Medizinrecht

Aktenzeichen  L 20 VU 2/19

Leitsatz

Zur zahnprothetischen Behandlung inklusive Implantatversorgung bei versorgungsrechtlicher Heilbehandlung, auch unter dem Gesichtspunkt des Härteausgleichs.

Verfahrensgang

S 15 VU 7/17 2019-10-16 Urt SGNUERNBERG SG Nürnberg

Tenor

I. Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 16.10.2019 wird zurückgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

Die zulässige Berufung des Klägers ist unbegründet. Das SG Nürnberg hat die Klage zu Recht abgewiesen.
Der Kläger begehrt vom Beklagten eine implantatgestützte zahnprothetische Versorgung des Oberkiefers in Form einer zuzahlungs- bzw. kostenfreien Sachleistung. Streitgegenstand sind der Bescheid vom 12.10.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 21.03.2017, ferner gemäß § 96 Abs. 1 SGG der Bescheid vom 29.06.2017, weil dieser den Bescheid vom 12.10.2016 zumindest teilweise änderte und Zahnersatz nunmehr laut neuem Heil- und Kostenplan vom 15.04.2017 statt bisher vom 02.02.2016 bewilligte, und schließlich ebenfalls gemäß § 96 Abs. 1 SGG der Bescheid vom 20.12.2018 als (partieller) Zweitbescheid im Nachgang zum Bescheid vom 29.06.2017 (vgl. hierzu jurisPK, SGG, Stand 16.11.2020, § 96 Rn. 38 ff.).
Der Kläger kann vom Beklagten weder eine Implantatversorgung noch eine über den doppelten Festzuschuss hinausgehende Kostenübernahme bzgl. des darauf basierenden Zahnersatzes verlangen, weshalb dahinstehen kann, inwieweit die geplanten Implantataufbauten bzw. Suprakonstruktionen den implantologischen Leistungen bzw. dem Zahnersatz zuzurechnen sind (vgl. hierzu jurisPK, SGB V, Stand: 15.06.2020, § 55 Rn. 65).
1. Keine Pflichtleistung gemäß § 11 BVG
Gemäß § 10 Abs. 1 BVG erhält ein Beschädigter Heilbehandlung für Gesundheitsstörungen, die als Folge einer Schädigung anerkannt oder durch eine anerkannte Schädigungsfolge verursacht sind. Nur ausnahmsweise dann, wenn ein Anspruchsteller wie hier der Kläger schwerbeschädigt im Sinne des § 31 Abs. 2 BVG ist, der GdS also mindestens 50 beträgt, besteht auch ein Anspruch auf Heilbehandlung wegen schädigungsfremder Gesundheitsstörungen. Vorliegend hat der Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 30.03.2017 den Verlust von sechs Zähnen bei erheblicher Zahnvorschädigung (im Sinne der Verschlimmerung) als weitere Schädigungsfolge anerkannt (GdS 0), weshalb insoweit dem Kläger ein Anspruch auf Heilbehandlung nach § 10 Abs. 1 BVG zusteht. Auf die Frage, ob der Anspruch auf Heilbehandlung nach § 10 Abs. 2 BVG wegen § 10 Abs. 7 Satz 1 Buchst. d) BVG (iVm § 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V bei Bezug von Arbeitslosengeld II) ausgeschlossen ist, kommt es damit nicht an.
Der Umfang der Heilbehandlung nach dem BVG, der gemäß § 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 4 BVG auch zahnärztliche Behandlung und Zahnersatz umfasst, folgt gemäß § 11 Abs. 1 Satz 2 BVG („Die Vorschriften für die Leistungen, zu denen die Krankenkasse (§ 18c Abs. 2 Satz 1) ihren Mitgliedern verpflichtet ist, gelten für die Leistungen nach Satz 1 entsprechend, soweit dieses Gesetz nichts anderes bestimmt.“) den Vorgaben des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung, also dem SGB V, soweit nicht im BVG Abweichendes geregelt ist.
a) Implantologische Leistungen
Versicherte haben nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB V die zahnärztliche Behandlung. Nach § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V gehören implantologische Leistungen nicht zur zahnärztlichen Behandlung; sie dürfen von den Krankenkassen auch nicht bezuschusst werden, es sei denn, es liegen seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 SGB V festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt.
Die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungsrichtlinie) vom 04.06.2003/24.09.2003, zuletzt geändert am 01.03.2006, in Kraft getreten am 18.06.2006, nennt unter B VII. 2. die Ausnahmeindikationen für implantologische Leistungen:
„Ausnahmeindikationen für Implantate und Suprakonstruktionen im Sinne von § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V liegen in den in Satz 4 aufgeführten besonders schweren Fällen vor. Bei Vorliegen dieser Ausnahmeindikationen besteht Anspruch auf Implantate zur Abstützung von Zahnersatz als Sachleistung nur dann, wenn eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist. In den Fällen von Satz 4 Buchstaben a) bis c) gilt dies nur dann, wenn das rekonstruierte Prothesenlager durch einen schleimhautgelagerten Zahnersatz nicht belastbar ist. Besonders schwere Fälle liegen vor
a) bei größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die ihre Ursache – in Tumoroperationen, – in Entzündungen des Kiefers, – in Operationen infolge von großen Zysten (z.B. große follikuläre Zysten oder Keratozysten), – in Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt, – in angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten, ektodermale Dysplasien) oder – in Unfällen haben,
b) bei dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung c) bei generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen,
d) bei nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (z. B. Spastiken).“
Zudem haben Versicherte nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 07.05.2013, B 1 KR 19/12 R) nur dann Anspruch auf zahnimplantologische Leistungen, wenn diese unterstützender Teil einer medizinischen Gesamtbehandlung mit einem der Wiederherstellung der Kaufunktion übergeordneten Behandlungsziel sind. Eine solche medizinische Gesamtbehandlung muss sich aus verschiedenen, nämlich aus human- und zahnmedizinischen notwendigen Bestandteilen zusammensetzen, ohne sich in einem dieser Teile zu erschöpfen. Nicht die Wiederherstellung der Kaufunktion im Rahmen eines zahnärztlichen Gesamtkonzepts, sondern ein darüber hinausgehendes medizinisches Gesamtziel muss der Behandlung ihr Gepräge geben (BSG, a.a.O.). Eine medizinische Gesamtbehandlung liegt nicht schon dann vor, wenn dem Behandlungsplan des Zahnarztes – wie vorliegend anzunehmen – ein Gesamtkonzept zur Wiederherstellung der Kaufunktion des Patienten zu entnehmen ist.
Dem Gutachten von Zahnarzt B. ist klar zu entnehmen, dass er eine Implantatversorgung beim Kläger zwar als zahnmedizinisch sinnvoll erachtet, dass jedoch hierfür keine Ausnahmeindikationen nach Abschnitt B VII. 2. der Behandlungsrichtlinie vorliegt. Darüber hinaus ist auch nichts dafür ersichtlich, dass die Implantatversorgung einem übergeordneten medizinischen Gesamtziel dienen sollte.
Der Kläger hat damit keinen Anspruch gegen den Beklagten auf zahnärztliche Behandlung in Form implantologischer Leistungen nach § 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, Satz 2 BVG iVm § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V und der Behandlungsrichtlinie.
b) Zahnersatz
Im Rahmen der Versorgung nach dem BVG ist dem Kläger, wie mit den angefochtenen Bescheiden geschehen, für Zahnersatz der doppelte Festzuschuss im Sinne der krankenversicherungsrechtlichen Regelungen zu gewähren. Aus dem Sachleistungsprinzip ergibt sich kein weitergehender Anspruch.
§§ 55 ff. SGB V enthalten die Vorschriften zum Zahnersatz. Danach wird – gemäß dem im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden Sachleistungsprinzip – die Sachleistung im Wege eines Festzuschusses gewährt. Seit dem 01.01.2005 besteht infolge des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) idF vor allem des Gesetzes zur Anpassung der Finanzierung von Zahnersatz vom 15.12.2004 (BGBl. I S. 3445) ein Anspruch auf einen befundbezogenen Festzuschuss. Dessen Höhe richtet sich nach den Kosten für prothetische Regelversorgungen, die der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien nach Maßgabe des § 56 SGB V festlegt (vgl. Kasseler Kommentar, 101. EL 2018, § 55 SGB V Rn. 7).
Gemäß § 55 Abs. 1 Satz 2 SGB V umfassen die Festzuschüsse 50% der nach § 57 Abs. 1 Satz 6 (zahnärztliche Leistungen) und § 57 Abs. 2 Sätze 6 und 7 SGB V (zahntechnische Leistungen) festgesetzten „Beträge für die jeweilige Regelversorgung“. Den vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 56 SGB V festgelegten Regelversorgungen, welche für bestimmte Befunde eine in der Mehrzahl der Fälle geeignete konkrete Versorgung beschreiben müssen (vgl. § 56 Abs. 1 und 2 SGB V), werden gemäß § 57 SGB V auf der Grundlage und in Fortentwicklung bisheriger Punktwerte bundeseinheitliche Vergütungen zugeordnet, welche die „Beträge für die jeweilige Regelversorgung“ im Sinn des § 55 Abs. 1 Satz 2 SGB V ergeben. Diese beschreiben nicht (zwingend) die Kosten der konkreten, im jeweiligen Fall verwirklichten Versorgung, sondern die Aufwendungen für eine regelmäßig vom Gesetzgeber und Gemeinsamen Bundesausschuss für erforderlich gehaltene Zahnprothetik.
Die im Bereich des BVG gemäß § 18 Abs. 1 Satz 2 BVG zuzahlungsfreie Sachleistung wird bei Zahnersatz in Abweichung zum Recht der gesetzlichen Krankenversicherung (dort grundsätzlich nur einfacher Festzuschuss) in Höhe des doppelten Festzuschusses erbracht, da damit im Regelfall die notwendige medizinische Versorgung und so eine zahnärztliche Behandlung „ohne Beteiligung an den Kosten“ im Sinn des § 18 Abs. 1 Satz 2 BVG gewährleistet ist. Sachleistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, können nach § 18 Abs. 2 BVG dennoch erbracht werden, wenn auch dadurch der Versorgungszweck erreicht wird und der Berechtigte die Mehrkosten übernimmt (vgl. insg. Bayer. LSG, Urteil vom 25.09.2014, L 15 VK 6/13).
Unter Beachtung dieser Vorgaben steht dem Kläger keine kostenfreie Sachleistung dergestalt zu, dass er einen Anspruch wie begehrt auf vollständige Übernahme des Zahnersatzes gemäß Heil- und Kostenplan vom 15.04.2017 hätte.
Angesichts dessen kann es dahingestellt bleiben, ob der Kläger aufgrund des Heil- und Kostenplans vom 15.04.2017 überhaupt noch einen Anspruch für sich herleiten kann; denn Festzuschüsse werden nach Nr. 5 Satz 3 der Anlage 2 zum BMV-Z idF vom 25.04.2018, in Kraft getreten am 01.08.2018 (vorher Nr. 5 Satz 3 BMV-Z Anlage 3), (nur) gezahlt, wenn der Zahnersatz in der bewilligten Form innerhalb von sechs Monaten eingegliedert wird (vgl. BSG, Urteil vom 07.05.2013, B 1 KR 5/12 R; Schleswig-Holsteinisches LSG, Urteil vom 29.06.2017, L 5 KR 113/15).
2. Keine Versorgung im Wege des Härteausgleichs gemäß § 89 BVG Der Kläger hat keinen Anspruch auf vollständige Kostenübernahme für die geplante zahnprothetische Behandlung inklusive Implantatversorgung im Weg des Härteausgleichs gemäß § 89 BVG.
Sofern sich in einzelnen Fällen aus den Vorschriften des BVG besondere Härten ergeben, kann, wenn nicht bereits eine allgemeine Zustimmung des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales gemäß § 89 Abs. 2 BVG vorliegt, gemäß § 89 Abs. 1 BVG mit Zustimmung des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales ein Ausgleich gewährt werden. Voraussetzungen für eine Ermessensleistung nach § 89 BVG ist, dass der Gesetzgeber besondere Einzelfälle oder auch Gruppen mit ihren Besonderheiten übersehen, nicht vorausgesehen oder nicht genügend differenziert geregelt hat (vgl. BSG, Urteil vom 18.12.1996, 9 RV 2/95). § 89 BVG soll die Gewährung von Leistungen dann ermöglichen, wenn zwischen der konkreten Gesetzesanwendung und dem mit dem Versorgungsrecht angestrebten Ziel ein Missverhältnis auftritt.
Eine besondere Härte kann nur bejaht werden, wenn für einen Anspruch auf Versorgung nicht alle Tatbestandsmerkmale, die das BVG aufstellt, verwirklicht sind und wenn der Antragsteller dadurch besonders hart getroffen wird. Die Ermächtigung des § 89 BVG muss auf wenige, unmittelbar aus der Gesetzesanwendung sich ergebende Einzelfälle oder Einzelfallgruppen beschränkt bleiben. Ohne die Begrenzung des Verwaltungsermessens auf krasse Ausnahmen wäre die Ermächtigung zum Verwaltungsermessen dazu angetan, die verfassungsmäßigen Grenzen zwischen Gesetzgebung, Rechtsprechung und Verwaltung zu sprengen (vgl. BSG, Urteile vom 19.09.1979, 9 RV 66/78, und vom 21.10.1998, B 9 V 3/98). Die grundlegenden Vorschriften des Versorgungsrechts dürfen durch einen Härteausgleich nicht ausgehöhlt oder umgangen werden (vgl. BSG, Urteil vom 25.10.1978, Az.: 9 RV 68/77).
Der Begriff der besonderen Härte stellt einen unbestimmten Rechtsbegriff dar, dessen Anwendung durch die Gerichte voll zu überprüfen ist (vgl. BSG, Urteil vom 30.08.1973, 9/8 RV 608/72). Liegt eine besondere Härte nach den genannten Kriterien vor, können die Gerichte den Versorgungsträger auch dann zum Erlass einer Ermessensentscheidung (vgl. § 131 Abs. 3 SGG) unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts verurteilen, wenn das Bundesministerium für Arbeit und Soziales entgegen der in § 89 Abs. 1 und 2 BVG vorgesehenen Regelung seine Zustimmung nicht erteilt hat. Denn die Zustimmung des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales hat nur verwaltungsinterne Bedeutung. Ob sie hätte erteilt werden müssen, wird im Rahmen der gerichtlichen Überprüfung des Ablehnungsbescheids mit geprüft (vgl. BSG, Urteile vom 12.12.1969, 8 RV 469/67, vom 09.05.1972, 8 RV 611/71, und vom 21.10.1998, B 9 V 3/98).
Fehlt es dagegen sowohl an der besonderen Härte als auch an der Zustimmung des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales, so hat eine Verurteilung des Versorgungsträgers zum Erlass der abgelehnten Entscheidung über einen Härteausgleich nicht zu erfolgen (vgl. insg. zu § 89 BVG Bayer. LSG, Urteil vom 25.09.2014, L 15 VK 6/12).
Ein Härteausgleich kommt jedenfalls dann nicht in Betracht, wenn die Versorgung für Gesundheitsstörungen betroffen ist, die nicht als Schädigungsfolgen anerkannt sind. Darüber hinaus ist fraglich, inwieweit die Anwendung des § 89 BVG im Bereich der Heilbehandlung überhaupt möglich ist.
Eine Anwendung des § 89 BVG scheitert nicht schon daran, dass nach der ausdrücklichen gesetzlichen Formulierung in § 89 Abs. 1 BVG ein Härteausgleich nur dann in Betracht kommt, wenn sich „aus den Vorschriften dieses Gesetzes besondere Härten ergeben“. Diese Formulierung könnte zwar vom Wortlaut her durchaus dahingehend interpretiert werden, dass Maßnahmen der Heilbehandlung, sofern deren Umfang durch Regelungen der gesetzlichen Krankenversicherung im SGB V bestimmt wird, grundsätzlich einem Härteausgleich entzogen wären. Denn wenn – wie hier – die Nichtübernahmefähigkeit der (vollen) Kosten aus § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V iVm der Behandlungsrichtlinie sowie aus §§ 55 ff. SGB V folgt, ergibt sich eine mögliche Härte nicht unmittelbar aus Vorschriften des BVG, sondern aus Vorschriften eines anderen Gesetzes, was als Ausschlussgrund gesehen werden könnte (vgl. BSG, Urteil vom 25.07.1967, 9 RV 310/66; Knickrehm, Gesamtes Soziales Entschädigungsrecht, 2012, § 89 BVG, Rn. 3). Einer derartigen Auslegung ist jedoch entgegenzuhalten, dass sich die Härte nicht erst aus den Vorschriften des SGB V, sondern schon aus der Verweisungsvorschrift in § 11 Abs. 1 Satz 2 BVG ergibt, die erst die Anwendung des SGB V ermöglicht. Anstelle der Verweisung hätte der Gesetzgeber auch wörtlich die Regelungen des SGB V in das BVG aufnehmen können. Dass sich aus einer der Platzersparnis dienenden Verweisungstechnik ein rechtlicher Nachteil für den Versorgungsberechtigten ergeben sollte, lässt sich nicht begründen (vgl. insg. Bayer LSG, Urteil vom 25.09.2014, L 15 VK 6/12).
Gegen eine Anwendung des § 89 BVG spricht aber, dass eine Erweiterung des Leistungskatalogs im Wege des § 89 BVG über den Umfang, wie er in der gesetzlichen Krankenversicherung vorgegeben ist, dazu führen könnte, dass damit entgegen der oben zitierten BSG-Rechtsprechung die grundlegenden Vorschriften des Versorgungsrechts ausgehöhlt oder umgangen würden. Denn mit § 11 Abs. 1 Satz 2 BVG hat der Gesetzgeber die grundlegende Entscheidung getroffen, dass der Umfang der Heilbehandlung eines Versorgungsberechtigten dem entspricht, wie er auch für ein Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung der Fall wäre. So scheint auch das BSG (vgl. Urteil vom 21.10.1998, B 9 V 3/98 R) die Verweisung im BVG auf den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung als tragenden Grundsatz des BVG zu betrachten.
Soweit in diesem Zusammenhang darauf hingewiesen wird, dass die Verweisungsvorschrift des § 11 Abs. 2 BVG jedoch nicht bedingungslos gelte, sondern ausdrücklich Ausnahmen („soweit dieses Gesetz nichts anderes bestimmt“) vorgesehen habe, und deshalb zumindest in Fällen, in denen es um die Behandlung gerade von Schädigungsfolgen gehe, ein Härteausgleich gemäß § 89 BVG denkbar sei (Bayer LSG, Urteil vom 25.09.2014, L 15 VK 6/12), lässt sich zur Überzeugung des Senats auch hieraus nichts konkret für den Kläger ableiten. Denn dem stehen die oben dargelegten allgemeinen Maßgaben des BSG für die Anwendung des § 89 BVG entgegen:
– Es handelt sich vorliegend nicht um einen besonderen Einzelfall, dessen Besonderheiten der Gesetzgeber übersehen hätte, sondern um ein Grundprinzip des über § 11 Abs. 1 Satz 2 BVG generell anzuwendenden Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung – nämlich dass ein Leistungsanspruch nur auf das medizinisch Notwendige, nicht jedoch auf eine Optimalversorgung gerichtet ist.
– Der vom Kläger begehrte Anspruch auf Versorgung scheitert nicht daran, dass nicht alle Tatbestandsmerkmale laut BVG erfüllt sind, sondern daran, dass dem Anspruch die grundsätzliche gesetzgeberische Entscheidung, im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung Zahnersatzleistungen durch Festzuschüsse und implantologische Leistungen nur beim Vorliegen eng begrenzter Ausnahmeindikationen zu erbringen, entgegensteht.
– Schließlich liegt im Falle des Klägers keine unbillige Härte im Einzelfall bzw. keine krasse Ausnahme vor, sondern ihm wird diejenige zahnmedizinische Versorgung zuteil, die den über 70 Millionen gesetzlich Versicherten in der Bundesrepublik zusteht.
Auch unter Berücksichtigung des dem Versorgungsrecht innewohnenden Gedankens der Entschädigung und damit der Fürsorge des Staates gelangt der Senat zu keinem anderen Ergebnis. Denn vorliegend ist bereits unklar, inwieweit die jetzt erforderliche zahnmedizinische Behandlung des klägerischen Oberkiefers überhaupt in einem Zusammenhang mit dem haftbedingten Zahnverlust steht. Welche Zähne der Kläger haftbedingt verloren hatte – ob im Ober- oder im Unterkiefer -, konnte auch Zahnarzt B. aufgrund der nicht (mehr) vorhandenen Behandlungsunterlagen aus den 1980er Jahren nicht feststellen. Zudem hat Zahnarzt B. einerseits eine unzureichende Mundhygiene im Hinblick auf die angestrebte Sanierung des Oberkiefers und andererseits bereits eine deutliche Vorschädigung des klägerischen Gebisses vor Haftantritt festgestellt. Und schließlich sind laut Heil- und Kostenplan von Zahnarzt M. auch mehrere – schädigungsunabhängig – sanierungsbedürftige Zähne in die geplante Zahnsanierung einzubeziehen. Auch diese Aspekte stehen damit der Annahme einer schädigungsbedingten besonderen Härte im Sinne von § 89 Abs. 1 BVG entgegen.
Als Härte beim Kläger kann damit nur seine besondere Bedürftigkeit im Sinne einer materiellen Not herangezogen werden, die allein jedoch eine besondere Härte im Sinne von § 89 Abs. 1 BVG nicht begründen kann (ebenso Bayer LSG, Urteil vom 25.09.2014, L 15 VK 6/12).
Damit sind die angefochtenen Verwaltungsentscheidungen des Beklagten auch unter dem Aspekt eines Härteausgleichs im Sinne von § 89 BVG nicht zu beanstanden.
Die Berufung hat daher unter keinem Gesichtspunkt Erfolg.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Ein Grund für die Zulassung der Revision liegt nicht vor (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG).