Aktenzeichen L 15 VJ 9/16
Leitsatz
Die gesundheitliche Schädigung als Primärschädigung, d. h. die Impfkomplikation, muss neben der Impfung und dem Impfschaden, d. h. der dauerhaften gesundheitlichen Schädigung, im Vollbeweis nachgewiesen sein. Eine Beweiserleichterung beim Primärschaden im Sinne der Beurteilung “des Zusammenhangs zwischen Impfung und manifestiertem Gesundheitsschaden in einer einzigen gedanklichen Etappe” anhand von “Mosaiksteinen” ist damit nicht vereinbar (Aufgabe der Rspr. des 15. Senats des Bayer. LSG, Urteil vom 31.07.2012, L 15 VJ 9/09).
Die Anerkennung als Impfschaden setzt eine dreigliedrige Kausalkette voraus (BSG BeckRS 2004, 40837 und BeckRS 2015, 70106), bestehend aus 1. einem schädigenden Vorgang in Form einer „Schutzimpfung oder einer anderen Maßnahme der spezifischen Prophylaxe“, welche die Voraussetzungen des § 60 Abs. 1 S. 1 IfSG erfüllen muss, 2. einer dadurch verursachten „gesundheitlichen Schädigung“ im Sinne eines Primärschadens (d.h. einer Impfkomplikation), die 3. den „Impfschaden“, als dauerhafte gesundheitliche Schädigung (Folgeschaden) bedingt. (redaktioneller Leitsatz)
Verfahrensgang
S 15 VJ 2/14 2016-10-24 Urt SGLANDSHUT SG Landshut
Tenor
I. Auf die Berufung wird das Urteil des Sozialgerichts Landshut vom 24. Oktober 2016 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten in beiden Rechtszügen sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Gründe
Der Senat konnte mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden, § 153 Abs. 1 i.V.m. § 124 Abs. 2 SGG.
Die zulässige Berufung ist begründet.
Das SG hat zu Unrecht der Klage entsprochen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Anerkennung der Idiopathischen Thrombozytopenie als Folge der am 13.03.2012 erfolgten Impfung mit dem Impfstoff Havrix(r) 1440 gegen Hepatitis A und auf Gewährung einer Versorgungsrente (nach einem GdS von 30) ab 01.08.2012.
Der streitgegenständliche Bescheid des Beklagten vom 22.10.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.02.2014 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten.
Die Voraussetzungen des § 60 Abs. 1 Satz 1 IfSG liegen nicht vor, weil es vorliegend schon am Nachweis des Primärschadens, also einer Impfkomplikation, fehlt. Zudem ist auch keine Kausalität gegeben.
1. Das Begehren der Klägerin beurteilt sich nach dem IfSG, weil der Antrag vom 20.02.2013 zu einem Zeitpunkt gestellt worden ist, als das – das Bundesseuchengesetz ohne Übergangsvorschrift ablösende (vgl. Art. 5 Abs. 1 Nr. 1 Gesetz zur Neuordnung seuchenrechtlicher Vorschriften vom 20.07.2000, BGBl. I, S. 1045) – IfSG (seit dem 01.01.2001) in Kraft war (vgl. BSG, Urteil vom 20.07.2005 – B 9a/9 VJ 2/04 R).
Nach § 60 Abs. 1 Satz 1 IfSG erhält, wer durch eine Schutzimpfung oder durch eine andere Maßnahme der spezifischen Prophylaxe, die von einer zuständigen Landesbehörde öffentlich empfohlen und in ihrem Bereich vorgenommen wurde, auf Grund dieses Gesetzes angeordnet wurde, gesetzlich vorgeschrieben war oder auf Grund der Verordnungen zur Ausführung der Internationalen Gesundheitsvorschriften durchgeführt worden ist, eine gesundheitliche Schädigung erlitten hat, nach der Schutzimpfung wegen des Impfschadens im Sinne des § 2 Nr. 11 IfSG oder in dessen entsprechender Anwendung bei einer anderen Maßnahme wegen der gesundheitlichen und wirtschaftlichen Folgen der Schädigung auf Antrag Versorgung in entsprechender Anwendung der Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes (BVG), soweit das IfSG nichts Abweichendes bestimmt.
Der Impfschaden wird in § 2 Nr. 11 IfSG definiert als die gesundheitliche und wirtschaftliche Folge einer über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung durch die Schutzimpfung, wobei ein Impfschaden auch vorliegt, wenn mit vermehrungsfähigen Erregern geimpft wurde und eine andere als die geimpfte Person geschädigt wurde.
Die Anerkennung als Impfschaden setzt eine dreigliedrige Kausalkette voraus (ständige Rspr., vgl. BSG, z.B. Urteile vom 25.03.2004 – B 9 VS 1/02 R, und vom 16.12.2014 – B 9 V 3/13 R, und das Urteil des Senats v. 11.07.2017 – L 15 VJ 6/14, m.w.N.): Ein schädigender Vorgang in Form einer „Schutzimpfung oder einer anderen Maßnahme der spezifischen Prophylaxe“, die die genannten Voraussetzungen des § 60 Abs. 1 Satz 1 IfSG erfüllen muss (1. Glied), muss zu einer „gesundheitlichen Schädigung“ (2. Glied), also einem Primärschaden (d.h. einer Impfkomplikation) geführt haben, die wiederum den „Impfschaden“, d.h. die dauerhafte gesundheitliche Schädigung, also den Folgeschaden (3. Glied) bedingt.
Diese drei Glieder der Kausalkette müssen – auch im Impfschadensrecht – im Vollbeweis, d.h. mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit, nachgewiesen sein (ständige Rspr., vgl. z.B. BSG, Urteile vom 15.12.1999 – B 9 VS 2/98 R – und vom 07.04.2011 – B 9 VJ 1/10 R; BayLSG, Urteil vom 25.07.2017 – L 20 VJ 1/17; Hessisches LSG, Urteil vom 26.06.2014 – L 1 VE 12/09; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 01.07.2016 – L 13 VJ 19/15). Für diesen Beweisgrad ist es zwar nicht notwendig, dass die erforderlichen Tatsachen mit absoluter Gewissheit feststehen. Ausreichend, aber auch erforderlich ist indessen ein so hoher Grad der Wahrscheinlichkeit, dass bei Abwägung des Gesamtergebnisses des Verfahrens kein vernünftiger, den Sachverhalt überschauender Mensch mehr am Vorliegen der Tatsachen zweifelt (vgl. BSG, Urteil vom 28.06.2000 – B 9 VG 3/99 R), d.h. dass die Wahrscheinlichkeit an Sicherheit grenzt (vgl. BSG, Urteil vom 05.05.1993 – 9/9a RV 1/92).
a. In seiner früheren Rspr. hat der Senat im Ergebnis auf das Erfordernis des Vollbeweises beim Primärschaden verzichtet (Urteil vom 31.07.2012 – L 15 VJ 9/09) und dazu u.a. ausgeführt:
„Es wäre allerdings realitätsfremd, in jedem impfschadensrechtlichen Fall zu verlangen, es müsse eine deutlich wahrnehmbare und fixierbare Primärschädigung festgestellt werden. Allgemein dient die Dreigliedrigkeit dazu, bestimmte Geschehnisabläufe bereits auf einer Vorstufe der Prüfung „auszusondern“ und das Fehlen kausaler Zusammenhänge leichter erkennen zu können. Je mehr sich die Kausalitätsprüfung in gedankliche Zwischenschritte „zerlegen“ lässt, desto objektivierbarer kann der Geschehnisablauf rechtlich aufgearbeitet werden (vgl. Kunze, Kausalität in der gesetzlichen Unfallversicherung, VSSR 2005, S. 299 ). Diese Differenzierung ist aber dann nicht möglich, wenn die Schädigung, also der (erste) Eingriff in das Rechtsgut der körperlichen Unversehrtheit, nicht deutlich zu Tage tritt, sondern wie hier im Verborgenen erfolgt (a.A. wohl Meßling in: Knickrehm, Gesamtes Soziales Entschädigungsrecht, 1. Auflage 2012, § 60 IfSG, Rn. 62). Zweifellos ist in solchen Fällen die Wahrscheinlichkeitsbeurteilung schwieriger, weil sich der Verursachungspfad nicht klar abzeichnet. Dennoch darf nicht per se wegen der Nichterkennbarkeit einer Primärschädigung am Rechtsgut der körperlichen Gesundheit die Wahrscheinlichkeit des kausalen Zusammenhangs negiert werden. Vielmehr muss der Zusammenhang zwischen Impfung und manifestiertem Gesundheitsschaden in einer einzigen gedanklichen „Etappe“ beurteilt werden (vgl. LSG Bayern, Breithaupt 2012, S. 51 ).“
b. An dieser Rechtsprechung hält der Senat mit Blick auf die gesetzlichen Vorgaben und die höchstrichterliche Rechtsprechung nicht mehr fest (vgl. das Urteil des Senats vom 11.07.2017 – L 15 VJ 6/14, in dem die Frage ausdrücklich offen gelassen wurde). So geht das BSG in ständiger Rechtsprechung (vgl. z.B. den Beschluss vom 29.01.2018 – B 9 V 39/17 B) davon aus, dass der Primärschaden im Vollbeweis nachgewiesen sein muss. Es hat hierzu im Urteil vom 07.04.2011 – B 9 VJ 1/10 R, Folgendes ausgeführt:
„Zutreffend ist das LSG davon ausgegangen, dass die Impfung und sowohl die als Impfkomplikation in Betracht kommende als auch die dauerhafte Gesundheitsstörung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit – im sog Vollbeweis – feststehen müssen und allein für die zwischen diesen Merkmalen erforderlichen Ursachenzusammenhänge der Beweismaßstab der Wahrscheinlichkeit ausreicht (s § 61 Satz 1 IfSG). Wahrscheinlichkeit ist anzunehmen, wenn mehr Umstände für als gegen die Kausalität sprechen. Die bloße Möglichkeit reicht nicht aus (s BSGE 60, 58 = SozR 3850 § 51 Nr. 9; Rohr/Sträßer/Dahm, aaO Anm. 11 mwN). Die Feststellung einer Impfkomplikation im Sinne einer impfbedingten Primärschädigung hat mithin grundsätzlich in zwei Schritten zu erfolgen: Zunächst muss ein nach der Impfung aufgetretenes Krankheitsgeschehen als erwiesen erachtet werden. Sodann ist die Beurteilung erforderlich, dass diese Erscheinungen mit Wahrscheinlichkeit auf die betreffende Impfung zurückzuführen sind.“
Wie der 20. Senat des BayLSG festgestellt hat (Urteil vom 25.07.2017 – L 20 VJ 1/17) entspricht dies auch der Rechtsprechung im wesensverwandten Rechtsbereich der gesetzlichen Unfallversicherung. Auch dort ist der Nachweis des unmittelbar nach dem schädigenden Vorgang vorliegenden Gesundheitsschadens, dort auch „Erstschaden“ genannt, im Vollbeweis zu führen (Urteile des BSG vom 24.07.2012 – B 2 U 9/11 R – und B 2 U 23/11 R: „Die den Versicherungsschutz in der jeweiligen Versicherung begründende ´Verrichtung´, die (möglicherweise dadurch verursachte) ´Einwirkung´ und der (möglicherweise dadurch verursachte) ´Erstschaden´ müssen (vom Richter im Überzeugungsgrad des Vollbeweises) festgestellt sein“).
Der Senat sieht entsprechend der Rechtsprechung des BSG und des 20. Senats des BayLSG eine „irgendwie geartete Beweiserleichterung beim Primärschaden“, eine Beurteilung „des Zusammenhangs zwischen Impfung und manifestiertem Gesundheitsschaden in einer einzigen gedanklichen Etappe“ anhand von „Mosaiksteinen“, die den Nachweis des Primärschadens im Vollbeweis als „realitätsfremd“ und damit verzichtbar erscheinen lassen würden, als nicht angezeigt an. Die Anerkennung eines Impfschadens unter reduzierten Beweisanforderungen zu ermöglichen, bliebe dem Gesetzgeber vorbehalten; hierzu müssten die gesetzlichen Vorgaben geändert werden.
Lässt sich der Vollbeweis nicht führen, geht die Nichterweislichkeit einer Tatsache nach den allgemeinen Regeln der Beweislast zu Lasten dessen, der sich zur Begründung seines Anspruchs auf ihr Vorliegen stützt.
Demgegenüber reicht es für den zweifachen ursächlichen Zusammenhang der drei Glieder der Kausalkette nach § 61 Satz 1 IfSG aus, wenn dieser jeweils mit Wahrscheinlichkeit gegeben ist. Die Beweisanforderung der Wahrscheinlichkeit gilt sowohl für den Bereich der haftungsbegründenden Kausalität (vgl. BSG, Urteil vom 15.12.1999 – B 9 VS 2/98 R – in Aufgabe der früheren Rechtsprechung, z.B. BSG, Urteil vom 24.09.1992 – 9a RV 31/90, die für den Bereich der haftungsbegründenden Kausalität noch den Vollbeweis vorausgesetzt hat) als auch den der haftungsausfüllenden Kausalität. Dies entspricht den Beweisanforderungen auch in anderen Bereichen der sozialen Entschädigung oder Sozialversicherung, insbesondere der wesensverwandten gesetzlichen Unfallversicherung.
Eine potentielle, versorgungsrechtlich geschützte Ursache begründet dann einen wahrscheinlichen Zusammenhang, wenn ihr nach sachgerechter Abwägung aller wesentlichen Umstände gegenüber jeder anderen Möglichkeit ein deutliches Übergewicht zukommt (vgl. BSG, Urteil vom 22.09.1977 – 10 RV 15/77), also mehr für als gegen einen Kausalzusammenhang spricht (vgl. BSG, Urteile vom 19.08.1981 – 9 RVi 5/80, vom 26.06.1985 – 9a RVi 3/83, vom 19.03.1986 – 9a RVi 2/84, vom 27.08.1998 – B 9 VJ 2/97 R – und vom 07.04.2011 – B 9 VJ 1/10 R). Oft wird diese Wahrscheinlichkeit auch als hinreichende Wahrscheinlichkeit bezeichnet, wobei das Wort „hinreichend“ nur der Verdeutlichung dient (vgl. Keller, in: Meyer-Ladewig/ders./Leitherer/Schmidt, SGG, 12. Aufl. 2017, § 128, Rdnr. 3c). Nicht ausreichend ist dagegen eine bloße – abstrakte oder konkrete – Möglichkeit eines ursächlichen Zusammenhangs (vgl. BSG, Urteile vom 26.11.1968 – 9 RV 610/66, und vom 07.04.2011, a.a.O.).
Haben mehrere Umstände zu einem Erfolg beigetragen, so sind sie nach der versorgungsrechtlichen Rechtsprechung des BSG (vgl. Urteil vom 08.08.1974 – 10 RV 209/73) rechtlich nur dann nebeneinander stehende Mitursachen, wenn sie in ihrer Bedeutung und Tragweite für den Eintritt des Erfolgs „annähernd gleichwertig“ sind. Während die ständige unfallversicherungsrechtliche Rechtsprechung (vgl. z.B. BSG, Urteile vom 09.05.2006 – B 2 U 1/05 R – und vom 30.01.2007 – B 2 U 8/06 R) demgegenüber den Begriff der „annähernden Gleichwertigkeit“ für nicht geeignet zur Abgrenzung hält, da er einen objektiven Maßstab vermissen lasse und missverständlich sei, und eine versicherte Ursache dann als rechtlich wesentlich ansieht, wenn nicht eine alternative unversicherte Ursache von überragender Bedeutung ist, hat der für das soziale Entschädigungsrecht zuständige 9. Senat des BSG in seinem Urteil vom 16.12.2014 (B 9 V 6/13 R) zur annähernden Gleichwertigkeit festgelegt, dass diese dann anzunehmen ist, wenn eine vom Schutzbereich des BVG umfasste Ursache in ihrer Bedeutung und Tragweite für den Eintritt des Erfolges allein mindestens so viel Gewicht hat wie die übrigen Umstände zusammen. Die Entscheidung darüber, welche Bedingungen im Rechtssinn als Ursache oder Mitursache zu gelten haben und welche nicht, ist im jeweiligen Einzelfall aus der Auffassung des praktischen Lebens abzuleiten (vgl. BSG, Urteil vom 12.06.2001 – B 9 V 5/00 R).
Die Kausalitätsbeurteilung hat auf der Basis des aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstands über die Möglichkeit von Ursachenzusammenhängen zwischen bestimmten Ereignissen und der Entstehung bestimmter Gesundheitsschäden zu erfolgen (vgl. BSG, Urteil vom 09.05.2006 – B 2 U 1/05 R).
Kann eine Aussage zu einem (hinreichend) wahrscheinlichen Zusammenhang nur deshalb nicht getroffen werden, weil über die Ursache des festgestellten Leidens in der medizinischen Wissenschaft Ungewissheit besteht, kommt die sogenannte Kannversorgung gemäß § 61 Satz 2 IfSG in Betracht. Von Ungewissheit ist dann auszugehen, wenn es keine einheitliche, sondern verschiedene ärztliche Lehrmeinungen gibt, wobei nach der Rechtsprechung des BSG von der Beurteilung auf dem Boden der „Schulmedizin“ (gemeint ist damit der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Wissenschaft) auszugehen ist (vgl. BSG, Urteil vom 27.08.1998 – B 9 VJ 2/97 R). Aber auch bei der Kannversorgung reicht allein die Möglichkeit des Ursachenzusammenhangs oder die Nichtausschließbarkeit des Ursachenzusammenhangs nicht aus. Es muss vielmehr wenigstens eine wissenschaftliche Lehrmeinung geben, die die (hinreichende) Wahrscheinlichkeit des Ursachenzusammenhangs positiv vertritt; das BSG spricht hier auch von der „guten Möglichkeit“ eines Zusammenhangs (vgl. BSG, Urteile vom 12.12.1995 – 9 RV 17/94 – und vom 17.07.2008 – B 9/9a VS 5/06). In einem solchen Fall liegt eine Schädigungsfolge dann vor, wenn bei Zugrundelegung der wenigstens einen wissenschaftlichen Lehrmeinung nach deren Kriterien die (hinreichende) Wahrscheinlichkeit eines Ursachenzusammenhangs nachgewiesen ist (vgl. Bayer. LSG, Urteile vom 19.11.2014 – L 15 VS 19/11, vom 21.04.2015 – L 15 VH 1/12, vom 15.12.2015 – L 15 VS 19/09 – und vom 26.01.2016 – L 15 VK 1/12). Existiert eine solche Meinung überhaupt nicht, fehlt es an der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nicht infolge einer Ungewissheit; denn alle Meinungen stimmen dann darin überein, dass ein Zusammenhang nicht hergestellt werden kann (vgl. BSG, Urteil vom 10.11.1993 – 9/9a RV 41/92).
Lässt sich der Zusammenhang nicht (hinreichend) wahrscheinlich machen und auch nicht über die Kannversorgung herstellen, geht die Nichterweislichkeit einer Tatsache nach den allgemeinen Beweislastgrundsätzen zu Lasten dessen, der sich zur Begründung seines Anspruchs oder rechtlichen Handelns auf das Vorliegen des Zusammenhangs stützen möchte, also des Anspruchsstellers. Das BSG hat in seiner jüngsten Rechtsprechung Beweiserleichterungen auch in den Fällen besonders schwieriger Nachweiserbringungen (wie hinsichtlich der Blindheit bei zerebralen Schäden) eine eindeutige Absage erteilt (vgl. z.B. Urteil vom 14.06.2018 – B 9 BL 1/17 R).
2. Unter Anwendung dieser Grundsätze ist im vorliegenden Fall schon der Primärschaden nicht nachgewiesen. Darauf, dass es (auch) hierauf ankommt, hat der Senat die Klägerin im Übrigen bereits im Erörterungstermin vom 31.07.2018 hingewiesen, was der Bevollmächtigte in seinem Schriftsatz vom 18.09.2018 bestätigt hat.
Zu konkretisieren bleibt, was im vorliegenden Fall für den Nachweis des Primärschadens zu verlangen ist.
a. Nach der oben genannten Definition geht es dabei um eine gesundheitliche Schädigung als 2. Glied der Kausalkette, also um einen Primärschaden (Impfkomplikation), die, um einen Zusammenhang zu vermitteln, die dauerhafte gesundheitliche Schädigung (also den Folgeschaden) bedingen muss. Als Schädigung in diesem Sinne anzusehen ist – entsprechend den insoweit nachvollziehbaren Darlegungen des Sachverständigen Dr. H., der im Einzelnen zur Entstehung der ITP ausgeführt hat – somit die Bildung von Antikörpern gegen die körpereigenen Thrombozyten. Folglich ist ein Auftreten der Blutung bzw. der Einblutungen nicht der Primärschaden, weil diese nur das Zeichen bzw. die Folge der gegen Epitope gebildeten Antikörper sind, jedoch nicht die dauerhafte gesundheitliche Schädigung (3. Glied) bedingen können. Ein Primärschaden ist also vorliegend nicht nachgewiesen, da eine Bildung von Antikörpern vor August 2012 in keinem Fall belegt ist.
b. Andererseits ist jedoch auch denkbar, den Begriff des Primärschadens weiter zu definieren, nämlich als „denjenigen Schaden, der sich als direkte Folge aus der Impfung ergibt“ (vgl. z.B. Meßling, in: Knickrehm, a.a.O., Rn. 62) darunter auch all die Reaktionen zu berücksichtigen, die „über das übliche Maß einer Folgereaktion“ hinausgehen (a.a.O.), und somit auch äußere Anzeichen genügen zu lassen.
Doch auch danach ist vorliegend ein Primärschaden nicht nachgewiesen. Dies ergibt sich zur Überzeugung des Senats aus dem plausiblen und überzeugenden Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. O. und dem gesamten insoweit in Übereinstimmung stehenden ärztlichen Befundberichten und ferner aus dem vom Beklagten eingeholten Gutachten von Prof. Dr. K.. Der Senat macht sich nach eigener Prüfung diese sachverständigen Feststellungen zu eigen.
Nach der plausiblen Feststellung von Prof. Dr. O. liegt bei der Klägerin eine ITP, Morbus Werlhof, vor. Die Beschwerden im Sinne erhöhter Blutungsneigung, Hämatomen und Petechien, wie am 07.08.2012 festgestellt, sind eindeutig auf diese Diagnose zurückzuführen.
Ein erstmaliges Auftreten von Antikörpern, Petechien und verstärkten Regelblutungen im August 2012 stellt aufgrund des zu großen zeitlichen Abstands zur Impfung keine Impfkomplikation dar. Wie sich aus der gesamten Beweisaufnahme zur Überzeugung des Senats ergibt, ist der Abstand von weit über 42 Tagen zu groß. Als plausibles Zeitintervall für die von der Klägerin vorgetragene pathologischen Immunreaktion nach Impfstoffanwendung sieht der Senat danach einen Zeitraum bis maximal 42 Tagen an. Selbst Dr. H. verweist auf dieses Intervall unter Bezugnahme auf entsprechende Annahmen des Paul-Ehrlich-Instituts (Seite 18 des Gutachtens) und bezeichnet lediglich die weitere Definition durch einzelne Autoren als plausibel, ohne dies jedoch näher zu begründen.
Dass jedoch schon früher Symptome aufgetreten wären, ist entsprechend den fundierten Darlegungen des Sachverständigen Prof. Dr. O. nicht nachgewiesen. Das von der Klägerin behauptete Auftreten bereits ca. zwei Wochen nach der Impfung wäre nicht mit der Tatsache vereinbar, dass es dann danach zu einem plötzlichen und anhaltenden Sistieren der Blutungszeichen bzw. zum Verschwinden der Thrombozytopenie bis 07.08.2012 gekommen wäre, was medizinisch-wissenschaftlich kaum so gut wie nicht erklärbar wäre. Wie der Sachverständige nachvollziehbar festgestellt hat, hätte die Thrombozytopenien als Ursache der von der Klägerin benannten Beschwerden (starke Regelblutungen sowie Petechien) eigentlich schon vor der Impfung auftreten müssen, um die von der Klägerin behauptete erhöhte Blutungsneigung bereits Ende März 2012 zu verursachen.
Insbesondere hat die Klägerin selbst bestätigt, dass es keine objektiven Nachweise dafür gibt, dass Blutungszeichen bereits kurze Zeit nach der Impfung, d.h. bereits Ende März/Anfang April 2012 aufgetreten sind. Davon abgesehen, dass nicht ausgeschlossen erscheint, dass die verstärkte Regelblutung auch auf anderen – gynäkologischen – Ursachen beruhen könnte, konnten die verstärkte Regelblutung und auch die anderen Einblutungen weder von anderen Personen bestätigt noch sonst objektiviert werden. Vielmehr geht aus dem Untersuchungsbericht des Klinikums P. vom 13.08.2012 hervor, dass die Klägerin nur von aktuellen verstärkten Blutungszeichen berichtet hat, was gerade gegen ein Auftreten der Beschwerden bereits vier Monate zuvor spricht. Im Übrigen ist das lange Zuwarten der Klägerin auch nicht, wie von ihr dargestellt, mit der irrigen Annahme anderer Gesundheitsstörungen erklärbar. Dass die Klägerin erst vier Monate später (im August) überhaupt ärztliche Hilfe in Anspruch genommen hat und erst im September 2012 einen Frauenarzt aufgesucht hat, auf der anderen Seite aber (in der Widerspruchsbegründung) ausdrücklich sogar „sehr starke Regelblutungen“ bereits kurz nach der Impfung angegeben hat, die sich „zunehmend verschlechtert“ hätten, und deutliche Einblutungen wahrgenommen haben will, erscheint kaum nachvollziehbar.
Wie zudem der Beklagte durch den Internisten Dr. B. (s.o.) plausibel dargelegt hat, wäre bei der Klägerin im Falle der angegebenen „sehr starken“ Regelblutungen ein erniedrigter Hämoglobinwert zu erwarten gewesen; trotz der von der Klägerin (z.B. im o.g. Erörterungstermin) behaupteten über Monate hinweg bestehenden diesbezüglichen Beschwerden und auch der Petechien, lag dieser Wert Anfang/Mitte August 2012 jedoch noch im Normbereich (s. Anlage zum Ärztlichen Bericht des Klinikums P. v. 13.08.2012); ein Hämoglobinabfall trat nicht ein.
Im Übrigen sind die Angaben der Klägerin bzgl. der aufgetretenen Beschwerden auch nicht konsistent.
So hat die Klägerin in ihrem Antrag auf Versorgung angegeben, ab Juli 2012 Petechien und Hämatome bemerkt zu haben. Im Erörterungstermin des Senats hat sie dagegen erklärt, bereits ab April 2012 rote Pünktchen (an Oberarmen und Bauch) wahrgenommen zu haben, die dann geblieben seien und sich erst später verstärkt hätten. In der Klagebegründung wiederum ist formuliert worden, dass sich die kurz nach der Impfung auftretenden Beschwerden zunehmend verschlechtert hätten, was auf eine eher bald beginnende, kontinuierliche Verschlechterung schließen lassen dürfte.
Die Beschwerden vermehrtes Schwitzen, Verschlechterung des Sehvermögens und gelegentlicher Schwindel hat die Klägerin in ihrer Widerspruchsbegründung als Grund dafür angegeben, dass sie dann (im August 2012) ärztliche Hilfe in Anspruch genommen habe. Im Erörterungstermin hat sie dagegen ausdrücklich berichtet, dass diese Beeinträchtigungen erst nach der Behandlung (mit Kortison) im August 2012 aufgetreten seien.
Soweit der gem. § 109 SGG beauftragte Sachverständige Dr. H. in seinem Gutachten feststellt, dass ab April 2012 verstärkte Regelblutungen aufgetreten seien und dass die Klägerin zu dieser Zeit auch die ersten petechialen Blutungen bemerkt habe (und dass der Ausprägungsgrad dieser frühen Blutungen nicht dokumentiert sei), kann der Senat nur feststellen, dass der Gutachter keinerlei objektiven Belege hierfür nennt und sich letztlich ausschließlich auf die Angaben der Klägerin verlässt.
Auch hinsichtlich des fraglichen Zeitintervalls ist nach Auffassung des Senats dem Sachverständigen Dr. H. nicht zu folgen. Wenn er feststellt, dass eine ITP mit Erscheinungen wie bei der Klägerin beginnen und erst nach Monaten zu schweren Blutungen führen könne und dass ein solcher Verlauf in keiner Weise für eine Autoimmunerkrankung ungewöhnlich sei und dass das etwa zweiwöchige Intervall zwischen Impfung und Auftreten der ersten Einblutungen eine durch die Impfung ausgelöste ITP nicht unwahrscheinlich mache, ist festzustellen, dass dies den Senat nicht überzeugen kann. Denn abgesehen davon, dass der Sachverständige insoweit keinerlei Beleg liefert, trifft er auch den Fall der Klägerin nicht, da diese – wie dargelegt – u.a. gerade angegeben hat, dass bereits kurze Zeit nach der Impfung sehr starke Blutungen erfolgt seien.
Auch wenn also nicht in vollem Umfang ausgeschlossen werden kann, dass entsprechende Krankheitsphänomene bei der Klägerin (bereits) zeitnäher zur angeschuldigten Impfung aufgetreten sein könnten, ist dies nach Überzeugung des Senats insbesondere unter Bezugnahme auf das plausible Sachverständigengutachten von Prof. Dr. O. bei Weitem nicht mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen.
3. Selbst wenn man, wovon der Senat wie ausführlich dargelegt nicht ausgeht, einen Primärschaden annehmen würde, wäre die Anerkennung eines Impfschadens vorliegend dennoch nicht möglich. Denn die bei der Klägerin vorliegende ITP ist zur Überzeugung des Senats nicht mit Wahrscheinlichkeit im o.g. Sinn auf die Impfung mit dem Impfstoff Havrix(r) 1440 zurückzuführen. Auch dies folgt aus dem Ergebnis der Beweisaufnahme, insbesondere aus dem überzeugenden Sachverständigengutachten von Prof. Dr. O. und auch aus dem Gutachten von Prof. Dr. K..
a. Der Senat verkennt nicht, dass die bei der Klägerin vorliegende Krankheit durchaus eine mögliche Nebenwirkung des Impfstoffs darstellt. Dies erlaubt jedoch nicht den zwingenden Rückschluss darauf, dass eine andere Ursache nicht in Betracht käme. Denn auch die Anführung einer Erkrankung unter den Nebenwirkungen in Medizinprodukte-Informationen wie dem Beipackzettel eines Impfstoffs lässt keineswegs den Rückschluss zu, dass ein Kausalzusammenhang (gesichert) besteht (z.B. Friedrich/ Friedrich, Kausalzusammenhang zwischen Impfungen und multipler Sklerose, ZESAR 2017, 491 , m.w.N.).
b. Vor allem ergibt sich aus dem Ergebnis der Beweisaufnahme für den Senat, dass die Verursachung der ITP durch die Helicobacter pylori-Infektion – ungeachtet der weiteren denkbaren Assoziationen zwischen der ITP und der Infektion – wahrscheinlich ist. Der Senat geht davon aus, dass insoweit – entsprechend dem Hinweis von Dr. H. – im Unklaren bleibt, wann die Infektion genau stattgefunden hat. Wie oben dargelegt, gilt anderes jedoch auch nicht für die aufgetretenen Blutungszeichen etc. Während der genannte Sachverständige im Hinblick auf die Impfkomplikation anscheinend aus einem großzügigen Blickwinkel argumentiert, rückt er den zeitlichen Zusammenhang bzgl. der genannten Infektion in den Mittelpunkt; eine unterschiedliche Betrachtungsweise, die aufgrund der vorliegenden Erkenntnisse jedoch nicht gerechtfertigt ist. Vor allem hält der Senat die Argumentation des Sachverständigen nicht für vertretbar, dass unklar bleibe, ob die Helicobacter pylori-Infektion zum Zeitpunkt des erstmaligen Auftretens von verstärkten Blutungen und Petechien bereits vorgelegen habe, die „zweite Hepatitis A-Impfung jedoch gesichert“ sei. Denn damit wird der Blick von dem eigentlichen Problem abgelenkt, dass nämlich gerade der Zeitpunkt des erstmaligen Auftretens der Gesundheitsstörungen unklar bleibt und alles andere als sicher ist. Aus Sicht des Senats besteht jedoch eine hohe Wahrscheinlichkeit dafür, dass die Infektion, die – wie Dr. B. in der Stellungnahme am 06.09.2018 plausibel hervorgehoben hat – sehr häufig unbemerkt verläuft und mit wenigen bzw. unspezifischen Beschwerden auf sich aufmerksam macht, „zeitlich passend“ vorgelegen hat und die Ursache für die Gesundheitsstörungen der Klägerin ist. Weshalb die Helicobacter pylori-Infektion keine tragfähige konkurrierende Ursache darstellen sollte, wie das SG ausgeführt hat, erschließt sich dem Senat mit Blick auf die durchgeführte Beweisaufnahme nicht.
c. Weiter erscheint auch denkbar, dass, worauf der Beklagte nachvollziehbar hingewiesen hat, der bronchiale Infekt der Klägerin Anfang Januar 2012 zur Triggerung und Entstehung der ITP beigetragen hat.
d. Schließlich gelingt der Kausalitätsnachweis auch nicht durch den von Dr. H. erbrachten Hinweis auf angeblich schädigende Wirkungen des Adjuvans Aluminium. Bei Zusatzstoffen, die Aluminium enthalten, handelt es sich um minimale Mengen. Impfbedingte neurologische Schadensvermutungen beim Menschen sind (bisher) reine Spekulation (vgl. Urteil des BayLSG vom 18.05.2017 – L 20 VJ 5/11 mit Verweis auf LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 12.05.2016 – L 4 VJ 1/14; siehe hierzu auch die Senatsurteile vom 14.02.2012 – L 15 VJ 3/08 – und 28.07.2011 – L 15 VJ 8/09). Im Vergleich zur Aufnahme über Trinkwasser, Lebensmittel oder Antazida ist die Aufnahme von Aluminium mit Adjuvantien in Impfstoffen gering. Sie liegt deutlich unter dem TDI-Wert (tolerable daily intake) für Aluminium, der Menge, die täglich ein Leben lang ohne gesundheitsschädliche Wirkung aufgenommen werden kann (a.a.O.). Die vom Paul-Ehrlich-Institut vorgenommene und im Bulletin zur Arzneimittelsicherheit (Ausgabe 3, September 2015) veröffentlichte aktuelle Sicherheitsbewertung, die eine mögliche Verursachung von Impfschäden durch Aluminiumverbindungen als Adjuvantien in Impfstoffen zum Gegenstand hat, ist zu dem Ergebnis gekommen, dass es aus klinischen Studien und aus der Spontanerfassung von Nebenwirkungen in Deutschland kein Signal zu aluminiumbedingter Toxizität nach Impfungen gibt: „Kumulative Vergleichsberechnungen zeigen, dass die systemische Exposition durch die in Deutschland empfohlenen aluminiumhaltigen Impfungen in den ersten beiden Lebensjahren im Bereich der tolerierbaren Aufnahme durch die Nahrung liegt. Der Beitrag von Impfungen zur geschätzten lebenslangen Nettoakkumulation von Aluminium im Organismus ist im Vergleich zur kontinuierlichen Aufnahme von Aluminium aus anderen Quellen gering und vor dem Hintergrund des Nutzens der Impfungen als vertretbar einzustufen. Es sind keine wissenschaftlichen Analysen bekannt, die eine Gefährdung von Kindern oder Erwachsenen durch Impfungen mit aluminiumhaltigen Adjuvantien zeigen.“
e. Im Übrigen kann das Gutachten von Dr. H. bereits deshalb nicht überzeugen, weil dieser die Wahrscheinlichkeit der Verursachung der Gesundheitsstörungen durch die angeschuldigte Impfung anhand der WHO-Kriterien geprüft und, wie aus seinem Gutachten deutlich wird, nicht die oben dargelegten für den Senat verbindlichen Grundsätze des Versorgungsrechts angewandt hat. Es bleibt auch im Einzelnen nicht nachvollziehbar, ob und inwieweit seine Beurteilung den gesetzlichen Vorgaben entspricht. Inwieweit die von ihm verwendeten Kriterien den „Goldstandard“ zur wissenschaftlichen Kausalitätsbewertung darstellen, wie Dr. H. meint, ist somit nicht von Belang.
Auch nach sorgfältiger Prüfung der Sach- und Rechtslage unter eingehender Würdigung der vom einzigen Gutachter, der im Sinne der Klägerin zu einem positiven Ergebnis kommt, aufgezeigten Aspekte, kann der Senat vorliegend keine belastbaren Anhaltspunkte dafür erkennen, dass die Verursachung der Immunthrombozytopenie durch die Impfung überwiegend wahrscheinlich wäre.
4. Im Übrigen ist ein Anwendungsbereich der Kannversorgung gemäß § 61 Satz 2 IfSG nicht gegeben, weil die Voraussetzungen hierfür nicht vorliegen. Es ist hier gerade nicht so, dass über die Ursache des festgestellten Leidens in der medizinischen Wissenschaft Ungewissheit bestehen würde, weil es insoweit keine einheitliche, sondern verschiedene ärztliche Lehrmeinungen geben würde. Vielmehr hält die medizinische Wissenschaft eine Verursachung der bei der Klägerin vorliegenden Erkrankung durch die angeschuldigte Impfung durchaus für möglich, was jedoch auch für die alternative Ursache der Helicobacter pylori-Infektion gilt. Unklar ist vorliegend also nicht, ob durch die Impfung der Gesundheitsschaden entstehen kann, sondern, welche der möglichen Ursachen im konkreten Fall ausschlaggebend gewesen sind.
5. Zu weiteren Ermittlungen bestand kein Anlass und erst recht keine verfahrensrechtliche Pflicht. Auch in diesem (schwierigen) Fall des Nachweises eines Impfschadens – einem Gebiet, auf dem sich bekanntermaßen oftmals fachliche Positionen diametral gegenüberstehen und in dem zu wissenschaftlichen Argumenten oftmals auch weltanschauliche Ansichten hinzu kommen und schließlich die Auseinandersetzungen auch mit hoher Emotionalität geführt werden – sieht sich der Senat veranlasst, vorsorglich darauf hinzuweisen, dass es nicht Sinn eines Gerichtsverfahrens ist, ausschließlich die Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft voranzutreiben oder in wissenschaftlichen Auseinandersetzungen Position zu beziehen (vgl. BSG, Urteil vom 16.09.1997 – 1 RK 28/95). Der Sachverhalt ist soweit möglich aufgeklärt. Vor allem hat die Klägerseite weitere Belege zur Frage des genauen Auftretens der Blutungen etc. nicht in Aussicht gestellt. Auch war dem Antrag der Klägerin auf Einvernahme des Sachverständigen Dr. H. im Wege der Amtsermittlung nicht nachzukommen. Dieser wird vielmehr abgelehnt. Denn die Klägerseite hat keine objektiv sachdienlichen schriftlichen Fragen, sondern im Schriftsatz vom 21.11.2018 lediglich solche allgemeinen Fragen angekündigt bzw. gestellt, die Dr. H. bereits beantwortet hat (vgl. Keller, in: Meyer-Ladewig/ders./Leitherer/ Schmidt, a.a.O., § 118, Rdnr. 12 f). Demgegenüber hätte die Klägerin jedoch besonders detaillierte und differenzierte Fragen vortragen müssen. Denn je mehr Aussagen von Sachverständigen zum Beweisthema bereits vorliegen, desto genauer muss der Beweisantragsteller auf mögliche Unterschiede und Differenzierungen etc. eingehen (vgl. z.B. Beschluss des BSG vom 16.02.2017 – B 9 V 48/16 B). Dies ist hier nicht erfolgt.
Auf die Höhe des von Dr. H. (und letztlich vom SG) auf 30 festgesetzten GdS kommt es damit nicht an. Nach überschlägiger Prüfung hätte der Senat jedoch starke Bedenken, dass ein GdS von 30 überhaupt erreicht würde.
Nach alldem hat die Berufung somit Erfolg. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die Anerkennung der o.g. Schädigungsfolge und die Zahlung einer Beschädigtenrente durch den Beklagten.
Das Urteil des SG ist aufzuheben und die Klage gegen den Bescheid vom 22.10.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.02.2014 abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Ein Grund für die Zulassung der Revision liegt nicht vor (§ 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG).
