Medizinrecht

Aktenzeichen  S 38 KA 1012/16

Leitsatz

1. Sachkosten für Einmalmundstücke, Einmalfilter und Einmalnasenklemmen im Zusammenhang mit der Erbringung der GOP 136550 EBM (Quartal 3/2015) sind nicht erstattungsfähig, da hierfür eine Rechtsgrundlage fehlt und für die Vertragspartner der Gesamtverträge konkret keine Verpflichtung besteht, eine Kostenerstattung im Gesamtvertrag vorzusehen. (Rn. 13)
2. Der Leistungslegende der GOP 13650 EBM ist weder zu entnehmen, dass mit dieser Leistung zusammenhängende Sachkosten mit abgegolten sind, noch dass diese Sachkosten daneben erstattungsfähig sind.. (Rn. 14 – 15)
3. Der Gesamtzusammenhang und die Abfolge von I. Allgemeine Bestimmungen 7.1 und 7.3 EBM legt es nahe, I. Allgemeine Bestimmungen 7.1 als vorrangig anzusehen. Imm Zweifel ist davon auszugehen, dass Sachkosten nicht erstattungsfähig sind. (Rn. 17)
4. Sind die Leistungen selbst nicht mehr kostendeckend zu erbringen, weil die Kosten höher als die Vergütung sind oder führen die Kosten zu einer erheblichen Reduzierung der Vergütung, fehlt der finanzielle Anreiz, die Leistung zu erbringen oder es besteht die Gefahr, dass zur Kostenreduzierung die Einhaltung an sich notwendiger Standards vernachlässigt wird. In diesen Fällen liegt auch ein Verstoß gegen den Grundsatz auf leistungsproportionale Vergütung vor. Hier besteht für die Partner der Gesamtverträge die Pflicht, dem durch geeignete Maßnahmen Rechnung zu tragen. (Rn. 21)

Tenor

I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
III. Die Berufung zum Bayerischen Landessozialgericht wird wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassen.

Gründe

Die zum Sozialgericht München eingelegte kombinierte Anfechtungs- und Verbescheidungsklage nach § 54 SGG ist zulässig, erweist sich jedoch als unbegründet. Die angefochtenen Bescheide sind als rechtmäßig zu betrachten.
Gemäß § 45 Abs. 1 und 2 BMV-Ä und § 34 EKV-Ä obliegt den Kassenärztlichen Vereinigungen die Prüfung der von den Vertragsärzten vorgelegten Abrechnungen ihrer vertragsärztlichen Leistungen hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit.
Sachkosten für Einmalmundstücke, Einmalfilter und Einmalnasenklemmen im Zusammenhang mit der Erbringung der GOP 13650 EBM (Quartal 3/2015) sind nicht erstattungsfähig, da hierfür eine Rechtsgrundlage fehlt und für die Vertragspartner der Gesamtverträge konkret keine Verpflichtung besteht, eine Kostenerstattung im Gesamtvertrag vorzusehen.
In diesem Zusammenhang ist maßgeblich, ob mit den in Ansatz zu bringenden ärztlichen Leistungen, hier der Leistung nach der GOP 13650 EBM auch die Verwendung von Einmalmundstücken, Einmalfilter und Einmalnasenklemmen mit abgegolten ist. Bei der GOP 13650 EBM handelt es sich um eine Zusatzpauschale Pneumologisch-diagnostischer Komplex mit dem obligatorischen Leistungsinhalt
– Ganzkörperplethysmographische Lungenfunktionsdiagnostik mit grafischer (-en) Registrierung (en) und/oder
– Bestimmung des Atemwegswiderstandes (Resistance) mittels Oszillations- oder Verschlussdruckmethode und fortlaufender graphischer Registrierung bei Kindern bis zum vollendeten sechsten Lebensjahr und/oder
– Bestimmung (en) der Diffusionskapazität in Ruhe und/oder unter physikalisch definierter und reproduzierbarer Belastung und/oder
– Bestimmung (en) der Lungendehnbarkeit (Compliance) mittels Ösophaguskatheter Der Leistungslegende der GOP 13650 EBM ist weder zu entnehmen, dass mit dieser Leistung zusammenhängende Sachkosten mit abgegolten sind, noch dass Sachkosten daneben erstattungsfähig sind.
Grundsätzlich gelten die Allgemeinen Bestimmungen zum EBM, hier I. Allgemeine Bestimmungen Ziff. 7, die, soweit nichts anderes bestimmt ist, regeln, welche Kosten in den berechnungsfähigen Leistungen enthalten sind und welche nicht. So wird in den I. Allgemeine Bestimmungen unter 7.1 (3. Spiegelstrich) geregelt, dass „Kosten für Einmalspritzen, Einmalkanülen, Einmalbrachealtuben, Einmalabsaugkatheter, Einmalhandschuhe, Einmalrasierer, Einmalharnblasenkatheter, Einmalskalpelle, Einmalproktoskope, Einmaldarmrohre, Einmalspekula und Einmalküretten“ nicht extra abrechnungsfähig sind. Unter I. Allgemeine Bestimmungen 7.1 (2. Spiegelstrich) ist bestimmt, dass Kosten, die durch die Anwendung von ärztlichen Instrumenten und Apparaturen entstanden sind, grundsätzlich in den berechnungsfähigen Leistungen enthalten sind. Andererseits nennt I. Allgemeine Bestimmungen 7.3 die Kosten, die nicht in den berechnungsfähigen Leistungen enthalten sind. Dazu zählen unter 7.3 (1. Spiegelstrich) Kosten für Arzneimittel, Verbandmittel, Materialien, Instrumente, Gegenstände und Stoffe, die nach der Anwendung verbraucht sind oder die der Kranke zur Weiterverwendung behält und unter 7.3 (2. Spiegelstrich) Kosten für Einmalinfusionsbestecke, Einmalinfusionskatheter, Einmalinfusionsnadeln und Einmalbiopsienadeln. Die Sachkosten für Einmalmundstücke, Einmalfilter und Einmalnasenklemmen werden weder in den Einzelaufzählungen bei 7.1 (2. Spiegelstrich), noch in den Einzelaufzählungen bei 7.3 (1. Siegelstrich) genannt. Somit stellt sich die Frage, ob die Sachkosten für Einmalmundstücke, Einmalfilter und Einmalnasenklemmen entweder unter Ziffer 7.1 (3. Spiegelstrich) oder unter Ziff. 7.3 (2. Spiegelstrich) subsummiert werden können, die als Generalklauseln anzusehen sind. Im EBM wird unter Ziff. 7.1 (2. Spiegelstrich) und unter Ziff. 7.3 (1. Spiegelstrich) zwischen „ärztlichen Instrumenten“ (Ziff. 7.1) und „Instrumenten“ (Ziff. 7.3) unterschieden. Es dürfte unstreitig sein, dass die Verwendung von Einmalmundstücken, Einmalfilter und Einmalnasenklemmen zur Durchführung der ganzkörperplethysmographischen Lungenfunktionsdiagnostik zu dienen bestimmt ist. Nach Auffassung des Gerichts ist davon auszugehen, dass es sich um „ärztliche Instrumente“ bzw. „ärztliche Apparaturen“ im weiteren Sinne handelt, da i.d.R. zwar die ganzkörperplethysmographische Lungenfunktionsdiagnostik auf nichtärztliches Personal delegiert wird, die Auswertung letztendlich aber dem Behandler vorbehalten bleibt.
Andererseits handelt es sich bei den Einmalmundstücken, Einmalfiltern und Einmalnasenklemmen um Materialien, die nach der Anwendung verbraucht sind, so dass auch I. Allgemeine Bestimmungen 7.3 (1. Spiegelstrich) in Betracht zu ziehen wäre.
Deshalb kommt es hier zu Überschneidungen und Ungenauigkeiten, die eine klare und eindeutige Beurteilung und Zuordnung, ob Sachkosten erstattungsfähig sind oder nicht, nicht zulassen. Die Regelungen sind daher auslegungsbedürftig. Der Gesamtzusammenhang und die Abfolge von I. Allgemeine Bestimmungen 7.1 und 7.3 EBM legt es nahe, I. Allgemeine Bestimmungen 7.1 als vorrangig anzusehen. Im Zweifel ist davon auszugehen, dass Sachkosten nicht erstattungsfähig sind. Darauf deutet auch die Entscheidung des Bundessozialgerichts hin (BSG, Urteil vom 05.08.2012, Az. B 6 KA 34/11 R). Gegenstand dieses Verfahrens war die Kostenerstattung von Einmalpolypektomieschlingen im Zusammenhang mit Leistungen der GOP 13423 EBM. Das Bundessozialgericht kam zu dem Ergebnis, es bestehe kein Anspruch auf Kostenerstattung. Unter anderem wird wie folgt ausgeführt: „Da die Gebührenordnungsnummer 13423 EBM-Ä das zu verwendende Instrument ausdrücklich benennt und gleichzeitig keine Kostenregelung enthält, ist davon auszugehen, dass die Kosten für die benötigten ärztlichen Instrumente nach Nummer 7.1 zweiter Spiegelstrich EBM-Ä in der Gebührenordnungsposition enthalten sind.“
Selbst wenn die von der Klägerin geltend gemachten Sachkosten I. Allgemeine Bestimmungen 7.3 (1. Spiegelstrich) zuzuordnen wären, steht eine Erstattung von Sachkosten unter dem Vorbehalt ( I. Allgemeine Bestimmungen 7.4), dass diese im Gesamtvertrag vorgesehen ist. Eine entsprechende Vereinbarung, betreffend die Erstattung von Sachkosten für Einmalmundstücke, Einmalfilter und Einmalnasenklemmen gibt es jedoch nicht. Die Vereinbarungen zur Abgeltung von Sachkosten betreffen vornehmlich Sachkosten im Zusammenhang mit ambulanten Operationen.
Eine Verpflichtung zur Regelung der Erstattung von Sachkosten im Zusammenhang mit der GOP 13650 EBM im Gesamtvertrag besteht nicht. Der Gesamtvertrag, soweit er sich auf die Kostenerstattung bezieht, ist nicht als rechtswidrig anzusehen und steht mit den Rechtsgrundlagen in § § 82, 83 SGB V in Einklang. Nach § 82 Abs. 1 SGB V wird lediglich der allgemeine Inhalt der Gesamtverträge von den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen in den Bundesmantelverträgen geregelt. Die Gesamtverträge werden gemäß § 83 Abs. 1 SGB V zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung, hier der KVB, und den für ihren Bezirk zuständigen Krankenkassen und den Ersatzkassen abgeschlossen. Konkrete Regelungen des Inhalts des Gesamtvertrages enthalten aber §§ 82, 83 SGB V nicht.
Von den Sozialgerichten ist anerkannt, dass die Partner der Gesamtverträge grundsätzlich Vertragsfreiheit besitzen. Dazu gehört auch die Gestaltungsfreiheit. Daraus ergibt sich keine Verpflichtung der Vertragspartner zu bestimmten Regelungen. Nachdem der Gesamtvertrag originäre Aufgabe der Vertragspartner ist, dürfen die Gerichte nicht anstelle dieser tätig werden. Nur in Sondersituationen können die Gerichte in das Tarifgefüge eingreifen, so insbesondere auch aus Gründen der Honorarverteilungsgerechtigkeit (Art. 12 GG, Art. 3 GG), des Grundsatzes auf leistungsproportionale Vergütung (§ 85 Abs. 4 Satz drei SGB V) oder aus Gründen der Sicherstellung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten medizinischen Standes der medizinischen Erkenntnisse (§ 72 Abs. 1 S. 1 SGB V).
Sind die Leistungen selbst nicht mehr kostendeckend zu erbringen, weil die Kosten höher als die Vergütung sind oder führen die Kosten zu einer erheblichen Reduzierung der Vergütung, fehlt der finanzielle Anreiz, die Leistung zu erbringen oder es besteht die Gefahr, dass zur Kostenreduzierung die Einhaltung an sich notwendiger Standards vernachlässigt wird. In diesen Fällen liegt auch ein Verstoß gegen den Grundsatz auf leistungsproportionale Vergütung vor. Hier besteht für die Partner der Gesamtverträge die Pflicht, dem durch geeignete Maßnahmen Rechnung zu tragen. Dabei wird es nicht ausreichen, einfach die Bewertung der Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) zu erhöhen, weil eine solche Erhöhung in der Regel durch die Budgetierung neutralisiert wird. Wird dagegen eine Erstattung von Sachkosten gewährt, erfolgt diese extrabudgetär, so dass dieser Möglichkeit der Vorrang einzuräumen ist.
Die von der Klägerin erbrachte Leistung nach der GOP 13650 EBM ist mit 377 Punkten (= 38,72 €) bewertet. Dem stehen Sachkosten für die Verwendung von Einmalmundstücken, Einmalfilter und Einmalnasenklemmen in Höhe von 0,77 € (Angaben der Klägerin in der mündlichen Verhandlung) gegenüber, wobei der Großteil auf die Kosten für den Einmalfilter entfällt. Die Sachkosten sind somit vergleichsweise niedrig, was auch darauf zurückzuführen ist, dass dieser Preis nur durch Set-Großeinkauf und Zusammenschluss mehrerer Leistungserbringer erzielbar ist. Ein Fall der Kostenunterdeckung oder ein Fall, bei dem der Kostenanteil erheblich ist, liegt folglich nicht vor. Somit besteht aus diesem Grund keine Handlungspflicht für die Partner der Gesamtverträge, die Kostenerstattung im Gesamtvertrag zu regeln.
Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus allgemeinen Überlegungen zur Angemessenheit der Vergütung, betreffend Leistungen nach der GOP 13650. Der Arzt hat nämlich keinen Anspruch auf eine konkrete Vergütung für bestimmte Leistungen, aber auch nicht auf ein bestimmtes Honorar insgesamt. Erforderlich ist vielmehr, dass die Vergütung der ärztlichen Leistungen insgesamt angemessen ist, wie sich § 72 Abs. 2 SGB V entnehmen lässt. Dies ist aber weder geltend gemacht worden, noch ist ersichtlich, dass die Leistungen der Fachärzte für Innere Medizin/Pulmonologie insgesamt nicht angemessen vergütet werden. Auf die Angemessenheit der Vergütung der einzelnen Leistung kommt es nicht an. Denn es handelt sich um eine Mischkalkulation (vgl. BSG, Urteil vom 16.05.2001, B 6 KA 20/00 R).
Davon abgesehen ist darauf hinzuweisen, dass die Leistungen nach der GOP 13650 mit 377 Punkten (= 38,72 €) bewertet ist. Gemessen am Zeitaufwand gibt es in dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab etliche andere Leistungen, die noch geringer bewertet sind. Auch ist nicht geltend gemacht worden, dass diese Leistung nicht kostendeckend erbracht werden könne.
Hinzu kommt, dass für die Bewertung der Leistungen der Bewertungsausschusses zuständig ist, nicht also die Beklagte, die ihrerseits die rechtlichen Vorgaben umzusetzen hat. Dem Bewertungsausschuss ist ein weiter Gestaltungsspielraum zuzugestehen, der von den Gerichten nur inzidenter und eingeschränkt überprüfbar ist. Denn nach § 87 SGB V ist es originäre Aufgabe des Bewertungsausschusses, den Inhalt der abrechenbaren Leistungen und ihre Punktzahlen zu bestimmen. Es handelt sich damit um eine eindeutige Funktionszuweisung an den Bewertungsausschusses. Wie das Bundessozialgericht ausführt, kann das Niveau von Vergütungen erst dann im Hinblick auf § 72 Abs. 2 SGB V in Verbindung mit Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz von den Gerichten beanstandet werden, wenn die Funktionsfähigkeit der Versorgung mangels ausreichenden finanziellen Anreizes, vertragsärztlich tätig zu werden, gefährdet wäre (vgl. BSG, Urteil vom 16.12.2015, Az. B 6 KA 39/15 R). Konkrete Anhaltspunkte hierfür sind jedoch nicht ersichtlich.
Gleichwohl weist Gericht darauf hin, dass die bisherigen Regelungen über die Erstattung von Sachkosten auf der Grundlage des EBM ( I. Allgemeine Bestimmungen unter 7) und der Gesamtverträge nicht klar und eindeutig sind und eine Erstattung von Sachkosten vorwiegend im Zusammenhang mit ambulanten Operationen erfolgt. Die Differenzierung in I. Allgemeine Bestimmungen unter 7.1 3. Spiegelstrich (Sachkosten in den berechnungsfähigen Leistungen enthalten) und in I. Allgemeine Bestimmungen unter 7.3 2. Spiegelstrich (Sachkosten, die in den berechnungsfähigen Leistungen nicht enthalten sind) kann nur bedingt nachvollzogen werden. Hinzu kommt, dass die Verwendung von Einmal-Instrumenten und Einmal-Material aus hygienischen Gründen immer wichtiger wird; dies vor dem Hintergrund der Zunahme der MRSA (Methicillin resistener Staphylococcus aureus). Eine Übertragung dieser Keime findet nicht nur im stationären Bereich (Krankenhaus), sondern auch im ambulanten Bereich (Arztpraxen) statt. 20% der Menschen in Deutschland sind dauerhaft mit diesen Keimen besiedelt, weitere 20% gelegentlich. Die Prävention der Übertragung dieser Keime durch geeignete Hygienemaßnahmen entspricht nicht nur dem medizinischen Standard, sondern ist auch gesundheitsökonomisch sinnvoll, wie durch mehrere Studien belegt wird (vgl. Medizinische Wirksamkeit und Kosten- Effektivität von Präventions- und Kontrollmaßnahmen gegen MRSA – Infektionen im Krankenhaus Therapie, Dieter Korczak, Christine Schäffer aus Schriftenreihe Health Technology Assessment (HTA) in der Bundesrepublik Deutschland). Der Einsatz von Einmalartikeln zur Abklärung der Diagnose und Therapie wird daher immer wichtiger. Auch die Partner der Gesamtverträge werden sich mittelfristig dem Problem nicht mehr verschließen können und die bisherigen Regelungen zur Erstattung von Sachkosten entsprechend überprüfen und ggf. anpassen müssen.
Dem Antrag, die Berufung zum Bayerischen Landessozialgericht zuzulassen, war stattzugeben. Der Streitwert liegt zwar mit 127,82 € deutlich unter der Berufungssumme von 750 € (§ 144 Abs. 1 Ziffer 1 SGG). Die Rechtssache hat aber im Hinblick auf weitere sachlich-rechnerische Richtigstellungen, gegen die sich die Klägerin wehrt, in denen dem Vernehmen nach jeweils die Berufungssumme erreicht wird und die im Vorverfahren „ruhend“ gestellt wurden, aber auch im Hinblick darauf, dass diese Problematik bei ca. 120 Fachärzten für Innere Medizin / Pulmonologie auftritt, grundsätzliche Bedeutung. Deshalb war die Berufung wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache nach § 144 Abs. 2 Ziff. 1 SGG zuzulassen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 VwGO.