Aktenzeichen L 12 KA 6/19
Leitsatz
1. Maßgebend für die Beurteilung, ob und in welchem Umfang die vertragsärztliche Tätigkeit (noch) ausgeübt wird, sind die gegenüber der KV abgerechneten Behandlungsfälle. (Rn. 69)
2. Der Wille zur kontinuierlichen Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung fehlt, wenn über Jahre nur in einzelnen Quartalen wenige Behandlungsfälle abgerechnet werden und vom Vertragsarzt nicht dargelegt wird, wie zukünftig eine kontinuierliche Versorgung stattfinden soll. (Rn. 74)
3. Ein Ruhen der Zulassung kommt nicht in Betracht, wenn nach dem Vortrag des Vertragsarztes nicht absehbar ist, wann er wieder in ausreichendem Umfang an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen wird. (Rn. 60 – 64)
Verfahrensgang
S 38 KA 150/18 2019-01-15 SGMUENCHEN SG München
Tenor
I. Das Urteil des Sozialgerichts München vom 15.01.2019, Az: S 38 KA 150/18, wird insoweit aufgehoben, als dem Hilfsantrag stattgegeben wurde, und die Klage gegen den Beschluss des Beklagten vom 12.04.2018 wird auch insoweit abgewiesen.
II. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens einschließlich der Kosten der Beigeladenen zu 1) und 2).
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Gründe
I.
Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig und begründet.
Der Beschluss des Beklagten vom 12.04.2018 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten, so dass die Klage abzuweisen war.
1. Eine Verweisung an den Güterichter war nicht angezeigt.
Gemäß § 202 S. 1 SGG i.V.m. § 278 Abs. 5 S. 1 ZPO kann das Gericht die Parteien für die Güteverhandlung sowie für weitere Güteversuche vor einen hierfür bestimmten und nicht entscheidungsbefugten Richter (Güterichter) verweisen. Die Verweisung steht im Ermessen des Gerichts und ist in der Regel nur angezeigt, wenn die Beteiligten mit der Verweisung einverstanden sind und von dem Verfahren vor dem Güterichter eine raschere Erledigung des Verfahren erwartet werden kann. Dies war hier nicht der Fall, nachdem der Beklagte und die Beigeladenen zu 1), 2) und 5) einer Verweisung an den Güterichter ausdrücklich widersprochen haben. Der Rechtsstreit war entscheidungsreif, so dass eine Verweisung an den Güterichter lediglich eine Verzögerung der Entscheidung bedeutet hätte.
2. Der Beklagte war nicht verpflichtet, auf den Antrag des Klägers vom 21.08.2017 das Ruhen der Zulassung nach § 95 Abs. 5 S. 1 SGB V anzuordnen Nach § 95 Abs. 5 S. 1 SGB V ruht die Zulassung auf Beschluss des Zulassungsausschusses, wenn der Vertragsarzt seine Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht ausübt, ihre Aufnahme aber in angemessener Frist zu erwarten ist.
Nach den dem Beklagten vorliegenden Unterlagen und Informationen bestanden keine hinreichenden Anhaltspunkte, dass der Kläger seine vertragsärztliche Tätigkeit als Facharzt für Psychotherapeutische Medizin in angemessener Frist wieder in einem Umfang aufnehmen werde, die dem erteilten Versorgungsauftrag entsprechen würde.
Hier konnte aufgrund der wenigen, vom Kläger vorgelegten ärztlichen Atteste, die überdies unterschiedliche Zeitpunkte für eine voraussichtliche Wiederaufnahme der ärztlichen Tätigkeit ohne Berücksichtigung der bereits langandauernden Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit angaben, keine Prognose über die Wiederaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit getroffen werden. Der Beklagte hat zutreffend darauf hingewiesen, dass das dem ZA vorgelegte Attest von Frau Dr. V. von der Klinik W. vom 05.09.2017, erstellt während des dortigen stationären Aufenthalts, eine Fortführung der Praxis in vollem Umfang ab 01.01.2018 in Aussicht stellte, der Kläger aber seine Tätigkeit auch zum 01.01.2018 nicht aufgenommen hat. Das dem Beklagten vorgelegte Attest vom 10.04.2018 von Herrn Dr. L. wurde nur zwei Tage vor der Sitzung des Beklagten ausgestellt und gibt an, dass mit der Wiederaufnahme der Tätigkeit zum 01.07.2018 voraussichtlich zu rechnen sei. Auf welcher Grundlage diese Prognose, auch unter Berücksichtigung der bereits einmal fehlgeschlagenen Prognose zum 01.01.2018, beruhte, geht aus dem Attest nicht hervor.
Nicht zu beanstanden ist auch, dass der Beklagte berücksichtigte, dass die Praxis des Klägers bereits seit langer Zeit nicht mehr in ausreichendem Umfang betrieben wurde und nicht erkennbar war, wie der Kläger unter diesen Umständen die vertragsärztliche Tätigkeit in einem ausreichenden Umfang wieder aufnehmen kann.
Auch der Vortrag des Klägers im gerichtlichen Verfahren hätte zu keiner anderen Beurteilung führen können.
3. Die Voraussetzungen für eine Entziehung der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung nach § 95 Abs. 6 S. 1 SGB V lagen vor, weil der Kläger die vertragsärztliche Tätigkeit nicht mehr ausgeübt hat.
Nach § 95 Abs. 6 S. 1 SGB V ist die Zulassung zu entziehen, wenn ihre Voraussetzungen nicht oder nicht mehr vorliegen, der Vertragsarzt die vertragsärztliche Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht mehr ausübt oder seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt.
a) Zur Beurteilung der Frage, ob die vertragsärztliche Tätigkeit nicht mehr ausgeübt wird, ist auf die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung – hier also auf den 12.04.2018 – abzustellen.
b) Die vertragsärztliche Tätigkeit wird nicht mehr ausgeübt, wenn entgegen der nach § 95 Abs. 3 S. 1 SGB V bestehenden Verpflichtung kein wesentlicher Beitrag mehr zur vertragsärztlichen Versorgung geleistet wird. Der Vertragsarzt ist kraft seiner Zulassung nach § 95 Abs. 3 S. 1 SGB V berechtigt und verpflichtet, an der vertragsärztlichen Versorgung im Umfang seines aus der Zulassung folgenden zeitlich vollen oder hälftigen Versorgungsauftrages teilzunehmen. § 17 Abs. 1a BMV-Ä (in der im Jahr 2018 geltenden Fassung) sah dazu vor, dass der sich aus der Zulassung des Vertragsarztes ergebende Versorgungsauftrag dadurch zu erfüllen ist, dass der Vertragsarzt an seinem Vertragsarztsitz persönlich mindestens 20 Stunden wöchentlich in Form von Sprechstunden zur Verfügung steht. Dem ist der Kläger bereits aufgrund seiner Erkrankung nach den Attesten von Frau Dr. V. vom 30.08.2017 und Herrn Dr. L. vom 12.04.2018 jedenfalls vom 24.10.2016 bis 22.12.2016 und ab August 2017 bis April 2018 nicht nachgekommen. Die Benennung eines Vertreters für die Zeiten der Arbeitsunfähigkeit ist nicht vorgetragen und auch nicht ersichtlich. Auch die vom Kläger mit der Klagebegründung vorgetragenen wiederholten Herzattacken seit dem Jahr 2014 mit der Notwendigkeit stationärer Behandlungen in den Jahren 2016 und 2017 sprechen gegen ein nach § 17 Abs. 1a BMV-Ä ausreichendes Sprechstundenangebot. Die Eintragung im Arztregister zeigt, dass der Kläger auch gegenüber der Beigeladenen zu 1) kein ausreichendes Sprechstundenangebot angezeigt hat. Die im Antrag auf Verlegung des Vertragsarztsitzes von F. nach A-Stadt angegebenen Sprechstundenzeiten von insgesamt 21 Stunden/Woche sind bis zur Entscheidung des Beklagten am 12.04.2018 wegen der durch Atteste nachgewiesenen Arbeitsunfähigkeit offensichtlich nicht realisiert worden.
c) Eine Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit liegt nicht nur vor, wenn vom Vertragsarzt wie hier vom Kläger in zahlreichen Quartalen überhaupt keine Behandlungsfälle abgerechnet werden, sondern auch dann, wenn die Anzahl der Behandlungsfälle unter 10% des Fachgruppendurchschnitts liegt. Maßgebend dafür ist die Abrechnung der erbrachten Leistungen gegenüber der Beigeladenen zu 1). Erst durch die Abrechnung erbrachter Leistungen ist die Leistungserbringung quantitativ und qualitativ für Dritte überprüfbar und nachvollziehbar und es gehört zudem gerade zu den Pflichten eines Vertragsarztes, seine Leistungen auch abzurechnen (Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 30.11.2016 – L 4 KA 29/16, Rn. 37 – juris).
Der Kläger hat nach den unwidersprochenen Feststellungen des Beklagten in den letzten 5 Jahren vor der Entscheidung des Beklagten nur 38 Behandlungsfälle abgerechnet, das entspricht durchschnittlich 1,9 Behandlungsfällen pro Quartal. In den letzten 3 Jahren vor der Entscheidung des Beklagten wurden insgesamt sogar nur 7 Behandlungsfälle (in den Quartalen 1/2017 und 2/2017) abgerechnet, was einer durchschnittlichen Fallzahl pro Quartal von 0,58 entspricht. Die durchschnittliche Fallzahl der Gruppe der Fachärzte für psychotherapeutische Medizin beträgt nach den Feststellungen des Beklagten 55, so dass der Kläger in den letzten 3 bzw. 5 Jahren vor der Entscheidung des Beklagten nicht einmal 5% der durchschnittlichen Fallzahl seiner Fachgruppe erreicht hat. Die vertragsärztliche Tätigkeit wurde durch den Kläger vor der Entscheidung des Beklagten schon seit Jahren nicht mehr ausgeübt.
Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts hätte der Beklagte auch nicht ermitteln müssen, ob und in welchem Umfang der Kläger möglicherweise gesetzlich krankenversicherte Patienten behandelt und diese Behandlung wegen der von ihm vorgetragenen Probleme seiner Praxis-IT nicht bei der Beigeladenen zu 1) abgerechnet hat. Denn aus dem Vortrag das Klägers war bis zur Entscheidung des Beklagten nicht zu entnehmen, dass solche Behandlungen tatsächlich stattgefunden haben. Es ist auch vor dem Hintergrund der vorgetragenen finanziellen Probleme nicht glaubhaft, dass es dem Kläger über einen Zeitraum von mehreren Quartalen seit der erstmaligen Mitteilung technischer Probleme für das Quartal 3/2014 nicht gelungen sein soll, die bestehenden Kartenleser-, Schnittstellen- und Software-Probleme zu lösen, wenn tatsächlich Behandlungen in einem der Verpflichtung nach § 95 Abs. 3 S. 1 SGB V entsprechenden Umfang durchgeführt worden sind und ein entsprechender Honoraranspruch gegenüber der Beigeladenen zu 1) entstanden ist.
Der Kläger hat auf die Anfragen der Beigeladenen zu 1) betreffend die Nichteinreichung einer Abrechnung für die Quartale 2/2012, 3/2012, 2/2013, 3/2014, 1/2015 – 4/2015, 2/2016 – 4/2016 und 2/2017 nur für die Quartale 3/2014, 3/2016, 4/2016 und 2/2017 technische Probleme mit der Anbindung des Kartenlesers und einem Update der Praxissoftware angegeben, wobei aber für die Quartale 4/2014, 1/2017 und 2/2017 eine Abrechnung eingereicht wurde. Zusätzlich hat der Kläger selbst für die Quartale 2/2016 familiäre Probleme geltend gemacht und für die Quartale 3/2016 und 4/2016 angegeben, wegen Krankheit nur wenige Patienten behandelt zu haben. Einen Verlust der Abrechnungsdaten hatte der Kläger gegenüber der Beigeladenen zu 1) nie angegeben. Auch auf die ausdrücklichen Aufforderungen der Beigeladenen zu 1) mit den Schreiben vom 07.03.2016 und 02.12.2016 hat der Kläger nicht dargelegt, ob und in welchem Umfang er seine vertragsärztliche Tätigkeit noch ausübt und wie viele gesetzlich krankenversicherte Patienten er tatsächlich behandelt hat. Bei dieser Sachlage ergaben sich für den Beklagten keinerlei Anhaltspunkte, dass der Kläger tatsächlich mehr Patienten behandelt haben könnte, als Behandlungsfälle zur Abrechnung eingereicht worden sind. Auch ist ein entsprechender Vortrag im Verfahren vor dem ZA und vor dem Beklagten nicht erfolgt.
Zu berücksichtigen ist auch, dass der Kläger nach § 3 Abs. 4 der Abrechnungsbestimmungen die Möglichkeit hatte, die wegen der angeblichen technischen Probleme nicht abgerechneten Behandlungsfälle bis zu neun Monate nach dem Behandlungsquartal noch bei der Beklagten zur Abrechnung einzureichen. Das bedeutet, dass der Kläger Behandlungsfälle der Quartale 2/2014 bis 3/2014 mit der von ihm eingereichten Abrechnung für das Quartal 4/2014 und Behandlungsfälle der Quartale 3/2016 und 4/2016 mit der von ihm eingereichten Abrechnung für das Quartal 1/2017 bei der Beklagten zur Abrechnung hätte einreichen können. Dies ist offenbar nicht geschehen, so dass für den Beklagten und auch für das Gericht keinerlei Anlass bestand, hierzu weitere Ermittlungen anzustellen.
d) Von einer Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit kann auch dann nicht mehr gesprochen werden, wenn der Arzt nicht mehr den Willen zur kontinuierlichen Teilnahme an der Versorgung hat (Rademacker, in: Kasseler Kommentar zur Sozialversicherungsrecht, Stand 106. EL September 2019, § 95 SGB V Rn. 238). Nachdem der Kläger seit dem Quartal 1/2010 nur noch sporadisch Abrechnungen zu wenigen Behandlungsfällen einreichte und von ihm auch bis zur Entscheidung des Beklagten nicht dargelegt wurde, wie er zukünftig die vertragsärztliche Tätigkeit kontinuierlich ausüben wolle, hat der Beklagte zutreffend festgestellt, dass es dem Kläger am Willen fehle, der Verpflichtung zur vertragsärztlichen Versorgung nachzukommen.
e) Eine nur hälftige Entziehung der Zulassung als milderes Mittel kommt nicht in Betracht. Der Kläger hat über Jahre hinweg die vertragsärztliche Tätigkeit gar nicht oder in wenigen Quartalen nur in einem Umfang deutlich unterhalb von 5-10% des Durchschnitts seiner Fachgruppe erbracht und es bestehen keinerlei belastbare Anhaltspunkte, dass der Kläger seine vertragsärztliche Tätigkeit auch nur im Umfang eines hälftigen Versorgungsauftrages wieder aufnehmen wird. Unerheblich ist, dass der Kläger nach dem angefochtenen Beschluss des Beklagten in einigen Quartalen Behandlungen gegenüber der Beigeladenen zu 1) abgerechnet hat und wohl in überschaubarem Umfang vertragsärztlich tätig war oder dass die Gründung eines MVZ zusammen mit anderen Vertragsärzten geplant ist. Maßgebend ist allein die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt der Entscheidung des Beklagten, auf ein etwaiges späteres „Wohlverhalten“, d.h. die nach der Entscheidung des Beklagten liegende Erfüllung vertragsärztlicher Pflichten, kommt es nicht an (BSG, Urteil vom 17.10.2012 – B 6 KA 49/11 R, und Beschluss vom 28.10.2015 – B 6 KA 36/15 B).
f) Die Entziehung der Zulassung ist nicht unverhältnismäßig.
Das Interesse des Klägers am weiteren Bestehen seiner Zulassung überwiegt nicht das öffentliche Interesse am Bestehen eines tatsächlichen Versorgungsangebotes entsprechend der Bedarfsplanung. Die Regelung in § 95 Abs. 6 S. 1 SGB V dient dem berechtigten Anliegen des Gesetzgebers und des Gemeinsamen Bundesausschusses als Normgeber der Bedarfsplanungs-Richtlinie, Abweichungen zwischen „Ist“ und „Soll“ in der Bedarfsplanung zu verhindern, damit das tatsächliche „Ist“ der Bedarfsplanung möglichst zuverlässigen Aufschluss über die tatsächliche Versorgungssituation gibt. Vertragsarztsitze, auf denen tatsächlich keine Versorgung der Patienten stattfindet, die aber in ihrem jeweiligen Planungsbereich störende Auswirkungen auf die Beurteilung der Zulassungsaussichten eines anderen Arztes haben, sind in diesem Sinne unerwünscht und möglichst zu vermeiden. Diese Zwecke haben ein hinreichendes Gewicht, um als verfassungskonforme Regelung im Sinne des Art. 12 Abs. 1 S. 2 GG (Regelung der Berufsausübung) beurteilt zu werden (BSG, Beschluss vom 10.05.2017 – B 6 KA 8/17 B, Rn. 10 – juris). Die Erlangung oder das Behalten einer Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung „auf Vorrat“ mit dem Ziel, sie zu einem nicht näher bestimmten Zeitpunkt in ein MVZ einzubringen oder im Wege des Nachbesetzungsverfahrens für eine Praxisveräußerung nutzbar zu machen, ist dem System der Bedarfsplanung fremd (BSG, a.a.O. Rn. 10 mit Verweis auf Urteil vom 19.10.2011 – B 6 KA 23/11, Rn. 23 – juris; vom 13.10.2010 – B 6 KA 40/09 R, Rn. 28 – juris und vom 30.01.2002 – B 6 KA 20/01 R, Rn. 31 – juris).
4. Ob überdies auch die Voraussetzungen für eine Entziehung der Zulassung nach § 95 Abs. 6 S. 1 SGB V vorliegen, weil der Kläger seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt hat, kann dahinstehen.
II.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 1, 162 Abs. 3 VwGO.
III.
Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.
