Sozialrecht

Eintreten der Genehmigungsfiktion für Zahnimplantatversorgung

Aktenzeichen  S 12 KR 415/15

20.1.2016
Rechtsgebiet:
Gerichtsart:
SG
Gerichtsort:
Augsburg
Rechtsweg:
Sozialgerichtsbarkeit
Normen:
SGB V SGB V § 13 Abs. 3a

 

Leitsatz

1 Mit Eintritt der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V ist die Krankenkasse mit allen Einwendungen gegen den Anspruch ausgeschlossen; sie kann insbesondere auch nicht einwenden, dass die begehrte Leistung außerhalb des genehmigungsfähigen Leistungsspektrums der GKV liegt. (Rn. 21 – 23) (redaktioneller Leitsatz)
2 Auch eine fingierte Genehmigung nach § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V bleibt wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist (§ 39 Abs. 2 SGB X). (Rn. 24) (redaktioneller Leitsatz)

Tenor

I. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 30. Dezember 2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30. Juli 2015 verurteilt, die Kosten für eine Versorgung der Klägerin mit Zahnimplantaten im Oberkiefer und Unterkiefer einschließlich Suprakonstruktion laut Kostenvoranschlägen des Dr. B. vom 28. Oktober 2014 zu übernehmen.
II. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin.

Gründe

Das angerufene Gericht ist gemäß §§ 57 Abs. 1, 51 Abs. 1, 8 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zur Entscheidung des Rechtsstreits örtlich und sachlich zuständig. Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist zulässig, und erweist sich auch als begründet.
Der Bescheid der Beklagten vom 30.12.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 30.07.2014 war aufzuheben, da eine Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V für den Antrag auf Implantatversorgung im Oberkiefer und Unterkiefer eingetreten ist.
Nach § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V sind implantologische Leistungen von der Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ausgeschlossen, es sei denn, es liegen seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt. Diese Voraussetzungen erfüllt die Klägerin nicht.
Das Gericht verweist insoweit gemäß § 136 Abs. 3 SGG auf die Begründung im Widerspruchsbescheid. Die vom behandelnden Zahnarzt genannte Ausnahmeindikation einer Xerostomie liegt nicht vor, da nach der Untersuchung bei Dr. M. keine dauerhafte extreme Xerostomie vorlag. Weitere mögliche Ausnahmeindikationen sind nicht ersichtlich. Dass die Prothesen ohne Implantate keinen ausreichenden Halt finden, ist gerade keine Ausnahmeindikation.
Dennoch hat die Klägerin hier einen Anspruch auf Versorgung mit Implantaten einschließlich Suprakonstruktion und Augmentation im Oberkiefer und Unterkiefer laut den Kostenvoranschlägen vom 28.08.2014 von Herrn B., da die Genehmigungsfiktion aus § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V eingetreten ist.
Nach § 13 Abs. 3a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (Satz 1). Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (Satz 2). Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (Satz 3). Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung (Satz 4). Kann die Krankenkasse die Frist nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (Satz 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 7).
Der Eintritt der Genehmigungsfiktion erfordert zunächst einen konkret bestimmten Antrag. Inhalt und Umfang der begehrten Leistung sind hier durch die Kostenvoranschläge vom 28.10.2014 hinreichend konkret bestimmt.
Es gilt entsprechend § 13 Abs. 3a Satz 4 SGB V eine Sechs-Wochen-Frist ab Antragseingang. Die Einschaltung des Gutachters war der Klägerin auch bekannt.
Bei Antragseingang am Donnerstag, den 13.11.2014 begann die Sechs-Wochen-Frist am 14.11.2014 und endete am Montag, den 29.12.2014, da der eigentliche Fristablauf am Donnerstag, den 25.12.2015 auf einen Feiertag fiel und der nächste Werktag erst der 29.12.2014 ist (zur Berechnung siehe § 26 Abs. 1 und Abs. 3 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch – SGB X und §§ 187 Abs. 1, 188 Abs. 2 Bürgerliches Gesetzbuch – BGB). Am Tag des Erlasses des Verwaltungsaktes, dem 30.12.2014, war die Frist also bereits abgelaufen.
Eine Information darüber, dass die Sechs-Wochen-Frist überschritten werden würde, hat die Beklagte der Klägerin vor Fristablauf am 29.12.2014 nicht erteilt. Dafür ist Voraussetzung, dass der Versicherte informiert wird, dass eine Frist läuft, welche Frist läuft, und welcher Grund für die Fristüberschreitung vorliegt. Soweit die Beklagte mit Schreiben vom 03.12.2014 die Klägerin darauf hingewiesen hat, dass ein Gutachter eingeschaltet wurde und über den Antrag entschieden werde, sobald das Gutachten vorliegt, ist dies zur Überzeugung des Gerichts keine hinreichende Information darüber, dass die Frist für die Genehmigungsfiktion überschritten wird und warum. Denn im Zeitpunkt der Information am 03.12.2014 war noch überhaupt nicht absehbar, ob die Frist überschritten werden würde.
Damit ist die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V eingetreten.
Dem steht nicht entgegen, dass es sich bei der Implantatversorgung um eine Leistung handelt, auf die – wie oben ausgeführt – kein materiell-rechtlicher Leistungsanspruch bestünde.
Die Beklagte beruft sich dabei auf Satz 7 des § 13 Abs. 3a SGB V, der für die Kostenerstattung auf den Begriff der „erforderlichen Leistung“ Bezug nimmt. Hieraus schließt die Beklagte, dass es grundsätzlich im Bereich des § 13 Abs. 3a SGB V nur um eine Leistung innerhalb des genehmigungsfähigen Leistungsspektrums der GKV gehen kann. Dem folgt das Gericht nicht.
Nach dem klaren Wortlaut der Norm gewährt Satz 6 mittels einer Genehmigungsfiktion einen Sachleistungsanspruch, Satz 7 dagegen einen Kostenerstattungsanspruch. Zwar hatte der Gesetzgeber im Entwurf des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten zunächst lediglich einen Kostenerstattungsanspruch nach Fristsetzung durch den Patienten für erforderliche Leistungen ins Auge gefasst. Im Rahmen der Ausschussberatung wurde jedoch die Genehmigungsfiktion in den Gesetzestext übernommen (Bundestagsdrucksache 17/11710, S. 30). In der Begründung hierfür heißt es ausdrücklich „dies erleichtert es dem Versicherten, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen.“
Mit der Genehmigungsfiktion wollte der Gesetzgeber offensichtlich die Benachteiligung eines Versicherten, der finanziell nicht dazu in der Lage ist, die begehrte Leistung vorzu-finanzieren und später einen Kostenerstattungsanspruch geltend zu machen, gegenüber einem finanziell gut gestellten Versicherten beseitigen. Durch die Genehmigungsfiktion gilt die Genehmigung der beantragten Leistung durch einen fingierten Verwaltungsakt als erlassen. Fingierte Verwaltungsakte haben dabei die gleichen Rechtswirkungen wie tatsächlich erlassene Verwaltungsakte (Bundesverwaltungsgericht NJW 2013, 99 Rz. 12) und sind dem Sozialrecht nicht fremd (vgl. z.B. § 32 Abs. 1b SGB V). Durch die Genehmigungsfiktion wird die Leistungsberechtigung des Versicherten wirksam verfügt. Die Krankenkasse ist daher mit allen Einwendungen gegen den Anspruch (wie hier den Einwand einer fehlenden Ausnahmeindikation zur Implantatversorgung) ausgeschlossen. Mit Eintritt der Genehmigungsfiktion besteht ein Anspruch auf Sachleistung, der – soweit von der Krankenkasse bestritten – mit Leistungsklage und im Wege des Eilrechtsschutzes mit einer einstweiligen Anordnung weiter verfolgt werden kann. Der Gesetzgeber wollte offensichtlich innerhalb der zur Entscheidung eingeräumten Fristen zu Gunsten der Versicherten zügig Rechtsklarheit und Rechtssicherheit schaffen. Nur auf oben genannte Weise kann der Wunsch des Gesetzgebers, generalpräventiv die zügige Durchführung des Verwaltungsverfahrens zu verbessern, umgesetzt werden. Dieses Ziel würde ins Leere laufen, wenn die Genehmigungsfiktion durch eine außerhalb der Frist erfolgende nachträgliche Prüfung der einzelnen Leistungsvoraussetzungen wieder erlöschen könnte. Mit diesem Ziel ist es nicht vereinbar, dass dieselbe Situation eintritt bzw. eintreten kann, wie sie vor der Einführung der Genehmigungsfiktion im Rahmen der Freistellung nach § 13 Abs. 3 SGB V bestanden hat, wo der Anspruch auf die erforderliche Leistung innerhalb des Systems der GKV zu überprüfen ist. Wenn Prüfungsumfang und Zeitdauer des Verfahrens durch die nachträglich mögliche Prüfung praktisch wieder identisch mit den Verfahren vor Inkrafttreten der Regelung werden, hätte die Neuregelung in der Praxis nicht die gewollten spürbar positiven Effekte für den Schutz der Patientenrechte. Ausgehend von Wortlaut sowie Sinn und Zweck der Regelung kann die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V daher nur so zu verstehen sein, dass nach Ablauf der Fristen der geltend gemachte Anspruch von der Krankenkasse ohne weitere Prüfungen zu erfüllen ist.
Die Beklagte kann sich auch nicht darauf berufen, dass sie die Leistung mit Verwaltungsakt vom 30.12.2014 abgelehnt hat. Denn ein fingierter Verwaltungsakt unterliegt hinsichtlich der Möglichkeiten zur Aufhebung/Rücknahme den selben Voraussetzungen wie ein ausdrücklich erlassener Verwaltungsakt. Auch eine fingierte Genehmigung bleibt wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist (§ 39 Abs. 2 SGB X).
Die Klage ist daher begründet. Die Beklagte war unter Aufhebung des Bescheides vom 30.12.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.07.2015 zu verurteilen, die Kosten für eine Versorgung der Klägerin mit Zahnimplantaten im Oberkiefer und Unterkiefer einschließlich Suprakonstruktion und Augmentation laut Kostenvoranschlägen des Dr. B. vom 28.10.2014 zu übernehmen.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG.

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