Medizinrecht

Zahnärztliche Behandlungsmethoden und ihre Alternativen

Aktenzeichen  S 38 KA 5001/15

28.3.2019
Rechtsgebiet:
Fundstelle:
BeckRS – 2019, 6415
Gerichtsart:
SG
Gerichtsort:
München
Rechtsweg:
Sozialgerichtsbarkeit
Normen:
SGB V § 12
BGB § 645 Abs. 1

 

Leitsatz

1. Voraussetzung für den Schadenersatz ist, dass der Vertragszahnarzt seine öffentlich-rechtlichen Pflichten schuldhaft verletzt hat, indem er eine dem zahnärztlichen Standard nicht genügende prothetische Versorgung durchgeführt hat (vgl. BSG, Urteil vom 10.5.2017, Az B 6 KA 15/16 R; BSG, Urteil vom 29.11.2006, B 6 KA 21/06 R). (Rn. 19)
2. Gibt es eine echte Behandlungsalternative, die dem zahnärztlichen Standard mit hinreichender Sicherheit eher entspricht, dann ist diese die Methode, deren sich der Behandler zu bedienen hat (vgl. § 12 SGB V). Nur dann kann es sich um eine Verletzung öffentlich-rechtlicher Pflichten handeln. (Rn. 20)
3. Auch wenn nach der sozialgerichtlichen Rechtsprechung beim Schadensregress die Einbindung in das öffentlich-rechtliche Gefüge der Anwendung von Vorschriften des BGB entgegensteht (BSG, Urteil vom 29.11.2006, B 6 KA 21/06 R), also weder Dienstvertragsrecht, noch Werkvertragsrecht (§§ 631 ff. BGB) direkt Anwendung finden, lässt sich daraus kein Verbot ableiten, in einzelnen Vorschriften enthaltene allgemeine Rechtsgedanken im System des Vertrags(-zahn)arztrechts zu berücksichtigen.  (Rn. 23)
4. Auch im Vertrags (-zahn)arztrecht ist der in § 645 Abs. 1 BGB enthaltene allgemeine Rechtsgedanke der Risikotragung zu berücksichtigen.  (Rn. 23)

Tenor

I. Die Entscheidung des Prothetikausschusses in der Fassung des Prothetikeinigungsausschusses der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Bayerns (Sitzung vom 05.12.2014) wird aufgehoben.
II. Die Mängelrüge der AOK Bayern, Direktion Würzburg, vom 26.11.2013 wird zurückgewiesen.
III. Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.

Gründe

Die Klage ist zulässig und erweist sich auch als begründet. Der Bescheid des Beklagten ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten.
Rechtsgrundlage für die Rückforderung ist § 3 der Anlage 4b zu § 11 Gesamtvertrag-Zahnärzte i.V.m. § 24 BMV-Z. Danach überprüfen die Ausschüsse, ob und gegebenenfalls in welchem Umfang eine Prothetik mit Mängeln behaftet ist, ob diese auf einer schuldhaften Verletzung öffentlich-rechtlicher Pflichten des Behandlers beruhen und ob eine Nachbesserung möglich und zumutbar ist.
Streitgegenständlich ist die vom Kläger am 08.02.2012 eingegliederte Oberkieferprothetik. Voraussetzung für den Schadenersatz ist, dass der Kläger seine öffentlich-rechtlichen Pflichten schuldhaft verletzt hat, indem er eine dem zahnärztlichen Standard nicht genügende prothetische Versorgung durchgeführt hat (BSG, Urteil vom 10.05.2017, Az. B 6 KA 15/16 R; BSG, Urteil vom 29.11.2006, B 6 KA 21/06 R). Der Beklagte stellte fest, die Prothetik sei mangelhaft. Die Überprüfung der Okklusion habe nämlich ergeben, dass im zentrischen Schlussbiss bei den Zähnen 11, 12 und 14 keine Kontakte zum Antagonisten vorhanden seien.
Gibt es eine echte Behandlungsalternative, die dem zahnärztlichen Standard mit hinreichender Sicherheit eher entspricht, dann ist diese die Methode, deren sich der Behandler zu bedienen hat (vgl. § 12 SGB V). Nur dann kann es sich um eine Verletzung öffentlich-rechtlicher Pflichten handeln. Abgesehen davon, dass der Heil- und Kostenplan von der Beigeladenen zu 2 genehmigt wurde, kann das fachkundig mit einem zahnärztlichen Beisitzer besetzte Gericht angesichts der Ausgangslage und der Gesamtumstände eine solche Behandlungsalternative zur vorgenommenen Versorgung nicht erkennen. Dafür spricht auch, dass sich die damit befassten Ausschüsse, also der Prothetikausschuss und der Prothetikeinigungsausschuss nicht einig waren, welche Nachbesserungsmaßnahmen zum Erfolg führen sollten. Zum einen wird vorgeschlagen, die Zähne nach Innen aufzustellen, zum anderen nach Außen. Der Forderung, die natürlichen Zähne einzuschleifen, um so eine bessere Okklusion herzustellen, ist der Kläger zu Recht kritisch gegenübergestanden und hat davon Abstand genommen.
Fakt ist, dass die Patientin über 10-15 Jahre im Seitenzahnbereich ohne jeglichen Zahnersatz war. Es ist deshalb nicht auszuschließen, dass dadurch eine Anomalie im Zahnund Backenbereich entstand, was die Verletzungen der Zunge erklären könnte, aber mit der prothetischen Maßnahme des Klägers nicht in Zusammenhang zu bringen ist, und es auch zu einer Vergrößerung der Zunge kam. Zu berücksichtigen ist schließlich, dass sich die Patientin offenbar, wie sowohl vom Kläger, als auch von der Beigeladenen zu 2 vorgetragen wurde, in einem schlechten psychischen Allgemeinzustand befand und befindet. Hierdurch gestaltet sich eine Zahnbehandlung insgesamt schwieriger. Dies führt dazu, dass eine Verletzung öffentlich-rechtlicher Pflichten nicht vorliegt und von einer Mangelfreiheit auszugehen ist. Zu diesem Ergebnis kam auch der Erstgutachter Dr. S. in seinem Gutachten vom 28.10.2013.
Für das so gefundene Ergebnis sprechen auch allgemeine Erwägungen. Nach gefestigter Rechtsprechung handelt es sich zwar nicht um einen Werkvertrag, auch wenn einzelne werkvertragliche Elemente vorliegen (BSG, Urteil vom 29.11.2006, Az. B 6 KA 21/06 R), sondern um einen Dienstvertrag nach §§ 611 ff. BGB. Daran hat sich auch mit der Einführung des PatientenRG vom 20.02.2013 (BGBL I, 277), in Kraft getreten am 20.02.2013 nichts geändert. Der Gesetzgeber hat mit den §§ 630a ff. BGB Vorschriften über einen „Behandlungsvertrag“ geschaffen, aber grundsätzlich auf die Vorschriften über das Dienstverhältnis nach §§ 611 ff. BGB verwiesen (§ 630b BGB). Nachdem die hier strittige Behandlung durch den Kläger vor Inkrafttreten des PatientenRG erfolgte, ist dieses hier sowieso nicht anwendbar.
Auch wenn nach der sozialgerichtlichen Rechtsprechung beim Schadensregress die Einbindung in das öffentlich-rechtlich Gefüge der Anwendung von Vorschriften des BGB entgegensteht (BSG, Urteil vom 29.11.2006, B 6 KA 21/06 R), also weder Dienstvertragsrecht, noch Werkvertragsrecht (§§ 631 ff. BGB) direkt Anwendung finden, lässt sich daraus kein Verbot ableiten, in einzelnen Vorschriften enthaltene allgemeine Rechtsgedanken auch im System des Vertrags(-zahn) arztrechts zu berücksichtigen. Ein solcher allgemeiner Rechtsgedanke ist in § 645 Abs. 1 BGB enthalten. Es handelt sich um eine Vorschrift, die sich mit der Risikotragung befasst. Danach ist der Besteller für den Eintritt eines Schadens, der sich aus der von ihm herbeigeführten Risikolage ergibt, objektiv verantwortlich. Dem Besteller fallen alle Leistungshindernisse aus seinem Gefahrenbereich zur Last. Daraus ist die sogenannte „Sphärentheorie“ entwickelt worden (vgl. Palandt, Komment. zum BGB, 78. Auflage, 2019, Rn 9 zu § 645 BGB).
Die Umsetzung dieses allgemeinen Rechtsgedankens auf das Vertrags(-zahn) arztrecht bedeutet, dass z.B. eine fehlende Mitwirkung des Patienten einen an sich vorliegenden Mangel „neutralisieren“ kann. Derartiges kann nach der „Sphärentheorie“ nicht zulasten des Leistungserbringers gehen, sondern vielmehr zulasten des Versicherten bzw. seiner Krankenkasse. Gleiches gilt für den Fall, dass die Ausgangslage, z.B. Vorerkrankungen des Patienten oder atypische anatomische Verhältnisse erheblichen Einfluss auf den Behandlungserfolg hat, dies vorhersehbar ist und Behandlungsalternativen fehlen. Auch in diesem Fall kann dem Behandler nicht die Risikotragung aufgebürdet werden.
Konkret ist die Ausgangslage dadurch gekennzeichnet, dass die Patientin über einen sehr langen Zeitraum (10-15 Jahre) im Seitenzahnbereich nicht versorgt war, sich dadurch bei ihr auch ein gewisser Gewöhnungseffekt eingestellt hat, dadurch bedingt eine psychogene Prothesenunverträglichkeit entstanden ist und die Patientin sich in einem schlechten psychischen Allgemeinzustand befand und befindet. Diese ungünstige Ausgangslage ist nach der „Sphärentheorie“ der Patientin bzw. der Krankenkasse, nicht aber dem Kläger zuzurechnen, „neutralisiert“ einen evtl. vorliegenden Mangel und führt zur Mangelfreiheit der eingegliederten Prothetik im Oberkiefer. Diese Gesamtumstände wurden von den Prothetikausschüssen nicht erwähnt, geschweige denn angemessen gewürdigt.
Nach Angaben der Beigeladenen zu 2 trägt die Patientin nach mittlerweile über 7 Jahren seit Eingliederung immer noch die vom Kläger angefertigte Prothetik im Oberkiefer. Ersetzende Maßnahmen durch einen Nachbehandler haben bislang nicht stattgefunden. Dies spricht für die Funktionsfähigkeit der Prothetik und deutet darauf hin, dass die Patientin nach einem das Übliche überschreitenden, längeren Gewöhnungsprozess mit der Prothetik zu Recht kommt, auch wenn im Vertrags(-zahn) arztrecht – anders als im Zivilrecht – der formale Schadensbegriff Anwendung findet.
Selbst wenn man von einer Mangelhaftigkeit der Prothetik ausginge, wäre der Gesichtspunkt der gerechten Risikoverteilung spätestens bei der Prüfung der Voraussetzung, ob öffentlich-rechtliche Pflichten schuldhaft verletzt wurden, zu berücksichtigen, was dann zum selben Ergebnis führen würde.
Auf die Frage, ob ein weiteres Nachbesserungsrecht des Klägers bestand – die Patientin hat sich mindestens 10-mal zur Nachbesserung in der klägerischen Praxis eingefunden – oder ob die Patientin wegen erheblicher Störung des Vertrauensverhältnisses berechtigt war, den Behandlungsvertrag zu kündigen, kommt es somit nicht mehr an.
Aus den genannten Gründen war der Klage stattzugeben.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 VwGO. Die Voraussetzungen für eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen nach § 162 Abs. 3 VwGO liegen nicht vor.

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