Aktenzeichen L 15 VJ 9/17
Leitsatz
Die gesundheitliche Schädigung als Primärschädigung, d. h. die Impfkomplikation, muss neben der Impfung und dem Impfschaden, d. h. der dauerhaften gesundheitlichen Schädigung, im Vollbeweis, d. h. mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit, nachgewiesen sein.
2. Eine Beweiserleichterung beim Primärschaden im Sinne der Beurteilung “des Zusammenhangs zwischen Impfung und manifestiertem Gesundheitsschaden in einer einzigen gedanklichen Etappe” anhand von “Mosaiksteinen” ist damit nicht vereinbar.
1. Beschädigtenversorgung nach dem IfSG kann nur gewährt werden, wenn neben der Impfung und der als Impfschaden geltend gemachten Gesundheitsstörung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit eine Impfkomplikation festgestellt werden kann. (redaktioneller Leitsatz)
2. Kann der Eintritt einer Impfkomplikation auf Grund des Ergebnisses der Sachverhaltsermittlungen nicht ohne vernünftige Zweifel festgesteht werden, geht deren Nichterweislichkeit nach den allgemeinen Regeln der objektiven Beweislast zu Lasten des Geimpften. (redaktioneller Leitsatz)
Verfahrensgang
S 18 VJ 4/14 2017-05-31 Urt SGAUGSBURG SG Augsburg
Tenor
I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 31. Mai 2017 wird zurückgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Gründe
Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist insgesamt zulässig, §§ 143, 144, 151 SGG, aber nicht begründet.
Streitgegenständlich ist ein Anspruch des Klägers auf Anerkennung eines Impfschadens und auf Gewährung einer Versorgungsrente nach dem IfSG gegenüber dem Beklagten.
Gegenstand des Verfahrens ist der einen solchen Anspruch ablehnende Bescheid des Beklagten vom 02.04.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.09.2014. Der Beklagte hat hierin über einen Anspruch des Klägers unter Einbeziehung aller bei ihm bis zum 04.03.2010 durchgeführten Impfungen entschieden. Zwar war auf Grundlage des Antrags vom 14.11.2013 zunächst allein die am 04.03.2010 durchgeführte MMRV-Impfung angeschuldigt. Der Beklagte stellte zunächst auch nur bezogen auf diese Impfung Ermittlungen an. In einem weiteren Schreiben vom 06.12.2013 gab die Mutter des Klägers jedoch an, dass dieser bereits seit einer Impfung im Januar 2009, genauer „durch die voran gegangenen Impfungen vorher“ schon entwicklungsverzögert gewesen sei. Der Beklagte ergänzte sodann seine Ermittlungen um sämtliche beim Kläger bis zum 04.03.2010 durchgeführten Impfungen und nahm diese in die gegenständlichen Bescheide auf, wenn auch Kern der Prüfung und Begründung des Widerspruchsbescheides vom 22.09.2014 die aus Sicht der Eltern des Klägers entscheidende MMRV-Auffrischungsimpfung am 04.03.2010 blieb. Demgemäß war es auch richtig, dass das SG die Ermittlungen auf sämtliche bis 04.03.2010 durchgeführte Impfungen erstreckte.
Die auf die Anerkennung eines Impfschadens und auf die Gewährung einer Versorgungsrente gerichtete Klage ist zulässig, aber unbegründet. Der im Berufungsverfahren konkretisierte Klageantrag (d.h. Gewährung einer Beschädigtenrente) ist als solcher auf ein zulässiges Begehren gerichtet. Die Zulässigkeit der derart ergänzten Klage steht nicht entgegen, dass der Kläger ursprünglich allein „Versorgung“ begehrt hat. Mangels Änderung des Klagegrundes liegt in dieser Erweiterung eine nach § 99 Abs. 3 SGG uneingeschränkt zulässige Antragsänderung (Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 15.12.2016, B 9 V 3/15 R, juris Rn. 13).
Dem Kläger steht der geltend gemachte Anspruch nicht zu, weil die Voraussetzungen des § 60 Abs. 1 Satz 1 IfSG nicht vorliegen. Zum einen fehlt es mit den Ausführungen des SG schon am Nachweis einer Impfkomplikation, zum anderen aber auch an der vom SG hilfsweise ausgeführten Kausalität zwischen den Impfungen und der geltend gemachten gesundheitlichen Schädigung.
Das klägerische Begehren beurteilt sich dabei nach dem IfSG, weil der Antrag am 14.11.2013 gestellt worden ist und damit zu einem Zeitpunkt, als das – das Bundesseuchengesetz ohne Übergangsvorschrift ablösende (vgl. Art. 5 Abs. 1 Nr. 1 Gesetz zur Neuordnung seuchenrechtlicher Vorschriften v. 20.07.2000, BGBl. I, S. 1045) – IfSG (seit dem 01.01.2001) in Kraft war (vgl. hierzu auch BSG, Urteil vom 20.07.2005, B 9a/9 VJ 2/04 R, juris Rn. 14; BSG, Urteil vom 07.04.2011, B 9 VJ 10/10, juris Rn. 35).
Gemäß § 60 Abs. 1 Satz 1 IfSG erhält, wer durch eine Schutzimpfung oder durch eine andere Maßnahme der spezifischen Prophylaxe, die von einer zuständigen Landesbehörde öffentlich empfohlen und in ihrem Bereich vorgenommen wurde (1.), auf Grund des IfSG angeordnet wurde (2.), gesetzlich vorgeschrieben war (3.) oder auf Grund der Verordnungen zur Ausführung der Internationalen Gesundheitsvorschriften durchgeführt worden ist (4.), eine gesundheitliche Schädigung erlitten hat, nach der Schutzimpfung wegen eines Impfschadens im Sinne des § 2 Nr. 11 IfSG oder in dessen entsprechender Anwendung bei einer anderen Maßnahme wegen der gesundheitlichen und wirtschaftlichen Folgen der Schädigung auf Antrag Versorgung in entsprechender Anwendung der Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes, soweit das IfSG nichts Abweichendes bestimmt.
Nach § 61 Satz 1 IfSG genügt zur Anerkennung eines Gesundheitsschadens als Folge einer Schädigung im Sinne des § 60 Abs. 1 Satz 1 IfSG die Wahrscheinlichkeit des ursächlichen Zusammenhangs. Wenn diese Wahrscheinlichkeit nur deshalb nicht gegeben ist, weil über die Ursache des festgestellten Leidens in der medizinischen Wissenschaft Ungewissheit besteht, kann mit Zustimmung der für die Kriegsopferversorgung zuständigen obersten Landesbehörde der Gesundheitsschaden als Folge einer Schädigung im Sinne des § 60 Abs. 1 Satz 1 IfSG anerkannt werden, wobei die Zustimmung allgemein erteilt werden kann, § 61 Satz 2, 3 IfSG.
Der Impfschaden wird in § 2 Nr. 11 IfSG definiert als die gesundheitliche und wirtschaftliche Folge einer über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung durch die Schutzimpfung, wobei ein Impfschaden auch vorliegt, wenn mit vermehrungsfähigen Erregern geimpft wurde und eine andere als die geimpfte Person geschädigt wurde.
Die Entstehung eines Anspruchs auf Anerkennung eines Impfschadens und auf Versorgung verlangt demnach die Erfüllung mehrerer Voraussetzungen (BSG, Urteil vom 07.04.2011, B 9 VJ 1/10 R, juris Rn. 36). Es müssen eine unter den Voraussetzungen des § 60 Abs. 1 Satz 1 IfSG erfolgte Schutzimpfung, der Eintritt einer über eine übliche Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung, also eine Impfkomplikation (Primärschaden), sowie eine – dauerhafte – gesundheitliche Schädigung, also ein Impfschaden (Sekundärschaden), vorliegen. Die Schutzimpfung (1. Glied), die Impfkomplikation (2. Glied) und der Impfschaden (3. Glied) bilden dabei vorliegend die einzelnen Elemente der sog. – dem Versorgungsrecht generell zugrundeliegenden (vgl. etwa BSG, Urteil vom 25.03.2004, B 9 VS 1/02 R, juris; BSG, Urteil vom 16.12.2014, B 9 V 3/13 R, juris) – dreigliedrigen Kausalkette.
Die Schutzimpfung und sowohl die als Impfkomplikation in Betracht kommende als auch die dauerhafte Gesundheitsstörung im Sinne des Impfschadens müssen mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit, d.h. im sog. Vollbeweis, feststehen. Dagegen genügt für die zwischen diesen Merkmalen erforderlichen Ursachenzusammenhänge der Beweismaßstab der Wahrscheinlichkeit, § 61 Satz 1 IfSG (BSG, Urteil vom 07.04.2011, B 9 VJ 1/10 R, juris Rn. 38).
Der erkennende Senat hat früher vereinzelt auf das Erfordernis des Vollbeweises bezüglich des Primärschadens der Impfkomplikation verzichtet (vgl. BayLSG, Urteil vom 28.07.2011, L 15 VJ 8/09, juris; BayLSG, Urteil v. 31.07.2012, L 15 VJ 9/09, juris Rn. 36 m.w.N. auch zu a.A.). Diesen einzelfallbezogenen Ansatz haben jedoch beide für das Versorgungsrecht zuständigen Senate des BayLSG (BayLSG, Urteil v. 18.05.2017, L 20 VJ 5/11, juris; BayLSG, Urteil v. 25.07.2017, L 20 VJ 1/17 juris; BayLSG, Urteil v. 11.07.2018, L 20 VJ 7/15, juris; BayLSG, Urteil v. 06.12.2018, L 20 VJ 3/17; BayLSG, Urteil v. 26.03.2019, L 15 VJ 9/16, juris) inzwischen ausdrücklich verworfen. Andere Landessozialgerichte hatten sich dem soweit ersichtlich von vornherein nicht angeschlossen (z.B. Hessisches LSG, Urteil v. 26.06.2014, L 1 VE 12/09, juris; Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil v. 01.07.2016, L 13 VJ 19/15, juris). Auch das BSG hat – z.T. in Rechtsmittelverfahren gegen die aktuellen Entscheidungen des BayLSG – das Erfordernis eines Vollbeweises auch bezogen auf den Primärschaden bekräftigt (BSG, Beschluss vom 29.01.2018, B 9 V 39/17 B, juris; BSG, Beschluss vom 18.06.2018, B 9 V 1/18 B, juris). Soweit Dr. H. die Auffassung vertritt, dass auf den Nachweis eines Primärschadens wegen der schleichend ablaufenden Schädigung durch mehrere Impfungen verzichtet werden müsse, ist dem daher nicht zu folgen.
Die Feststellung einer Impfkomplikation im Sinne einer impfbedingten Primärschädigung hat grundsätzlich in zwei Schritten zu erfolgen: Zunächst muss ein nach der Impfung aufgetretenes Krankheitsgeschehen als erwiesen erachtet werden. Sodann ist die Beurteilung erforderlich, dass diese Erscheinungen mit Wahrscheinlichkeit auf die betreffende Impfung zurückzuführen sind (BSG, Urteil vom 07.04.2011, B 9 VJ 1/10 R, juris Rn. 38; BSG, Beschluss vom 29.01.2018, B 9 V 39/17 B, juris Rn. 7).
Das SG hat zutreffend den Vollbeweis einer Impfkomplikation im Sinne des Primärschadens, also den Eintritt einer über eine übliche Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung, als nicht gegeben angesehen. Für den Beweisgrad des Vollbeweises muss sich das Gericht die volle Überzeugung vom Vorhandensein oder Nichtvorhandensein einer Tatsache verschaffen (vgl. nur BSG, Urteil vom 17.04.2013, B 9 V 3/12 R, juris Rn. 34). Allerdings verlangt auch der Vollbeweis keine absolute Gewissheit, sondern lässt eine an Gewissheit grenzende Wahrscheinlichkeit ausreichen (vgl. BSG, Beschluss vom 29.01.2018, B 9 V 39/17 B, juris Rn. 7; BSG, Urteil vom 17.04.2013, B 9 V 3/12 R, juris Rn. 34; BSG, Urteil vom 15.12.1999, B 9 VS 2/98 R, juris). Denn ein darüber hinausgehender Grad an Gewissheit ist so gut wie nie zu erlangen (vgl. Keller in: Meyer-Ladewig/ders./Leitherer/Schmidt, SGG, 12. Aufl. 2017, § 128 Rn. 3b m.w.N.). Daraus folgt, dass auch dem Vollbeweis gewisse Zweifel innewohnen können, verbleibende Restzweifel mit anderen Worten bei der Überzeugungsbildung unschädlich sind, solange sie sich nicht zu gewichtigen Zweifeln verdichten (BSG, Urteil vom 17.04.2013, B 9 V 3/12 R, juris Rn. 34 m.w.N.). Eine Tatsache ist damit nachgewiesen, wenn sie in so hohem Grade wahrscheinlich ist, dass alle Umstände des Falles nach vernünftiger Abwägung des Gesamtergebnisses des Verfahrens und nach der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet sind, die volle richterliche Überzeugung zu begründen (BSG, Urteil vom 17.04.2013, B 9 V 3/12 R, juris Rn. 34 m.w.N.; Keller, a.a.O., § 128 Rn. 3b m.w.N.), wenn also eine an Sicherheit grenzende Wahrscheinlichkeit gegeben ist.
Vorliegend kann Anhaltspunkt einer Impfkomplikation allein der Vortrag der Klägerseite sein, dass der Kläger nach Impfungen geschrien habe und sehr unleidlich gewesen sei. Im Zentrum der Beobachtungen stand dabei laut Schreiben der Mutter des Klägers vom 06.12.2013, dass er wenige Tage nach der Impfung am 04.03.2010 schrill zu schreien begonnen habe und sich durch nichts habe beruhigen lassen. Am 26.03.2010 sei die Kinderärztin aufgesucht worden. Der Kläger habe sich in den Wochen nach der MMRV-Impfung stark verändert. Am 22.04.2010 habe die Therapeutin die Eltern hierauf angesprochen. Der Kläger sei bereits seit der Impfung im Januar 2009 entwicklungsverzögert gewesen. Die Mutter führt weiter aus, dass die Sprachentwicklung, die beim Kläger aufgrund der ohnehin schon vorliegenden Entwicklungsverzögerung durch die vorangegangenen Impfungen vorher schon sehr zögerlich stattgefunden habe, dann total stagniert habe. Dagegen liegt keine belastbare Dokumentation zeitnaher Impfreaktionen in Ergänzung zu diesen aus der Erinnerung getroffenen Schilderungen vor. Weder in den Kinder-Untersuchungsheften noch in anderen medizinischen Unterlagen sind diese enthalten. Zwar bezweifelt der Senat nicht, dass die Eltern des Klägers bei diesem in einem – undatiert gebliebenen – Zeitraum nach der Impfung am 04.03.2010 ein anhaltendes Schreien bemerkt haben. Ausweislich der vorliegenden Dokumentation der damaligen behandelnden Ärztin Dr. F. wurden bei der Vorstellung am 26.03.2010 jedoch Dentintationssowie Darmbeschwerden festgehalten. Auch wenn die Eltern dieser Feststellung wiederholt entgegentreten sind, kann damit keinesfalls eine Impfkomplikation nachgewiesen werden. Es kann allein dabei verbleiben, dass die Eltern die Kinderärztin am 26.03.2010 wegen Beschwerden des Klägers aufgesucht haben.
Weitere belastbare Nachweise liegen nicht vor. Vor allem kann allein das – undatierte – Schreien des Klägers den Nachweis einer Impfkomplikation nicht erbringen. Die Eltern des Klägers haben im Laufe des Verfahrens ihren Vortrag dahin manifestiert, dass der Kläger bereits „wenige Tage“ nach der MMRV-Impfung anhaltend geschrien habe. Diesbezüglich hält Prof. Dr. K. in seiner Stellungnahme vom 21.01.2017 fest, dass für Komplikationen nach Lebendimpfstoff bevorzugt ein Zeitraum zwischen 8 und 14 Tagen nach der Impfung zu beobachten sei, aber bis zu 30 Tagen akzeptiert würden. Die behandelnde Therapeutin hat jedoch von einem Unwohlsein des Klägers bei seinem Therapietermin am 11.03.2010 nichts berichtet. Er sei zwar zurückhaltender gewesen, was jedoch auf andere Ursachen zurückgeführt wurde. Allein diese Erinnerung vermag keine Impfkomplikation nachzuweisen. Auch nach Vortrag der Eltern seien sie erst im weiteren Termin am 22.04.2010 von der Therapeutin auf das Verhalten des Klägers angesprochen worden; die Eltern wiederum haben gegenüber der Therapeutin also keine besonderen Vorkommnisse berichtet. Sie haben diese laut Angabe der Therapeutin sogar ausdrücklich verneint. Der Kläger konnte anscheinend trotz des von den Eltern geschilderten Unwohlseins die Therapietermine am 11.03.2010 und 22.04.2010 ohne Weiteres wahrnehmen, was mit dem Vortrag des anhaltenden Schreiens und der anhaltenden Rastlosigkeit nicht ohne Weiteres in Einklang zu bringen ist. Festzuhalten bleibt zudem, dass die Therapieeinheiten im Jahr 2010 nur noch in monatlichen Abständen erfolgten, eine eng zusammenhängende Beobachtung des Klägers durch die Therapeutin also nicht stattfand. Zusammenfassend kann daher eine objektive Bestätigung der klägerseitigen Annahme eines Primärschadens daher den vorliegenden Unterlagen nicht entnommen werden.
Weiter weisen die Eltern des Klägers darauf hin, dass sie von einer gesicherten Gehirnentzündung ausgehen, die als Nebenwirkung einer MMRV-Impfung aufgeführt sei. Jedoch kann die rein abstrakte Möglichkeit einer solchen Nebenwirkung weder den erforderlichen Nachweis des Krankheitsgeschehens noch eines Kausalzusammenhangs im Einzelfall erbringen (so auch etwa Friedrich/Friedrich, Kausalzusammenhang zwischen Impfungen und multipler Sklerose, ZESAR 2017, 491, 493). Hierauf weist auch Prof. Dr. K. in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 21.01.2017 zutreffend hin. Auch Dr. H. erkennt diese Problematik und benennt sie in seinem Gutachten vom 12.04.2016 („Zwar könne das Schreien nach der Impfung am 04.03.2010 im Sinne einer autoimmunen Enzephalitis interpretiert werden. Allerdings sei keine Abklärung mittels MRT oder Liquoruntersuchung durchgeführt worden, so dass diese Episode letztlich unklar bleiben werde.“).
Neben der im Zentrum des Vortrags stehenden MMRV-Impfung am 04.03.2010 ist das SG auch den weiteren Impfungen nachgegangen. Die Eltern des Klägers haben vorgetragen, dass diese nach jeder weiteren Impfung in seiner Entwicklung zurückgefallen sei. Konkret hatte die Mutter des Klägers erklärt, der Kläger sei schon seit der Impfung im Januar 2009 entwicklungsverzögert gewesen. Einen Zusammenhang schlossen die Eltern des Klägers dem entgegengesetzt jedoch selber aus, indem sie wiederholt vortragen, der Kläger habe sämtliche Verzögerungen aufgeholt und er habe sich bis Sommer 2009 altersgemäß entwickelt. Dass dem nicht so ist, kann den Dokumentationen zu den U4 und U5 entnommen werden. Auch Prof. Dr. K. hat in seinem Gutachten umfassend das gesamte Material gewürdigt und ist danach zu dem Ergebnis gekommen, dass auch für die weiteren Impfungen kein Nachweis einer Impfkomplikation zu erbringen ist. Klägerseitig wird vorgetragen, dass der Kläger nach der ersten Impfung am 07.11.2008 einen Tag lang geschrien habe, sowie nach der ersten MMRV-Impfung am 07.08.2009 und der Meningokokken-Impfung am 07.09.2009 einige Tage sehr unruhig und unleidlich gewesen sei. Diese Beobachtungen zieht der Senat dem Grunde nach nicht in Zweifel, das von den Eltern des Klägers berichtete Schreien nach der Impfung am 07.11.2008 ist auch vom damaligen Arzt Dr. G. am 05.12.2008 notiert worden. Allerdings können diesen Schilderungen keine weiteren Erkenntnisse bezogen auf eine Impfkomplikation entnommen werden.
Nachdem bereits ein Primärschaden nicht im Vollbeweis festzustellen ist, ist ein Anspruch des Klägers nach § 60 Abs. 1 Satz 1 IfSG nicht gegeben. Lässt sich der Vollbeweis nicht führen, geht die Nichterweislichkeit einer Tatsache nach den allgemeinen Regeln der Beweislast zu Lasten dessen, der sich zur Begründung seines Anspruchs auf ihr Vorliegen stützt. Beweiserleichterungen auch in den Fällen besonders schwieriger Nachweiserbringungen sind abzulehnen, das Gesetz enthält bezüglich der Kausalitätsbeurteilung nach § 61 IfSG bereits Erleichterungen (vgl. etwa BSG, Beschluss vom 04.06.2018, B 9 V 61/17 B, juris).
Selbst wenn man, wovon der Senat ausdrücklich nicht ausgeht, einen Primärschaden annehmen würde, wäre die Anerkennung eines Impfschadens vorliegend dennoch nicht möglich. Denn die beim Kläger vorliegende Entwicklungsverzögerung und der Frühkindliche Autismus Kanner sind zur Überzeugung des Senats nicht mit Wahrscheinlichkeit auf die Impfungen bis zum 04.03.2010 zurückzuführen. Auch dies hat bereits das SG zutreffend unter Würdigung der vorliegenden Unterlagen und der Ermittlungsergebnisse festgestellt. Auch der erkennende Senat folgt dem überzeugenden Sachverständigengutachten von Prof. Dr. K. vom 10.08.2015 samt ergänzender Stellungnahme vom 21.01.2017.
Für den zweifachen ursächlichen Zusammenhang der drei Glieder der Kausalkette nach § 60 Abs. 1 Satz 1 IfSG reicht es nach § 61 Satz 1 IfSG aus, wenn dieser jeweils mit Wahrscheinlichkeit gegeben ist. Die Beweisanforderung der Wahrscheinlichkeit gilt sowohl für den Bereich der haftungsbegründenden Kausalität als auch den der haftungsausfüllenden Kausalität. Dies entspricht den Beweisanforderungen auch in anderen Bereichen der sozialen Entschädigung oder Sozialversicherung. Eine potentielle, versorgungsrechtlich geschützte Ursache begründet dann einen wahrscheinlichen Zusammenhang, wenn ihr nach sachgerechter Abwägung aller wesentlichen Umstände gegenüber jeder anderen Möglichkeit ein deutliches Übergewicht zukommt (BSG, Urteil vom 22.09.1977, 10 RV 15/77, juris), also mehr für als gegen einen Kausalzusammenhang spricht (BSG, Urteil vom 19.08.1981, 9 RVi 5/80; BSG, Urteil vom 26.06.1985, 9a RVi 3/83, juris; BSG, Urteil vom 19.03.1986, 9a RVi 2/84; BSG, Urteil vom 27.08.1998, B 9 VJ 2/97 R, juris und BSG, Urteil vom 07.04.2011, B 9 VJ 1/10 R, juris). Oft wird diese Wahrscheinlichkeit auch als hinreichende Wahrscheinlichkeit bezeichnet, wobei das Wort „hinreichend“ nur der Verdeutlichung dient (vgl. Keller, in: Meyer-Ladewig/ders./Leitherer/Schmidt, SGG, 12. Aufl. 2017, § 128 Rn. 3c).
Nicht ausreichend ist dagegen eine bloße – abstrakte oder konkrete – Möglichkeit eines ursächlichen Zusammenhangs (BSG, Urt. vom 26.11.1968, 9 RV 610/66, juris; BSG, Urteil vom 07.04.2011, B 9 VJ 1/10 R, juris).
Haben mehrere Umstände zu einem Erfolg beigetragen, so sind sie nach der höchstrichterlichen versorgungsrechtlichen Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 08.08.1974, 10 RV 209/73, juris) rechtlich nur dann nebeneinanderstehende Mitursachen, wenn sie in ihrer Bedeutung und Tragweite für den Eintritt des Erfolgs „annähernd gleichwertig“ sind. Während die ständige unfallversicherungsrechtliche Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 09.05.2006, B 2 U 1/05 R, juris; BSG, Urteil vom 30.01.2007, B 2 U 8/06 R, juris) demgegenüber den Begriff der „annähernden Gleichwertigkeit“ für nicht geeignet zur Abgrenzung hält, da er einen objektiven Maßstab vermissen lasse und missverständlich sei, und eine versicherte Ursache dann als rechtlich wesentlich ansieht, wenn nicht eine alternative unversicherte Ursache von überragender Bedeutung ist, hat der für das soziale Entschädigungsrecht zuständige 9. Senat des BSG in seinem Urteil vom 16.12.2014 (B 9 V 6/13, juris) zur annähernden Gleichwertigkeit festgelegt, dass diese dann anzunehmen ist, wenn eine vom Schutzbereich des BVG umfasste Ursache in ihrer Bedeutung und Tragweite für den Eintritt des Erfolges allein mindestens so viel Gewicht hat wie die übrigen Umstände zusammen. Die Entscheidung darüber, welche Bedingungen im Rechtssinn als Ursache oder Mitursache zu gelten haben und welche nicht, ist im jeweiligen Einzelfall aus der Auffassung des praktischen Lebens abzuleiten (BSG, Urteil vom 12.06.2001, B 9 V 5/00 R, juris).
Die Kausalitätsbeurteilung hat auf der Basis des aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstands über die Möglichkeit von Ursachenzusammenhängen zwischen bestimmten Ereignissen und der Entstehung bestimmter Gesundheitsschäden zu erfolgen (BSG, Urteil vom 09.05.2006, B 2 U 1/05 R, juris).
Den den Sachverständigen zur Beurteilung vorgelegten medizinischen Unterlagen kann ein Zusammenhang zwischen den stattgehabten Impfungen, einer unterstellten Primärschädigung und den manifestierten Gesundheitsstörungen des Klägers nicht entnommen werden. Der Senat folgt den Bewertungen von Prof. Dr. K. in seinem Gutachten vom 10.08.2015 einschließlich ergänzender Stellungnahme vom 21.01.2017. Vielmehr wurde bereits früh seitens der Chefärztin des J., Prof. Dr. N. in ihrem Bericht vom 19.01.2012 u.a. ausgeführt, dass es sich um angeborene Störungen des autistischen Spektrums handele. Auch wenn diese Bemerkung von Prof. Dr. N. auf allgemeinen Erkenntnisse der Verursachung autistischer Erkrankungen beruht, konnte im vorliegenden konkreten Einzelfall die erforderliche Wahrscheinlichkeit des Zusammenhangs nicht zur Überzeugung des Senats festgestellt werden. Vielmehr verbleibt es allein bei einer rein theoretischen Möglichkeit einer Verursachung unter Einbeziehung genetischer Ursachen. In dem von großer Fachkenntnis geprägten Gutachten einschließlich ergänzender Stellungnahme, die beide umfassend das zugrunde liegende Material sowie den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand ausgewertet haben und zu nachvollziehbaren und in sich schlüssigen Ergebnissen gelangen, führt Prof. Dr. K. aus, dass die dokumentierten Entwicklungsverzögerungen sowie die – erinnerlich – auf April 2010 datierten manifestierten ersten autistischen Züge des Klägers zeitlich im Einklang zu bringen sind mit den allgemein fassbar werdenden Symptomen eines angeborenen frühkindlichen Autismus. Denn in der Mehrzahl der Fälle treten autistische Merkmale bis zur Vollendung des zweiten Lebensjahres auf. Sachverständig hält Prof. Dr. K. entscheidend fest, dass beim Kläger die Diagnose Frühkindlicher Autismus Kanner zu stellen ist, und grenzt im Weiteren diese Erkrankung von den weiteren Formen des Asperger-Syndroms sowie von „autistischen Zügen“ bzw. autistischen Teilsymptomatiken im Rahmen demgegenüber vorrangiger cerebraler Behinderungen ab. Bezogen auf die hier gegenständliche Erkrankung hält Prof. Dr. K. mit der überwiegenden Meinung in der Wissenschaft fest, dass die Ursache oder führende Ursache ein genetischer „Autismusfaktor“ sei. Ein nicht nachgewiesener Kausalzusammenhang gerade mit MMRV-Impfungen ist zudem in einer aktuell veröffentlichten dänischen Studie bestätigt worden (vgl. nur Die WELT vom 05.03.2019, www.welt.de/themen/autismus/, zuletzt aufgerufen am 14.05.2019).
Die Ausführungen bezogen auf die Erkrankung „Autismus“ durch Dr. H. in seinem Gutachten vom 12.04.2016 vermögen dagegen nicht zu überzeugen. So enthalten sie nicht die im Vergleich zu Prof. Dr. K. differenzierenden Kategorisierungen. Letztendlich gelangt jedoch auch Dr. H. zu dem Ergebnis, dass nach derzeitigem Forschungsstand insbesondere der frühkindliche Autismus eine starke genetische Grundlage habe, unterschiedliche Umweltfaktoren jedoch entscheidend an der Krankheitsentstehung beteiligt seien. Erkenntnisse für den vorliegend zu beurteilenden Einzelfall können aus dieser Feststellung nicht gewonnen werden. Auch die weiteren Ausführungen von Dr. H. überzeugen den Senat nicht, wenn dieser die maßgebliche Relevanz für die Verursachung der Erkrankung des Klägers in Impfzusatzstoffen (Aluminiumverbindungen in Form von Aluminiumhydroxid und Aluminiumphosphat) sieht.
Festgehalten werden muss für den vorliegenden Einzelfall, dass eine Verursachung allein durch den am 04.03.2010 verwendeten Lebendimpfstoff „Priorix-Tetra“ im Hinblick auf diese Impfzusatzstoffe von vornherein nicht in Betracht kommt. Denn dieser Impfstoff war frei von Aluminiumverbindungen, was auch Dr. H. festhält.
Eine Verursachung der Erkrankung des Klägers aufgrund der früheren Impfungen mit Impfstoffen, die Aluminiumverbindungen enthalten, kann nicht mit der hinreichenden Wahrscheinlichkeit angenommen werden. Die diesbezüglichen Ausführungen von Dr. H. stehen nicht mit dem herrschenden wissenschaftlichen Erkenntnisstand im Einklang. Unabhängig hiervon gelangt aber auch Dr. H. nur zu der Feststellung, dass eine Verursachung von Gesundheitsschäden durch Impfstoffe generell möglich ist. Die bloße Möglichkeit genügt jedoch nicht. Zudem lässt das Gutachten von Dr. H. eine einzelfallbezogene, vollständige und schlüssige Argumentationslinie bezogen gerade auf den Fall des Klägers vermissen. Wenn Dr. H. seiner Feststellung der Kausalität Kriterien der WHO zugrunde legt, verlässt er damit den im deutschen Versorgungsrecht geltenden Maßstab. Für abweichende Maßstäbe einzelner Gutachter ist im Hinblick auf die gesetzlichen und höchstrichterlich manifestierten Vorgaben jedoch kein Raum. Wenn Dr. H. annimmt, dass durch Verwendung des „WHO-Algorithmus“ die Wahrscheinlichkeit eines Zusammenhangs einzugrenzen sei, so vermag dies bereits im Ansatz nicht zu überzeugen. Ohne ausreichende Aussagekraft ist hierbei ein allgemeines Abstellen auf „Faktoren des plausiblen zeitlichen Intervalls, der Bekanntheit der Reaktion und der pathophysiologischen Erklärbarkeit des Geschehens“. Aber auch die Erkenntnisse von Dr. H. für den vorliegenden Einzelfall beschränken sich darauf, dass das Erkrankungsbild des Klägers mit der These einer toxischen Ursache durch Aluminiumverbindungen „erklärbar“ sei. Wenn Dr. H. ausführt, die Eltern des Klägers hätten nach jeder weiteren Impfung eine Zunahme des Entwicklungsrückstandes festgestellt, so steht diese Bemerkung in eindeutigem Widerspruch zum klägerischen Vortrag. Denn danach habe sich der Kläger bis Sommer 2009 altersgerecht entwickelt und selbst die in den U4 und U5 vermerkten Entwicklungsverzögerungen hätte er stets aufgeholt. Schließlich ist die Theorie einer schleichenden Schädigung durch adjuvantierte Impfstoffe mit dem Eintritt eines deutlichen Entwicklungsstopps nach der am 04.03.2010 stattgefundenen Impfung insoweit für den Senat nicht schlüssig, als gerade diese Impfung mit Lebendviren erfolgte, d.h. ohne Verwendung von Konservierungsstoffen oder Aluminiumadjuvantien.
Die Bewertungen von Dr. H. halten sich bei genauerer Betrachtung allein im spekulativen Rahmen; sie werden weder durch den klägerischen Vortrag noch durch wissenschaftliche Erkenntnisse gestützt. Da es jedoch bezogen auf sämtliche Impfungen am erforderlichen Nachweis einer Impfkomplikation fehlt, kommt es hierauf nicht entscheidend an. Insbesondere bedarf es keiner weiteren Ermittlungen.
Die erforderliche Kausalität kann auch nicht im Wege eines Umkehrschlusses anhand der Ergebnisse der humangenetischen Untersuchung festgestellt werden. Auf die fehlende Vollständigkeit dieser Untersuchung wird bereits im Befundbericht vom 16.11.2012 hingewiesen, was auch Prof. Dr. K. zutreffend aufgreift.
Ein Anspruch des Klägers kann ferner nicht auf die Vorgaben zur sog. „Kann-Versorgung“ gestützt werden, § 61 Satz 2, 3 IfSG.
Kann eine Aussage zu einem (hinreichend) wahrscheinlichen Zusammenhang nur deshalb nicht getroffen werden, weil über die Ursache des festgestellten Leidens in der medizinischen Wissenschaft Ungewissheit besteht, kommt die sogenannte Kann-Versorgung gemäß § 61 Satz 2 IfSG in Betracht. Von Ungewissheit ist dann auszugehen, wenn es keine einheitlichen, sondern verschiedene ärztliche Lehrmeinungen gibt, wobei nach der Rechtsprechung des BSG von der Beurteilung auf dem Boden der „Schulmedizin“ (gemeint ist damit der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Wissenschaft) auszugehen ist (BSG, Urteil vom 27.08.1998, B 9 VJ 2/97 R, juris). Aber auch bei der Kann-Versorgung reicht allein die Möglichkeit des Ursachenzusammenhangs oder die Nichtausschließbarkeit des Ursachenzusammenhangs nicht aus. Es muss vielmehr wenigstens eine wissenschaftliche Lehrmeinung geben, die die (hinreichende) Wahrscheinlichkeit des Ursachenzusammenhangs positiv vertritt; das BSG spricht hier auch von der „guten Möglichkeit“ eines Zusammenhangs (BSG, Urteil vom 12.12.1995, 9 RV 17/94, juris; BSG, Urteil vom 17.07.2009, B 9/9a VS 5/06, juris). In einem solchen Fall liegt eine Schädigungsfolge dann vor, wenn bei Zugrundelegung der wenigstens einen wissenschaftlichen Lehrmeinung nach deren Kriterien die (hinreichende) Wahrscheinlichkeit eines Ursachenzusammenhangs nachgewiesen ist. Existiert eine solche Meinung überhaupt nicht, fehlt es an der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nicht infolge einer Ungewissheit; denn alle Meinungen stimmen dann darin überein, dass ein Zusammenhang nicht hergestellt werden kann (vgl. nur BayLSG, Urteil vom 11.07.2018, L 20 VJ 7/15, juris Rn. 83 m.w.N.; BayLSG, Urteil vom 26.03.2019, L 15 VJ 9/16, juris Rn. 76 m.w.N.). Unter Heranziehung dieses Maßstabes kommt nach den vorstehenden Ausführungen ein Anspruch des Klägers auch im Wege der Kann-Versorgung nicht in Betracht. Zudem scheitert der Anspruch bereits am Nachweis eines Primärschadens.
Schließlich führt auch das von der Klägerseite vorgetragene Urteil des EuGH vom 21.06.2017 (C-621/15) zu keiner anderen Beurteilung. Der EuGH hatte in diesem Fall über einen Sachverhalt nach dem französischen (zivilrechtlichen) Produkthaftungsrecht zu entscheiden. Hieraus ergeben sich keine Vorgaben zu einer Veränderung der Beweismaßstäbe, wie sie im deutschen Versorgungsrecht gelten (BayLSG, Urteil vom 11.07.2018, L 20 VJ 7/15, juris Rn. 132 sowie SG Regensburg, Urteil vom 04.07.2018, S 13 VJ 2/16, juris Rn. 43 ff. m.w.N.).
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG und berücksichtigt, dass der Kläger auch im Berufungsverfahren erfolglos geblieben ist.
Gründe, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor, § 160 Abs. 2 SGG.
