Medizinrecht

Aktenzeichen  L 5 KR 458/15 ZVW

Leitsatz

1. Verfahrensbesonderheiten einer Nichtzulassungsbeschwerde wie der Hinweis der Revisionsinstanz, die vom Kläger begehrte Entbindung des beigeordneten Rechtsanwaltes werde zum Verlust der anwaltlichen Vertretung führen, haben keine Auswirkung auf die Wirksamkeit einer Zurückverweisung an die Berufungsinstanz. (amtlicher Leitsatz)
2. Auch im Falle einer Auslandsbehandlung (hier: Ungarn) ist nach dem SGB V eine Zahnersatzversorgung mit Implantaten nur in den gesetzlich normierten Sonderfällen zu erbringen. (amtlicher Leitsatz)
3. Es verstößt nicht gegen EU Recht, dass der Anspruch auf Kostenerstattung für im EU Ausland beschafften Zahnersatz nur im Umfange eines von der Krankenkasse vor Behandlungsbeginn genehmigten Heil und Kostenplanes besteht. (amtlicher Leitsatz)

Verfahrensgang

B 1 KR 134/14 B 2015-09-08 Bes BSG BSG Kassel

Tenor

I.
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 12.06.2012 wird zurückgewiesen.
II.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

Die zulässige Berufung (§§ 143, 151 SGG) des Klägers ist nicht begründet.
1. Streitgegenstand ist nach dem Beschluss des BSG vom 8.9.2015 der Bescheid vom 28.7.2009 (Erstattung 1.906,87 € auf Rechnung vom 12.5.2009 mit Abschlag 48,13 €), der Bescheid vom 28.7.2009 (Erstattung 74,50 € auf Rechnung vom 16.6.2009 mit Abschlag 1,87 €), der die Erstattung von Implantatkosten ablehnende Bescheid vom 28.7.2009 sowie der Bescheid vom 10.9.2009 (Erstattung 2.003,61 € auf Rechnung vom 2.9.2009 mit Abschlag 50,00 €) jeweils in der Gestalt der beiden abschlägigen Widerspruchsbescheide vom 17.11.2009.
a) Zwar kann den erstinstanzlichen Akten sowie den glaubhaften Angaben des Klägers im Erörterungstermin vom 12.1.2016 entnommen werden, dass der Kläger sein ursprüngliches Begehren auf Erstattung fiktiver Kosten sowie von Rechtsverfolgungskosten vor dem Sozialgericht in der mündlichen Verhandlung nicht mehr weiterverfolgt hatte. Das seinem Willen entsprechende, nach Verwerfung eines gerichtlichen Antrags-Vorschlages protokollierte und nach Vorlesen genehmigte Begehren hatte sich auf 1.140,00 € beschränkt.
In Anbetracht der Gesamterstattung durch die Beklagte iHv 3.984,53 € war mit dem genehmigten Prozessantrag eine Erstattungssumme iHv 5.084,53 € erreicht, so dass zu den tatsächlich gezahlten Behandlungskosten des Dr. M. iHv 5.305,00 € nur noch eine Differenz von 220,47 € bestand. Vor dem Hintergrund der durch das Bundesversicherungsamt errechneten Überzahlung von 680,00 €, die in das erstinstanzliche Verfahren durch die Beklagte eingeführt und zum Streitgegenstand gemacht worden war, wäre der protokollierte Antrag somit auch als das wertbar, was dem Kläger aufgrund des Sachverhalts zusteht (BSG, Beschluss vom 8.9. 2015 -, Rn. 10 m. w. N. – zitiert nach juris) oder zustehen kann.
b) Jedoch ist der Senat an die zurückverweisende Entscheidung des BSG gebunden.
Dies gilt vor dem Hintergrund der folgenden Verfahrensbesonderheiten nach den Angaben des Klägers im Erörterungstermin vom 15.1.2016:
Es war zu Vortrag gekommen, der nicht auf Informationen des Klägers beruht hatte. Der beigeordnete Anwalt hatte kein Mandantengespräch mit dem Kläger geführt. Der Kläger hatte sich wegen des Begehrens, 1.140,00 € zu erhalten, an das Bundessozialgericht gewandt, aber den von dort erhaltenen Hinweis so verstanden, die Beiordnung sei aufrechtzuerhalten, weil er sein Begehren nicht selbst weiterverfolgen könne.
2. Der Kläger hat keinen Anspruch auf weitergehende Kostenerstattung für die im Jahre 2009 von Dr. M. vorgenommenen zahnärztlichen Behandlungen, weil die Beklagte darauf bereits mehr erstattet hat, als der Kläger erstattet verlangen kann.
Der strittige Anspruch ergibt sich nicht aus der allein in Betracht kommenden Rechtsgrundlage des § 13 Abs. 4 Satz 1 SGB V (idFd mWv 1.1.2007 in Kraft getretenen Änderung durch G v. 22.12.2006, BGBl I S. 3439). Danach sind gesetzlich Krankenversicherte wie der Kläger berechtigt, auch Leistungserbringer in anderen Staaten der Europäischen Union – hier Ungarn -, anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen. Die entsprechenden Voraussetzungen sind nicht erfüllt, weil der Kläger – wie ihm selbst nach seinem Berufungsvorbringen vom 16.6.2012 bewusst war – keinen Primärleistungsanspruch auf die entsprechende Sachleistung einer Implantatversorgung in Deutschland hatte und weil Dr M. Leistungen über den genehmigten Heil- und Kostenplan S. hinausgehende Behandlungen erbracht hat. Der Primärleistungsanspruch setzt die Einhaltung eines bestimmten Verfahrens voraus: Die Prüfung des Heil- und Kostenplans und Genehmigung des Festzuschusses nach § 55, § 87 Abs. 1a Satz 2 ff SGB V durch die Beklagte vor der zahnärztlichen Behandlung sowie das Einhalten der im Heil- und Kostenplan aufgeführten Behandlungen. Das Erfordernis, vor der Behandlung einen Heil- und Kostenplan vorzulegen, ist nicht zu beanstanden. Eine Festbetragsregelung im Sinne einer Abrechnung fiktiver Kosten auf Gutachtensbasis ist dem SGB V fremd.
a) Der Kläger hatte ausgehend von § 28 SGB V, § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2a SGB V Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen. Nach § 55 Abs. 1 SGB V bestand damit ein Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) in den Fällen, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, die gemäß § 135 Abs. 1 SGB V anerkannt ist.
Gem. § 87 Abs. 1a SGB V ist entsprechend dem Bundesmantelvertrag Zahnärzte vor Behandlungsbeginn ein Heil- und Kostenplan zu erstellen, der Befund, Regelversorgung und tatsächlich geplante Versorgungen nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet. Dieser Heil- und Kostenplan ist von der Beklagten vor Beginn der Behandlung zu prüfen und von dieser sind bei Versorgungsnotwendigkeit die Festzuschüsse gemäß § 55 SGB V zu bewilligen. Nach Behandlung sind die Leistungen abzurechnen.
Der Anspruch auf Kostenerstattung für einen im EG-Ausland beschafften Zahnersatz – wie vorliegend – setzt die Genehmigung der Versorgung nach Prüfung einer einem Heil- und Kostenplan vergleichbaren Unterlage durch die Krankenkasse vor der Behandlung voraus. Dies verstößt nicht gegen das Recht der Europäischen Union (BSG, Urteil vom 30.6.2009 – B 1 KR 19/08 R).
b) Zunächst ist festzuhalten, dass zum Heil- und Kostenplan der I., Ungarn vom 30.3.2009 vom Kläger der Beklagten zwar vorgelegt wurde, eine Genehmigung aber nicht erfolgt ist. Dies entspricht dem Vorgehen des Klägers, der mit diesem Dokument eine gewisse Vorabklärung der Vorgehensweise erreichen wollte, nicht aber eine Behandlung durch I. beabsichtigt hatte. Dementsprechend hatte der Kläger auch seit dem 30.3.2009 keinen Kontakt mehr mit der I.
Weiter ist festzustellen, dass die Beklagte die Kostenzusammenstellung für Zahnersatz, Plan Nr. 1 des Dr. M. vom 10.5.2009 nicht vor Beginn der dort aufgeführten Behandlung am 11.5.2009 erhalten hat. Den Verwaltungsakten der Beklagten ist vielmehr zu entnehmen, dass dieser Plan vom Kläger erst nach der Rückkehr von der Behandlung in G-Stadt, Ungarn vorgelegt wurde und zwar als Anlage der E-Mail vom 25.5.2009 an die Mitarbeiterin der Beklagten, Frau R.. Eine Genehmigung ist nicht erfolgt.
Rechtzeitig erstellt, vorgelegt und genehmigt wurde allein der Heil- und Kostenplan des Zahnarzt M. S., A-Stadt vom 27.3.2009 über gesamt 6.143,42 €, eingegangen bei der Beklagten am 30.3.2009. Diesen hat die Beklagte zwar nicht sofort genehmigt, sondern zunächst – im Endeffekt ohne Erfolg – versucht, eine sachverständige Stellungnahme einzuholen. Der Kläger hat sodann am 22.4.2009 telefonisch wie von ihm mit Bestätigungsschreiben vom gleichen Tage festgehalten von der Beklagten die Genehmigung erhalten, eine Behandlung entsprechend diesem Heil- und Kostenplan durchführen zu lassen.
Dazu hat die Beklagte unmissverständlich mit Schreiben vom 23.4.2009 erläutert, dass die tatsächlichen Kosten der entsprechenden Behandlung bei Auslandsbehandlung (nach Abschlägen) erstattungsfähig sind. Der Kläger kann sich somit nicht darauf berufen, die Beklagte habe ihn nicht ausreichen oder unzutreffend darüber informiert, auf welchem Wege und in welchem Umfang ein Erstattungsanspruch besteht.
c) Auf den so umschriebenen Leistungsanspruch des Klägers in der Gestalt des doppelten Festzuschusses wegen unzumutbarer (wirtschaftliche) Belastung, § 55 Abs. 2 SGB V, dessen tatbestandliche Voraussetzung von Seiten des Klägers erfüllt sind, hat die Beklagte zu Recht die Erstattung für Implantatversorgung abgelehnt.
aa) Der Kläger hat keinen Anspruch auf Implantatversorgung, die Beklagte hat zu Recht die Erstattung vom 1.140,00 € gem. Rechnung vom 12.5.2009 für drei Implantate (Zahn 35, 44, 46 je 380,00 €) abgelehnt. Denn im genehmigten Heil- und Kostenplan S. ist keine Versorgung mit Implantaten vorgesehen.
bb) Zahnimplantate zählen gem. § 29 Abs. 2 Satz 9 SGB V darüber hinaus nicht zu den zahnärztlichen Behandlungsleistungen, die die Beklagte als gesetzliche Krankenversicherung zu erbringen hat. Der Kläger erfüllt nach der zahnmedizinischen Dokumentation sowie nach seinem eigenen Vorbringen nicht die Voraussetzungen einer Ausnahmeindikation gem. § 29 Abs. 2 Satz 9 SGB V i. V. m. der Richtlinie gem. § 92 Abs. 1 SGB V.
cc) Der Ausschluss der Implantatversorgung durch die Regelungen über die Versorgung der Versicherten mit Zahnersatz (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) verstößt nicht gegen den allgemeinen Gleichheitssatz (vgl. Art 3 Abs. 1 GG). Welche Behandlungsmaßnahmen in den GKV-Leistungskatalog einbezogen und welche davon ausgenommen und damit der Eigenverantwortung des Versicherten (vgl. § 2 Abs. 1 S 1 SGB V) zugeordnet werden, unterliegt aus verfassungsrechtlicher Sicht einem weiten gesetzgeberischen Ermessen. Ein Gleichheitsverstoß kommt nur innerhalb der Regelungen zum Zahnersatz und gegebenenfalls zu den implantologischen Leistungen in Betracht. Mit der Richtlinie des GBA für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungsrichtlinie, BAnz Nr. 226 vom 3.12.2003 S. 24966, idF d Änd. vom 1.3.2006, BAnz Nr. 111 vom 17.6.2006 S. 4466) besteht selbst bei Vorliegen einer Ausnahmeindikation kein Anspruch auf Implantate als Sachleistung, wenn – wie hier beim Kläger nach dem Heil- und Kostenplan S. – eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate möglich ist (vgl. BSG, 2.9.2014 – B 1 KR 12/13 R). Anhaltspunkte für eine Ausnahmefall entsprechend einer medizinischen Gesamtbehandlung mit einem der Wiederherstellung der Kaufunktion übergeordneten Behandlungsziel (BSG, 7.5.2013 – B 1 KR 19/12 R) sind nicht erkennbar. Es ist damit im Fall des Klägers in der Ablehnung der Kostenerstattung für Implantatversorgung kein Verstoß gegen höherrangiges Recht zu erkennen.
b) Auf den weiteren Kostenerstattungsanspruch des Klägers hat die Beklagte mehr geleistet, als diesem zusteht.
aa) Auf die mit Rechnung vom 22.7.2009 über 1.955,00 € sowie auf die Rechnung vom 16.6.2009 über 140,00 €, welche wegen der Behandlungsart einheitlich zu sehen sind, hat der Kläger an Stelle der ihm zustehenden 1.861,79 € (vor Abschlägen 1.906,87 €) erhalten 1.981,37 €, so dass eine weitere Forderung nicht besteht.
Im Einzelnen:
In der Rechnung vom 16.6.2009 waren 30,00 € für eine Bohrschablone nicht medizinisch erforderlich, im Heil- und Kostenplan S. nicht aufgeführt und im Zusammenhang mit der Implantatversorgung zu sehen. Für Röntgen waren nach dem Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen 34 Punkte vorzusehen, so dass sich ein Erstattungsbetrag von max. 28,91 € ergibt (entsprechend auch Schreiben des Bundesversicherungsamtes vom 22.3.2010). Für die Zahnextrahierungen Zahn 22 und 34 sind nach dem Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen 10 Punkte vorzusehen, so dass sich ein Erstattungsbetrag von max. 17,01 € ergibt (entsprechend Schreiben des Bundesversicherungsamtes vom 22.3.2010). In der Rechnung vom 22.7.2009 waren Kronenversorgungen des Oberkiefers für 11 Zähne (Zahn 11-15 sowie 21-26) abgerechnet. Der Heil- und Kostenplan S. beinhaltet hingegen eine Versorgung von 10 Zähnen des Oberkiefers (Zahn 11-15 sowie 21-25). Erstattungsfähig sind daher nur 1.785,00 € (vor Abschlägen). Der Kläger hat auf die erstattungsfähigen 1.861,79 € (vor Abschlägen) tatsächlich erhalten 1.981,37 €.
Somit liegt eine Überzahlung vor, ohne dass es auf die Rechtmäßigkeit der von der Beklagten vorgenommenen Abschläge ankäme.
Der Kläger kann im Ergebnis auf diese Rechnungen keine weitere Zahlung verlangen.
bb) Auf die Rechnung vom 2.9.2009 über 2.070,00 € hat der Kläger (nach Abschlag von 50,00 €) 2.003,61 € erhalten. Tatsächlich waren aber nur 1.543,61 € (vor Abschlag) erstattungsfähig.
Denn vorgenommen wurden Kronenbehandlungen der Zähne 31-36, im Heil- und Kostenplan S. ist die Behandlung des Zahnes 36 nicht vorgesehen. Vorgenommen wurden Kronenbehandlungen der Zähne 41-46, im Heil- und Kostenplan S. sind Behandlungen der Zähne 45 und 46 nicht vorgesehen. Damit sind drei Kronenbehandlungen à 170,00 € nicht erstattungsfähig, 510,00 € vom Rechnungsbetrag somit auszunehmen.
Für die Zahnsteinentfernung iHv 30,00 € sind nach dem Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen zu erstatten 13,61 € (vgl. Schreiben des Bundesversicherungsamtes vom 22.3.2010).
Anstelle des gezahlten Erstattungsbetrages von 2.003,61 € (nach Abschlag) hatte der Kläger lediglich Anspruch auf Erstattung von 1.543,61 € (vor Abschlag). Somit liegt eine Überzahlung vor, ohne dass es auf die Rechtmäßigkeit der von der Beklagten vorgenommenen Abschläge ankäme.
Der Kläger kann im Ergebnis keine weitere Zahlung verlangen.
c) Die Beklagte hat den Kläger rechtzeitig und zutreffend auf die Erstattungsmöglichkeiten und -wege sowie deren Umfang hingewiesen. Der Kläger wusste insbesondere um die Notwendigkeit der Vorabgenehmigung eines Heil- und Kostenplanes und hat sich in Bezug auf den Zahnarzt S., A-Stadt auch daran gehalten. Dass der Behandlungsplan des Dr. M. nicht vor Behandlungsbeginn der Beklagten zugegangen ist, wirkt sich somit nicht zulasten der Beklagten aus.
Auch eventuelle weitergehende Ansprüche in Folge unzutreffender oder unzureichender Aufklärung sowie Beratung kommen somit mangels erkennbaren Anknüpfungs-Sachverhaltes nicht in Betracht.
Damit entfallen weitere Ansprüche des Klägers wegen unzumutbarer oder unsachgemäßer Versagung von Leistungen.
Die Berufung des Klägers ist damit vollumfänglich zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Gründe, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor.