Medizinrecht

Aktenzeichen  S 38 KA 5009/19 ER

Leitsatz

1. Die Antragstellerin ist nicht verpflichtet, sich vor einem Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung bei der Widerspruchsstelle nach dem zeitlichen Rahmen einer voraussichtlichen Entscheidung zu erkundigen. Wird eine solche Anfrage bei der Behörde nicht gestellt, ist gleichwohl ein Rechtsschutzbedürfnis zu bejahen. (Rn. 21)
2. Auch ein vertragszahnärztlich zugelassenes MVZ besitzt einen Anspruch auf Genehmigung einer Vorbereitungsassistentin nach § 32 Abs. 2 S. 1 ZÄ-ZV iVm § 3 Abs. 3 ZÄ-ZV und zwar unabhängig davon, welchen Status die in ihm tätigen Zahnärzte (eigene Zulassung und/oder angestellte Zahnärzte) besitzen. (Rn. 31 – 36)
3. Einem MVZ, in dem nur angestellte Zahnärzte tätig sind, kann seine Ausbildereignung nicht abgesprochen werden.  (Rn. 37)

Tenor

I. Der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung wird abgewiesen.
II. Die Antragstellerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Gründe

I.
Die Antragstellerin, eine MVZ GbR, die seit 21.06.2017 zugelassen ist und in der gegenwärtig Dr. S. als teil-zugelassener Vertragsarzt und ärztlicher Leiter, eine halbtagsangestellte Zahnärztin (13 Stunden/Woche) ein halbtags angestellter Zahnarzt (13 Stunden/ Woche) und ein ganztags angestellter Zahnarzt (40 Stunden/Woche) tätig sind – eine entsprechende Zulassung und Genehmigungen liegen vor – begehrt den Erlass einer einstweiligen Anordnung.
Die Antragsgegnerin lehnte mit Bescheid vom 19.12.2018 den Antrag auf Genehmigung vom 10.12.2018 ab, Frau ZÄ S.B. als Vorbereitungsassistentin ganztags beschäftigen zu können. Zur Begründung verwies die Antragsgegnerin auf Ziff. 2.6. der Assistenten-Richtlinien der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Bayerns (KZVB). Bei einer Teilzulassung, wie dies hier bei Frau Dr. S. B. der Fall sei, sei nur eine Genehmigung für einen halbtags beschäftigten Vorbereitungsassistenten oder zwei zeitgleich halbtags tätige Vorbereitungsassistenten möglich. Dagegen legte der Prozessbevollmächtigte der Antragstellerin Widerspruch ein. In der Eingangsbestätigung der Widerspruchsstelle 1 vom 24.01.2019 teilte diese mit, der Zeitpunkt der nächsten Sitzung der Widerspruchsstelle stehe noch nicht fest.
Daraufhin stellte der Prozessbevollmächtigte der Antragstellerin beim Sozialgericht München den streitgegenständlichen „Eilantrag“.
Zur Rechtslage führte der Prozessbevollmächtigte aus, es handle sich um eine Regelungsanordnung nach § 86b Abs. 2 S. 2 SGG. Die Antragstellerin habe einen Anspruch auf die beantragte Genehmigung auf Anstellung von Frau S.B. (Anordnungsanspruch). Denn die Antragsgegnerin könne sich nicht auf 2.6 der Assistenten-Richtlinien der KZVB berufen. In dem Zusammenhang verkenne die Antragsgegnerin, dass die Antragstellerin in ihrer Eigenschaft als MVZ GbR selbst zugelassene Leistungserbringerin sei. Diese verfüge über insgesamt 2,5 Versorgungsaufträge im Sinne der Anrechnungsfaktoren. Allenfalls komme als Rechtsgrundlage für die Ablehnung der beantragten Genehmigung 2.3 der Assistenten-Richtlinien in Betracht. Diese Regelung sei aber mit höherrangigem Recht nicht zu vereinbaren, insbesondere nicht mit dem BMV-Z, der Zahnärzte-ZV und dem SGB V. Es fehle daher an einer gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage für die Beschränkung der Ausbildungsbefugnis von Vorbereitungsassistenten, die notwendig sei, da es sich um eine Berufsausübungsregelung im Sinne des Art. 12 Abs. 1 SGG handle. Zur Bindung der Belegarztanerkennung an den Zulassungsstatus habe das Bundessozialgericht (BSG, Aktenzeichen B 6 KA 15/10 R) und zur Einteilung zu Bereitschaftsdiensten auf die im MVZ tätigen Ärzte (BSG, Az. B 6 KA 39/12 R) entschieden. Im Übrigen seien statusrelevante Entscheidungen wie Zulassung und/oder Anstellungsgenehmigung dem zugelassenen Leistungserbringer (hier: im VZ) bzw. dessen Rechtsträger, nicht dem einzelnen im MVZ tätigen (angestellten oder zugelassenen) Zahnarzt zu erteilen (BSG, Az. B 6 KA 28/14 R). Der Vorbereitungsdienst diene vornehmlich der Vertiefung der zahnmedizinischen Kenntnisse und dem Kennenlernen der Bedingungen des Vertragszahnarztrechts (§ 3 Zahnärzte-ZV). Frau S.B. könne genügend fortgebildet werden. Dazu seien alle Zahnärzte im MVZ, unabhängig davon, ob sie zugelassen oder angestellt seien, qualifiziert und geeignet.
An den Anordnungsgrund seien geringe Anforderungen zu stellen, da die Hauptsacheklage offensichtlich zulässig und begründet wäre. Es stehe nämlich in den Sternen, zu welcher Zeit und mit welchem Ergebnis der Rechtsbehelf ausgehe. Die Antragsgegnerin müsse die von ihrer eigenen Vertreterversammlung beschlossenen Richtlinien für die Beschäftigung von zahnärztlichen Assistenten und Assistentinnen verwerfen, wovon nicht auszugehen sei. Nachdem die Dauer der Tätigkeit als Vorbereitungsassistentin regelmäßig 24 Monate betrage (§ 3 Abs. 2 lit. b. Zahnärzte-ZV), würde sich eine Anfechtungs- und Verpflichtungsklage auf Genehmigung der Vorbereitungsassistentin weit überwiegend wahrscheinlich allein schon zeitlich erledigen. Deshalb könne die Antragstellerin ihren Primäranspruch ausschließlich im Wege der Regelungsanordnung sichern. Ihr sei nicht zuzumuten, die Entscheidung der Hauptsache abzuwarten. Selbst bei offenem Ausgang eines Hauptsacheverfahrens ginge die umfassende Interessenabwägung zulasten der Antragsgegnerin aus.
In ihrer Antragserwiderung wies die Antragsgegnerin darauf hin, der Widerspruch werde von der Widerspruchsstelle am 10.04.2019 behandelt werden. Die Antragstellerin habe es unterlassen, sich vor Anrufung des Gerichts bei der Widerspruchsstelle nach dem zeitlichen Rahmen zu erkundigen.
Die Zulässigkeit des Antrags sei zweifelhaft, zumal der angegriffene Bescheid nicht an die Antragstellerin, das MVZ, sondern an den zugelassenen Vertragszahnarzt Dr. S. gerichtet worden sei. Weshalb dies geschehen sei, sei nicht nachvollziehbar. Welche Auswirkungen dies auf die Antragsbefugnis sowie das Rechtsschutzbedürfnis habe, werde ins Ermessen des Gerichts gestellt.
Der Antrag sei auf jeden Fall unbegründet. Es bestehe kein Anordnungsanspruch. Die Antragstellerin könne sich nämlich nicht auf § 3 Abs. 3 S. 1 HS 1 i.V.m. § 1 Abs. 3 Zahnärzte-ZV berufen. Denn die entsprechende Anwendung der Zahnärzte-ZV, die § 1 Abs. 3 Zahnärzte-ZV für medizinische Versorgungszentren anordne, bedeute nicht, dass sämtliche Bestimmungen der Zahnärzte-ZV ohne Ansehen ihres Regelungsinhalts auch auf die in § 1 Abs. 3 Zahnärzte-ZV genannten Gruppen anzuwenden seien. Der Anspruch der Antragstellerin auf Erteilung einer Genehmigung einer Vorbereitungsassistentin ergebe sich grundsätzlich aus Ziffer 2.3 der Assistentenrichtlinien, der durch Ziffer 2.6. konkretisiert werde. Folglich könne Anknüpfungspunkt für die Berechnung der zulässigen Höchstzahl von Vorbereitungsassistenten nur der Umfang der Zulassung des ausbildenden Zahnarztes sein. Entgegen der Auffassung der Antragstellerin liege durch die Richtlinien auch kein Eingriff in Grundrechte vor. Denn zum einen modifizierten die Richtlinien die Bestimmungen der Zahnärzte-ZV nicht unmittelbar, sondern stellten lediglich Ausführungsbestimmungen zum geltenden Vertragszahnarztrecht dar. Da es insbesondere auch um die Aneignung der für die vertragsärztliche Tätigkeit einschlägigen gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen sowie der zu beachtenden Richtlinien gehe, könne lediglich ein zugelassener Vertragszahnarzt diese Ausbildungsleistungen erbringen. Die Zahl der zu genehmigenden Beschäftigungen von Vorbereitungsassistenten folge deshalb der Zahl der im MVZ zugelassenen, ausbildungsfähigen Zahnärzte und zwar je nach Umfang der Zulassung. Die Handhabung der Antragstellerin gereiche den MVZ´s zum Vorteil, da für diese nicht die in 1.1 der Assistentenrichtlinien niedergelegte Höchstzahl beschäftigbarer Vorbereitungsassistenten gelte. Selbst, wenn man die Assistenten-Richtlinien als verbindliche Regelungen und als Eingriff in die Berufsausübung nach Art. 12 Grundgesetz ansehen wolle, seien diese durch hinreichende Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt. Ziffern 2.3 und 2.6 der Assistenten-Richtlinien dienten dem Schutz der Gesundheit der gesetzlich Krankenversicherten in Bayern und auch der Aufrechterhaltung eines funktionsfähigen gesetzlichen Krankenversicherungssystems. Hinzu komme, dass diese im Hinblick auf § 79 Abs. 3 Nr.1 SGB V von der demokratisch legitimierten Vertreterversammlung der Antragsgegnerin beschlossen und nicht von der Aufsichtsbehörde beanstandet wurden.
Außerdem sei ein Anordnungsgrund nicht glaubhaft gemacht worden. Denn die Entscheidung der Widerspruchsstelle stehe bereits im April 2019 bevor, d.h., es sei von einer unterdurchschnittlich geringen Dauer des Verfahrensgangs auszugehen. Es sei auch unklar, warum der Antragstellerin ein Abwarten der Hauptsacheentscheidung der Antragsgegnerin nicht zumutbar sein sollte. Den Instanzenzug des Sozialverwaltungsverfahrens durchschreiten zu müssen, stelle per se keinen Anordnungsgrund dar. Dem stehe das schützenswerte Interesse der Antragsgegnerin an der ordnungsgemäßen Durchführung des Verwaltungsverfahrens gegenüber. Die Antragsgegnerin werde in ihrem Recht auf Selbstverwaltung verletzt. Selbst, wenn von einem Anordnungsanspruch auszugehen wäre, bedürfe es eines Anordnungsgrundes, d.h. eines deutlichen Überwiegens der antragstellerischen Interessen.
Zudem machte die Antragsgegnerin darauf aufmerksam, im vorliegenden Falle sei es ohne weiteres möglich, die Vorbereitungsassistentin zu beschäftigen, nämlich halbtägig mit einer Vorbereitungsassistenzzeit von vier Jahren. Es stelle sich deshalb die Frage, warum nicht zwischenzeitlich eine wenigstens halbtägige Beschäftigung von Frau S.B. beantragt wurde. Schließlich wäre eine solche auf die insgesamt abzuleistende Assistenzzeit anrechenbar.
Schließlich würde der Erlass einer Regelungsanordnung eine echte Vorwegnahme der Hauptsache darstellen, was unzulässig wäre. Ein Ausnahmefall hiervon sei nicht vorgetragen worden.
Dem widersprach der Prozessbevollmächtigte der Antragstellerin und merkte an, es handle sich um keine unzulässige Vorwegnahme der Hauptsache. Im Übrigen sei jeder Entscheidung im Eilverfahren immanent, dass sie auch in gewisser Weise Vorwegnahmecharakter habe.
Der Prozessbevollmächtigte der Antragstellerin wies außerdem darauf hin, es bestehe seitens der Antragstellerin keine generelle oder gesetzlich vorgesehene Handlungspflicht, vorab bei der Antragsgegnerin wegen einem konkreten Entscheidungstermin nachzufragen.
Zur Frage der Zulässigkeit des Eilantrags sei darauf hinzuweisen, dass zwar das Adressfeld des Bescheides der Antragsgegnerin nicht den Namen der Antragstellerin, sondern den Namen des zahnärztlichen Leiters und Geschäftsführers trage. Es handle sich diesbezüglich aber um ein unbeachtliches Schreibversehen, zumal der Bescheid an den im MVZ-Sitz zugestellt worden sei. Die Antragstellerin habe außerdem den Bescheid als an Sie gerichtet verstanden (Empfängerhorizont).
Nochmals sei zu betonen, dass sich der Anordnungsanspruch aus § 32 Abs. 2 S. 1 i.V.m. § 3 Abs. 3 Zahnärzte-ZV ergebe. Es gehe nicht darum, angestellte Zahnärzte mit Vertragszahnärzten gleichzustellen, sondern darum, die Leistungserbringer zugelassener Vertragszahnarzt und zugelassenes MVZ gleich zu behandeln. Die Beschränkung in Ziffer 2.3 der Assistenten-Richtlinien auf im MVZ zugelassene Vertragszahnärzte sei unzulässig. Hierfür gebe es keinen sachlichen Grund (Art. 3 Grundgesetz). Auch führe die Anwendung von Ziffer 2.3 der Assistenten-Richtlinien zu einer Beeinträchtigung von Art. 12 Grundgesetz. Es handle sich nicht um eine Ermessensentscheidung, sondern eine Entscheidung der gebundenen Verwaltung. Zu beachten sei, dass das MVZ einen eigenen Zulassungstatus besitze und Gründungsvoraussetzung sei, dass in ihm mindestens zwei Zahnärzte als angestellte oder Vertragszahnärzte tätig seien. Die in einem MVZ angestellten Zahnärzte müssten in qualitativer Hinsicht dieselben Voraussetzungen erfüllen, wie ein bei einem Vertragszahnarzt angestellter Zahnarzt oder ein zugelassener Vertragszahnarzt selbst. Insofern sei das spezifische Vertragszahnarztwissen in gleicher Qualität im MVZ vorhanden. Auch die Berufsausübung angestellter MVZ-Zahnärzte stelle eine vertragszahnärztliche Tätigkeit dar, da das MVZ an der vertragszahnärztlichen Tätigkeit mit ihren Zahnärzten teilnehme. Das zugelassene MVZ habe die gleichen gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen und Richtlinien zu beachten, wie der zugelassene Vertragszahnarzt. Lediglich anstelle des Praxisinhabers sei der ärztliche Leiter des MVZ´s gegenüber der KZVB verantwortlich. Somit sei nicht an den Zulassungsstatus, sondern an die Anzahl der Versorgungsaufträge anzuknüpfen. Selbstverständlich werde der Antragsgegnerin nicht ihre Satzungsbefugnis abgesprochen. Die Regelungen in der Satzung müssten aber mit höherrangigem Recht vereinbar sein.
Was den Anordnungsgrund betreffe, sei eine „faktische Erledigung durch Zeitablauf auch angesichts der Einlassung der Antragsgegnerin im hiesigen Verfahren mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit prognostizierbar“. Dies hänge mit der Typik der Vorbereitungszeit in ihrer von vornherein begrenzten Dauer“ zusammen, die es bei sonstigen statusrelevanten Entscheidungen (Zulassungsentscheidungen) nicht gebe. Im Übrigen sei das Interesse der Antragsgegnerin, rechtswidriges Verwaltungshandeln nicht durch gerichtliche Eilverfahren beseitigen zu lassen, nicht schützenswert.
Der Prozessbevollmächtige der Antragstellerin stellte folgende Anträge:
I. Die Antragsgegnerin wird im Wege der einstweiligen Anordnung verpflichtet, der Antragstellerin einstweilen bis zum rechtskräftigen Abschluss des Hauptsacheverfahrens die Beschäftigung von Frau S.B., approbierte Zahnärztin, als Vorbereitungsassistentin gemäß § 32 Abs. 2 S. 1 in Verbindung mit § 3 Abs. 3 Zahnärzte-ZV in Ganztagsbeschäftigung für den Zeitraum vom 01.02.2019 bis 31.01.2021 bzw. für die Dauer von zwei Jahren ab Erlass der einstweiligen Anordnung zu genehmigen.
II. Die Antragsgegnerin trägt die Kosten des Verfahrens einschließlich der zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung notwendigen außergerichtlichen Kosten der Antragstellerin in Höhe der gesetzlichen Gebühren und Auslagen nach dem Rechtsanwaltsvergütungsgesetz.
III. Die Hinzuziehung eines Rechtsanwalts durch die Antragstellerin wird für notwendig erklärt.
Die Antragsgegnerin beantragte,
den Antrag auf einstweilige Anordnung kostenpflichtig abzulehnen, sowie hilfsweise, die Regelungsanordnung nur befristet für den Zeitraum bis zum Abschluss des Widerspruchsverfahrens zu treffen.
Gegenstand des Verfahrens war die Verwaltungsakte der Antragstellerin. Im Übrigen wird auf den sonstigen Akteninhalt, insbesondere auf die Schriftsätze der Beteiligten verwiesen.
II.
Der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung ist zulässig, erweist sich jedoch als unbegründet. Es handelt sich um eine Regelungsanordnung nach § 86b Abs. 2 S. 2 SGG. Danach sind einstweilige Anordnungen auch zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint.
Auch für Anträge auf einstweiligen Rechtsschutz müssen die allgemeinen Prozessvoraussetzungen vorliegen, wozu auch das Rechtsschutzbedürfnis zählt. Dieses besteht in der Regel nur dann, wenn sich der Antragsteller zuvor an die Verwaltung gewandt hat (Meyer-Ladewig, Keller, Leitherer, Komment. zum SGG, Rn 26b zu § 86b). Die Klägerin hat in dem streitgegenständlichen Verfahren die Genehmigung zur Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten beantragt, die jedoch von der Antragsgegnerin abgelehnt wurde. Bei dieser Sachlage kann der Eilantrag nicht mehr wegen fehlenden Rechtsschutzbedürfnisses abgelehnt werden. Die Antragstellerin ist nicht verpflichtet, sich vor Anrufung des Gerichts bei der Widerspruchsstelle nach dem zeitlichen Rahmen zu erkundigen. Das Rechtsschutzbedürfnis entfällt auch nicht deshalb, weil nach Mitteilung der Antragsgegnerin in ihrer Antragserwiderung über den Widerspruch am 10.04.2019 verhandelt wird. Aufgrund der Einlassungen der Antragsgegnerin ist nämlich kaum damit zu rechnen, dass dem Widerspruch stattgegeben wird.
Gegen die Zulässigkeit des Antrags spricht auch nicht, dass der angegriffene Bescheid nicht an die Antragstellerin, das MVZ, sondern an den zugelassenen Vertragszahnarzt Dr. S. gerichtet wurde. Tatsache ist, dass der Antrag vom MVZ (vgl. Praxisstempel und Abrechnungsnummer des MVZ) gestellt wurde, so dass Adressatin des über den Antrag befindenden Bescheides das MVZ und nicht einer der im MVZ tätigen Ärzte sein muss. Auch wenn der Bescheid der Antragsgegnerin an den Leiter des MVZ´s und nicht an das MVZ selbst gerichtet war, ist – wie der Prozessbevollmächtigte der Antragstellerin zutreffend ausführt – auf den Empfängerhorizont abzustellen. Die Antragstellerin, das MVZ konnte nicht zuletzt aufgrund der Antragstellung davon ausgehen, dass sie Adressatin des Bescheides sein sollte. Das MVZ hat dementsprechend gegen den Bescheid Widerspruch eingelegt. Hinzu kommt, dass sich der Empfängerhorizont auch mit der zumindest anfänglich geäußerten Sichtweise des Absenders deckt. Denn auch die Antragsgegnerin hat zunächst ausgeführt, sie wolle den Bescheid als an das MVZ gerichtet verstanden wissen, könne nur nicht nachvollziehen, warum die Adressierung nicht an das MVZ erfolgte. Diese Auffassung wurde allerdings in einem nachfolgenden Schriftsatz revidiert und ausgeführt, ein Bescheid an die Antragsgegnerin sei nicht ergangen, weshalb der „Eilantrag“ als unzulässig zu betrachten sei.
Die einstweilige Anordnung darf die Hauptsache allerdings nicht vorwegnehmen. Davon ist auszugehen, wenn die Maßnahme nachträglich nicht mehr für die Vergangenheit korrigierbar ist (Meyer-Ladewig, Keller, Leitherer, Komment. zum SGG, Rn 31 zu § 86b), wie dies grundsätzlich bei einer echten Vorwegnahme der Fall ist. Statusbegründende Entscheidungen, wie die Zulassung zur vertrags-(zahn)ärztlichen Tätigkeit oder Ermächtigungen sind, sofern den Anträgen in einem Eilverfahren stattgegeben würde, nicht mehr rückgängig zu machen, wenn später die Hauptsacheentscheidung zu einem anderen Ergebnis käme. Auch eine Genehmigung zur Anstellung eines Vorbereitungsassistenten stellt eine solche statusbegründende Entscheidung dar, so dass eine echte und deswegen grundsätzlich unzulässige Vorwegnahme der Hauptsache hier ebenfalls vorliegt. In diesem Fall ist der Erlass einstweiliger Anordnungen auf wenige Ausnahmekonstellationen beschränkt (Meyer-Ladewig, Keller, Leitherer, Komment. zum SGG, Rn 33 zu § 86b); nämlich, wenn dem Antragsteller ein Zuwarten nicht zumutbar ist. Nach Auffassung des Gerichts liegt hier ein solcher Ausnahmefall vor. Denn die Genehmigung wird für einen Zeitraum von zwei Jahren erteilt. Somit ist anzunehmen, dass eine Erledigung durch Zeitablauf eintritt. In diesem Fall kann die Antragstellerin vor dem Hintergrund der Rechtsschutzgarantie aus Art. 19 Abs. 4 GG und der Effektivität des einstweiligen Rechtsschutzes nicht einfach auf die Durchführung des Hauptsacheverfahrens verwiesen werden.
Zuständig für die Entscheidung über den Antrag ist das Gericht der Hauptsache.
Der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung nach § 86b Abs. 2 S.2 SGG ist dann begründet, wenn sowohl ein Anordnungsanspruch, als auch ein Anordnungsgrund vorliegen. Beide Voraussetzungen sind nicht separat zu betrachten, sondern stehen zueinander in Wechselwirkung. Dies bedeutet für den Fall, dass eine Hauptsacheklage offensichtlich unzulässig und unbegründet wäre, der Antrag auch dann abzulehnen ist, wenn ein Anordnungsgrund vorhanden wäre. Falls die Hauptsacheklage als offensichtlich zulässig und offensichtlich begründet anzusehen wäre, ist gleichwohl zu prüfen, ob ein Anordnungsgrund vorliegt. An diesen sind jedoch dann weniger strenge Anforderungen zu stellen. Bei offenem Ausgang des Hauptsacheverfahrens ist eine Interessenabwägung vorzunehmen. Ein Erlass einer einstweiligen Anordnung kommt in diesem Fall nur dann in Betracht, wenn dem Antragsteller unter Berücksichtigung aller Interessen der Beteiligten nicht zuzumuten ist, die Hauptsacheentscheidung abzuwarten (Meyer-Ladewig, Keller, Leitherer, Komment. zum SGG Rd.Nr. 29 zu § 86b).
Die Anwendung der Grundsätze zum Antrag nach § 86b Abs. 2 SGG auf das vorliegende Antragsverfahren bedeutet folgendes:
Nach Auffassung des Gerichts wäre eine Hauptsacheklage erfolgreich. Die Antragstellerin hat einen Anspruch aus § 32 Abs. 2 i.V.m. § 3 Abs. 3 Zahnärzte-ZV. Es handelt sich um eine gebundene Entscheidung, ohne dass der Antragsgegnerin ein Beurteilungsspielraum oder Ermessensspielraum zur Verfügung steht. Zuständig für die Entscheidung über einen Antrag auf Genehmigung einer Vorbereitungsassistentin ist nach § 32 Abs. 2 S. 1 Zahnärzte-ZV die Kassenzahnärztliche Vereinigung.
Die Antragsgegnerin stützt ihre ablehnende Entscheidung auf Ziffern 2.3 und 2.6 der Angestellten-Richtlinien. Danach (Ziffer 2.3 der AngestelltenRichtlinien) kann die geforderte Vorbereitungszeit (§ 3 ZÄ-ZV nur bei einem zugelassenen Vertragszahnarzt, bei einem im MVZ zugelassenen Vertragszahnarzt … abgeleistet werden, der jeweils bereits zwölf Quartale abgerechnet hat. Ausnahmen sind nur in begründeten Einzelfällen und nur mit Zustimmung des Vorstandes möglich.
Nachdem bei der Antragstellerin nur ein Zahnarzt mit einem hälftigen Versorgungsauftrag Vertragszahnärzte zugelassen ist, kommt die Antragsgegnerin in Anwendung der Regelungen der Angestellten-Richtlinien zu dem Ergebnis, dass die Voraussetzungen für eine Genehmigung zur Anstellung einer Vorbereitungsassistentin in Vollzeit nicht vorliegen.
Die Antragsgegnerin hat zwar die Angestellten-Richtlinien zutreffend umgesetzt. Dabei handelt es sich allerdings laut der Präambel zu den Angestellten-Richtlinien lediglich um Ausführungsbestimmungen. Diese binden die Exekutive und dienen in erster Linie einem gleichmäßigen Verwaltungshandeln. Unabhängig davon, ob sie als untergesetzliche Normen anzusehen sind, müssen sie ihrerseits vereinbar mit höherrangigem Recht, vor allem mit den Vorschriften des SGB V, der Zulassungsverordnung für die Zahnärzte und den Bundesmantelvertrag-Zahnärzte sein. Dies ergibt sich nicht nur aus der Präambel zu den Angestellten-Richtlinien, wonach bei allen Entscheidungen über die Genehmigung von Assistenten die Vorschriften des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (§§ 69 ff. SGB V), sowie die Zulassungsverordnungfür Zahnärzte zu beachten sind. Die genannten Vorschriften der Angestellten-Richtlinien stellen neben einem Verstoß gegen Art. 3 Grundgesetz eine Einschränkung der Berufsausübung nach Art. 12 Grundgesetz insofern dar, als in dem Fall, in dem ein MVZ eine Genehmigung zur Anstellung einer Vorbereitungsassistentin beantragt, die Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten an den im MVZ tätigen zugelassenen Vertragszahnarzt gebunden wird. Eine solche Einschränkung enthalten weder das SGB V, insbesondere § 95 SGB V, noch die auf der Grundlage von § 95 Abs. 9 S. 3 SGB V erlassene Zahnärzte-Zulassungsverordnung, noch der Bundesmantelvertrag-Zahnärzte. Insofern fehlt für eine solche Einschränkung der Berufsausübung nach Art. 12 Grundgesetz eine gesetzliche Grundlage.
Auch ein vertragszahnärztlich zugelassenes MVZ besitzt einen Anspruch auf Genehmigung einer Vorbereitungsassistentin nach § 32 Abs. 2 S. 1 ZÄ-ZV i.V.m. § 3 Abs. 3 ZÄ-ZV und zwar unabhängig davon, welchen Status die in ihm tätigen Zahnärzte (eigene Zulassung und/oder angestellte Zahnärzte) besitzen.
In diesem Zusammenhang ist zunächst festzustellen, dass medizinische Versorgungszentren nach § 95 Abs. 1 SGB V anderen zugelassenen Leistungserbringern, wie Vertragszahnärzten gleichgestellt sind.
Ein zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenes MVZ verfügt über einen eigenen Status, indem es nach § 95 Abs. 1 S. 1 neben den zugelassenen Vertragszahnärzten und ermächtigten Vertragszahnärzten an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnimmt. Die Zulassung bewirkt, dass die in dem Versorgungszentrum angestellten Vertragszahnärzte Mitglieder der für den Vertragszahnarztsitz des Versorgungszentrums zuständigen Kassenzahnärztlichen Vereinigung sind und dass das zugelassene medizinische Versorgungszentrum insoweit zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist (§ 95 Abs. 3 S. 2 SGB V). Die vertraglichen Bestimmungen über die vertragszahnärztliche Versorgung sind verbindlich (§ 95 Abs. 3 S. 3 SGB V). Mit dem eigenen Status verbunden ist auch die Berechtigung des vertragszahnärztlich zugelassenen MVZ´s, Zahnärzte anzustellen, was von der Antragsgegnerin grundsätzlich auch nicht in Abrede gestellt wird. Rechtsgrundlage für die Anstellung ist § 95 Abs. 9 S. 1 SGB V i.V.m. der ZÄ-ZV, der über § 72 Abs. 1 S. 2 SGB V auch für MVZ gilt, sofern nicht abweichendes bestimmt ist. Dies gilt auch für die Beschäftigung von Vorbereitungsassistenten.
Dagegen kann nicht geltend gemacht werden, den Anforderungen an den zweijährigen Vorbereitungsdienst in § 3 Abs. 3 S. 1 ZÄ-ZV könne nur eine Ausbildereignung als Praxisinhaber bzw. bei einem MVZ als Vertragszahnarzt genügen. Diese Auffassung hat das Sozialgericht Düsseldorf in seiner Entscheidung vom 16.05.2017 (Az. S 2 KA 76/17 ER) vertreten, weshalb die Richtlinien für die Beschäftigung von zahnärztlichen Assistenten rechtlich nicht zu beanstanden seien. Sinn und Zweck des Vorbereitungsdienstes ist sicherlich auch das Vertrautmachen mit den Bedingungen und Erfordernissen der Erbringung vertragszahnärztlicher Leistungen, das Heranführen an die speziellen Regelungen des Vertragszahnarztrechtes im Hinblick auf eine etwaige vertragszahnärztliche Tätigkeit in eigener Praxis, aber nicht ausschließlich. Dies folgt auch aus § 3 Abs. 3 ZÄ-ZV, wonach zwar eine mindestens sechsmonatige Tätigkeit als Assistent oder Vertreter eines oder mehrerer Kassenzahnärzte vorausgesetzt wird, im Übrigen aber der Vorbereitungsdienst auch durch Tätigkeiten in unselbstständiger Stellung in Universitätszahnkliniken, Zahnstationen eines Krankenhauses oder des öffentlichen Gesundheitsdienstes oder der Bundeswehr oder in Zahnkliniken abgeleistet werden kann, wo Regelungen des Vertragszahnarztrechts für die dortige Tätigkeit keine oder zumindest eher eine untergeordnete Rolle spielen .
Ferner ist zu berücksichtigen, dass das Vertrags-(zahnarzt) recht mehrfach grundlegend geändert wurde. So wurde mit Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes (Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 21.12.1992, BGBl 1992, 2266) die Tätigkeit als angestellter Arzt gesetzlich vorgesehen. Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz (Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKVModernisierungsgesetz- GMG) vom 14.11.2003, BGBl I 2003, 2196) hat der Gesetzgeber die Möglichkeit geschaffen, dass auch medizinische Versorgungszentren als gleichberechtigte Teilnehmer an der vertragsärztlichen Versorgung (§ 95 Abs. 1 S. 1 SGB V) teilnehmen. Der approbierte Zahnarzt ist deshalb nicht gezwungen, seiner Tätigkeit als Zahnarzt ausschließlich in eigener Vertragszahnarztpraxis nachzugehen. Gleichwohl ist für die Eintragung in das Zahnarztregister die Ableistung einer mindestens zweijährigen Vorbereitungszeit erforderlich (§ 3 Abs. 1 ZÄ-ZV). Daraus folgt ebenfalls, dass das Vertrautmachen mit den Bedingungen und Erfordernissen der Erbringung vertragszahnärztlicher Leistungen für eine spätere selbständige Tätigkeit nicht primär zum Hauptziel des Vorbereitungsdienstes gehört.
Nachdem ein zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenes MVZ auch nur angestellte Zahnärzte beschäftigen kann (§ 95 Abs. 1 S. 2 SGB V), hätte die Berücksichtigung von Ziffer 2.3 der Angestellten-Richtlinien (= Bindung des Vorbereitungsassistenten an einen zugelassenen Vertragszahnarzt) zur Folge, dass in diesem Fall gleichwohl das MVZ nicht berechtigt wäre, Vorbereitungsassistenten zu beschäftigen. Dies steht aber nicht im Einklang mit der Gleichstellung des MVZ mit den Vertragszahnärzten als Leistungserbringer und damit nicht mit der Regelung des § 95 Abs. 1 S. 1 SGB V.
Im Übrigen kann auch einem MVZ, in dem nur angestellte Zahnärzte tätig sind, seine Ausbildereignung nicht abgesprochen werden. So kann nicht geltend gemacht werden, den Anforderungen an den zweijährigen Vorbereitungsdienst in § 3 Abs. 3 S. 1 ZÄ-ZV könne nur eine Ausbildereignung als Praxisinhaber bzw. bei einem MVZ als Vertragszahnarzt genügen. Diese Auffassung hat das Sozialgericht Düsseldorf in seiner Entscheidung vom 16.05.2017 (Az. S 2 KA 76/17 ER) vertreten, weshalb die Richtlinien für die Beschäftigung von zahnärztlichen Assistenten rechtlich nicht zu beanstanden seien. Wie die Antragsgegnerin ausführt, hat das Sozialgericht Düsseldorf in einem jüngsten Urteil (SG Düsseldorf, Urteil vom 5. Dezember 2018, Az .S 2 KA 77/17) diese Auffassung bekräftigt und Sprungrevision zum Bundessozialgericht zugelassen (BSG, Az. B 6 KA 1/19).
Denn das MVZ ist aufgrund des eigenen Zulassungsstatus berechtigt und verpflichtet, an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilzunehmen (§ 95 Abs. 3 S. 2 SGB V). Dies bedeutet, dass das MVZ auch alle Vorschriften des Vertragszahnarztrechts beachten muss, insbesondere auch die Abrechnungsbestimmungen (Bema-Z) und den Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (§ 6 Abs. 1 S. 2 i.V.m. § 8 Abs. 1 BMV-Z). Es gilt zwar der Grundsatz über die persönliche Leistungserbringung (§ 9 Abs. 1 S. 1 BMV-Z), wobei auch die Leistungserbringung durch angestellte Ärzte als persönliche Leistungserbringung anerkannt wird (§ 9 Abs. 1 S. 2 BMV-Z). Deshalb stellen Leistungen der angestellten Zahnärzte Leistungen des MVZ´s dar (§ 9 Abs. 3 S. 4 BMV-Z). Diese Leistungen werden auch gegenüber der Antragsgegnerin als vertragszahnärztliche Leistungen vom MVZ, in personam in der Regel durch den zahnärztlichen Leiter im Wege elektronischer Datenübermittlung oder auf maschinell verwertbaren Datenträgern (§ 23 Abs. 1 S. 2 BMV-Z; Ziffer 1 der Anlage 1 zum BMV-Z) abgerechnet. Auch wenn das MVZ und letztendlich in personam der zahnärztliche Leiter für die Steuerung des Betriebsablaufes und die Einhaltung vertragszahnärztlicher Pflichten verantwortlich sind – der vertragszahnärztliche Leiter ist als Mitglied der Antragsgegnerin zur Abgabe einer ordnungsgemäßen Sammelerklärung verpflichtet – geht der BMV-Z zumindest indirekt davon aus, dass auch (angestellte) Zahnärzte, die über keinen eigenen Zulassungsstatus verfügen, mit den Bestimmungen des Vertragszahnarztrechts vertraut sind. Ansonsten könnten sie auch nicht in das System der vertragszahnärztlichen Versorgung eingebunden werden und vertragszahnärztliche Leistungen, zurechenbar dem zugelassenen MVZ erbringen. Angesichts dessen ist auch deren Eignung zur Ausbildung grundsätzlich nicht anzuzweifeln, die noch dazu der Überwachung durch den vertragszahnärztlichen Leiter unterliegt. Deshalb kann mit dem Argument einer angeblich fehlenden Ausbildereignung nicht die Forderung verbunden werden, die Vorbereitungsassistentenzeit könne nur bei einem zugelassenen Vertragszahnarzt abgeleistet werden (vgl. SG Marburg, rechtskräftiges Urteil vom 31.01.2018, Az. S 12 KA 572/17 nach Rücknahme der Sprungrevision zum Bundessozialgericht, Az. B 6 KA 3/18 R).
Nach summarischer Prüfung, die im Rahmen der beantragten Eil-Entscheidung vorzunehmen ist, spricht mehr dafür als dagegen, dass ein Hauptsacheverfahren erfolgreich sein wird; auch wenn das SG Düsseldorf zu einem gegenteiligen Ergebnis gelangte und sich das Verfahren in Sprungrevision zum BSG befindet. Das Sozialgericht München bejaht daher das Vorliegen eines Anordnungsanspruchs.
Der Umstand, dass von hinreichenden Erfolgsaussichten eines Hauptsacheverfahrens auszugehen ist, ist im Rahmen der Prüfung des Anordnungsgrundes zu berücksichtigen. Insofern vermindern sich hier die Anforderungen an den Anordnungsgrund (Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, Komment. zum SGG, Rn 29 ff. zu § 86b). Gleichwohl ist auf eine Abwägung der gegenseitigen Interessen nicht gänzlich zu verzichten. Abzuwägen sind die Folgen, die auf der einen Seite entstehen würden, wenn das Gericht die einstweilige Anordnung nicht erließe, sich jedoch im Hauptsacheverfahren herausstellt, dass der Anspruch besteht, und auf der anderen Seite entstünden, wenn das Gericht die einstweilige Anordnung erließe, sich aber im Hauptsacheverfahren herausstellt, dass der Anspruch nicht besteht.
Die Antragstellerin hat in diesem Zusammenhang lediglich geltend gemacht, es stehe in den Sternen, zu welcher Zeit und mit welchem Ergebnis der Rechtsbehelf ausgehe. Der Antragstellerin sei daher nicht zuzumuten, die Entscheidung der Hauptsache abzuwarten. Von einer solchen Unzumutbarkeit wäre nach Auffassung des Gerichts bei der Rechtslage insbesondere auszugehen, wenn die Antragstellerin überhaupt keine Möglichkeit hätte, einen Vorbereitungsassistenten zu beschäftigen. Dies trifft hier jedoch nicht zu. Wie die Antragsgegnerin zutreffend ausführt, wäre es ohne weiteres möglich, die Vorbereitungsassistentin halbtägig mit einer Vorbereitungsassistenzzeit von vier Jahren zu beschäftigen. Dies hat die Antragsgegnerin der Antragstellerin auch in dem mit Widerspruch angefochtenen Bescheid nahegelegt. Eine solche Antragstellung durch die Antragstellerin fand jedoch nicht statt, so dass offensichtlich bei der Antragstellerin die grundsätzliche Klärung der Rechtsfrage im Vordergrund steht. Es ist aber damit zu rechnen, dass während der zwar längeren Vorbereitungsassistentenzeit auch eine abschließende Klärung der Rechtsfrage sogar durch das Bundessozialgericht im Rahmen einer Sprungrevision (BSG, Az. B 6 KA 1/19) erfolgt. Vor diesem Hintergrund ist ein ausreichender Anordnungsgrund nicht ersichtlich, selbst wenn an diesen keine allzu strengen Anforderungen zu stellen sind.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 VwGO.
Was den unter III. gestellten Antrag betrifft, die Hinzuziehung eines Rechtsanwalts für notwendig zu erklären und dieser Antrag so zu verstehen ist, dass sich dieser auf die notwendige Hinzuziehung eines Rechtsanwalts im Vorverfahren beziehen soll (§ 162 Abs. 2 S. 2 VwGO), ist darüber nicht zu befinden, da das Vorverfahren noch nicht abgeschlossen ist.