausmaß der Regelung präzise vorgegeben und damit die wesentlichen Fragen selbst entschieden hat (vgl. zum Ganzen BSG, Urteil vom 13.08.2014, B 6 KA 33/13 R, Rdnrn. 17 bis 19). Bei der Konkretisierung und Anwendung der für die Anerkennung eines Sonderbedarfs maßgeblichen Tatbestandsmerkmale steht den Zulassungsgremien ein der gerichtlichen Nachprüfung nur eingeschränkt zugänglicher Beurteilungsspielraum zu (vgl. BSGE 107, 147 = SozR 4-2500 § 101 Nr. 9 Rdnr. 18). Bei Zulassungsbegehren sind die Grundsätze über Vornahmeklagen anzuwenden. Dies bedeutet, dass alle Tatsachenänderungen bis zur mündlichen Verhandlung der letzten Tatsacheninstanz und alle Rechtsänderungen bis zum Abschluss der Revisionsinstanz zu berücksichtigen sind. Die Voraussetzungen für eine Sonderbedarfszulassung wegen eines lokalen Sonderbedarfs sind vorliegend nicht gegeben. Gemäß § 36 Abs. 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie darf der Zulassungsausschuss unbeschadet der Anordnung von Zulassungsbeschränkungen durch den Landesausschuss dem Zulassungsantrag eines Arztes der betreffenden Arztgruppe auf Sonderbedarf nach Prüfung entsprechen, wenn die ausnahmsweise Besetzung eines zusätzlichen Vertragsarztsitzes unerlässlich ist, um die vertragsärztliche Versorgung in einem Versorgungsbereich zu gewährleisten und dabei einen zusätzlichen lokalen oder einen qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf zu decken. Nach § 36 Abs. 8 Bedarfsplanungs-Richtlinie kann die Deckung des Sonderbedarfes auch durch Anstellung eines weiteren Arztes in der Vertragsarztpraxis des Antrag stellenden Vertragsarztes unter Angabe der vertraglich vereinbarten Arbeitszeit erfolgen. Ein lokaler Sonderbedarf setzt voraus, dass aufgrund der von durch den Zulassungsausschuss festzustellenden Besonderheiten des maßgeblichen Planungsbereichs (z. B. Struktur, Zuschnitt, Lage, Infrastruktur, geographische Besonderheiten, Verkehrsanbindung, Verteilung der niedergelassenen Ärzte) ein zumutbarer Zugang der Versicherten zur vertragsärztlichen Versorgung nicht gewährleistet ist und aufgrund dessen Versorgungsdefizite bestehen. Bei der Beurteilung ist den unterschiedlichen Anforderungen der Versorgungsebenen der §§ 11 bis 14 Bedarfsplanungs-Richtlinie Rechnung zu tragen (§ 36 Abs. 4 Satz 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Als Grundstruktur der neuen Bedarfsplanung gemäß dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz vom 22.12.2011 (BGBl. I S. 2983, BT-Drucks. 17/6096, 17/7274) werden vier Versorgungsebenen bestimmt, welche für die Zuordnung der Arztgruppen, den Zuschnitt der Planungsbereiche und dementsprechend für die Versorgungsgradfeststellung mittels Verhältniszahlen maßgeblich sind (§ 5 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Die Planungsbereiche knüpfen an die Zuordnung des Bundesinstituts für Bau-, Stadt- und Raumforschung (BBSR) bzw. der KV-Bezirke an (§ 7 Satz 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Unterschieden werden die hausärztliche und die fachärztliche Versorgungsebene. Die fachärztliche Versorgung wiederum wird untergliedert in eine allgemeine, spezialisierte und gesonderte fachärztliche Versorgung. Die Zuordnung zu den Versorgungsebenen und damit unterschiedlich großen Planungsbereichen erfolgt nach dem GBA grundsätzlich nach der Größe des Einzugsgebiets der jeweiligen Fachgruppe. Die Aufgabe der Bindung der Planungsbereiche an die Stadt- und Landkreise ist die wesentliche Änderung durch das GKV-VStG. Mit der Flexibilisierung der Planungsbereiche wird auch eine Differenzierung nach Arztgruppen ermöglicht (vgl. BT-Drucks. 17/6906, S. 74). Die Arztgruppenspezifik der Bedarfsplanung folgt auch aus verschiedenen Regelungen des § 101 (Abs. 1 Satz 1 Nr. 3, Satz 5, Abs. 2 Nr. 1 und 2, Abs. 4 Satz 1 und 2, Abs. 5 Satz 1 und 2) sowie aus § 103 Abs. 2 Satz 3 SGB V (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 09.02.2011, B 6 KA 1/10 R, Rdnr. 19). Die Neudefinition der Planungsbereiche ist nunmehr auch bei der Definition einer zumutbaren Wegstrecke zu berücksichtigen. Aus der Begründung des GBA zur Zuordnung zu den Versorgungsebenen und damit unterschiedlich großen Planungsbereichen (vgl. Tragende Gründe S. 11, www.g-ba.de) folgt, dass in der Zuordnung zu den Versorgungsebenen, abgesehen von den dort genannten Ausnahmen, auch eine Definition des Bedarfs zu sehen ist. Insofern liegt es gerade innerhalb der vom Gesetzgeber dem GBA eingeräumten Konkretisierungsbefugnis, Vorgaben für die erwünschte Versorgungsdichte zu machen, was insofern auch mit der Entwurfsbegründung zum GKV-VStG übereinstimmt. Danach soll aufgrund der unterschiedlichen Bedeutung der Wohnortnähe für verschiedene ärztliche Angebote ermöglicht werden, bei der Größe der Planungsbereiche nach Arztgruppen zu differenzieren (vgl. BT-Drucks. 17/6906, S. 74). Auch wenn nach der unterschiedlichen Gestaltung der Planungsbereiche zwar grundsätzlich am Bezug auf den gesamten Planungsbereich festzuhalten ist, ist mit dem Absehen von Landkreisen als Planungsbereich für alle Arztgruppen vom Gesetzgeber eine unterschiedliche Versorgungsdichte intendiert. Gerade im spezialisierten fachärztlichen Versorgungsbereich sind damit wesentlich größere Wegstrecken in Kauf zu nehmen (vgl. Pawlita in juris Praxiskommentar, SGB V § 101 Rdnr. 78). Daher ist eine Modifizierung der bisherigen Rechtsprechung zur Zumutbarkeit der Wegstrecken im Hinblick auf die Zuordnung zu den Versorgungsbereichen veranlasst, die die Zumutbarkeit einer Wegstrecke auch an den Begriff des Bedarfs knüpft.
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in § 13 Abs. 1 Nr. 4 Bedarfspl-RL die Fachgruppe der Radiologen der spezialisierten fachärztlichen Versorgung und nicht der allgemeinen fachärztlichen Versorgung (§ 12 Bedarfspl-RL) zugeordnet. Maßgeblicher Planungsbereich ist damit die Raumordnungsregion (Raumordnungsregion 907 A-Stadt) und nicht die kreisfreie Stadt, der Landkreis bzw. die Kreisregion. Diese Zuordnung, die der Gemeinsame Bundesausschuss in nicht zu beanstandender Umsetzung der Aufgabe der Konkretisierung der gesetzlichen Vorgaben in § 101 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB vorgenommen hat, ist bei der Prüfung des Vorliegens der Voraussetzungen für die Anerkennung eines Sonderbedarfes zu berücksichtigen (vgl. § 36 Abs. 4 Satz 4 Bedarfspl-RL).
Ausgehend von diesen Grundsätzen hält sich die Entscheidung des Beklagten vom 17.04.2015 zur Ablehnung einer Anstellungsgenehmigung des Beigeladenen zu 8) im Rahmen eines Sonderbedarfes noch im Rahmen des dem Beklagten zustehenden Beurteilungsspielraums.
Die Beklagte hat zunächst die Versorgung in der Raumordnungsregion A-Stadt mit 18 zugelassenen bzw. angestellten Radiologen in 4 Praxen bzw. MVZ festgestellt, wobei diese Radiologen – wie sich aus den Häufigkeitsstatistiken ergibt – sämtliche radiologischen Untersuchungen, insbesondere auch CT- und MRT-Leistungen erbringen. Die Befragung u. a. der am nächsten gelegenen radiologischen Praxen bzw. Betriebsstätten in E. und A-Stadt ergab auch eine dort bestehende ausreichende Behandlungskapazität (5 Tage Wartezeit für CT-Leistungen, 2 bis 3 Wochen für MRT-Leistungen). Die Beklagte hat diese Angaben bzw. freien Behandlungskapazitäten auch hinterfragt und hat diese anhand der Fallzahlen zu Recht als für nachvollziehbar gehalten. Es ist aber auch nicht zu beanstanden, dass der Beklagte eine Entfernung für die nächstgelegenen CT- und MRT-Angebote von B-Stadt aus in E. mit 31 km und in A-Stadt mit 35 km für die Patienten noch als zumutbar angesehen hat. Zwar hat das BSG bisher (vgl. Urteil vom 23.06.2010, B 6 KA 22/09 R, juris Rdnr. 23) MRT-Leistungen als allgemeine Leistungen angesehen, für die eine Verweisung auf Versorgungsangebote in mehr als 25 km Entfernung ausgeschlossen sei. Diese Rechtsprechung gilt auch nach Änderung der Richtlinie über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung im Bereich der Sonderbedarfszulassung mit Wirkung ab 04.07.2013 durch Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 16.05.2013, BAnZ AT 03.07.2013 im Grundsatz fort, wobei aber gewisse Modifikationen im Hinblick auf die Zuordnung der Fachgruppe der Radiologen zur spezialisierten fachärztlichen Versorgung und der damit bezweckten differenzierten Versorgungsdichte unter Wahrung des Anspruchs jedes Versicherten auf Realisierbarkeit möglich sind. Dem wird die Entscheidung des Beklagten gerecht. Die gegenüber der Grenze von 25 km leicht erhöhten Entfernungen nach E. (31 km), nach A-Stadt (35 km) werden zunächst dadurch relativiert, dass wegen der sehr günstigen Anbindung von B-Stadt die Fahrzeiten mit dem Pkw nur 30 bzw. 32 Minuten betragen. Aber auch bei Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel ergibt sich keine für Versicherte unzumutbare Wegstrecke. Zwischen B-Stadt und E. besteht eine direkte Busverbindung mit einer Hinfahrzeit von 58 Minuten und einer Rückfahrzeit ab 1 Stunde und 6 Minuten. Auch zwischen B-Stadt und A-Stadt besteht eine direkte Busverbindung mit einer Fahrzeit von 54 Minuten. Hinsichtlich der von Klägerseite ergänzend angesprochenen Orten K., D. und A. ist festzustellen, dass diese Orte schon unter dem Gesichtspunkt der bloßen Entfernung mit 22,21 und 26 Kilometern zu den nächsten Radiologieangeboten in E. und A-Stadt nicht als unzumutbare Wegstrecke anzusehen ist. Lediglich ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass es neben den von Klägerseite dargestellten Zugverbindungen auch direkte Busverbindungen mit Fahrzeiten von 29 Minuten (K.-E.), 1 Stunde und 1 Minute (A.-A-Stadt) und 33 Minuten (D.-E.) gibt. Schließlich ist bei den streitgegenständlichen CT- und MRT-Leistungen zu berücksichtigen, dass diese in der Regel etwa bei einer Ausschlussdiagnostik nur einmal und im Übrigen etwa bei einer Tumornachsorge nur zeitlich begrenzt und nicht in kurzen Abständen anfallen.
Nach alledem war die Berufung zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO.
Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG).