Medizinrecht

Aktenzeichen  25 U 2424/18

Leitsatz

“Private Krankenversicherung: Zur Frage der Erstattung von Kosten für eine Präimplantationsdiagnostik (PID) bei Vorliegen einer schweren Erbkrankheit.”
Die Kosten der genetischen Untersuchung von Zellen eines nach künstlicher Befruchtung erzeugten Embryos (Präimplantationsdiagnostik – PID) fallen mangels Heilbehandlung der Mutter auch dann nicht unter den Krankenversicherungsschutz der Mutter, wenn diese an einer Glasknochenkrankheit leidet und die PID abweichend von § 3a Abs. 1 ESchG ausnahmsweise erlaubt ist; anders als die auf Herbeiführung einer Schwangerschaft gerichtete künstliche Befruchtung, die auf die Linderung eines eigenen Leidens des bzw. der Versicherten abzielt, bezweckt die PID, zukünftiges Leiden eines eigenständigen Lebens zu vermeiden. (Rn. 8, 11 und 13) (redaktioneller Leitsatz)

Verfahrensgang

25 U 2424/18 2018-09-12 Hinweisbeschluss OLGMUENCHEN OLG München

Tenor

1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Landgerichts München I vom 13.06.2018, Aktenzeichen 26 O 12775/17, wird zurückgewiesen.
2. Die Klägerin hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.
3. Das in Ziffer 1 genannte Urteil des Landgerichts München I ist ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar.
4. Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 8.000,00 € festgesetzt.

Gründe

Die Parteien streiten um die Kostenerstattungspflicht für Maßnahmen der Fortpflanzungsmedizin in der privaten Krankenversicherung. Das Landgericht hat der Klägerin zwar einen Anspruch auf Erstattung von Kosten für eine IVF-Behandlung zuerkannt, nicht aber für die Durchführung einer Präimplantationsdiagnostik (PID) verbunden mit einer ICSI-Behandlung. Gegen diesen klageabweisenden Teil des Urteils richtet sich die Berufung der Klägerin.
Die Berufung gegen das Urteil des Landgerichts München I vom 13.06.2018, Aktenzeichen 26 O 12775/17, ist gemäß § 522 Abs. 2 ZPO zurückzuweisen, weil nach einstimmiger Auffassung des Senats das Rechtsmittel offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg hat, der Rechtssache auch keine grundsätzliche Bedeutung zukommt, weder die Fortbildung des Rechts noch die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Berufungsgerichts erfordert und die Durchführung einer mündlichen Verhandlung über die Berufung nicht geboten ist.
Zur Begründung wird auf den vorausgegangenen Hinweis des Senats vom 12.09.2018 (Bl. 136/142 d.A.) Bezug genommen.
Auch die Ausführungen in der Gegenerklärung vom 27.09.2018 (Bl. 143/147 d.A.) geben zu einer Änderung keinen Anlass.
1. Klarstellend wird zunächst darauf hingewiesen, dass der Senat im vorangegangenen Hinweis lediglich offen gelassen hat, ob er an seiner Auffassung festhält, dass die bloße Trägerschaft eines vererblichen Gendefekts – anders als eine körperlich bedingte Unfruchtbarkeit – schon keine Krankheit im Sinne der üblichen Tarifbedingungen, wie sie nach der Rechtsprechung auszulegen sind, darstellt; er hat dort nicht zum Ausdruck gebracht, dass er nun der Gegenauffassung zuneigt. Eine Krankheit im Sinne eines anomalen, regelwidrigen Körperzustands bereits darin zu sehen, dass eine versicherte Person durch ihre genetische Disposition ein erhöhtes Risiko zur Hervorbringung von Nachkommen aufweist, die die Veranlagung für eine (schwerwiegende) Erbkrankheit besitzen, erscheint problematisch. Auf diese Frage kommt es, wie im Hinweis dargelegt, aber nicht entscheidungserheblich an, da jedenfalls keine Heilbehandlung einer Krankheit der Klägerin vorliegt.
2. Mit der Bezugnahme auf Ausführungen des Bundessozialgerichts zur Problematik von Leistungsansprüchen für eine PID in der gesetzlichen Krankenversicherung in dessen Urteil vom 18.12.2014, BSGE 117, 212, (vgl. Hinweis unter Ziffer 3. a), Seite 4) wurden vom Senat weder die GKV-Regelungen als Leitbild für den Versicherungsfall in der privaten Krankenversicherung herangezogen noch die unterschiedlichen Regelungen zu den Leistungsvoraussetzungen in den beiden Systemen verkannt. In den in Bezug genommenen Randnummern 14 und 15 (bei juris) befasst sich das Bundessozialgericht ausdrücklich mit einem etwaigen Anspruch des dortigen, an der auf einem Gendefekt beruhenden Krankheit CADASIL leidenden Klägers auf Krankenbehandlung im Sinne des § 27 Abs. 1 SGB V und nicht mit einem etwaigen Anspruch auf Rechtsgrundlage des § 27a SGB V als Gegenstand der künstlichen Befruchtung – Letzteres wird erst nachfolgend ab Randnummer 17 erörtert. Nur hinsichtlich der Erwägungen zur Krankenbehandlung hält der Senat eine parallele Bewertung aus den bereits dargestellten Gründen für angezeigt, da sich insoweit die je maßgeblichen Definitionen nicht in erheblicher Weise unterscheiden. Insofern hat das Bundessozialgericht in Randnummer 14 insbesondere ausgeführt, dass zur Krankenbehandlung auch Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit gehörten, wenn diese Fähigkeit nicht vorhanden war oder durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verlorengegangen war, und im Weiteren (Randnummer 15), dass durch die PID-IVF-Behandlung beim dortigen, an CADASIL leidenden Kläger keine Funktionsbeeinträchtigung erkannt, geheilt, gelindert oder ihre Verschlimmerung verhütet werden sollte und die PID-IVF auch keine Leistung zur Herstellung der Zeugungsfähigkeit sei. In der privaten Krankenversicherung zählt in vergleichbarer Weise zum Krankheitsbegriff unter anderem auch eine auf körperlichen Ursachen beruhende Unfähigkeit, auf natürlichem Wege Kinder zu zeugen (vgl. nur BGH vom 15.09.2010 – IV ZR 187/07, VersR 2010, 1485, Rn. 11 bei juris); der Heilbehandlungsbegriff ist ähnlich umfassend definiert und erfasst insbesondere Tätigkeiten zur bloßen Linderung eines Leidens, auch mittels Ersetzung körperlicher Funktionen durch medizinische Maßnahmen (BGH, aaO, Rn. 19 bei juris; vgl. auch die ausführlichere Darstellung im vorangegangenem Hinweis unter Ziffer 2.).
3. Der Verweis der Gegenerklärung auf das Urteil des Bundesverfassungsgerichts vom 28.02.2007 – 1 BvL 5/03, NJW 2007, 1343, ist für die hier streitige Fragestellung unergiebig. Die Entscheidung befasst sich mit der Regelung des § 27a SGB V, nach der in der gesetzlichen Krankenversicherung unter bestimmten Voraussetzungen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft der Leistungspflicht unterstellt werden, auch wenn es sich dabei nicht um die Behandlung einer Krankheit (im Sinne des § 27 SGB V) handelt. In der privaten Krankenversicherung besteht – bei Vereinbarung der üblichen Versicherungsbedingungen – keine entsprechende erweiterte Leistungspflicht. Die PID bezweckt auch nicht die Herbeiführung einer Schwangerschaft. Soweit vorliegend die krankheitsbedingte Fertilitätsstörung der Klägerin (wegen eines schwer ausgeprägten PCO-Syndroms und ihrer Glasknochenerkrankung) betroffen ist, hat das Landgericht den Klageanspruch – Kostenerstattungspflicht für eine IVF-Behandlung – zugesprochen.
4. Die Ausführungen der Gegenerklärung unter Ziffern 4. und 5. stellen teils auf den nicht entscheidungserheblichen Krankheitsbegriff ab (Genfehler als Regelwidrigkeit) und missverstehen im Übrigen die Ausführungen des Senats im vorangegangenen Hinweis unter Ziffer 3. a) am Ende (dort Seite 5 oben). Um es nochmals deutlicher zum Ausdruck zu bringen: Eine Heilbehandlung in der privaten Krankenversicherung kann auch eine Tätigkeit sein, die mittels Ersetzung körperlicher Funktionen durch medizinische Maßnahmen zur Linderung eines Leidens des Versicherten beiträgt. Um eine solche Maßnahme handelt es sich bei der Präimplantationsdiagnostik, bei der befruchtete Eizellen auf einen bestimmten Gendefekt hin untersucht werden und dann, wenn sie diesen Gendefekt aufweisen (und Einvernehmen der Eltern besteht), generell „verworfen“ werden, aber nicht. Die Klägerin unterscheidet sich von Gesunden nicht darin, dass diese im Unterschied zu ihr eine dieser Diagnostik vergleichbare ungestörte Körperfunktion aufweisen würden, die Embryonen mit der betroffenen Genveränderung (Veranlagung für die sog. Glasknochenkrankheit) zielgerichtet und generell durch natürlichen Abort nicht zur Geburt kommen lassen würde, und die bei ihr durch medizinische Maßnahmen ersetzt werden müsste. Dass allgemein ein erhöhtes natürliches Abortrisiko für Embryonen mit schweren Gendefekten bestehen mag, kann in diesem Zusammenhang unterstellt werden, sodass es der beantragten Erholung eines Sachverständigengutachtens hierzu nicht bedarf.
5. Auch die weiteren Ausführungen dort und unter Ziffern 6. und 7. der Gegenerklärung zur bei der Klägerin bestehenden sog. Glasknochenkrankheit, die auf einem Gendefekt beruht, und bei der gutachtlich belegt (Anlagen K 6 bis K 8 sowie gerichtliches Sachverständigengutachten Seite 22, Bl. 71 Rs. d.A.) ein 50%iges Risiko besteht, dass dieser Gendefekt und damit die Veranlagung für die Erkrankung über die Eizellen der Klägerin an ihre Nachkommen weitergegeben werden, führen zu keiner abweichenden Beurteilung.
Das (schon erstinstanzlich) zentrale Argument der Klägerin, dass die PID „das Weiterwirken des Genfehlers und die Folgen dieses Fehlers“ behandeln würde, da damit bewirkt werde, „dass im Rahmen des Fortpflanzungsgeschehens der Erbfehler nicht zur Wirkung komme“, bzw. dass mittels der PID aus funktionaler Sicht „das klägerische Leiden im Bezug auf seine Auswirkung im Fortpflanzungsprozess zur Gänze eliminiert“ würde, überzeugt nicht.
Die hier betroffene Genveränderung hat – ebenso wie auch andere Normabweichungen oder Erkrankungen, die nicht spezifisch die Fortpflanzungsfähigkeit betreffen – keinen unmittelbaren oder spezifischen Bezug zur Fortpflanzungsfähigkeit als solcher, sondern ist zuvörderst Teil des körperlichen Zustandes der Klägerin. Durch die PID – und die dieser folgende mögliche Aussonderung von Embryonen – wird dieser körperliche Zustand der Klägerin selbst nicht verändert oder beeinflusst. Deshalb liegt insoweit keine Heilmaßnahme bezogen auf die Klägerin als Versicherungsnehmerin vor; es handelt sich vielmehr um eine Diagnostik, die allein auf die Aussonderung von der Klägerin bereits entnommenen, befruchteten und entwicklungsfähigen (vgl. Definition des § 8 ESchG), mit dem Gendefekt behafteten Eizellen abzielt. Auf der Grundlage der vertraglichen Beziehungen der Parteien, nach der die Beklagte der Klägerin als Versicherungsnehmerin Kostenersatz für deren Heilbehandlung schuldet, lässt sich die PID vor diesem Hintergrund auch nicht als Linderung der Auswirkungen der Erbkrankheit bei der Klägerin qualifizieren. Der Einsatz der PID bewirkt weder eine Zustandsveränderung bei der Klägerin selbst noch ersetzt er – vgl. oben unter Ziffer 4. – eine beschränkte oder fehlende natürliche Funktion bei der Klägerin, sondern führt im Ergebnis zur Aussonderung von mit dem Gendefekt behafteten Embryonen. Der „Schutz“ der potentiellen Nachkommen der Klägerin vor einer Weitergabe eines Gendefekts ist jedoch nicht versichert.
Darüber hinaus teilt der Senat auch nicht die Betrachtungsweise der Klägerin, nach der gesund mit ungestörter Körperfunktion nur diejenige Frau sein soll, die ein Genom bereitstellt, das keinen Erbfehler enthält, und nach der die Reproduktionsmedizin allein die Geburt (erb) gesunder Kinder bezwecke. Dagegen spricht schon, dass nach der von der Klägerin selbst vorgelegten Beratungsdokumentation des Instituts für Humangenetik des Universitätsklinikums U. (Anlage K 7) bei der Klägerin – unabhängig von deren Genmutation in einer der beiden Kopien des IFITM5-Gens – wie bei jedem anderen Elternpaar in jeder Schwangerschaft ein sog. Basisrisiko besteht, dass ihr Kind zum Zeitpunkt der Geburt von einer schwereren Fehlbildung oder angeborenen Erkrankung betroffen ist. Die Häufigkeit dieser Fehlbildungen bzw. Erkrankungen, an deren Entstehung genetische Faktoren beteiligt sein könnten, liege in der Größenordnung von 4%. Diese Größenordnung ist nicht vernachlässigbar.
Mit den Ausführungen der Gegenerklärung unter Ziffern 6. und 7. beharrt die Klägerin im Ergebnis im Wesentlichen lediglich auf ihrer bisherigen Auffassung und verkennt, dass zwar sowohl die Behandlung einer Unfruchtbarkeit/ Fertilitätsstörung als auch die Durchführung einer Präimplantationsdiagnostik Bereiche der Reproduktionsmedizin darstellen, dass aber deren Zielsetzung je unterschiedlich ist. Der Senat hält auch nach nochmaliger Überprüfung daran fest, dass zwar eine auf Herbeiführung einer Schwangerschaft gerichtete ärztliche Maßnahme der künstlichen Befruchtung auf die Linderung eines eigenen Leidens des bzw. der Versicherten – deren Unfruchtbarkeit – abzielt, nicht aber die Präimplantationsdiagnostik, die bezweckt, zukünftiges Leiden eines eigenständigen Lebens durch die potentielle Vererbung einer Genveränderung zu vermeiden.
6. Ein Widerspruch der Rechtsauffassung des Senats zu Rechtsgrundsätzen des Urteils des BGH vom 15.09.2010 – IV ZR 187/07 – liegt nicht vor. Im dortigen Fall ging es um die Behandlung der organisch bedingten Unfruchtbarkeit eines Mannes dadurch, dass er eine die Zeugungsfähigkeit beeinträchtigende Zusammensetzung seines Spermas aufwies. Das ist mit der hier streitgegenständlichen PID, wie ausgeführt, nicht vergleichbar. Die dortigen Definitionen des Bundesgerichtshofs zu den Begriffen der Krankheit und der Heilbehandlung hat der Senat seiner Beurteilung zugrunde gelegt.
7. Sonstige Gründe für eine Zulassung der Revision, insbesondere eine grundsätzliche Bedeutung im Sinne des § 543 Abs. 2 Nr. 1 ZPO, sind weiterhin nicht dargetan oder ersichtlich.
Grundsätzliche Bedeutung hat eine Rechtssache, wenn sie eine entscheidungserhebliche, klärungsbedürftige und klärungsfähige Rechtsfrage aufwirft, die über den Einzelfall hinaus Bedeutung für die Allgemeinheit hat. Das kann zum einen dann der Fall sein, wenn sie eine Rechtsfrage aufwirft, die nicht nur entscheidungserheblich, klärungsbedürftig und klärungsfähig ist, sondern darüber hinaus auch in einer unbestimmten Vielzahl von Fällen auftreten kann, insbesondere bei Musterprozessen und Verfahren, in denen die Auslegung typischer Vertragsbestimmungen, Tarife, Formularverträge oder allgemeiner Geschäftsbedingungen erforderlich wird, aber auch in sonstigen Fällen, in denen Leitentscheidungen des Revisionsgerichts notwendig erscheinen. Zum anderen kommt es in Betracht, wenn andere Auswirkungen des Rechtsstreits auf die Allgemeinheit deren Interessen in besonderem Maße berühren und ein Tätigwerden des Revisionsgerichts erforderlich machen. Dies kann sich insbesondere aus dem tatsächlichen oder wirtschaftlichen Gewicht der Sache für den Rechtsverkehr ergeben (vgl. BGH NJW 2003, 65, Rn. 25 ff. bei juris).
Hierzu trägt die Klägerin nicht konkret vor, sondern verweist lediglich pauschal auf die Regelung des Gesetzgebers in § 3a ESchG und darauf, dass ausweislich einer beigefügten Pressemitteilung die Bayerische Ethikkommission für Präimplantationsdiagnostik im Jahr 2016 immerhin über 128 Anträge auf PID entschieden habe. Dies ist für die Beurteilung der grundsätzlichen Bedeutung schon deshalb nicht aussagekräftig, da der Vortrag samt Anlage keinen Aufschluss darüber gibt, wie viele der Antragsteller überhaupt privat versichert waren, ob ggf. Erstattungsanträge bei der privaten Krankenversicherung eingereicht wurden, in wie vielen Fällen diese erfolgreich bzw. erfolglos waren, ob vergleichbare Versicherungsbedingungen wie hier etwaigen Ablehnungen zugrunde lagen und ob es daran anschließend überhaupt zu Rechtsstreitigkeiten mit vergleichbarer Fragestellung wie hier kam. Es fehlt vorliegend schon an der erforderlichen Darlegung oder Ersichtlichkeit einer klärungsbedürftigen Rechtsfrage (vgl. zu diesem Erfordernis BGH aaO Rn. 28); die Klägerin formuliert in der Berufungsbegründung (Seite 8) zwar eine konkrete Rechtsfrage, zeigt aber nicht nachvollziehbar auf, dass über diese ein Meinungsstreit in Rechtsprechung und/oder Literatur bestehen würde. Dass aus anderen Gründen die Interessen der Allgemeinheit – insbesondere wegen des tatsächlichen oder wirtschaftlichen Gewichts der Sache für den Rechtsverkehr – in besonderem Maße berührt wären, ist ebenfalls weder dargelegt noch ersichtlich.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO.
Die Feststellung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit des angefochtenen Urteils erfolgte gemäß § 708 Nr. 10, 711, 713 ZPO.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wurde in Anwendung der §§ 47, 48 Abs. 1 GKG bestimmt und – klageabweisender Teil des Urteils – auf 2/3 des erstinstanzlichen Streitwerts bemessen.