Aktenzeichen L 12 KA 138/15
Leitsatz
1. Die unter dem Gesichtspunkt des Infektionsschutzes abgegebenen Empfehlungen des RKI begründen keine bindenden Vorgaben für den Umfang der Vergütung in der vertragsärztlichen Versorgung. (Rn. 51)
2. Aus Meldepflichten nach §§ 6, 7 IfSG ergibt sich kein Vergütungsanspruch in der vertragsärztlichen Versorgung. (Rn. 66)
Verfahrensgang
S 43 KA 1353/12 2015-05-11 Urt SGMUENCHEN SG München
Tenor
I. Die Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen.
II. Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Gründe
Die nach § 143 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zum überwiegenden Teil statthafte und gemäß § 151 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig, aber nicht begründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen, denn die Klägerin hat keinen Anspruch auf Vergütung der abgesetzten streitgegenständlichen GOP in den Quartalen 4/2009 und 1/2010.
Die Berufung war insoweit nicht zulässig, als die Klägerin mit dem gestellten Antrag auch die Vergütung der mit Richtigstellungsbescheiden für die Quartale 4/2009 und 1/2010 abgesetzten GOP begehrte, deren Absetzung nicht mit den Widersprüchen gegen die Richtigstellungsmitteilung vom 19.5.2010 (Quartal 4/2009) und den Richtigstellungsbescheid vom 18.8.2010 (Quartal 1/2010) angegriffen wurde (Absetzung GOP 40100 neben GOP 88740 mit Kürzel UV8800 und Absetzung GOP 40100 wegen mehrfacher Abrechnung im Behandlungsfall mit Kürzel AB0030, jeweils im Quartal 4/2009).
I.
Rechtsgrundlage der von der Beklagten vorgenommenen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen ist § 106a Abs. 2 S. 1 Halbsatz SGB V (in der bis 31.12.2016 gültigen Fassung). Danach stellt die Kassenärztliche Vereinigung (KV) die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten. Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, d.h. im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen und satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts – mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebotes – erbracht und abgerechnet worden sind (BSG, Urteil vom 02.04.2014 – B 6 KA 20/13 R – m.w.N.).
1. Die Beklagte hat mit der Richtigstellungsmitteilung vom 19.5.2010 für das Quartal 4/2009 und dem Richtigstellungsbescheid vom 18.8.2010 für das Quartal 1/2010 zu Recht festgestellt, dass die Klägerin keinen Anspruch auf Vergütung der GOP 88740 mehrfach am Behandlungstag und auf Vergütung der GOP 40100 neben der GOP 88740, neben Leistungen des Abschnitte 32.21 bis 32.2.7 sowie mehrmals am Behandlungstag hat.
a) Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Vergütung der GOP 88740 mehrfach am Behandlungstag.
Die GOP 88740 hatte ab 1.10.2009 folgenden Inhalt:
„Nukleinsäurenachweis von neuer Influenza A/H1N1 (Schweineinfluenza) mittels Amplifikationsverfahren (PCR) ohne weitere Subtypisierung, inklusive Kosten für den Transport des Untersuchungsmaterials und die Übermittlung des Untersuchungsergebnisses für diese Untersuchung einmal am Behandlungstag 23,10 €.“
Die Klägerin kann aus der Durchführungsempfehlung des Bewertungsausschusses in seiner 186. Sitzung zum 1.5.2009, aus dem Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 195. Sitzung vom 13.8.2009 oder den Empfehlungen des RKI vom 26.4.2009 keine mehrfache Vergütung der GOP 88740 am Behandlungstag ableiten.
a) Für die Labordiagnostik der „neuen Influenza“ galt zunächst eine Durchführungsempfehlung des Bewertungsausschusses aus der 186. Sitzung zur Kostenerstattung im Rahmen der Diagnostik bei konkreten Verdachtsfällen der Infektion mit der sogenannten neuen Grippe (Schweinegrippe) zum 1.5.2009. Danach sollte bei klinischem Verdacht auf eine Infektion mit Influenza A/H1N1 sowie Vorliegen epidemologischer Kriterien, die eine Erkrankung wahrscheinlich machen, in der Praxis ein Infuenzaschnelltest vorgenommen werden. Die Kosten des Schnelltestes seien auf Basis der Kostenerstattung durch die Krankenkasse des Patienten auf Basis einer GOÄ-Rechnung analog Ziffer 4668 mit 1,15fachen Satz in Höhe von 22,12 € zu übernehmen. Sofern im konkreten Krankheitsverdachtsfall in der Praxis kein Schnelltest verfügbar war, sollte die entnommene Probe schnellstmöglich an ein Labor mit der Möglichkeit eines labordiagnostischen Virusnachweises gesendet werden, wobei die Kosten des Probentransportes in Höhe von 2,60 € ebenfalls im Rahmen der Kostenerstattung zu vergüten wären.
b) Der Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 195. Sitzung am 13.8.2009 löste diese Durchführungsempfehlung ab, die zum 16.8.2009 außer Kraft trat. Zum Nachweis der neuen Influenza wurde eine PCR-Untersuchung als Gebührenordnungsposition, nach dem Beschluss der Partner der Bundesmantelverträge die GOP 88740, eingeführt. Diese GOP sollte vom 17.8.2009 bis 31.12.2010 abrechenbar sein. Am 17.8.2009 wurde durch die Arbeitsgemeinschaft Ärzte/Ersatzkassen und die Partner des Bundesmantelvertrages ein schriftlicher Beschluss über die Aufnahme von Kostenpauschalen im Rahmen der Diagnostik der Infektion mit der neuen Influenza A/H1N1 (Schweineinfluenza) in die E-GO bzw. den BMV-Ä mit Wirkung zum 17.8.2009 bis 31.12.2010 gefasst. In dieser Beschlussfassung war die Einschränkung „einmal am Behandlungstag“ nicht enthalten.
c) Das Schreiben des RKI vom 26.4.2009, 18:25 Uhr ist vom Kl. als (nicht bezeichnete) Anlage zum Schriftsatz vom 23.11.2015 vorgelegt worden. Danach sollten bei Personen mit Verdacht auf Infektionen mit dem neuartigen Schweinegrippevirus Proben sowohl aus dem Rachen als auch aus der Nase entnommen werden. Unter „Abnahme von Proben für spezifischen Test auf A/H1N1 (z.B. durch PCR)“ wird ausgeführt:
„Liegt bei einem Verdachtsfall auf Schweinegrippe ein positiver Nachweis auf Influenza-A vor, so ist (ggf. nochmals) eine Probe jeweils aus Rachen und Nase abzunehmen.“
Nach dem Schreiben sollte diese nochmalige Probenentnahme erfolgen, wenn sich bei dem durchgeführten Schnelltest der Verdacht auf eine Influenza-A-Infektion ergab.
Im sozialgerichtlichen Verfahren war klägerseits das Schreiben des RKI vom 26.4.2009, 17:40 Uhr vorgelegt worden. In diesem Schreiben wird einleitend dargestellt, dass die Empfehlungen für die Anfangsphase des Auftretens von Fällen mit Schweinegrippe gelten, so lange die Inzidenz niedrig ist. Bei Verdachtsfällen sollen Abstriche aus beiden Nasenlöchern (alternativ Abnahme von Nasenspülflüssigkeit) und aus dem Rachen genommen werden und ein Schnelltest auf Influenza-A mit einer Probe aus einem der Nasenlöcher durchgeführt werden. Sollte der Test positiv auf Influenza-A sein oder negativ sein, sollen die zweite Nasenabstrich- und die Rachenabstrichprobe an ein Labor geschickt werden, das in der Lage ist, eine Diagnostik auf Influenza-Subtypen durchzuführen.
d) Am 7.10.2009 wurde durch die Arbeitsgemeinschaft Ärzte/Ersatzkassen und gleichlautend durch die Partner des Bundesmantelvertrages schriftlich eine Änderung der Leistungslegende der GOP 88740 und 88741 im Rahmen der Diagnostik der Infektion mit der neuen Influenza (Schweineinfluenza) beschlossen und der Leistungsinhalt um den Zusatz „einmal am Behandlungstag“ ergänzt. Diese Beschlüsse wurden im Deutschen Ärzteblatt vom 4.12.2009 veröffentlicht.
e) Aus den von Klägerseite vorgelegten Empfehlungen des RKI ergibt sich, dass die Forderung nach mehreren Abstrichen insbesondere die in den Anfangszeiten der Schweinegrippe vorgenommene gestufte Diagnostik mit Influenza-Schnelltests (in der ärztlichen Praxis) und einer Bestätigungsdiagnostik im Labor, die auch die Subtypisierung einschloss, betraf. Dem entspricht auch die Durchführungsempfehlung des Bewertungsausschusses in seiner 186. Sitzung.
Mit dem Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 195. Sitzung wird aber nicht mehr eine gestufte Diagnostik mit Schnelltest in der Praxis und PCR im Labor vorgesehen, sondern grundsätzlich die PCR im Labor (GOP 88740) und nur in Ausnahmefällen der Schnelltest in der Praxis (GOP 88741). Daher kann die Klägerin aus den Empfehlungen des RKI vom 26.4.2009 keine mehrfache Vergütung des Nukleinsäurenachweises von neuer Influenza A/H1N1 (Schweineinfluenza) mittels Amplifikationsverfahren (PCR) am Behandlungstag ableiten. Die unter dem Gesichtspunkt des Infektionsschutzes abgegebenen Empfehlungen des RKI begründen keine bindenden Vorgaben für den Umfang der Vergütung in der vertragsärztlichen Versorgung. Aufgabe des RKI ist nach § 4 Abs. 1 des Gesetzes zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen (Infektionsschutzgesetz – IfSG; vom Klägerbevollmächtigten als Bundesseuchengesetz bezeichnet), Konzeptionen zur Vorbeugung übertragbarer Krankheiten sowie zur frühzeitigen Erkennung und Verhinderung der Weiterverbreitung von Infektionen zu entwickeln. Eine ggf. unter infektionsschutzrechtlichen Gesichtspunkten erforderliche Subtypisierung und die im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erforderliche Diagnostik der Schweinegrippe sind unterschiedliche Fragestellungen. Zu berücksichtigen ist, dass in der vertragsärztlichen Versorgung die Therapie im Vordergrund steht und die Diagnostik zum Zwecke der anschließenden Therapie erfolgt. Die Maßnahmen nach dem IfSG dienen nach § 1 Abs. 1 dem Zweck, übertragbaren Krankheiten beim Menschen vorzubeugen, Infektionen frühzeitig zu erkennen und ihre Weiterverbreitung zu verhindern. Die im Rahmen des IfSG erforderliche Diagnostik ist auch nach den Regelungen des IfSG zu finanzieren (§ 69 IfSchG) und nicht im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung.
b) Der schriftliche Beschluss der Arbeitsgemeinschaft Ärzte/Ersatzkassen und gleichlautend der Partner des Bundesmantelvertrages vom 7.10.2009 ist nicht wegen einer unzulässigen Rückwirkung rechtswidrig.
Eine echte Rückwirkung liegt nur vor, wenn eine Norm nachträglich ändernd in abgewickelte, der Vergangenheit angehörende Sachverhalte eingreift. Von unechter Rückwirkung ist auszugehen, wenn eine Rechtsnorm auf gegenwärtige, noch nicht abgeschlossene Sachverhalte und Rechtsbeziehungen für die Zukunft einwirkt, indem sie Rechtspositionen nachträglich entwertet. Maßgebend ist der Zeitpunkt der Bekanntmachung der Norm (BSG, Urteil vom 29.11.2006, Az. B 6 KA 42/05 R, Rn. 14).
In honorarrechtlichen Angelegenheiten der vertragsärztlichen Versorgung liegt ein abgeschlossener Sachverhalt nur vor, wenn die Honorarabrechnung des streitbefangenen Quartals vor der Änderung der für die Honorierung maßgeblichen Vorschriften lag. Ein konkreter Honoraranspruch entsteht erst nach Prüfung sämtlicher von den Vertragsärzten eingereichten Abrechnungen. Erst mit der Honorarfestsetzung konkretisiert sich der bis dahin nur allgemeine Anspruch auf Honorarteilhabe zu einem der Höhe nach individualisierten Honoraranspruch (vgl. BSG, a.a.O., Rn. 15 mit weiteren Nw.)
Hier ist vom Vorliegen einer unechten Rückwirkung auszugehen, weil die Beschränkung der Abrechenbarkeit der GOP 88740 noch vor der Abrechnung des Quartals 4/2009 beschlossen (7.10.2009) und im Deutschen Ärzteblatt (vom 4.12.2009) bekannt gemacht wurde.
Die unechte Rückwirkung ist zulässig, wenn ausreichende Gemeinwohlgründe sie erfordern und das schutzwürdige Vertrauen der Betroffenen auf den Fortbestand der bisherigen Rechtslage nicht überwiegt (BSG, a.a.O., Rn. 19 mit Verweis auf die einschlägigen Entscheidungen des BVerfG).
Hier fehlt es bereits an schutzwürdigem Vertrauen in den Fortbestand der ursprünglichen Bedingungen für die Abrechnung der GOP 88740. Denn der Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 195. Sitzung enthielt einen ausdrücklichen Änderungsvorbehalt, soweit insbesondere von Seiten des RKI neue Erkenntnisse zur (Ausschluss-)Diagnostik und Therapie der neuen Influenza vorgelegt werden. Die Klägerin kann daraus keinen Vertrauensschutz dergestalt ableiten, dass Änderungen in der Abrechenbarkeit der neu eingeführten GOP 88740 aufgrund anderer Umstände als neuer Erkenntnisse zur (Ausschluss-)Diagnostik und Therapie der neuen Influenza unzulässig wären. Aufgrund des Vorbehaltes war stets mit Änderungen zu rechnen, so dass sich ein schutzwürdiges Vertrauen nicht bilden konnte.
Ausreichende Gemeinwohlgründe bestehen in der Finanzierbarkeit des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung. Die GOP 88740 wurde außerhalb der Gesamtvergütung vergütet.
2. Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf Vergütung GOP 40100 neben der GOP 88740, neben Leistungen der Abschnitte 32.21 bis 32.2.7 sowie mehrmals am Behandlungstag.
Die GOP 40100 hatte in den Quartalen 4/2009 und 1/2010 folgenden Wortlaut:
Kostenpauschale für Versandmaterial, Versandgefäße usw. sowie für die Versendung bzw. den Transport von Untersuchungsmaterial, ggf. auch von infektiösem Untersuchungsmaterial, einschl. der Kosten für die Übermittlung von Untersuchungsergebnissen der
– Laboratoriumsdiagnostik, ggf. einschl. der Kosten für die Übermittlung der Gebührenordnungspositionen und der Höhe der Kostenüberwiesener kurativ-ambulanter Auftragsleitungen des Abschnitts 32.3,
– Histologie,
– Zytologie,
– Zytogenetik und Molekulargenetik, einmal im Behandlungsfall 2,60 €
Die Kostenpauschale 40100 ist in demselben Behandlungsfall nicht neben Gebührenordnungspositionen der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 berechnungsfähig.
a) Der Ausschluss der Abrechnung der GOP 40100 neben der Abrechnung der GOP 88740 ergibt sich aus Abschnitt 2.1.3 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM, 2. Absatz. Danach ist eine GOP nicht berechnungsfähig, wenn deren obligate und – sofern vorhanden – fakultative Leistungsinhalte vollständig Bestandteil einer anderen berechneten Gebührenordnungsposition sind.
Kosten für den Transport des Untersuchungsmaterials und die Übermittlung des Untersuchungsergebnisses für diese Untersuchung sind bereits Inhalt der GOP 88740 und damit nicht gesondert berechnungsfähig.
Entgegen der Auffassung des Klägerbevollmächtigten steht es dem Bewertungsausschuss auch frei, Kosten für Versandmaterial, Versand etc. zum Inhalt der jeweiligen Untersuchungsleistung zu machen, statt die Abrechnung einer Versandkostenpauschale vorzusehen. Eine Überschreitung des dem Bewertungsausschuss zustehenden weiten Gestaltungsermessens ist nicht ersichtlich.
Auch aus den Meldepflichten nach §§ 6 und 7 IfSG kann kein Anspruch auf eine Vergütung der GOP 40100 neben der GOP 88740 abgeleitet werden. Soweit nach oder auf der Grundlage von Vorschriften des IfSchG eine Meldung an das Gesundheitsamt, ggf. mit Weitergabe der Proben zur weiteren Untersuchung, erforderlich war, ergibt sich der Anspruch auf Erstattung der damit in Zusammenhang stehenden Kosten aus § 69 IfSchG.
b) Der Ausschluss der Abrechnung der GOP 40100 neben Leistungen der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 ergibt sich aus dem Wortlaut der GOP 40100 und ist durch das BSG mit Urteil vom 16.12.2015, Az. B 6 KA 39/15 R als rechtmäßig erachtet worden, auf welches der Senat verweist.
c) Dass die GOP 40100 nicht mehrmals am Behandlungstag oder mehrmals im Behandlungsfall abrechnungsfähig ist, ergibt sich bereits aus der Beschränkung „einmal im Behandlungsfall“. Es ist nicht ersichtlich, auf welcher Grundlage sich ein Vergütungsanspruch der Klägerin für den mehrfachen Ansatz der GOP 40100 im Behandlungsfall ergeben sollte. Auch ist hierzu von Seiten der Klägerin keinerlei Vortrag erfolgt.
II.
Die Kostenentscheidung stützt sich auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO und entspricht dem Ausgang des Verfahrens.
III.
Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht erkennbar (§ 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG).
