Arbeitsrecht

Aktenzeichen  L 12 KA 37/20 KL

Leitsatz

1. Die Entscheidung der Schiedsstelle nach § 120 Abs. 4 SGB V unterliegt nur in eingeschränktem Umfang einer gerichtlichen Kontrolle. (Rn. 36)
2. Für die Vereinbarungen über die Vergütung der Leistungen von Hochschulambulanzen gilt der Grundsatz der Beitragssatzstabilität. (Rn. 39)
3. Ein Ausnahmetatbestand zum Grundsatz der Beitragssatzstabilität ergibt sich aus der Änderung der Sach- und Rechtslage durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung, mit dem der Auftrag der Hochschulambulanzen erweitert und die Vergütungsregelung geändert worden ist. (Rn. 43)
4. Bei Vorliegen eines Ausnahmetatbestands ist nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts eine zweistufige Prüfung (zunächst Abschätzung der voraussichtlichen Kosten, dann Prüfung der Leistungsgerechtigkeit) vorzunehmen. (Rn. 47)
5. Die Einstufung als Hochschulambulanz erfordert bei Einrichtungen, die nicht in Trägerschaft einer Hochschule stehen, dass die Hochschule auf den Träger beherrschenden Einfluss ausüben kann und die Aufgabenstellung des Trägers ausschließlich bzw. im Wesentlichen auf die Hochschulklinik bezogen ist. (Rn. 49)

Tenor

I. Auf die Klage der Klägerin wird der Schiedsspruch der Beklagten vom 22.02.2019 (Bescheid vom 08.03.2019) insoweit aufgehoben, als unter Ziffer IV die über die in den Ziffern I bis III erfolgten Feststellungen – mit Ausnahme der Feststellungen zu den Fallpauschalen Rheumatologie und Immundiagnostik – hinausgehenden Anträge der Klägerin zurückgewiesen wurden und die Beklagte wird insoweit verpflichtet, über den Antrag der Klägerin auf Festsetzung der Vergütung in der mündlichen Verhandlung vom 22.02.2019 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.
II. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
III. Die Kosten des Verfahrens tragen die Klägerin zu 1/4, die Beklagte und die Beigeladenen zu 1) bis 6) insgesamt zu je 3/8.
IV. Die Revision wird zugelassen.

Gründe

Die Berufung der Klägerin ist zulässig und teilweise auch begründet.
Der Schiedsspruch vom 08.03.2019 ist in Teilen rechtswidrig.
Die Beklagte war unter teilweiser Aufhebung des Schiedsspruchs vom 22.02.2019 (Bescheid vom 08.03.2019) zu verurteilen, über den Antrag der Klägerin vom 11.12.2018 insoweit erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats zu entscheiden.
Die Klage ist zulässig.
Die sachliche Zuständigkeit des Landessozialgerichts (LSG) ergibt sich aus § 29 Abs. 2 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Nach dieser Vorschrift entscheiden die Landessozialgerichte im ersten Rechtszug über Klagen gegen Entscheidungen der Schiedsstelle nach § 120 Abs. 4 SGB V (vgl. BSG, Urteil vom 13.05.2015, B 6 KA 20/14 R juris Rn. 14f. und 20).
Innerhalb des Bayerischen Landessozialgerichts ist der u.a. für Vertragsarztrecht zuständige 12. Senat zuständig (§ 31 Abs. 2, § 40 Satz 2 SGG). Nach § 10 Abs. 2 Satz 2 Nr. 3 SGG gehören zu den Streitigkeiten aufgrund der Beziehungen zwischen Krankenkassen und Vertragsärzten, Psychotherapeuten, Vertragszahnärzten (Vertragsarztrecht) einschließlich ihrer Vereinigungen und Verbände (§ 10 Abs. 2 Satz 1 SGG) u.a. Klagen wegen der Vergütung nach § 120 SGB V. Davon sind die Klagen der Leistungserbringer gegen die Krankenkassen auf Vergütung der Leistungen nach § 117 SGB V gem. § 120 Abs. 2 SGB V umfasst. Die Formulierung „Klagen wegen der Vergütung nach § 120 SGB V“ erfasst nicht nur Leistungsbegehren im Einzelfall, sondern auch Streitigkeiten im Zusammenhang mit den nach § 120 Abs. 2 SGB V zu treffenden Vergütungsvereinbarungen. Da die Schiedsstelle nach § 120 Abs. 4 SGB V an die Stelle der Vertragsparteien tritt, wenn eine Vereinbarung nicht zustande kommt, gehören auch die Klagen gegen die Festsetzung der Vergütung durch die Schiedsstelle zum Vertragsarztrecht. Dass die Entscheidung von der nach § 18a Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) zu bildenden Schiedsstelle getroffen wird, steht dem nicht entgegen. Zwar ist es zutreffend, dass im Schiedsverfahren die Krankenkassen und die Träger der Einrichtungen beteiligt sind, nicht aber Vertreter der Vertragsärzte. Entscheidend ist aber, dass die Hochschulambulanzen im Wege der Ermächtigung nach § 117 Abs. 1 SGB V in die vertragsärztliche Versorgung eingebunden sind (vgl. BSG, Urteil vom 13.05.2015, B 6 KA 20/14 R, juris Rz. 16).
Eines Vorverfahrens nach § 78 SGG bedurfte es nicht. Zwar liegt einer der in § 78 Abs. 1 Satz 2 SGG ausdrücklich genannten Fälle, in denen es eines Vorverfahrens nicht bedarf, nicht vor. Eine gesetzliche Vorschrift, die ausdrücklich bestimmt, dass es für Entscheidungen der Schiedsstelle nach § 120 Abs. 4 SGB V i.V.m. § 18a Abs. 1 KHG eines Vorverfahrens nicht bedarf, gibt es nicht (vgl. § 78 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGG). Die Entbehrlichkeit der Durchführung eines Vorverfahrens ergibt sich aber aus der Eigenart der Tätigkeit der Schiedsstelle, die bei der Vergütungsfestsetzung an die Stelle der Vertragsparteien tritt. Der Zweck des Vorverfahrens, im Interesse des Rechtsschutzes des betroffenen Bürgers eine Selbstkontrolle der Verwaltung zu ermöglichen, wird bei der Überprüfung einer Festsetzung durch diejenigen, die dieses Ergebnis in einer bestimmten Verhandlungssituation erzielt haben, nicht erreicht. In der besonderen Situation der Vertragsgestaltung durch eine Schiedseinrichtung kann eine Überprüfung nur im gerichtlichen Verfahren erfolgen. Für die Entscheidung der Schiedsstelle nach § 120 Abs. 4 SGB V i.V.m. § 18a Abs. 1 KHG gilt insofern nichts anderes als für die Entscheidung des Schiedsamtes nach § 89 SGB V (vgl. BSG, Urteil vom 13.05.2015, B 6 KA 20/14 R juris Rz. 22 – 24; BSG, SozR 4-2500 § 87a Nr. 2 Rn. 21; BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, Rn. 21).
Die Klage der Klägerin hat insoweit Erfolg, als der Schiedsspruch der Beklagten vom 22.09.2019 (Bescheid vom 08.03.2019) insoweit aufzuheben ist, als unter Ziffer IV die über die in den Ziffern I – III erfolgten Festsetzungen hinausgehenden Anträge der Klägerin zurückgewiesen wurden und die Beklagte insoweit zu verpflichten ist, über die Anträge der Klägerin erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats zu entscheiden.
Die Klägerin hat mit ihrem Neubescheidungsbegehren gem. § 54 Abs. 1 i.V.m. § 131 Abs. 3 SGG die richtige Klageart gewählt. Die Festsetzung der Vergütung durch die Schiedsstelle nach § 120 Abs. 4 SGB V ist als Verwaltungsakt anzusehen (vgl. BSG, Urteil vom 13.05.2015, B 6 KA 20/14 R juris Rz. 21).
Die Entscheidung der Schiedsstelle nach § 120 Abs. 4 SGB V unterliegt nur in eingeschränktem Umfang einer gerichtlichen Kontrolle. Der Schiedsstelle kommt bei der Festsetzung der Vergütung für eine Hochschulambulanz ein Gestaltungsspielraum zu. Ihre Schiedssprüche sind ebenso wie die von ihnen ersetzten Vereinbarungen der vorrangig zum Vertragsabschluss berufenen Vertragsparteien auf Interessenausgleich angelegt und haben Kompromisscharakter. Insofern gelten die gleichen Maßstäbe wie bei der Überprüfung der Entscheidungen der Schiedsämter nach § 89 SGB V. Dementsprechend sind sie auch nur daraufhin zu überprüfen, ob sie die grundlegenden verfahrensrechtlichen Anforderungen und in inhaltlicher Hinsicht die zwingenden rechtlichen Vorgaben eingehalten haben. Die inhaltliche Kontrolle ist darauf beschränkt, ob der von der Schiedsstelle zugrunde gelegte Sachverhalt zutrifft und ob die Schiedsstelle den ihr zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, d.h., insbesondere die maßgeblichen rechtlichen Vorgaben beachtet hat, die auch für die Vertragsparteien gelten.
Dieser inhaltlichen Überprüfung hält der angefochtene Schiedsspruch nicht in vollem Umfang stand. Die Beklagte hat die Rechtsmaßstäbe für die Bemessung der Vergütung nach § 120 Abs. 2 SGB V nicht ausreichend beachtet.
Nach § 120 Abs. 2 Satz 2 SGB V wird die Vergütung der Leistungen von Hochschulambulanzen von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen gemeinsam mit den Krankenhäusern oder den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart. Kommt eine Vereinbarung nach § 120 Abs. 2 Satz 2 SGB V ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 KHG auf Antrag einer Vertragspartei die Vergütung fest (§ 120 Abs. 4 SGB V). Gemäß § 120 Abs. 2 Satz 3 SGB V muss die Vergütung die Leistungsfähigkeit der Hochschulambulanzen bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten (Satz 3). Die Vergütung kann pauschaliert werden (§ 120 Abs. 3 Satz 1 SGB V). Maßgeblicher Gesichtspunkt für die Vergütung ist mithin die Leistungsfähigkeit der Hochschulambulanzen bei wirtschaftlicher Betriebsführung.
Allerdings kommt eine Vergütung, die allein an den von der Klägerin als wirtschaftlich angesehenen Selbstkosten orientiert ist, bereits deshalb nicht in Betracht, weil grundsätzlich der Grundsatz der Beitragsstabilität zu wahren ist. Zwar fehlt in § 120 Abs. 2 SGB V eine ausdrückliche Bezugnahme auf § 71 SGB V. Auch sind die Vereinbarungen über die Vergütung der Leistungen von Hochschulambulanzen nicht in § 71 Abs. 4 und 5 SGB V als den Aufsichtsbehörden vorzulegende Vereinbarungen genannt. Der Grundsatz der Beitragsstabilität gilt aber allgemein für alle im 4. Kapitel des SGB V geregelten Vergütungsvereinbarungen, ohne dass es einer auf die jeweilige Vergütungsvereinbarung bezogenen speziellen Regelung bedarf (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 13.05.2015, B 6 KA 20/14 R juris Rz. 29, 30).
Trotz Geltung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität ist die Geltendmachung höherer Kosten aufgrund eines spezifischen Leistungsspektrums und/oder einer besonderen Kostenstruktur nicht ausgeschlossen, auch wenn dies im Einzelfall zu einer die maßgebliche Veränderungsrate übersteigenden Erhöhung der Vergütung führt, wobei in diesem Fall die weitere Prüfung anhand eines zweistufigen Prüfungsschemas vorzunehmen ist (vgl. z.G. BSG, Urteil vom 13.05.2015, B 6 KA 20/14 R Rz. 32, 34, 35).
Vor diesem Hintergrund ist zunächst festzustellen, dass die von der Schiedsstelle im angegriffenen Schiedsspruch vom 08.03.2019 vorgesehene Erhöhung der Vergütung (nur) in Höhe des nach § 71 Abs. 3 SGB V festgelegten Veränderungssatzes (2,97% für 2018, 2,65% für 2019) bei den Fallpauschalen Orthopädie und Sprechstundenbedarf nur rechtmäßig wäre, wenn kein Ausnahmefall zum Grundsatz der Beitragssatzstabilität vorliegt bzw. die weitere Prüfung nach dem zweistufigen Prüfungsschema keine weitergehende Anhebung der Vergütung rechtfertigen würde.
Entgegen der Auffassung der Beklagten ist vorliegend ein Ausnahmetatbestand zum Grundsatz der Beitragssatzstabilität gegeben.
Ausnahmeregelungen zum Grundsatz der Beitragssatzstabilität ergeben sich zunächst schon aus gesetzlichen Regelungen (vgl. § 71 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 2, Abs. 1 Satz 2, Abs. 2 Satz 2 SGB V) sowie aus den von der Rechtsprechung des BSG aus § 120 Abs. 2 Satz 3 SGB V abgeleiteten Fallgruppen (vgl. BSG, Urteil vom 13.05.2015, B 6 KA 20/14 R, Rn. 32, 35). Die dort genannten Ausnahmeregelungen sind vorliegend nicht einschlägig. Darüber hinaus kommt als Ausnahmeregelung aber auch eine signifikante Änderung der Sach- oder Rechtslage in Betracht (vgl. hierzu Schiedsspruch der Schiedsstelle gem. § 18a KHG in Mecklenburg-Vorpommern vom 21.01.2019 – 02/2018, KrV 2019, 2060). Die hier einschlägige Änderung der Sach- und Rechtslage geht zurück auf die durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 16.07.2015 (VSG, BGBl. I, Seite 1211 ff) erfolgte Änderung der gesetzlichen Grundlagen für die Hochschulambulanzen. Das Versorgungsstärkungsgesetz erweitert zunächst den Auftrag der Hochschulambulanzen, indem sie nach dem neugefassten § 117 Abs. 1 SGB V nicht mehr nur (wie bereits bislang) in dem für Forschung und Lehre erforderlichen Umfang zur ambulanten ärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigt sind (Satz 1 Nr. 1). Vielmehr wurde durch die neugeschaffene Regelung in Satz 1 Nr. 2 eine Rechtsgrundlage auch für die Behandlung solcher Personen geschaffen, die wegen Art, Schwere oder Komplexität ihrer Erkrankung einer Untersuchung oder Behandlung durch die Hochschulambulanz bedürfen. Die Ermächtigung der Hochschulambulanzen erfolgt mit der Änderung des § 117 Abs. 1 SGB V damit direkt durch Gesetz und es bedarf keiner statusrechtlichen Entscheidung im Einzelfall der vertragsärztlichen Zulassungsgremien. Im Zusammenhang mit der Erweiterung des Aufgabengebiets der Hochschulambulanzen wurde auch die Vergütungsregelung in § 120 SGB V geändert. Die bislang nach § 120 Abs. 2 Satz 4 SGB V geltende Regelung, wonach für die Vergütung der Hochschulambulanzen eine Abstimmung mit Entgelten für vergleichbare Leistungen erfolgen soll, wurde gestrichen und demgegenüber klargestellt, dass die vereinbarte Vergütung die Leistungsfähigkeit der Hochschulambulanzen bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten muss (vgl. § 120 Abs. 2 Satz 3 SGB V). Ansonsten verbleibt es dabei, dass die Vergütung der Hochschulambulanzen wie bisher unmittelbar (d.h. außerhalb der Gesamtvergütungen) von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen mit den Trägern der Ambulanzen gemeinsam und einheitlich zu vereinbaren ist.
Zu den genannten gesetzlichen Neuregelungen zur Erweiterung der Zuständigkeit der Hochschulambulanzen und der Vergütung waren zur weiteren Konkretisierung Vereinbarungen auf Bundesebene zu treffen (vgl. §§ 117 Abs. 1 Sätze 3 und 4 SGB V einerseits und § 120 Abs. 3 Satz 4 SGB V andererseits). Da sich die Parteien auf Bundesebene weder über die Patientengruppen für die Leistungen nach § 117 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V noch auf die bundeseinheitlichen Grundsätze zur Vergütungsstruktur und zur Leistungsdokumentation bis zum Stichtag 23.01.2016 einigen konnten, wurde vom erweiterten Bundesschiedsamt für die vertragsärztliche Versorgung am 23.11.2016 die „Vereinbarung über die Patientengruppen in den Hochschulambulanzen gem. § 117 Abs. 1 Sätze 3 und 4 SGB V (HSA-PGV)“ und von der Bundesschiedsstelle am 09.12.2016 die „Vereinbarung bundeseinheitlicher Grundsätze zur Vergütungsstruktur und Leistungsdokumentation der Hochschulambulanzen (Hochschulambulanz-Struktur-Vereinbarung-HSA-SV) festgesetzt. In der Folge wurde auch auf Landesebene der Grundvertrag vom 02.04.2004 über die Grundlagen der Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen wegen der vorgenannten gesetzlichen und vertraglichen Neuregelungen von der Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassenverbände in Bayern zum 31.12.2017 gekündigt. Ein neuer Grundvertrag wurde dann am 28.03.2018 abgeschlossen, dem die Klägerin gem. § 1 Abs. 4 des Grundvertrages mit Erklärung vom 14.06.2018 beigetreten ist. Die von den Beigeladenen vertretene Auffassung, die auf der Grundlage des Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 16.07.2015 ergangenen Vereinbarungen gem. § 117 Abs. 1 Sätze 3 und 4 SGB V (HSA-PGV) und gem. § 120 Abs. 3 Satz 4 SGB V (HSA-SV) vom 23.11.2016 mit Inkrafttreten zum 01.12.2016 bzw. vom 12.12.2016 mit Inkrafttreten zum 01.01.2017 seien durch die Vergütungsvereinbarung vom 11.08.2017 für das Jahr 2017 mitumfasst, ist nicht zutreffend. Denn erst durch den HSA-PGV – und nicht schon mit dem GKV-VSG oder dem KHSG – konnten einigermaßen feste Umrisse des Ausmaßes der neu den HSA zugeordneten Patienten entnommen (vgl. insbesondere §§ 2 und 3 HSA-PGV) und Erkenntnisse über die dadurch entstehenden Kosten gewonnen werden. Insbesondere ergibt sich dies aber aus der Protokollnotiz Nr. 2 zur Vergütungsvereinbarung vom 11.08.2017 in der festgehalten ist, dass die Vereinbarungspartner sich einig sind, dass die von der Bundesschiedsstelle nach § 18a KHG am 09.12.2016 festgesetzte Vereinbarung bundeseinheitlicher Grundsätze zur Vergütungsstruktur und Leistungsdokumentation der Hochschulambulanzen (HSA-SV) einer genauen Analyse bedarf. Eine eventuell notwendige Anpassung der Vergütungsvereinbarung aufgrund der HSA-SV bleibe für den folgenden Vereinbarungszeitraum vorbehalten. Daraus ergibt sich, dass eine Berücksichtigung der Vereinbarungen auf Bundesebene zu den Hochschulambulanzen aus den Vergütungsverhandlungen für das Jahr 2017 herausgehalten wurde, aber für den hier streitigen Zeitraum ab 2018 zu klären war. Hiervon gehen letztlich auch die Beigeladenen zu 1) bis 6) aus, wenn sie in ihrem Vorschlag zur Vergütung in den Jahren 2018, 2019 (und 2020) vom 18.03.2018 in Ziffer 5 ausdrücklich auf die gesetzlichen Änderungen durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) und die Bundesschiedssprüche vom 18.11.2016 und 09.12.2016 hinweisen und deren vollumfängliche Umsetzung mit der vorgeschlagenen Vergütungsvereinbarung für die Jahre 2018, 2019 (und auch 2020) vollzogen werden soll. Die Prozessbeteiligten sind aber im Jahre 2018 bzw. 2019 schon in der Analyse zu unterschiedlichen Ergebnissen gelangt, so dass der Senat nunmehr den Beteiligten das Ergebnis der Analyse und der sich daraus ergebenden Folgerungen für die Vergütung vorzugeben hat. Soweit in dem Schiedsspruch der Schiedsstelle nach § 18a KHG vom 08.03.2019 der Protokollnotiz Nr. 2 schon deshalb keine Bedeutung zugemessen wird, weil in der in Bezug genommenen Hochschulambulanz-Struktur-Vereinbarung in § 2 Abs. 1 Satz 3 ausdrücklich formuliert sei, dass der Grundsatz der Beitragssatzstabilität zu berücksichtigen sei, geht dies fehl. Zum einen beinhaltet der Begriff „berücksichtigen“ eine weniger starke Bindung als der Begriff „beachten“. Abgesehen davon, gilt der Grundsatz der Beitragssatzstabilität eben nicht ausnahmslos. Soweit in dem Schiedsspruch ganz generell die Auffassung vertreten wird, dass der Hinweis der Klägerin auf Neuregelungen des Gesetzgebers nicht zielführend ist, weil das Urteil des Bundessozialgerichts vom 13.05.2015 zu einer hinsichtlich der Vorgaben für die Vergütungsvereinbarung seitdem nicht veränderten Fassung des § 120 Abs. 2 Satz 2 SGB V ergangen ist, ist in Übereinstimmung mit dem Schiedsspruch der Schiedsstelle in Mecklenburg-Vorpommern vom 21.01.2019 davon auszugehen, dass das Urteil des Bundessozialgerichts vom 13.05.2015, B 6 KA 20/14 R insoweit keine Rechtskraftbindung mehr entfalten kann. Denn die Rechtskraftbindung entfällt in Fällen einer wesentlichen Änderung der Sach- und Rechtslage, wie sie hier durch das GKV-VSG vom 16.07.2015 und die nachfolgenden Vereinbarungen auf Bundesebene (HSA-PGV und HSA-SV) erfolgt ist. Zudem ist eine signifikante Änderung der Sachlage darin zu sehen, dass den Hochschulambulanzen eine zusätzliche Förderung im Umfang von 265 Mio. EUR zukommen sollte (vgl. hierzu Unterrichtung durch die Bundesregierung, BKAG-Drucksache 18/10817 vom 11.01.2017, Seite 7 mit Bezugnahme auf die „Eckpunkte der Bund-Länder-Arbeitsgemeinschaft zur Krankenhausreform 2015 vom 05.12.2014).
Nach alledem ist entgegen der Auffassung der Schiedsstelle von einer Ausnahme zum Grundsatz der Beitragssatzstabilität auszugehen.
Da die Schiedsstelle das Vorliegen eines Ausnahmetatbestandes verneint hat, hat sie konsequenterweise die mögliche Erhöhung der Vergütung auf die Höhe des Veränderungssatzes für 2018 in Höhe von 2,97% und für 2019 in Höhe von 2,65% beschränkt angesehen, die sie voll ausgeschöpft hat.
Wenn man dagegen – richtigerweise – von einem Ausnahmetatbestand ausgeht, ist die weitere Prüfung entsprechend dem vom BSG (Urteil vom 13.05.2015, B 6 KA 20/14 R Rn. 34 ff) entwickelten zweistufigen Prüfungsschema vorzunehmen. Grundlage der Verhandlung über Entgelte ist danach zunächst die Abschätzung der voraussichtlichen Kosten der in der Einrichtung im Rahmen des Ermächtigungsumfangs erbrachten Leistungen anhand einer plausiblen und nachvollziehbaren Darlegung (Prognose). Daran schließt sich in einem zweiten Schritt die Prüfung der Leistungsgerechtigkeit an. Maßgebend hierfür sind die Kostenansätze vergleichbarer Leistungen in anderen Einrichtungen (externer Vergleich). Die Klägerin hat vor diesem Hintergrund die Kosten der von ihr betriebenen Hochschulambulanzen für Orthopädie und Rheumatologie, ausgehend vom notwendigen Behandlungsbedarf der Patienten und den zeitaufwandsbezogenen Personalkosten sowie Sachkosten, ermittelt. Für die Hochschulambulanz Orthopädie wurde dabei im Jahr 2018 in einem Zeitraum von vier Wochen eine Zeiterfassung in den einzelnen orthopädischen Spezialsprechstunden erstellt und entsprechend hochgerechnet. Der Personalaufwand in der Hochschulambulanz Rheumatologie wurde separat ermittelt. Der notwendige Zeiteinsatz wurde mit den Personalkosten des in der Hochschulambulanz eingesetzten Personals bewertet. Dies wurde dann im Einzelnen umfassend aufgeschlüsselt (vgl. Schriftsatz vom 11.12.2018 der Klägerin (= Schiedsstellenantrag Seiten 15 ff)). Die Beklagte beschränkt sich in dem Schiedsspruch vom 08.03.2019 auf die Feststellung, dass die Klägerin bei der Vergütungsforderung ihrer primären Darlegungs- und Substantiierungslast auf der ersten Prüfungsebene nicht hinreichend nachgekommen sei. Dies ist – wenn man richtigerweise vom Vorliegen eines Ausnahmetatbestandes ausgeht – unzureichend. Dem gegenüber haben die Prozessbevollmächtigten der Beigeladenen sich zwar im Einzelnen mit der Kalkulation der Klägerin auseinandergesetzt und diese als nicht geeignet angesehen. Der Großteil der vorgelegten Kalkulation basiere auf einer vierwöchigen stichprobenhaften (selektiven) Zeiterfassung. Die von der Klägerin durchgeführte Erhebung sei entweder statistisch nicht repräsentativ oder es handle sich um ein interessengeleitetes Erhebungsergebnis. Ein interessengeleitetes Erhebungsergebnis, das im Übrigen nicht überprüfbar sei, könne keine geeignete valide Grundlage zur Bestimmung der Personalkosten des ärztlichen Dienstes sein. In diesem Zusammenhang werden auch die Personalkosten von zwei Vergleichshäusern angeführt, deren Personalkosten mit der Vergütungsforderung der Klägerin weit überschritten würden. Es sei mit keiner anderen Einrichtung in Bayern eine Vergütungssteigerung in der von der Klägerin geforderten Höhe (z. B. 70, 57% gegenüber der Vergütungshöhe für die Orthopädie im Jahr 2017) vereinbart worden. Dies wird von den Prozessbevollmächtigten der Beigeladenen sodann im Einzelnen näher dargelegt. Allerdings können die Ausführungen der Beigeladenen nicht die fehlende Auseinandersetzung der Beklagten ersetzen. Hinsichtlich der unterschiedlichen Meinungen zu der Plausibilität der Kosten für die in der Hochschulambulanz erbrachten Leistungen ist für die Neuentscheidung der Beklagten zu differenzieren. Besteht nach Auffassung der Beklagten die Implausibilität deshalb, weil sie aus den vorliegenden Daten andere Schlüsse zieht als die Klägerin, unterliegt dies dem Beurteilungsspielraum der Beklagten in den Grenzen der Denkgesetze und allgemeinen Erfahrungsätze. Besteht die Implausibilität nach Auffassung der Beklagten aber deshalb, weil weitere Angaben und Unterlagen fehlen, der Sachverhalt also nicht vollständig aufgeklärt ist, ist die Beklagte verpflichtet, die fehlenden Unterlagen und Angaben bei der jeweiligen Vertragspartei anzufordern. Die im SGB X grundsätzlich geltende Amtsermittlung (§ 20 Abs. 1 SGB X) findet seine Grenze in den Mitwirkungsobliegenheiten der Beteiligten. Insbesondere im Hinblick darauf, dass die Beteiligten über die erforderlichen Daten verfügen und der Schiedsstelle keine Zwangsmittel zu Gebote stehen, endet die Ermittlungspflicht dort, wo die Beteiligten ihren Mitwirkungspflichten nicht nachkommen. Bezüglich des Sprechstundenbedarfs gelten die vorgenannten Ausführungen entsprechend.
Die Festsetzung der Fallpauschalen für Rheumatologie und Immundiagnostik ist dagegen im Ergebnis nicht zu beanstanden.
Hinsichtlich der Rheumatologie ist eine über die von dem Beklagten festgesetzte Vergütung hinausgehende Festsetzung schon deshalb ausgeschlossen, weil die Rheumatologie der Klägerin nicht die Voraussetzungen einer Hochschulambulanz im Sinne von § 177 Abs. 1 Satz 1 SGB V erfüllt. Nach der Legaldefinition in § 117 Abs. 1 Satz 1 SGB V fallen unter den Begriff der Hochschulambulanzen Ambulanzen, Institute und Abteilungen der Hochschulkliniken. Die Teilnahme der Hochschulambulanzen an der vertragsärztlichen Versorgung erfolgt seit dem GKV-VSG mit Wirkung zum 23.07.2015 nicht mehr durch einseitigen Ermächtigungsbeschluss der Zulassungsinstanzen, sondern durch Gesetz. Dies hat zur Folge, dass die Frage des Vorliegens einer Hochschulambulanz i. S. von § 117 I S. 1 SGB V erst inzident im Rahmen der Feststellung der Vergütung überprüft wird. Die Ermächtigung bezieht sich dabei auf den rechtsfähigen Träger der Einrichtung. Der Einstufung der Rheumatologie der Klägerin als Hochschulambulanz steht zunächst nicht entgegen, dass Träger der Rheumatologie nicht die Hochschule, sondern die Klägerin ist. Dem Wortlaut des § 117 Abs. 1 Satz 1 SGB V ist nicht zu entnehmen, dass nur Ambulanzen und Institute mit Trägerschaft Hochschulambulanzen sein können. Hinzu kommt, dass sich das Klinikum der Universität gemäß Art. 2 Abs. 2 Satz 1 des Bayerischen Universitätsklinikagesetzes – BayUniKlinG – vom 23.05.2006 i.d.F. vom 26.03.2019 bei der Erfüllung seiner Aufgaben Dritter bedienen, an Unternehmen beteiligen und Unternehmen gründen kann. Auch Sinn und Zweck von § 117 Abs. 1 SGB V sprechen nicht dagegen, dass Träger der Hochschulambulanz nicht die Hochschulambulanz, sondern eine andere juristische Person ist. Speziell im Hinblick auf die in § 117 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V geregelte Ermächtigung für Forschung und Lehre im erforderlichen Umfang geht es darum, die Studierenden in hinreichender Weise auch mit der Behandlung solcher Gesundheitsstörungen vertraut zu machen, die im Rahmen der stationären Behandlung in den Hochschulkliniken nicht oder nur in ganz geringem Umfang auffallen (vgl. BSG, Urteil vom 01.07.1998, B 6 KA 43/97 R, BSGE 82, 216). Die mit einem Facharztfilter versehene Ermächtigung in § 117 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V erstreckt sich auf die Behandlung solcher Personen, die wegen der Art, Schwere oder Komplexität ihrer Erkrankung einer Untersuchung oder Behandlung durch die Hochschulambulanzen bedürfen. Um diesen Zweck von § 117 Abs. 1 Satz 1 SGB V zu erreichen, ist es nicht erforderlich, dass die entsprechende Einrichtung, wenn sie Aufgaben des Universitätsklinikums erfüllt, auch in Trägerschaft des Universitätsklinikums steht. Als Ausgleich dafür, auch juristischen Personen außerhalb einer Hochschule die Trägerschaft einer Hochschulambulanz zuzusprechen, ist aber unabdingbar, dass die jeweilige Hochschule auf den Träger beherrschenden Einfluss ausüben kann (vgl. hierzu Knittel in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, § 117 Rdn. 5, Kommentierungsstand der 94 EL, Januar 2017, SG Marburg, Urteil vom 17.06.2020, Az.: S 11 KA 555/17 Rdn. 18-21) und die Aufgabenstellung des Trägers ausschließlich bzw. im Wesentlichen auf die Hochschulklinik bezogen ist (vgl. Knittel, a.a.O., § 117 Rdn. 5; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 14.06.2007, L 5 KA 31/06, Rdn. 19). Diese Anforderungen sind im Hinblick auf den Bereich Rheumatologie nicht erfüllt. Dies ergibt sich aus dem Kooperationsvertrag zwischen der Klägerin und dem Freistaat Bayern, vertreten durch die Universität R, über eine Zusammenarbeit auf dem Gebiet der Rheumatologie/Klinischen Immunologie vom 02.03.2006/15.03.2006. Aus dem Kooperationsvertrag ist klar ersichtlich, dass zwischen der Klägerin und dem Universitätsklinikum eine gleichberechtigte Zusammenarbeit vorgesehen ist und durchgeführt wird und keine beherrschende Stellung des Universitätsklinikums besteht. Schon in § 1 (Ziele der Kooperation) ist festgehalten, dass durch die Kooperation die Krankenversorgung, Forschung und Lehre auf dem Gebiet der Rheumatologie/Klinischen Immunologie in gemeinsamer Anstrengung gefördert werden sollen. Gemäß § 2 (Umfang der Zusammenarbeit) sollen gemeinsame Forschungs- und Ausbildungsvorhaben im Rahmen der Zusammenarbeit durchgeführt, ein ständiger Informations- und Meinungsaustausch gepflegt und eine umfassende Zusammenarbeit im Bereich der Krankenversorgung gefördert werden. Zum Teilbereich Krankenversorgung (§ 3) ist festgehalten, dass sich die Vertragspartner gegenseitig nach ihren jeweiligen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten unterstützen, insbesondere durch Konsiliardienst, umfassende gegenseitige Unterstützung in allen Diagnostikbereichen und Übernahme von Patienten. Aus den genannten Bestimmungen ist erkennbar, dass die Kooperation zwischen der Klägerin und dem Universitätsklinikum nicht durch ein Über- und Unterordnungsverhältnis geprägt wird, sondern durch Zusammenarbeit auf Augenhöhe. An dieser Einschätzung ändert sich nichts dadurch, dass in § 6 („Personalunion“) eine Personalunion in der Betreuung des wissenschaftlichen und klinischen Schwerpunktes für Rheumatologie und klinische Immunologie in der Klinik für Innere Medizin des Universitätsklinikums und der ärztlichen Leitung der Klinik für Rheumatologie/Immunologie im A-Klinikum vorgesehen ist und auch so praktiziert wird. Aus der gleichberechtigten Zusammenarbeit zwischen A Klinik und Universitätsklinikum R ergibt sich zugleich, dass die Aufgabenstellung der Einrichtung Rheumatologie/Immunologie am A Klinikum nicht ausschließlich auf die Universitätsklinik R bezogen ist, sondern auch eine eigenständige Aufgabenerfüllung der A Klinik besteht.
Der von der Klägerin geforderten weitergehenden Erhöhung der Pauschale für Immundiagnostik ist schon deshalb nicht zu entsprechen, weil die Immundiagnostik ausschließlich im Zusammenhang mit dem Fachbereich Rheumatologie erfolgt, die Rheumatologie aber – wie dargelegt – die Voraussetzungen einer Hochschulambulanz nicht erfüllt. Soweit die Beklagte die Festsetzung einer MRT-Pauschale deshalb abgelehnt hat, weil das Krankenhaus der Klägerin keine Hochschulambulanz für radiologische Diagnostik und somit keine Ermächtigung für das Fachgebiet Radiologie aufweist, ist dies nicht zu beanstanden. Zwischen den Beteiligten ist nicht streitig, dass im Rahmen der Hochschulambulanz der Klägerin auf dem Gebiet der Orthopädie MRT-Untersuchungen notwendig werden können. Dies führt aber nicht dazu, dass die MRT-Untersuchungen zulässigerweise von der Klägerin erbracht werden können. Die Berufung der Klägerin auf eine Adnexkompetenz ist schon begrifflich nicht zulässig, weil damit ausnahmsweise in geringem Umfang zulässige Überschreitungen der Fachgebietsgrenzen gemeint sind (vgl. BSG, Urt. vom 28.10.1987, 6 R Ka 4/87, Rdn. 14), während die Klägerin die MRT-Untersuchungen fachgebietskonform durch Radiologen erbringen will, ihr aber mangels Ermächtigung insoweit keine Berechtigung zur Erbringung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zusteht.
Für ein MRT-Budget der Klägerin besteht schon deswegen keine Veranlassung, weil die Klägerin die notwendigen Untersuchungen durch zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Radiologen im Wege der Überweisung durchführen lassen kann. § 24 Abs. 2 Satz 4 BMV-Ä steht dem nicht entgegen. § 24 Abs. 2 Satz 4 BMV-Ä sieht zwar vor, dass Überweisungen durch ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen und ermächtigte Ärzte zulässig sind, soweit die Ermächtigung dies vorsieht, wobei in der Ermächtigung die von der Überweisung umfassten Leistungen festzulegen sind. Die in § 24 Abs. 2 Satz 4 BMV-Ä gestellten Anforderungen können aber nur im Falle von durch die Zulassungsinstanzen ausgesprochenen Ermächtigungen erfüllt werden, nicht aber – wie im Falle der Hochschulambulanzen – bei kraft Gesetzes bestehenden Ermächtigungen. Von daher ist davon auszugehen, dass § 24 Abs. 2 Satz 4 BMV-Ä nur im Falle durch Bescheid der Zulassungsinstanzen erteilter Ermächtigungen gilt, nicht aber für bereits kraft Gesetzes bestehende Ermächtigungen. Dies gilt umso mehr, als die Leistungen der Hochschulambulanzen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nach deren Regeln und unter Beachtung der Regeln der ärztlichen Kunst (§ 76 Abs. 4 SGB V) zu erbringen sind. Daher müssen Hochschulambulanzen die Möglichkeit haben, Patienten zu überweisen, wenn sie z. B. die erforderlichen diagnostischen Leistungen nicht selbst erbringen können oder dürfen (vgl. Rademacker in Hauck/Noftz, Kommentar zum SGB V, Gesetzliche Krankenversicherung, § 117 Rdn. 13, BSG, Urt. vom 02.04.2014, B 6 KA 20/13 R Rdn. 30).
Nach alledem war zu entscheiden wie geschehen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 Satz 1, 3. Halbsatz SGG i.V.m. § 155 Abs. 1 VwGO.
Die Revision wird zugelassen.