Medizinrecht

Aktenzeichen  S 13 KA 8/19

Leitsatz

Zum Prüfungsmaßstab für die Erteilung einer bedarfsabhängigen Ermächtigung der Außenstelle einer psychiatrischen Institutsambulanz zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung.

Tenor

I. Die Klage gegen den Beschluss des Beklagten vom 23.05.2019 wird abgewiesen.
II. Die Klägerin hat die Kosten des Verfahrens einschließlich der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2 zu tragen.

Gründe

Die form- und fristgerechte Klage ist zulässig (§§ 87, 90 Sozialgerichtsgesetz – SGG), in der Sache aber unbegründet.
Der Beschluss des Beklagten vom 23.05.2019 erweist sich als rechtmäßig. Die Klägerin wird hierdurch nicht in ihren Rechten verletzt (§ 54 Abs. 2 Satz 1 SGG). Gegenstand des Verfahrens ist der Antrag der Klägerin auf Erteilung einer Ermächtigung zur Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung für eine Außenstelle der psychiatrischen Institutsambulanz ihres (psychiatrischen Plan-) Krankenhauses in N. (Klinikum A-Stadt) am Standort in A. b. A-Stadt (sog. PIA-Außenstelle).
Hierüber hat der Beklagte mit dem angefochtenen Beschluss vom 23.05.2019 entschieden, der allein Gegenstand des Klageverfahrens ist, weil der Beschluss des ZA (vom 28.11.2018) mit der Entscheidung des Beklagten rechtlich nicht mehr existent ist, sondern in der Entscheidung des Berufungsausschusses aufgegangen ist (vgl. BSG, Urteil vom 17.10.2012 – B 6 KA 49/11 R – juris [Rn.18]). Insoweit obliegt es der Klägerin grundsätzlich, ihr Anliegen gerichtlich im Wege einer kombinierten Anfechtungsund Verpflichtungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 Alt. 2 SGG) geltend zu machen, wobei sie vorliegend ihr Klageziel auf eine (erneute) Verbescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung beschränkt hat (§§ 54 Abs. 1, 131 Abs. 3 SGG).
Diesem Klagebegehren war aber nicht zu entsprechen, denn der Beklagte hat nach Auffassung der erkennenden Kammer den Sachverhalt hinreichend aufgeklärt, insbesondere hat er die Versorgungslage zutreffend ermittelt und ausgehend hiervon – frei von Rechtsfehlern – in nachvollziehbarer Weise festgestellt, dass kein (ungedeckter) Bedarf besteht, der eine Ermächtigung zur (beantragten) Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung einer PIA-Außenstelle an einem Standort in A. b. A-Stadt rechtfertigen würde.
Rechtsgrundlage für die Erteilung der von der Klägerin begehrten Ermächtigung stellt vorliegend § 118 Abs. 4 (iVm Abs. 1) SGB V dar, wonach die in den Absätzen 1 und 2 (des § 118 SGB V) genannten Krankenhäuser vom Zulassungsausschuss auch dann zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung zu ermächtigen sind, wenn die Versorgung durch räumlich und organisatorisch nicht angebundene Einrichtungen der Krankenhäuser erfolgt, soweit und solange die Ermächtigung notwendig ist, um eine Versorgung nach Maßgabe der Absätze 1 und 2 sicherzustellen.
Die Klägerin betreibt mit dem Klinikum in N. ein psychiatrisches Krankenhaus iSd § 118 Abs. 1 Satz 1 SGB V das, ohne dass eine Bedarfsprüfung durchzuführen war, d.h. unabhängig von einer Versorgungslücke, zur Teilnahme an der ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung durch den ZA ermächtigt ist. Hierbei ist die Behandlung auf diejenigen Versicherten auszurichten, die wegen Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung oder wegen zu großer Entfernung zu geeigneten Ärzten auf die Behandlung durch diese Krankenhäuser angewiesen sind (§ 118 Abs. 1 Satz 2 SGB V).
Diese ambulante Versorgung will die Klägerin ihrem Antrag zufolge an dem Standort in A. b. A-Stadt auf ein spezielles Patientenklientel beschränken, nämlich ausschließlich auf diejenigen Patienten, die im Anschluss an eine stationäre Behandlung im Krankenhaus A. der Krankenhäuser N. Land GmbH – einer nach ihren Angaben Tochtergesellschaft der Klägerin – als Schmerzpatienten oder nach einem qualifizierten Alkoholentzug einer (akut) ambulanten psychiatrischen oder psychotherapeutischen Anschlussbehandlung bedürften.
Hierbei ist die PIA-Außenstelle in A. b. A-Stadt aufgrund der räumlichen sowie der damit einhergehenden organisatorischen Trennung zumindest als eine räumlich und sachlich abgrenzbare Einheit in Bezug auf die PIA-Standorte der Klägerin in N. zu betrachten, die den Begriff der „Einrichtung“ iSd § 118 Abs. 4 SGB V erfüllt, der zwar an verschiedenen Stellen des SGB V verwendet, aber nicht definiert wird (vgl. zum Begriff der Einrichtung: BSG, Urteil vom 13.05.2015 – B 6 KA 25/14 R – juris [Rn.37] mwN). Ob dieser Einrichtungsbegriff für das vorliegende Verfahren ebenfalls greift, weil die Klägerin und die Trägerin des Krankenhauses in A. b. A-Stadt, deren räumliche und personellen Ressourcen mit der PIA-Außenstelle genutzt werden sollen – nach eigenen Angaben – wirtschaftlich miteinander verflochten sind, bedarf aber keiner näheren Betrachtung, denn im Ergebnis scheitert das Klagebegehren bereits daran, dass der Beklagte frei von Rechtsfehlern festgestellt hat, dass der am Standort in A. b. A-Stadt bestehende Bedarf, in Bezug auf das von der Klägerin beschriebene Patientenklientel, durch gleichwertige Versorgungsangebote in N. gedeckt werden könne, die für die betroffenen Versicherten in zumutbarer Weise erreichbar seien.
Ausgehend von der maßgeblichen Regelung des § 118 Abs. 4 SGB V ist der Beklagte zurecht davon ausgegangen, dass der Ermächtigung einer PIA-Außenstelle eine Bedarfsprüfung vorauszugehen hat. Entgegen den Überlegungen der Klägerin hat der Gesetzgeber mit der Neuregelung des § 118 Abs. 4 SGB V keine Möglichkeit einer bedarfsunabhängigen Ermächtigung geschaffen, denn bereits aus dem Wortlaut der Regelung, der darauf verweist, dass die Ermächtigung soweit und solange zu erteilen ist, wie sie zur Sicherstellung der in § 118 Abs. 1 Satz 1 SGB V umschriebenen Versorgung notwendig ist, lässt den Schluss zu, dass die Ermächtigung sowohl inhaltlich als auch zeitlich begrenzt werden kann; dies wird aber im Wesentlichen allein durch den Umstand zu rechtfertigen sein, dass ein qualitativer oder quantitativer Versorgungsbedarf nicht (mehr) besteht, so dass die Erteilung einer Ermächtigung gemäß § 118 Abs. 4 SGB V – anders als bei der Ermächtigung nach § 118 Abs. 1 und Abs. 2 SGB V – nur bei Vorliegen eines nachweislichen Versorgungsbedarfes in Betracht kommt, der allein die räumlich-organisatorisch Lockerung der Außenstellen von den zwingend zu ermächtigenden bzw. ermächtigten Krankenhäuser rechtfertigt (vgl. BT-Drucksache 18/5123, S. 133).
Soweit damit gesetzlich vorgesehen ist, dass die Zulassungsgremien einen Versorgungsbedarf zu prüfen haben, kommt ihnen ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu (vgl. BSG, Urteil vom 02.09.2009 – B 6 KA 21/08 R – juris [Rn.15]), so dass es der erkennenden Kammer nicht obliegt, die Notwendigkeit der geltend gemachten Ermächtigung selbst zu prüfen. Bezüglich der Feststellung eines Versorgungsbedarfes sowie der daraus abgeleiteten Überlegungen zur Behebung eines erkannten Versorgungsdefizites, befinden die hierzu berufenen Zulassungsgremien unter Beachtung der normativen Vorgaben, im Übrigen aber im Rahmen des diesen fachkundig besetzten Gremien eingeräumten und gerichtlicher Nachprüfung nur eingeschränkt zugänglichen Beurteilungsspielraums (vgl. BSG, Urteil vom 17.10.2007 – B 6 KA 42/06 R -, juris [Rn. 27]). Die gerichtliche Kontrolle beschränkt sich, soweit für die Zulassungsgremien ein Beurteilungsspielraum besteht, darauf, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Grenzen der Auslegung eingehalten und ob die Subsumtionserwägungen so hinreichend in der Begründung der Entscheidung verdeutlicht wurden, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (vgl. BSG, Urteil vom 03.08.2016 – B 6 KA 31/15 R -, juris [Rn. 24] mwN).
Diese Maßstäbe zugrunde gelegt, erweist sich der Beschluss des Beklagten vom 23.05.2019 als rechtmäßig, denn weder die Art und Weise der Ermittlungen des Beklagten zur Feststellung des Versorgungsbedarfes, noch die weitergehende Beurteilung der Versorgungslage, nämlich, dass eine Ermächtigung der Klägerin gemäß § 118 Abs. 4 SGB V nicht zu rechtfertigen ist, ist rechtlich zu beanstanden. Der Beschluss vom 23.05.2019 ist – in den Gründen zwar knapp, in der Sache aber – hinreichend nachvollziehbar begründet. Zudem rechtfertigt der Vortrag der Beteiligten keine andere Betrachtungsweise, auch wenn wie vorliegend – in Zulassungsangelegenheiten zur vertragsärztlichen Versorgung als Vornahmesache grundsätzlich – alle Änderungen der Sachlage bis zur mündlichen Verhandlung in der letzten Tatsacheninstanz sowie alle Rechtsänderungen zu berücksichtigen waren (vgl. hierzu: BSG, Urteil vom 11.12.2013 – B 6 KA 49/12 R – juris [Rn.30]).
Gemäß § 118 Abs. 4 Satz 1 SGB V besteht ein Anspruch auf Ermächtigung, soweit (und solange) sie notwendig ist, um die Versorgung der Versicherten nach Maßgabe des § 118 Abs. 1 und 2 sicherzustellen, d.h. soweit Versicherte wegen der Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung bzw. wegen zu großer Entfernung zu geeigneten Ärzten auf die Behandlung durch diese Krankenhäuser angewiesen sind.
Damit hat der Gesetzgeber zwar keinen ausdrücklichen Prüfungsmaßstab in Bezug auf den inhaltlichen Versorgungsbedarf vorgegeben; aus dem Wortlaut der Regelung, die zwischen der Art, Schwere oder Dauer der Erkrankung einerseits und der mangelnden Erreichbarkeit niedergelassener Ärzte andererseits differenziert, lässt sich jedoch rechtssystematisch ableiten, dass – wie im Falle einer Ermächtigung gemäß § 116 SGB V – ein Bedarf aus qualitativ-​speziellen Gründen von einem Bedarf aus quantitativ-​allgemeinen Gründen zu unterscheiden ist (vgl. BSG, Urteil vom 19.07.2006 – B 6 KA 14/05 R – juris [Rn.16, 19] mwN).
Grundsätzliche Bedenken gegen diesen Maßstab bestehen seitens der erkennenden Kammer nicht, auch wenn die (Gesamt-)Leistungen einer PIA – wegen der Kombination mit nicht-ärztlichen Leistungen – insbesondere in den Fällen eines Bedarfes aus qualitativ-​speziellen Gründen regelmäßig nicht mit dem Versorgungsangebot niedergelassener Ärzte verglichen werden kann; abrechnungsfähig sind regelmäßig nur die einzelnen (im wesentlichen ärztlichen) Leistungen, womit im Ergebnis aber nicht auszuschließen ist, dass sich – insbesondere in Fällen eines Bedarfes aus quantitativ-​allgemeinen Gründen oder eines speziell abgrenzbaren qualitativen Bedarfes – die Notwendigkeit ergibt, das Versorgungsangebot der niedergelassenen Ärzte in die Prüfung der Versorgungslage mit einzubeziehen.
Soweit aber – wie vorliegend – die Klägerin allein geltend macht, sie wolle mit ihrem Versorgungsangebot am Standort in A. b. A-Stadt allein Patienten erreichen, die im Anschluss an eine stationäre Behandlung im Krankenhaus A. auf eine darauf abgestimmte ambulante psychiatrische bzw. psychotherapeutische Behandlung angewiesen seien, macht sie in der Sache einen Versorgungsbedarf allein aus qualitativ-​speziellen Gründen geltend, der mit der Komplexität sowie dem Umfang der Behandlung begründet wird und hierbei nicht in Konkurrenz zur Tätigkeit der niedergelassenen Ärzte treten soll.
Soweit der Beklagte sowohl im Rahmen seiner Verwaltungsentscheidung als auch anlässlich des gerichtlichen Verfahrens darauf abgestellt hat, dass bereits die konzeptionellen Überlegungen der Klägerin nicht tragen würden und deren Konzept sich in einem Maße als unzureichend erweise, dass ein Anspruch auf Erteilung einer Ermächtigung bereits auszuschließen sei, kann dies für das vorliegende Verfahren dahinstehen. Die erkennende Kammer vermochte zwar nicht, sich diesen Zweifeln anzuschließen und die Entscheidung aus diesen – für den Beklagten tragenden Gründen des Beschlusses vom 23.05.2019 – zu stützen, denn dies hätte – im Hinblick auf den Vortrag der Klägerin – weitergehender Sachaufklärung bedurft. Im Ergebnis kann dies aber offenbleiben, denn der Beklagte hat mit seinen hilfsweise angestellten Überlegungen zurecht darauf abgestellt, dass ein Versorgungsbedarf – soweit es ihn geben sollte – durch bestehende Versorgungsangebote gedeckt werden kann.
Ausgehend von diesem (von der Klägerin geltend gemachten) Versorgungsbedarf – auch wenn er nicht hinreichend spezifiziert war – waren die Zulassungsgremien daher verpflichtet, den Versorgungsbedarf sowie bestehende Versorgungsdefizite von Amts wegen zu ermitteln. Die verfahrensrechtlichen Regelungen – § 20 Abs. 1 und 2 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) – geben hierzu vor, dass die Behörde den Sachverhalt von Amts wegen ermittelt, wobei sie Art und Umfang der Ermittlungen bestimmt; an das Vorbringen und an die Beweisanträge der Beteiligten ist sie nicht gebunden. Zudem hat die Behörde alle für den Einzelfall bedeutsamen, auch die für die Beteiligten günstigen Umstände zu berücksichtigen. Gleichwohl besteht seitens der Beteiligten aber eine Pflicht, an der Ermittlung des Sachverhaltes mitzuwirken, insbesondere sollen sie ihnen bekannte Tatsachen und Beweismittel bezeichnen (§ 21 Abs. 2 Satz 1 und 2 SGB X). Hierbei sind im Vertragsarztrecht – ungeachtet des Umstandes, dass es dem Sozialrecht zugeordnet ist – aber besondere Anforderungen an die Beteiligten zu stellen, insbesondere, wenn sich ein Beteiligter auf günstige Tatsachen berufen will, die allein ihm bekannt sind (vgl. BSG, Urteil vom 15.11.1995 – 6 RKa 58/94 – juris [Rn.25]; BSG, Urteil vom 11.12.2002 – B 6 KA 1/02 R – juris [Rn.34]). Soweit der Gesetzgeber auch hierzu keinen Prüfungsmaßstab vorgegeben hat, ist in diesem Zusammenhang eine Orientierung an den Konzepten geboten, die der Geltendmachung eines besonderen Bedarfes zugrunde liegen, bezüglich dessen geltend gemacht wird, er werde durch niedergelassene Ärzte nicht gedeckt. Hierbei ist (einerseits) für die Feststellung eines Sonderbedarfes (iSd § 101 SGB V) unerlässlich, dass sich Zulassungsgremien ein möglichst genaues Bild von der Versorgungslage im betroffenen Planungsbereich machen und ermitteln müssen, welche Leistungen in welchem Umfang zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung erforderlich seien, die aber von niedergelassenen Vertragsärzten nicht angeboten würden. Andererseits sind die Überlegungen zum Sonderbedarf aber nicht ohne weiteres auf die vorliegend gebotene Prüfung übertragbar, ob eine bedarfsabhängige und daher nachrangige Ermächtigung notwendig ist, so dass die Zulassungsgremien nur dann in eine weitere Prüfung einsteigen und letztendlich beurteilen können, ob eine Ermächtigung notwendig ist, wenn der Antragsteller detailliert sein besonderes Untersuchungs- und Behandlungskonzept darlegt, denn nur ausgehend hiervon ist es den Zulassungsgremien möglich, die Versorgungslage zu ermitteln und Versorgungsdefizite zu erkennen.
Insoweit ist nicht zu beanstanden, dass sich die Zulassungsgremien vorliegend darauf beschränkt haben, die Versorgungslage dahingehend abzuklären, ob die Versorgungsleistungen, die die Klägerin in ihrer PIA-Außenstelle erbringen will, für Versicherte in gleichwertigem Umfang und in zumutbarer Weise erreichbar sind. Zum Patientenklientel, das die Klägerin in Bezug auf die Versorgung durch die PIA-Außenstelle im Blick hat, hat sie lediglich dargelegt, dass sie allein Patienten ansprechen wolle, die im Anschluss an eine stationäre Behandlung im Krankenhaus A. auf eine darauf abgestimmte ambulante psychiatrische bzw. psychotherapeutische Behandlung angewiesen seien. In diesem Zusammenhang hat die Klägerin zwar angegeben, ein multiprofessionelles Team vorzuhalten; konkrete Ausführungen dazu, welche Behandlungen durchgeführt werden sollen, sind allerdings dem gesamten Vortrag der Klägerin nicht zu entnehmen. Insoweit ist daher zwar nicht auszuschließen, dass die von der Klägerin in den Blick genommene ambulante Nachbehandlung des vorhergehend stationär behandelten Patientenklientels – zumindest vereinzelt – auch durch niedergelassene Ärzte erbracht werden könnte, insbesondere, weil die Klägerin selbst ihren Widerspruch vom 11.01.2019 (gegen den Beschluss des ZA vom 28.11.2018) ua damit begründet hatte, dass der ZA mit dem Verweis auf die niedergelassenen Ärzte, die Versorgungssituation im ländlichen Bereichen verkenne, ohne mit diesem Vortrag aber deutlich gemacht zu haben, dass – nach Auffassung der Klägerin – eine Versorgung aufgrund der Schwere, der Art oder der Dauer der Erkrankung durch niedergelassene Ärzte ausgeschlossen sei. Dieser undifferenzierte Vortrag zum Patientenklientel und den in diesem Zusammenhang diffusen Ausführungen zu den erforderlichen Versorgungsangeboten hat den Zulassungsgremien aber eine Betrachtungsweise unmöglich gemacht, eine differenzierte Beurteilung dergestalt vorzunehmen, ob und in welchem Umfang die in der PIA-Außenstelle angebotenen Leistungen durch niedergelassene Ärzte erbracht werden könnten. Es ist daher nicht zu beanstanden, dass es die Zulassungsgremien unterlassen haben, die niedergelassenen Ärzte zu befragen, weil mangels hinreichend differenzierter Darstellung des Versorgungsangebotes seitens der Klägerin, keine zielführende Befragung der niedergelassenen Ärzte angezeigt erschien. Insoweit durften sich die Zulassungsgremien – ohne ihre Hinweispflichten gegenüber der Klägerin verletzt zu haben – darauf beschränken, lediglich Anfragen an andere PIA´s – in räumlicher Nähe zur geplanten PIA-Außenstelle – zu richten, die ein „PIAtypisches“ und daher gleichwertiges Behandlungsangebot zur Verfügung stellen, denn die Befragung der niedergelassenen Ärzte hätte lediglich dazu führen können, dass der Versorgungsbedarf geringer gewesen wäre, als von der Klägerin vorgetragen, soweit sich ergeben hätte, dass ein Teil der Behandlungen – entgegen der Darstellung der Klägerin – von niedergelassenen Ärzten durchführbar gewesen wäre.
Nicht zu beanstanden ist aus Sicht des Gerichtes, dass die Zulassungsgremien insbesondere die Standorte der PIA` s in N. (Klinikum N. und S.) anlässlich der Prüfung der Versorgungslage – d.h. sowohl in Bezug auf die Ermittlung des Bedarfes, als im Hinblick auf die Deckung dieses Bedarfes – grundsätzlich in ihre Betrachtung einbezogen haben, weil sämtliche Standorte in N. vom geplanten Standort der PIAAußenstelle in A. b. A-Stadt für Versicherte, die dem in den Blick genommenen Patientenklientel zuzurechnen sind, in zumutbarer Weise zu erreichen sind.
Es obliegt den fachkundig-sachverständig besetzten Zulassungsgremien, die konkreten Gegebenheiten zu bewerten und eine Einschätzung dazu zu treffen, welche Entfernungen für Versicherte noch zumutbar erscheinen, um ein Behandlungsangebot in Anspruch zu nehmen. Hierbei besteht ein Beurteilungsspielraum, in den die Gerichte nur eingeschränkt eingreifen dürfen. Den Zulassungsgremien obliegt bis zur Grenze der Vertretbarkeit die Beurteilung, welche Entfernungen im konkreten Fall noch zumutbar sind (vgl. BSG, Urteil vom 29.06.2011 – B 6 KA 34/10 R – juris [Rn.18]). Solange Versicherten keine unzumutbaren Entfernungen abverlangt werden, ist ihr Anspruch gewahrt; ein Anspruch auf eine an ihren Wünschen ausgerichtete optimale Versorgung besteht nicht (ständige Rspr.; vgl. dazu BVerfG, Beschluss vom 06.12.2005 – 1 BvR 347/98 – juris [Rn.58]; BSG, Urteil vom 09.04.2008 – B 6 KA 40/07 R – juris [Rn.35]; BSG, Urteil vom 17.12.2009 – B 3 KR 20/08 R – juris [Rn.21])
Ausgehend hiervon ist im Ergebnis rechtlich nicht zu beanstanden, dass der Beklagte in seine räumliche Betrachtung die Versorgungsangebote der Klägerin an ihren Standorten in N. einbezogen hat, auch wenn die Überlegungen zum gewählten Prüfungsmaßstab im angefochtenen Beschluss knapp gehalten sind, wobei dies ist im Wesentlichen dem Umstand geschuldet ist, dass der Beklagte tragend darauf abgestellt hat, dass bereits die konzeptionellen Überlegungen der Klägerin die Erteilung einer Ermächtigung nicht rechtfertigen würden und er lediglich hilfsweise darauf abgestellt hat, dass selbst bei Tragfähigkeit der konzeptionellen Überlegungen, eine Ermächtigung nicht zu erteilen wäre, weil ein (Versorgungs-)Bedarf – soweit ein solcher anzunehmen sei – anderweitig gedeckt werden könne.
Soweit der Gesetzgeber in Bezug auf die räumliche Wirkung einer PIA-Außenstelle, die zur ambulanten vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt werden soll, keine Vorgaben gemacht hat, erscheint es sachgerecht den Prüfungsmaßstab für die Ermittlung der Versorgungslage ebenfalls an den Maßstäben zu orientieren, die durch den Gesetzgeber vorgegeben und durch die Rechtsprechung zu dem Problemkreis entwickelt worden sind, der sich darauf bezieht, den Versorgungsbedarf (und die Bedarfsdeckung) der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung zu ermitteln, der in quantitativer oder qualitativer Weise nicht durch niedergelassene Vertragsärzte gedeckt werden kann.
Für die Frage der räumlichen Wirkung einer PIA-Außenstelle ist daher – nach Auffassung des Gerichtes – in den Blick zu nehmen, dass im Rahmen der Prüfung auf Zulassung eines Vertragsarztsitzes in einem gesperrten Planungsbereichs wegen eines Sonderbedarfes zunächst die gesamte Gruppe der Gebietsärzte einzubeziehen ist, die nach dem einschlägigen Weiterbildungsrecht befugt sind, die Leistungen eines streitigen Teilgebiets zu erbringen. In diesem Zusammenhang ist für die Frage einer Ermächtigung zwar grundsätzlich nicht auf die Regelungen der Bedarfsplanungs-RL abzustellen; andererseits stellen diese Regelungen über die Grundlagen der Bedarfsplanung (§§ 4 bis 10 Bedarfsplanungs-RL) bzw. zur haus- und fachärztlichen Versorgung (§§ 11 bis 14 Bedarfsplanungs-RL), eine datengestützte und nachvollziehbare Struktur dar, die eine Korrelation zwischen einer Raumordnungsregion und der dort erforderlichen (spezifischen) ärztlichen Versorgungstrukturen herstellt. Ausgehend hiervon war daher – orientiert an den Regelungen der §§ 12 und 13 Bedarfsplanungs-RL – für den vorliegend maßgeblichen Prüfungsmaßstab darauf abzustellen, dass die Klägerin nach ihrem eigenen Vortrag, nicht nur ein (schlichtes) an Erwachsene gerichtetes, psychiatrisches bzw. psychotherapeutisches (ambulantes) Versorgungsangebot im Blick hat, das im niedergelassenen Bereich im Rahmen der allgemeinen fachärztlichen Versorgung durch Nervenärzte und Psychotherapeuten zur Verfügung gestellt wird, sondern – nach ihrem eigenen Vortrag – auf die Erbringung einer spezialisierten Komplexleistung abzielt, die von niedergelassenen Ärzten im Planungsbereich nicht erbracht werden könne, d.h. vergleichbar der Versorgungssituation im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie, ein Versorgungsangebot darstellt, das im niedergelassenen Bereich der spezialisierten fachärztlichen Versorgung zuzuordnen wäre. Dieser Aspekt der konzeptionellen Überlegung der Klägerin legt daher den Schluss nahe, dass es sich bei dem Behandlungsangebot bzw. bei dem in den Blick genommenen Patientenklientel um einen Personenkreis handelt, von dem im Hinblick auf einen speziellen Behandlungsbedarf in aller Regel erwartet werden darf, auch größere Entfernungen auf sich zu nehmen, um ein Behandlungsangebot in Anspruch nehmen zu können (vgl. BSG, Urteil vom 29.06.2011 – B 6 KA 34/10 R – juris [Rn. 14]). Im weiteren erscheint es aber sachgerecht, nicht allein auf den „Planungsbereich“ abzustellen, der bei Beachtung des Versorgungsangebotes, das als „spezialisiert fachärztliche Versorgung“ zu betrachten wäre, die gesamte Industrieregion M. umfassen würde, sondern es sind auch die spezifischen Einschränkungen des maßgeblichen Patientenklientels in die Überlegungen mit einzubeziehen, worauf der Beklagte und die Beigeladene zu 2 im gerichtlichen Verfahren hingewiesen haben, um die zumutbare Wegstrecke für die betroffenen Versicherten zu beschreiben. Soweit in diesem Zusammenhang von den (vorgenannten) Beteiligten auf die S3-Leitlinie Bezug genommen wird, stützt dies die Einschätzung des Beklagten, denn hiernach findet sich die Empfehlung, dass Patienten in der Lage sein sollten, innerhalb einer Stunde den Behandlungsort mit ÖVM zu erreichen.
Hierbei durfte der Beklagte für seinen Prüfungsmaßstab in den Blick zu nehmen, dass sich die Beantwortung der Frage, welche Entfernungen einem Versicherten zur Wahrnehmung eines Behandlungsangebotes zumutbar sind, einer generalisierenden Betrachtungsweise, insbesondere einer kilometerdefinierten Obergrenze entzieht, weil es allein den Zulassungsgremien, als fachkundig-sachverständigen Gremien obliegt die konkreten Gegebenheiten zu bewerten, wobei diesen (auch) bei der Beurteilung der Zumutbarkeit von Entfernungen – bis an die Grenzen der Vertretbarkeit – ein Beurteilungsspielraum zusteht. Ein Eingriff in diesen Beurteilungsspielraum ist den Gerichten nur in engem Maße gestattet (vgl. BSG, Urteil vom 29.06.2011 – B 6 KA 34/10 R – juris [Rn.18] mwN). Ein genereller Maßstab ist in diesem Zusammenhang auch deshalb nicht sachgerecht, weil allein die Entfernung keine abschließende Beurteilung der Zumutbarkeit ermöglicht, sondern diese maßgeblich von der konkreten Erreichbarkeit – d.h. der Ausgestaltung der Verkehrswege und des öffentlichen Personennahverkehrs – bestimmt wird. Es liegt auf der Hand, dass im Einzelfall geringere Entfernungen bei schlechter Anbindung unzumutbar und umgekehrt längere Entfernungen bei guter Anbindung durchaus zumutbar sein können. Dies zu beurteilen, obliegt zunächst den über die örtlichen Gegebenheiten orientierten Zulassungsgremien (vgl. BSG, Beschluss vom 15.08.2012 – B 6 KA 12/12 B – juris [Rn.8]).
Ausgehend hiervon erscheint für die erkennende Kammer daher weder unvertretbar, dass der Beklagte bei der Prüfung der Versorgungslage die Versorgungsangebote berücksichtigt hat, die von dem maßgeblichen Patientenklientel – trotz der bestehenden gesundheitlichen Einschränkungen – innerhalb einer Stunde mit ÖVM zu erreichen sind, noch, dass er für diese Betrachtungsweise nicht auf einen – im Einzelnen ohnehin nicht ermittelbaren – Wohnort eines Versicherten, sondern auf den Standort am Krankenhaus in N. b. A. abgestellt hat, von dem aus die Versorgung sichergestellt werden soll; bezüglich letzterem Aspekt war zu berücksichtigen, dass auch hier den Zulassungsgremien ein Beurteilungsspielraum dergestalt zukommt, bei ihrer Prüfung einen generalisierenden Maßstab zugrunde zu legen, denn eine Prüfung, die die Frage der Erreichbarkeit für jeden potentiell in Frage kommenden Patienten zum Gegenstand hätte, wäre schlechtweg undurchführbar (vgl. BSG, Beschluss vom 15.08.2012 aaO juris [Rn.10]).
Eine andere Betrachtungsweise, idS dass die Einschätzung des Beklagten als unvertretbar anzusehen wäre, rechtfertigt sich auch nicht nach dem Vortrag der Klägerin, das in den Blick genommene Patentenklientel sei nicht in der Lage, ÖVM zu nutzen und damit außer Stande, die vom Beklagten in den Blick genommenen (gleichwertigen) Versorgungsangebote in N. wahrzunehmen. Anhaltspunkte dafür, dass ein Schmerzpatient oder ein Suchtkranker nach dem körperlichen (Alkohol-)Entzug grundsätzlich nicht in der Lage wäre, ÖVM zu nutzen, waren nicht zu erkennen, insbesondere hat es die Klägerin unterlassen wissenschaftlich fundierte Nachweise vorzulegen, die diese These stützen könnten, womit sich die Behauptung der Klägerin – in ihrer generalisierenden Betrachtungsweise – aber als substanzlos erweist. Darüber hinaus konnte die Klägerin der erkennenden Kammer auch nicht vermitteln, dass die konkret in den Blick genommenen Patienten, deren Betreuung durch die PIA-Außenstelle in A. b. A-Stadt sichergestellt werden solle, allein den Standort in A. b. A-Stadt erreichen könnten, es aber aufgrund deren spezifischen Krankheitsbilder ausgeschlossen sei, ein Versorgungsangebot in N. wahrzunehmen. Insoweit hätte die Klägerin im Rahmen ihres Vortrages insbesondere zu erläutern gehabt, aus welchen Gründen, das Patientenklientel zwar eine Anreise nach A. b. A-Stadt mit ÖVM, nicht aber eine Weiterreise nach A-Stadt möglich gewesen wäre, es sei denn es hätte seitens der Klägerin die Absicht bestanden, allein Patienten zu betreuen, die den Standort am Krankenhaus in A. b. A-Stadt zu Fuß hätten erreichen können; dass es ein Patientenklientel – wie von der Klägerin behauptet – dem eine Nutzung ÖVM nicht möglich sei bzw. das nur den Standort in A. b. A-Stadt erreichen könnte, vorliegend nicht gibt, räumt die Klägerin dem Grunde bereits selbst ein, indem sie dargelegt hat, dass sie allen Patienten, die nach dem Ende der bisherigen Ermächtigung einer ambulanten (Anschluss-)Betreuung bedürften, ein Behandlungsangebot an den Standorten ihrer PIA`s in N. unterbreitet habe, so dass sie selbst – generalisierend – davon ausgeht, dass ihr in den Blick genommenes Patientenklientel grundsätzlich eigenständig in der Lage ist, ÖVM zu nutzen oder alternativ auf die Hilfe Dritter zurückgreifen kann, um die PIA-Standorte in N. zu erreichen.
Ausgehend von diesen Überlegungen hatte der Beklagte seine Prüfung der Versorgungslage, d.h. die Ermittlung eines Versorgungsbedarfes sowie die Feststellung des Versorgungsangebotes zur Deckung des ermittelten Bedarfes, daher zu Recht daran auszurichten, im welchem Umfang das von der Klägerin in den Blick genommene Behandlungsangebot von Patienten nachgefragt wird (Versorgungsbedarf) und durch welche Leistungserbringer ein gleichwertiges Leistungsangebot zur Verfügung gestellt wird, das die betroffenen Versicherten in zumutbarer Weise erreichen können (Deckung des Versorgungsbedarfes), um als erste Voraussetzung für eine Ermächtigung, eine Deckungslücke im Versorgungsbedarf zu verifizieren. In diesem Zusammenhang bedarf es keiner vertieften Betrachtung, dass von dem Standort in A. b. A-Stadt die PIA-Standorte der Klägerin sowohl am Klinikum A-Stadt S. (44 min Fahrzeit mit ÖVM; Quelle google.maps) als auch am Klinikum A-Stadt N. (57 min Fahrzeit mit ÖVM; Quelle google.maps) in weniger als einer Stunde mit ÖVM zu erreichen sind, denn zumindest dies ist zwischen den Beteiligten unstreitig.
Für die Frage der Bedarfsprüfung, die sich als Bewertung des Verhältnisses von Angebot zu Nachfrage darstellt, ist es rechtlich nicht zu beanstanden, dass der Beklagte zuerst die Angebotsseite überprüft, um die Bedarfssituation ermitteln, wobei – wie bereits oben darlegt – alle gleichwertigen Versorgungsangebote einzubeziehen waren, vorliegend die Versorgungsangebote der PIA-Standorte der Klägerin in N., die aufgrund ihrer Anbindung an ein psychiatrisches Krankenhaus (gemäß § 118 Abs. 1) oder an ein Allgemeinkrankenhaus mit einer selbständig, fachärztlich geleiteten psychiatrischen Abteilung mit regionaler Versorgungsverpflichtung (gemäß § 118 Abs. 2 SGB V) bedarfsunabhängig ermächtigt sind, weil von diesen Leistungserbringern zu erwarten war, dass sie ebenfalls in der Lage sind, das von der Klägerin in A. b. A-Stadt angebotene Leistungsspektrum zu erbringen. Soweit die Klägerin in diesem Zusammenhang (Schriftsatz vom 21.11.2018) vorgetragen hatte, dass in Bezug auf ihre Standorte in N. eine dahingehende Erweiterung des Behandlungsspektrums, d.h. insbesondere eine ambulante Nachbehandlung von Suchterkrankten nach einem stationären (Alkohol-)Entzug, nicht vorgesehen sei, durfte dies für den Beklagten unbeachtlich bleiben, denn zum einen sind diese Angaben allein vor dem Hintergrund zu verstehen, dass die Klägerin mit dieser Stellungnahme im Wesentlichen die Erteilung der Ermächtigung für ihren Standort in A. b. A-Stadt forcieren wollte, denn soweit tatsächlich kein gleichwertiges Leistungsangebot zur Verfügung gestanden hätte, wäre zur Erläuterung des Leistungsspektrums nachvollziehbar darzulegen gewesen, welches ambulantes Behandlungsangebot dem Patientenklientel gemacht wird, das am Standort des Klinikums in N. einen stationären (Alkohol-)Entzug hinter sich gebracht hat. Hierbei kann auch dahinstehen, dass die Klägerin, im Hinblick auf den mit der bedarfsunabhängigen Ermächtigung verbundenen Versorgungs- und Sicherstellungsauftrag, ohnehin verpflichtet (gewesen) wäre, das in Rede stehende Behandlungsangebot Versicherten zur Verfügung zu stellen, denn unabhängig davon steht zur Überzeugung der erkennenden Kammer fest, dass die Klägerin – entgegen ihren diffusen Angaben im Verwaltungsverfahren – das in Rede stehende Behandlungsangebot tatsächlich vorhält, weil sie anlässlich des gerichtlichen Verfahrens mitgeteilt hat, dass sie allen Patienten, die ihren Entzug im Krankenhaus A. b. A-Stadt durchgeführt haben, ein Behandlungsangebot an ihren PIA-Standorten in N. unterbreitet hat.
Soweit die Klägerin in diesem Zusammenhang anlässlich ihrer Befragung keine Angaben zu den vorhandenen Behandlungskapazitäten oder eventuellen Wartezeiten für eine Behandlungsaufnahme von Patienten gemacht hat, lässt sich – vor dem Hintergrund dieses anspruchsorientierten Vortrages im Verwaltungsverfahren – hieraus auch kein Rückschluss darauf ziehen, ob ein Bedarf dem Grunde nach bestanden hat bzw. noch aktuell besteht, der aus dem Fehlen von Behandlungskapazitäten oder unangemessen langen Wartezeiten hätte abgeleitet werden können. Ungeachtet der Überlegungen des Beklagten, dass er das Versorgungsangebot der Fr.-Klinik in En. nicht in seine Betrachtung mit einbezogen hat, zeigt der Umstand, dass der dortige Leistungserbringer im Dezember 2018 freie Kapazitäten im Umfang von 150 Behandlungsmöglichkeiten pro Quartal in Bezug auf das in Rede stehende Patientenklientel mitgeteilt hat, aber gleichwohl, dass eine Nachfrage bezüglich entsprechender Behandlungsangebote grundsätzlich und weitgehend wohnortnah gedeckt werden könnte, sofern die Patienten nicht auf ÖVM angewiesen wären (Fahrstrecke mit PKW von A. b. A-Stadt bis En.: ca. 16 km; Fahrzeit ca. 20 Minuten – Quelle: google.maps). Nachdem damit aber offenbar wird, dass sich allein durch die Abfrage von PIA-Standorten keine zweifelsfreien Schlüsse auf das Bestehen eines Versorgungsbedarfes ziehen lassen, durfte sich der Beklagte für die Ermittlung des Bedarfes darauf beschränken, sich allein auf die Erfahrungswerte der Klägerin zu stützen, die diese in den beiden Jahren der Ermächtigung bis Ende des Jahres 2018 gesammelt hat, denn andere Erkenntnisquellen zur Verifizierung eines Bedarfes waren auch für die erkennende Kammer nicht ersichtlich. Hierbei durfte der Beklagte für die Beurteilung der Versorgungslage – gestützt auf die Angaben der Beigeladenen, die die Klägerin nicht in Abrede gestellt hat – zugrunde legen, dass im Durchschnitt allenfalls bis zu 45 Versicherte pro Quartal als Patienten zu erwarten waren.
Weitergehend hatte der Beklagte unter Beachtung des feststellbaren Versorgungsbedarfes zu prüfen, inwieweit die Deckung dieses Bedarfes durch die Versorgungsangebote von Leistungserbringern sichergestellt werden kann, die von dem in Rede stehenden Patientenklientel in zumutbarer Weise erreichbar sind. Damit durfte der Beklagte, wie auch bei der Bedarfsermittlung, seine Prüfung in erster Linie darauf beschränken, die PIA-Standorte der Klägerin in N. in den Blick zu nehmen, die das in Rede stehende Versorgungsangebot vorhalten und die für die betroffenen Versicherten – trotz der gesundheitlichen Einschränkungen – innerhalb einer Stunde mit ÖVM zu erreichen sind (zu beidem vgl. bereits oben). Soweit die Klägerin auch in diesem Zusammenhang anlässlich des Verwaltungsverfahrens keine belastbaren Angaben gemacht hat, insbesondere ob und in welchem Umfang die vorliegend interessierenden Behandlungskapazitäten vorgehalten werden, durfte auch dies – ebenfalls vor dem Hintergrund des anspruchsorientierten Vortrages der Klägerin im Verwaltungsverfahren – unbeachtlich für den Beklagten sein, weil die Klägerin im Hinblick auf den mit der bedarfsunabhängigen Ermächtigung verbundenen Versorgungs- und Sicherstellungsauftrag, zum einen ohnehin verpflichtet (gewesen) wäre, das in Rede stehende Behandlungsangebot Versicherten zur Verfügung zu stellen. Zum anderen hat die Klägerin im gerichtlichen Verfahren zuletzt selbst vorgetragen, dass sie allen Versicherten, die nach einer stationären Behandlung im Krankenhaus A. b. A-Stadt, worauf die konzeptionellen Überlegungen der Klägerin abgezielt haben, ein Behandlungsangebot zur ambulanten Nachbehandlung an den Standorten in N. unterbreitet haben, womit auch zur Überzeugung der erkennenden Kammer feststeht, dass der Behandlungsbedarf – soweit er zu ermitteln war – durch Angebote an den PIA-Standorten in N. gedeckten werden konnten und gedeckt werden kann, weil die betroffenen Patienten – trotz ihrer gesundheitlichen Einschränkungen – in der Lage sind, diese Behandlungsangebote mit ÖVM in zumutbarer Weise, d.h. innerhalb von längstens einer Stunde Fahrzeit ausgehend vom Standort in A. b. A-Stadt, zu erreichen.
Im Ergebnis hat der Beklagte daher einen vertretbaren und damit rechtlich nicht zu beanstandenden Maßstab zur Prüfung der Versorgungslage gewählt, um auf dieser Grundlage den Schluss zu ziehen, dass ein Versorgungsbedarf, soweit er besteht, durch gleichwertige Leistungsangebote gedeckt werden kann, die für betroffenen Versicherten in zumutbarer Weise zu erreichen sind, so dass eine Ermächtigung zur Teilnahme an der (vertragsärztlichen) ambulanten psychiatrischen bzw. psychotherapeutischen Versorgung nicht zu rechtfertigen ist. Damit erweist sich der Beschluss des Beklagten vom 23.05.2019 als rechtmäßig, so dass die Klage abzuweisen war.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 HS 3 SGG iVm § 154 Abs. 1; § 162 Abs. 3 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO), wobei es vorliegend der Billigkeit entsprach, der Klägerin die Kosten der Beigeladenen zu 2 aufzuerlegen, weil diese mit ihrem Antrag auf Abweisung der Klage selbst bereit war, ein Kostenrisiko zu tragen. Die übrigen Beigeladenen haben ihre Kosten selbst zu tragen.