Aktenzeichen L 4 KR 496/18
Leitsatz
1. Bei der hier durchgeführten Therapie des Schlafapnoe-Syndroms handelt es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode. Der Behandlung einer obstruktiven Schlafapnoe mit einer Unterkieferprotrusionsschiene liegt ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde.
2. Bislang liegt hierzu die erforderliche Empfehlung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) nicht vor.
3. Eine positive Empfehlung liegt insb. nicht in den Ausführungen des Unterausschusses „Ärztliche Behandlung“ des GBA in dem Bericht „Diagnostik und Therapie der schlafbezogenen Atmungsstörungen“ über die Beratungen von 1998-2004 zur Bewertung der Polygraphie und Polysomographie vor.
4. Auch ein Systemversagen ist nicht gegeben.
5. Das Schlafapnoe-Syndrom stellt weder eine Erkrankung im Sinne des § 2 Abs. 1 a SGB V noch einen sog. Seltenheitsfall dar.
1. Versicherte haben mangels positiver Bewertung durch den GBA bei der zahnärztlichen Therapie der leichten bis mittelgradigen Schlafapnoe keinen in Anspruch auf eine Unterkieferprotrusionsschiene (UPS) als Sachleistung (Hilfsmittel). Dabei handelt es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode gemäß § 135 Abs. 1 SGB V handelt, für die eine positive Bewertung des GBA bisher nicht vorliegt. (Rn. 34) (redaktioneller Leitsatz)
2. Sofern ein Hilfsmittel den Erfolg einer Krankenbehandlung i.S. von § 33 Abs. 1 Satz 1 1.Alt. SGB V sichern soll und dabei in einem untrennbaren Zusammenhang mit einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode i.S. von § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V eingesetzt wird, ist Voraussetzung für einen Anspruch des Versicherten nach § 33 Abs. 1 Satz 1 1.Alt. SGB V , dass die neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode durch den GBA anerkannt worden ist. (Rn. 38) (redaktioneller Leitsatz)
3. Der Begriff der Behandlungsmethode beschreibt eine medizinische Vorgehensweise, der ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zu Grunde liegt, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll. „Neu“ im Sinne von § 135 Abs. 1 SGB V ist eine Methode, wenn sie bislang nicht als abrechnungsfähige zahnärztliche Leistung im Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen (BEMA) oder im einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM-Ä) enthalten ist. Es muss sich damit nicht um eine völlig neuartige ärztliche oder zahnärztliche Methode handeln. (Rn. 38) (redaktioneller Leitsatz)
4. Bei der zahnärztlichen Therapie einer mittelgradigen Schlafapnoe mit einer UPS handelt es sich um eine neue Behandlungsmethode im Sinne von § 135 Abs. 1 SGB V. (Rn. 38) (redaktioneller Leitsatz)
Verfahrensgang
S 7 KR 322/17 2018-10-02 Urt SGMUENCHEN SG München
Tenor
I. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts München vom 2. Oktober 2018 aufgehoben und die Klage gegen den Bescheid vom 7. Oktober 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 1. Februar 2017 abgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Gründe
Die Berufung der Beklagten ist zulässig, insbesondere form- und fristgerecht erhoben (§ 151 Sozialgerichtsgesetz – SGG). Die Berufung ist auch begründet. Das SG hat zu Unrecht die Beklagte verurteilt, der Klägerin die Kosten für die UPS zu erstatten. Der Klägerin steht ein Anspruch auf Erstattung der Kosten der von ihr selbst beschafften UPS nicht zu.
1.) Ein Anspruch ergibt sich nicht aufgrund fingierter Genehmigung des Leistungsantrags gemäß § 13 Abs. 3a SGB V. Zwar ist § 13 Abs. 3a SGB V im Bereich der Hilfsmittelversorgung nach § 33 SGB V für Hilfsmittel zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung i.S. von § 33 Abs. 1 S.1 Var. 1 SGB V eröffnet. Die Beklagte hat aber über den Antrag der Klägerin innerhalb der hier anzuwendenden Frist von fünf Wochen entschieden, nachdem sie die Klägerin innerhalb einer Frist von drei Wochen über die Hinzuziehung des MDK informiert hatte.
2.) Als Anspruchsgrundlage für die Erstattung der Kosten kommt daher allein § 13 Abs. 3 S.1 SGB V in Betracht. Konnte danach die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind da-durch dem Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.
Die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 S.1 SGB V sind nicht erfüllt sind.
a.) Eine unaufschiebbare Leistung i.S. von § 13 Abs. 3 S.1 Alt.1 SGB V kommt offensichtlich nicht in Betracht. Das Vorliegen einer Notfallsituation ist weder vorgetragen noch sonst ersichtlich.
b.) Auch die Voraussetzungen von § 13 Abs. 3 S.1 Alt.2 SGB V sind nicht erfüllt. Zwar ist der Beschaffungsweg eingehalten. Ausweislich der vorgelegten Rechnung ist am 07.09.2016 eine Funktionsanalyse erfolgt und ein Befundbericht und Heil- und Kostenplan aufgestellt worden. Die Therapie begann am 12.10.2016 – also nach Erlass des streitgegenständlichen Bescheides – mit der Abformung des Kiefers.
Der Leistungsanspruch scheitert aber daran, dass der Klägerin ein Anspruch auf die von ihr begehrte Leistung nicht zusteht. Der Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (vgl. BSG, Urteil vom 07.05.2013, B 1 KR 8/12 R). Ein Anspruch auf die begehrte UPS scheitert daran, dass es sich bei der zahnärztlichen Therapie der leichten bis mittelgradigen Schlafapnoe mit einer UPS um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode gemäß § 135 Abs. 1 SGB V handelt, für die eine positive Bewertung des GBA bisher nicht vorliegt.
aa.) Der Anspruch auf Hilfsmittelversorgung richtet sich nach § 33 Abs. 1 S.1 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Dabei besteht ein Anspruch auf Versorgung mit Blick auf die „Erforderlichkeit im Einzelfall“ grundsätzlich nur, soweit das begehrte Hilfsmittel geeignet, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet; darüber hinausgehende Leistungen darf die Krankenkasse gemäß § 12 Abs. 1 SGB V nicht bewilligen (BSG 10.03.2011, B 3 KR 9/10 R). Das begehrte Hilfsmittel muss nicht im sog. Hilfsmittelverzeichnis (siehe § 139 SGB V) gelistet sein; bei diesem Verzeichnis handelt es sich nicht um eine abschließende Regelung im Sinne einer Positivliste.
bb.) Bei der von der Klägerin begehrten UPS handelt es sich um ein Hilfsmittel im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V, das erforderlich ist, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern. Dies ist dann der Fall, soweit ein Hilfsmittel spezifisch im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr.3 SGB V) eingesetzt wird, um zu ihrem Erfolg beizutragen. Der spezifische Bezug zur ärztlich verantworteten Krankenbehandlung setzt voraus, dass die Verwendung des begehrten Hilfsmittels in einem engen Zusammenhang zu einer andauernden, auf einem ärztlichen Therapieplan beruhenden Behandlung durch ärztliche und ärztlich angeleitete Leistungserbringer steht und für die gezielte Versorgung im Sinne der Behandlungsziele des § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V als erforderlich anzusehen ist. Die Eigenschaft als Hilfsmittel bleibt bei sächlichen Mitteln auch dann erhalten, wenn sie Bestandteil einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode sind (vgl. BSG, Urteil vom 08.07.2015, B 3 KR 5/14 R).
Die Klägerin leidet an einer mittelgradigen obstruktiven Schlafapnoe, einer schlafbezogenen Atemstörung. Mit der zahnärztlichen Therapie mit einer UPS wird ein therapeutischer Erfolg in Bezug auf das Schlafapnoe-Syndrom angestrebt.
cc.) Sofern ein Hilfsmittel den Erfolg einer Krankenbehandlung i.S. von § 33 Abs. 1 Satz 1 1.Alt. SGB V sichern soll und dabei in einem untrennbaren Zusammenhang mit einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode i.S. von § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V eingesetzt wird, ist Voraussetzung für einen Anspruch des Versicherten nach § 33 Abs. 1 Satz 1 1.Alt. SGB V weiter, dass die neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode durch den GBA anerkannt worden ist (vgl. BSG, a.a.O.). Bei der zahnärztlichen Therapie einer mittelgradigen Schlafapnoe mit einer UPS handelt es sich um eine neue Behandlungsmethode im Sinne von § 135 Abs. 1 SGB V.
Der Begriff der Behandlungsmethode beschreibt eine medizinische Vorgehensweise, der ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zu Grunde liegt, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll (vgl. BSG, a.a.O.). „Neu“ im Sinne von § 135 Abs. 1 SGB V ist eine Methode, wenn sie bislang nicht als abrechnungsfähige zahnärztliche Leistung im Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen (BEMA) oder im einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM-Ä) enthalten ist. Es muss sich damit nicht um eine völlig neuartige ärztliche oder zahnärztliche Methode handeln.
Nach diesen Kriterien handelt es sich bei der vorliegend durchgeführten Therapie des Schlafapnoe-Syndroms um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode (vgl. auch LSG Nordrhein-Westfalen; Urteil vom 27.06.2017, L 1 KR 467/15 unter Hinweis auf Einschätzungen des GBA in den vom SG und vom LSG eingeholten Stellungnahmen sowie auf ein Sachverständigengutachten). Der Behandlung einer obstruktiven Schlafapnoe mit UPS liegt danach ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zu Grunde. Durch eine UPS sollen die oberen Atemwege erweitert und stabilisiert werden, indem der Unterkiefer vorverlagert und dadurch die suprahyoidalen Gewebe mit dem Effekt einer Volumenvermehrung des Atemweges auf Höhe des Velums, Zungengrund und Epiglottis gespannt werden. Damit unterscheidet sich die UPS-Therapie von anderen Therapieformen, insbesondere der Behandlung mittels einer CPAP-Maske. Hierbei sollen die Atemwege durch eine Überdruckerzeugung offengehalten werden. Bei der bei der Klägerin durchgeführten Therapie handelt es sich im Übrigen gerade nicht um den Einsatz eines vorgefertigten Hilfsmittels. Ausweislich der vorgelegten zahnärztlichen Rechnung handelt es sich vielmehr um eine zahnärztliche Therapie mit Fertigung einer individuell angepassten Schiene. Diese zahnärztliche Therapie ist neu, die Leistung ist im BEMA nicht gelistet.
Mit dieser Therapie steht die von der Klägerin begehrte UPS in untrennbarem Zusammenhang. Das methodische Konzept der Therapie beruht entscheidend auf dem Einsatz dieser Schiene. Die Methode lässt sich nicht von der Schiene trennen.
Die damit gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 Nr.1 SGB V erforderliche Empfehlung in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V hat der GBA bislang nicht abgegeben. Ein diesbezügliches Bewertungsverfahren wird derzeit durchgeführt.
Aus der vom SG angeführten Tatsache, dass UPS bis zum Jahre 2006 im Hilfsmittelverzeichnis gelistet gewesen seien, folgt nichts anderes. Die damalige Listung von Esmarch-Orthesen unter den Systemen zur Schlafapnoe-Behandlung bei nachgewiesener Rückbildung der schlafbezogenen Atmungsstörungen im Hilfsmittelverzeichnis ersetzt nicht die nach § 135 Abs. 1 SGB V erforderliche Empfehlung des GBA. Entgegen der vom SG vertretenen Auffassung liegt eine positive Empfehlung nicht in den Ausführungen des Unterausschusses „Ärztliche Behandlung“ des GBA in dem zusammenfassenden Bericht „Diagnostik und Therapie der schlafbezogenen Atmungsstörungen“ über die Beratungen von 1998-2004 zur Bewertung der Polygraphie und Polysomnographie im Rahmen der Differenzialdiagnostik und Therapie der schlafbezogenen Atmungsstörungen gemäß § 135 Abs. 1 SGB V vom 27.01.2006. Zwar heißt es in dem Bericht, dass durch eine UPS („Esmarch-Orthese“) bei manchen Patienten ebenfalls eine Besserung des Schnarchens und der Apnoen zu erzielen sei. Darin liegt jedoch keine positive Empfehlung im Sinne von § 135 Abs. 1 SGB V. Es handelt sich vielmehr um zusätzliche Ausführungen im Rahmen eines Verfahrens zur Bewertung der Untersuchungsmethoden Polygraphie und Polysomnographie. Eine umfassende Prüfung und Bewertung der UPS-Therapie hat demgegenüber in dem genannten Bericht nicht stattgefunden. Auch der Hinweis des SG auf die Ausführungen zur UPS in der S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/ Schlafstörung, „Schlafbezogene Atmungsstörungen bei Erwachsenen“ führt zu keinem anderen Ergebnis. Leitlinien von Fachgesellschaften können eine positive Empfehlung des GBA nicht ersetzen.
dd.) Eine Ausnahme, bei der trotz fehlender GBA-Empfehlung eine Behandlung zu Lasten der GKV zu erbringen wäre (vgl. BSG, Urteil vom 12.08.2009, B 3 KR 10/07 R), liegt nicht vor.
aaa.) Die Voraussetzungen von § 2 Abs. 1a SGB V liegen nicht vor, weil die Klägerin weder an einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung noch an einer vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht, leidet.
bbb.) Das bei der Klägerin vorliegende Schlafapnoe-Syndrom stellt auch keinen sog. Seltenheitsfall dar, weil es in der Bevölkerung häufig vorkommt.
ccc) Schließlich liegt auch kein Systemversagen vor. Der GBA hat vielmehr mit Beschluss vom 17.05.2018 den Antrag der Patientenvertretung vom 20.03.2018 auf Überprüfung der UPS bei leichter bis mittelgradiger obstruktiver Schlafapnoe bei Erwachsenen gemäß § 135 Abs. 1 SGB V angenommen und den Unterausschuss Methodenbewertung mit der Durchführung eines Beratungsverfahrens beauftragt. Am 13.09.2018 wurde das IQWiG mit einer Nutzenbewertung beauftragt. Dieses hat am 15.10.2019 einen Vorbericht (vorläufige Nutzenbewertung) herausgegeben. Nach einem auf der Seite des GBA veröffentlichten Zeitplan ist für Mai 2021 eine Beschlussfassung des GBA vorgesehen.
c.) Ein Anspruch ergibt sich auch nicht aus Vertrauensschutzgesichtspunkten. Vertrauensschutz ist nur dann anzuerkennen, wenn ein Beteiligter insoweit einen Vertrauenstatbestand gesetzt hat. Zwar hat die Beklagte die Kostenerstattung im Verwaltungsverfahren – gestützt auf die Gutachten des MDK – mit der Begründung abgelehnt, dass eine medizinische Indikation nach den Ausführungen des MDK nicht vorliege und hat erst nach Vorliegen des eine medizinische Indikation bejahenden Sachverständigengutachtens im Klageverfahren ausgeführt, es handle sich um eine neue Behandlungsmethode. Sie hat damit aber nicht einen Vertrauenstatbestand dahingehend gesetzt, dass bei Nachweis einer medizinischen Indikation eine Kostenerstattung erfolgen werde.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs. 2 Nr.1 und 2 SGG liegen nicht vor.
