Medizinrecht

Aktenzeichen  S 8 KR 749/17

Leitsatz

1 Einen Vorrang „Reha vor akutstationär“ Behandlung sieht das SGB V nicht vor. Entscheidend für den Vergütungsanspruch des Krankenhauses ist, ob erbrachte Leistungen auch tatsächlich als stationäre Krankenhausleistungen zu qualifizieren sind und nicht als Bestandteil medizinischer Rehabilitation zu sehen sind. (Rn. 21 – 22) (red. LS Andy Schmidt)

Tenor

I. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 6.846,53 Euro zuzüglich Zinsen hieraus in Höhe von 4 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 12.01.2016 zu zahlen.
II. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Gründe

Die zum sachlich (§ 51 Sozialgerichtsgesetz – SGG -) und örtlich (§ 57 SGG) zuständigen Sozialgericht Regensburg erhobene Klage ist als echte Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig und begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung von 6.846,53 Euro zuzüglich Zinsen hieraus in Höhe von 4 Prozentpunkten über dem Basiszins seit 12.01.2016.
Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 S. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V), § 17b Abs. 1 S. 10 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und § 7 Nr. 1, § 9 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) in Verbindung mit der hier maßgeblichen Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2013. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts entsteht die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme einer Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne des § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich ist (BSG, Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/11 R – Juris). Hiernach haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V) nur, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Stellt sich die Entscheidung des Krankenhausarztes über die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung auch aus seiner Sicht ex-ante als medizinisch nicht vertretbar heraus, so besteht keine Zahlungspflicht der Krankenkassen (BSG, Urteil vom 16. Mai 2013 – B 3 KR 32/12 R – Juris). Danach hat die Klägerin gegen die Beklagte einen Anspruch auf die Vergütung der Krankenhausbehandlung auch bei der Vergütung nach Fallpauschalen nur für eine erforderliche Krankenhausbehandlung.
Entscheidend für die Festlegung der Kriterien, ob Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V vorliegt, sind immer die Verhältnisse des konkreten Einzelfalls. Dies folgt schon aus § 39 Abs. 1 Satz 3, 1. Halbsatz SGB V, wonach die Krankenhausbehandlung im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen umfasst, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung. Krankenhausbehandlung ist dabei grundsätzlich zielgerichtet im Sinne von § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Sie muss notwendig sein, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern, und hierfür müssen „die besonderen Mittel eines Krankenhauses“ erforderlich sein. Diese Voraussetzungen sind von den Tatsachengerichten in jedem Einzelfall festzustellen.
Das Gericht schließt sich insofern den Ausführungen des Sachverständigen Dr. Dr. C. an. Diese sind überzeugend ausgestaltet. Denn er hat nach objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung und dem damals verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand – ex ante – die Diagnose einer mittelgradigen depressiven Episode der Versicherten und aufgrund dessen vollumfänglich stationäre Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit bestätigen können. Zwar lag bei der Versicherten, wie von der Sachverständigen des SMD zu recht angemerkt, kein Akutereignis – wie beispielsweise ein Nervenzusammenbruch oder eine krisenhafte Zuspitzung einer Beziehung – vor. Ein solches Akutereignis ist für eine stationäre Krankenhausbehandlung aber auch nicht zwingend erforderlich, auch wenn das Gesetz bisweilen von akutstationärer Behandlung spricht (vgl. § 39 Abs. 1 Satz 3 Halbsatz 2 SGB V). Daraus, dass die stationäre Versorgung im Krankenhaus Akutbehandlung ist, folgt nicht, dass diese nur bei akuten Erkrankungen, nicht aber bei chronischen Leiden erforderlich sein kann (Wahl in: JurisPK, § 39 SGB V, Rn. 64). Entscheidend ist vielmehr, ob die zugrundeliegende Erkrankung – ex ante – im Sinne einer medizinischen Prognose der Krankenhausbehandlung bedurfte. Dies hat der Sachverständige unter Zugrundelegung der aktuellen S3-Leitlinie zur unipolaren Depression bejaht. So konnte er insbesondere auch die Behandlungsziele (Förderung der Kommunikations- und Kontaktfähigkeit; Ich-Stärkung, Förderung eines positiven Selbstkonzeptes; psychophysische Stabilisierung) bestätigen. Diese Ziele seien auf die Überwindung des akuten und zugespitzten Krankheitsbildes gerichtet gewesen. Es sei letztlich vorrangig um einen kurativen Aspekt der Behandlung gegangen. Es habe sich keinesfalls um einen bereits langjährigen chronifizierten Krankheitsprozess gehandelt. Dies war dem Gericht gut nachvollziehbar, da die Krankenhausbehandlung zunächst schon im Frühsommer 2012 angedacht war, aufgrund weiterer ambulanter Behandlung, eines erfolgreichen Wiedereingliederungsversuches und einer zunächst medikamentös eingeleiteten Behandlung jedoch hinausgezögert wurde. Insofern stimmen die Ausführungen der Sachverständigen des SMD nicht, wenn sie von einer über ein Jahr bestehenden Arbeitsunfähigkeit spricht. Letztlich reichte jedoch die ambulante Behandlung der Versicherten nicht aus, so dass stationäre Behandlung erforderlich wurde.
Dem kann auch nicht – wie von der Beklagten vorgetragen – entgegengehalten werden, hier sei eine medizinische Rehabilitation vorrangig gewesen. Einen solchen Vorrang „Reha vor akutstationär“ sieht das Gesetz nicht vor. Es begnügt sich insofern mit den Grundsätzen „Reha vor Pflege“ in § 40 Abs. 3 Sätze 6 bis 8 SGB V und „ambulant vor stationär“ (§” 39 Abs. 1 Satz 1, 40 Abs. 1 und 2 SGB V). Entscheidend für den Vergütungsanspruch des Krankenhauses ist vielmehr, ob erbrachte Leistungen auch tatsächlich als stationäre Krankenhausleistungen zu qualifizieren sind und nicht als Bestandteil medizinischer Rehabilitation zu sehen sind. Zur Abgrenzung dieser Versorgungsformen hat das Bundessozialgericht eingehende Kriterien aufgestellt (BSG, Urteil vom 20.01.2005, BSGE 94, 139, 142 f = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4; BSG Urteil vom 10.04.2008, Az. B 3 KR 14/07 R, Rn. 19) und ausgeführt, dass die Abgrenzung zwischen vollstationärer Krankenhausbehandlung und stationärer medizinischer Rehabilitation vor allem im Bereich der psychotherapeutischen Medizin/Psychosomatik bisweilen schwierig ist, weil Rehabilitationseinrichtung und Krankenhaus sich darin decken, dass beide auf die Behandlung von Krankheiten und die Beseitigung ihrer Folgen beim Betroffenen gerichtet sind. Deshalb kann eine Unterscheidung im Wesentlichen nur nach der Art der Einrichtung, den Behandlungsmethoden und dem Hauptziel der Behandlung getroffen werden, die sich auch in der Organisation der Einrichtung widerspiegeln. Anhaltspunkte zur Differenzierung bietet vor allem § 107 SGB V: Danach ist für eine Rehabilitationseinrichtung insbesondere kennzeichnend, dass die Behandlungsziele nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie zu verfolgen sind (§ 107 Abs. 2 Nr. 2 SGB V). Demgegenüber ist ein Krankenhaus mit jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet, die Behandlungsziele vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen zu erbringen (§ 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V). Die Zuordnung einer Versorgung entweder zum Sektor der Krankenhausbehandlung oder zu dem der stationären Rehabilitation hängt deshalb weitgehend von der Intensität der ärztlichen Tätigkeit und den verfolgten Behandlungszielen ab. Eine solche Intensivierung wurde nach den Ausführungen des Dr. Dr. C. seitens der Klinik geleistet und war – dies stellt auch die Sachverständige des SMD nicht in Abrede – Aufnahmeziel. So heißt es im Aufnahmebericht der Klinik: „Der Einsatz der folgenden Mittel des Krankenhauses ist erforderlich: intensive Behandlung durch jederzeit präsenten oder rufbereiten Arzt. (…) Eine rehabilitative Behandlung ist (…) noch nicht angezeigt.“ Die Sachverständige des SMD hat die Erbringung von stationären Krankenhausleistungen darüber hinaus nicht angezweifelt, sondern vorgetragen, dass solche medizinisch nicht erforderlich waren (dazu oben).
Nachdem die Versicherte fast elf Monate in ambulanter Behandlung war, konnte das Gericht auch den Einwand der Sachverständigen des SMD und der Beklagten nicht nachvollziehen, die Therapieziele hätten „ebenso gut – wenn nicht sogar besser – im Rahmen einer ambulanten Psychotherapie behandelt werden sollen“ (Blatt 80 der Gerichtsakte).
In Übereinstimmung mit den Ausführungen des Dr. Dr. C. konnte das Gericht auch die gesamte Behandlungsdauer bis zum 27.03.2013 nachvollziehen. Auch wenn an der ein oder anderen Stelle eine noch detailliertere Dokumentation sicherlich wünschenswert gewesen wäre, führt dies nicht dazu, dass das Gericht die Entlassphase ab dem 22.03.2013 nicht hätte nachvollziehen können. Auch diese war für die Versicherte ein wichtiger Schritt, um sich allmählich an eine grobmaschigere psychotherapeutische Begleitung zu gewöhnen. Mithin war der gesamte Behandlungszeitraum gerechtfertigt. Die stationäre Behandlung war zur Überzeugung des Gerichts bis zum 27.03.2013 medizinisch notwendig.
Der Anspruch auf die Zinsen ergibt sich aus § 12 Nr. 1 Satz 2 der Pflegesatzvereinbarung für das Jahr 2013.
Das Gericht konnte gemäß § 105 SGG ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, da die Streitsache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist. Die Beteiligten wurden dazu gehört.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt der Entscheidung in der Sache.