Aktenzeichen S 28 KA 228/19
Ärzte-ZV § 27
Leitsatz
Bei der Prüfung der Verhältnismäßigkeit einer Zulassungsentziehung kann der Umstand, dass die Entziehung zu einer Lücke in der vertragsärztlichen oder -psychotherapeutischen Versorgung führen könnte, keine Berücksichtigung finden.
Die Zulassungsentziehung wegen gröblicher Verletzung der Fortbildungspflicht ist auch dann rechtmäßig, wenn die Gefahr einer Versorgungslücke besteht. (Rn. 34 – 37) (redaktioneller Leitsatz)
Tenor
I. Der Beschluss vom 28.2.2019 (Bescheid vom 22.5.2019) wird aufgehoben und der Beklagte verpflichtet, die Zulassung der Beigeladenen zu 1. für den Vertragsarztsitz A-Stadt, A-Straße, Planungsbereich Stadtkreis A-Stadt vollständig zu entziehen.
II. Der Beklagte und die Beigeladene zu 1. tragen jeweils die Hälfte der Kosten des Verfahrens.
Gründe
Die Klage ist zulässig und begründet. Der Beschluss des Beklagten vom 28.2.2019 (Bescheid vom 22.5.2019) ist rechtswidrig. Der Beklagte wird verpflichtet, die Zulassung der Beigeladenen zu 1. für den Vertragsarztsitz A-Stadt, A-Straße, Planungsbereich Stadtkreis A-Stadt vollständig zu entziehen.
Die Zulässigkeitsvoraussetzungen liegen allesamt vor. Insbesondere ist die klagende Kassenärztliche Vereinigung unstreitig klagebefugt und hat fristgemäß (§ 87 Abs. 1 Satz 1 SGG) Klage erhoben.
Die Klage ist auch begründet.
Rechtsgrundlage der Verpflichtung zur Zulassungsentziehung ist § 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V i.V.m. § 27 Ärzte-ZV. Gemäß § 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V ist die Zulassung unter anderem zu entziehen, wenn der Vertragsarzt seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Zu den vertragsärztlichen Pflichten gehört die Pflicht zur Fortbildung nach § 95d Abs. 1 Satz 1 SGB V und zum Nachweis der Fortbildung nach § 95d Abs. 3 SGB V. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen nach § 95d Abs. 3 Satz 6 SGB V unverzüglich einen Antrag auf Entziehung der Zulassung stellen, wenn der Fortbildungsnachweis nicht innerhalb einer Frist von zwei Jahren nach Ablauf des Fünf-Jahres-Zeitraums erbracht wird.
Bei der Entscheidung über die Zulassungsentziehung handelt es sich um eine gebundene Entscheidung (BSG, Urteil vom 17.10.2012, B 6 KA 49/11 R, Rn. 17 m.w.N.). Die Entziehung der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung beurteilt sich ausnahmslos nach der Sachlage zum Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung (BSG, ebenda, Leitsatz).
Die Beigeladene zu 1. hat ihre Fortbildungspflicht verletzt.
Sie hat innerhalb des maßgeblichen Fünf-Jahres-Zeitraums vom 18.10.2010 bis 31.10.2015 nicht den Nachweis der Erfüllung ihrer Fortbildungspflicht in Form von mindestens 250 Fortbildungspunkten (§ 1 Abs. 3 der Regelung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Fortbildungsverpflichtung der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten) erbracht. Sie hat die Erfüllung ihrer Fortbildungsverpflichtung auch nicht gem. § 95d Abs. 3 Satz 4 SGB V binnen zwei Jahren, bis 31.10.2017, nachgeholt. Denn lt. Bescheinigung der C. vom 10.1.2018 hatte die Beigeladene zu 1. im Zeitraum Dezember 2010 bis Oktober 2017 lediglich 131 Fortbildungspunkte absolviert.
Die von der Beigeladenen zu 1. im Widerspruchsverfahren vorgetragene „fehlgeschlagene“ Fortbildung in Form von ca. 250 Stunden Selbsterfahrung in der Praxis Dr. D. kann unter keinem Gesichtspunkt – auch nicht teilweise – Berücksichtigung finden. Aus der beigezogenen Akte der C. ergibt sich, dass die Beigeladene zu 1. die bei Dr. D. absolvierten Stunden als Krankenbehandlung gegenüber ihrer Krankenversicherung angegeben und die von Dr. D. erstellten Rechnungen dort eingereicht hat. Allein aus diesem Grund kommt eine Anerkennung als Fortbildung nicht in Betracht. Darüber hinaus verfügt Dr. D. auch über keine Fortbildungsanerkennung und war auch nicht bereit, zugunsten der Beigeladenen zu 1. eine den Anforderungen der C. entsprechende Fortbildungsbescheinigung auszustellen (Datum, Stunden, Art der Fortbildung etc.). Selbst wenn es sich bei der „Selbsterfahrung“ in den Jahren 2014-2016 um eine Fortbildung gehandelt haben sollte, wäre diesbezüglich mangels Vorlage geeigneter Fortbildungsnachweise bis spätestens zur Entscheidung des Beklagten Präklusion eingetreten (vgl. Pawlita in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl. (Stand: 06.07.2020), § 95d SGB V Rn. 84).
Unerheblich ist, dass die Beigeladene zu 1. lt. Jahresnachweis der C. vom 19.10.2018 im Zeitraum vom 18.10.2010 bis 24.6.2018 250 Fortbildungspunkte erworben hat. Nach der Rechtsprechung des BSG kann die nachträgliche Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung und deren Nachweis nach Ablauf der Nachfrist bei der Beurteilung, ob die Voraussetzungen für eine Zulassungsentziehung gegeben sind, keine Berücksichtigung finden (BSG, Beschluss vom 13.2.2019, B 6 KA 20/18 B, Rn. 8, 12 m.w.N.).
Der Verstoß gegen die Pflicht zur Fortbildung nach § 95d Abs. 1 Satz 1 SGB V und zum Nachweis der Fortbildung nach § 95d Abs. 3 Satz 1 SGB V ist auch gröblich.
Eine Pflichtverletzung ist nach der Rechtsprechung des BSG gröblich, wenn sie so schwer wiegt, dass ihretwegen die Entziehung zur Erhaltung der Sicherheit der vertragsärztlichen Versorgung notwendig ist. Davon ist auszugehen, wenn die gesetzliche Ordnung der vertragsärztlichen Versorgung durch das Verhalten des Arztes in erheblichem Maße verletzt wird und das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen tiefgreifend und nachhaltig gestört ist, so dass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt nicht mehr zugemutet werden kann (BSG, Urteil vom 17.10.2012, Az. B 6 KA 49/11 R, Rn. 20 m.w.N.). Für die Gröblichkeit der Pflichtverletzung ist maßgeblich, welchen Stellenwert die verletzte Pflicht hat und wie schwer der Verstoß unter Berücksichtigung seiner Eigenart wiegt. Die Zulassungsentziehung erfordert kein Verschulden (BSG, Urteil vom 21.3.2012, Az. B 6 KA 22/11 R, Rn. 33).
Die Beigeladene zu 1. hat durch ihre fortgesetzte Missachtung der Hinweise und Aufforderungen durch die Klägerin (vgl. Schreiben vom 26.3.2015, 12.6.2015, 14.7.2015 und 23.9.2015) das Vertrauensverhältnis insbesondere zur Klägerin, aber auch zu den weiteren vertragsärztlichen Institutionen, tiefgreifend und nachhaltig gestört.
Die Entziehung der Zulassung ist auch verhältnismäßig.
Eine Zulassungsentziehung ist im engeren Sinne verhältnismäßig, wenn sie bei Abwägung des vom Vertragsarzt gesetzten Eingriffsanlasses im Verhältnis zur Eingriffstiefe angemessen ist (BayLSG, Urteil vom 14.3.2018, Az. L 12 KA 2/17, Rn. 70).
Der Verstoß der Beigeladenen zu 1. gegen die Pflicht zur Fortbildung und zum Nachweis der Fortbildung für den Fortbildungszeitraum 18.10.2010 – 31.10.2015 war nicht geringfügig. Denn die Beigeladene zu 1. hat im maßgeblichen Zeitraum und auch bis zum Ablauf der Nachfrist am 31.10.2017 die erforderlichen 250 Fortbildungspunkte nicht erworben und bei der Klägerin keinen Nachweis über ihre Fortbildung vorgelegt. Dies stellt keine nur geringfügige Verletzung der Pflichten der Beigeladenen zu 1. aus § 95d SGB V dar, wie etwa eine nur geringfügige Verspätung um wenige Stunden bei der Vorlage des Fortbildungsnachweises (vgl. BayLSG, ebenda, Rn. 71 mit Verweis auf BSG, Beschluss vom 11.2.2015, B 6 KA 37/14 B, Rn. 17). Bis zum Ablauf der Nachfrist, nachdem sie bereits mit den Schreiben der Klägerin vom 26.3.2015, 12.6.2015, 14.7.2015 und 23.9.2015 auf den fehlenden Fortbildungsnachweis hingewiesen worden war, hatte die Beigeladene zu 1. lediglich insgesamt 131 Fortbildungspunkte erworben.
Auch die Honorarkürzungen haben die Beigeladene zu 1. nicht veranlasst, ihren Fortbildungspflichten in ausreichendem Maße nachzukommen. Folglich ist die Zulassungsentziehung als ultima ratio als geeignet und erforderlich anzusehen (vgl. BSG, Beschluss vom 11.2.2015, Az. B 6 KA 37/14 B, Rn. 17).
Der Umstand, dass die Entziehung der Zulassung der Beigeladenen zu 1., wie vom Beklagten befürchtet, zu einer Lücke in der vertragspsychotherapeutischen Versorgung in Bayern führen könnte, da die Beigeladene zu 1. nach ihrem Vortrag die einzige Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin in Bayern ist, die mit fast allen jugendlichen Flüchtlingen aus A-Land in deren Muttersprache sprechen kann, kann im Rahmen der Verhältnismäßigkeitsprüfung zu keinem anderen Ergebnis führen. Gesichtspunkte der Versorgung(sfunktion) sind nach Überzeugung der Kammer keine geeigneten Kriterien bei der Prüfung der Verhältnismäßigkeit der Maßnahme. Sie betreffen nicht die Frage der Intensität des Eingriffs beim betroffenen Grundrechtsträger, hier bei der Beigeladenen zu 1. Vor allem aber kann es unter dem Gesichtspunkt der Gleichbehandlung (Art. 3 Abs. 1 GG) nicht darauf ankommen, ob der von der Zulassungsentziehung bedrohte Vertragsarzt eine singuläre, ggf. nicht zu ersetzende Versorgungsfunktion o.ä. innehat oder nicht.
Ebenso wenig ergibt sich aus internationalem Recht, auch nicht aus Art. 39 UN-KRK, eine andere Bewertung der Verhältnismäßigkeit der von der Klägerin beantragten Zulassungsentziehung. Gem. Art. 39 Satz 1 UN-KRK treffen die Vertragsstaaten alle geeigneten Maßnahmen, um die physische und psychische Genesung und die soziale Wiedereingliederung eines Kindes zu fördern, das Opfer irgendeiner Form von Vernachlässigung, oder Misshandlung, der Folter oder einer anderen Form grausamer, unmenschlicher oder erniedrigender Behandlung oder Strafe oder aber bewaffneter Konflikte geworden ist.
Aus der Vorschrift wird geschlussfolgert, dass die Gewährleistung von physischer und psychischer Genesung die Errichtung und Unterhaltung entsprechender medizinischer und medizinisch-psychologischer Einrichtungen mit dafür ausgebildetem Personal verlangt. Für die physische Genesung muss eine entsprechende Versorgung mit Medikamenten zur Verfügung stehen, im Bereich der psychischen Genesung ist neben psychologischer Betreuung zur Traumabewältigung auch anderweitige (ggf. finanzielle) Unterstützung notwendig, um das Opfer wieder in die Gesellschaft zu integrieren und ihm die Möglichkeit zu eröffnen, soziale Kontakte einzugehen oder wiederaufzunehmen (Schmahl in: ders., Kinderrechtskonvention, 2. Auflage 2017, Art. 39 Rn. 3 m.w.N.).
Der Vorschrift können jedoch keine konkreten Vorgaben entnommen werden, wie die Nationalstaaten im Einzelnen u.a. die psychologische Betreuung der betroffenen Kinder zu organisieren haben, ob etwa im Rahmen des GKV-Systems, mit welchen (geeigneten) Therapeuten etc. Eine unmittelbare verpflichtende Wirkung für das hiesige Zulassungsentziehungsverfahren ist unter keinem Gesichtspunkt erkennbar. Im Übrigen kann es auch unter dem Blickwinkel des internationalen Rechts nicht beanstandet werden, dass die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung nach nationalem Recht die Einhaltung von Fortbildungspflichten voraussetzt.
Aus den genannten Gründen war der Klage stattzugeben.
Die Kostenentscheidung basiert auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1, 3 VwGO.
