Medizinrecht

Vertragsarztangelegenheiten

Aktenzeichen  S 13 KA 9/17

Datum:
27.10.2021
Rechtsgebiet:
Fundstelle:
BeckRS – 2021, 43121
Gerichtsart:
SG
Gerichtsort:
Nürnberg
Rechtsweg:
Sozialgerichtsbarkeit
Normen:

 

Leitsatz

Zum Prüfungsmaßstab für die Erteilung einer bedarfsabhängigen Ermächtigung der Außenstelle einer psychiatrischen Institutsambulanz zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung.

Tenor

I. Die Klage gegen den Beschluss des Beklagten vom 16.03.2017 wird abgewiesen.
II. Die Klägerin hat die Kosten des Verfahrens einschließlich der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2 zu tragen.

Gründe

Die form- und fristgerechte Klage ist zulässig (§§ 87, 90 Sozialgerichtsgesetz – SGG), in der Sache aber unbegründet.
Der Beschluss des Beklagten vom 16.03.2017 erweist sich als rechtmäßig. Die Klägerin wird hierdurch nicht in ihren Rechten verletzt (§ 54 Abs. 2 Satz 1 SGG). Gegenstand des Verfahrens ist der Antrag der Klägerin auf Erteilung einer Ermächtigung zur Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung für eine Außenstelle der psychiatrischen Institutsambulanz ihres (psychiatrisches Plan-) Krankenhauses E. (F.-Klinik) am Standort in L. (sog. PIA-Außenstelle). Hierüber hat der Beklagte mit dem angefochtenen Beschluss vom 16.03.2017 entschieden, der allein Gegenstand des Klageverfahrens ist, weil der Beschluss des ZA (vom 15.06.2016) mit der Entscheidung des Beklagten rechtlich nicht mehr existent ist, sondern in der Entscheidung des Berufungsausschusses aufgegangen ist (vgl. BSG, Urteil vom 17.10.2012 – B 6 KA 49/11 R – juris [Rn.18]). Insoweit obliegt es der Klägerin grundsätzlich ihr Anliegen gerichtlich im Wege einer kombinierten Anfechtungsund Verpflichtungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 Alt. 2 SGG) geltend zu machen, wobei sie vorliegend ihr Klageziel auf eine (erneute) Verbescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung beschränkt hat (§§ 54 Abs. 1, 131 Abs. 3 SGG).
Diesem Klagebegehren war aber nicht zu entsprechen, denn der Beklagte hat nach Auffassung der erkennenden Kammer den Sachverhalt – unter Beachtung des Vortrages der Klägerin – hinreichend aufgeklärt, insbesondere hat er die Versorgungslage zutreffend ermittelt und ausgehend hiervon – frei von Rechtsfehlern – in nachvollziehbarer Weise festgestellt, dass kein Bedarf besteht, der eine Ermächtigung zur (beantragten) Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung einer PIA-Außenstelle an einem Standort in L. rechtfertigen würde.
Rechtsgrundlage für die Erteilung der von der Klägerin begehrten Ermächtigung stellt vorliegend § 118 Abs. 4 (iVm Abs. 1) Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) dar, wonach die in den Absätzen 1 und 2 (des § 118 SGB V) genannten Krankenhäuser vom Zulassungsausschuss auch dann zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung zu ermächtigen sind, wenn die Versorgung durch räumlich und organisatorisch nicht angebundene Einrichtungen der Krankenhäuser erfolgt, soweit und solange die Ermächtigung notwendig ist, um eine Versorgung nach Maßgabe der Absätze 1 und 2 sicherzustellen.
Die Klägerin betreibt mit F.-Klinik in E. ein psychiatrisches Krankenhaus iSd § 118 Abs. 1 Satz 1 SGB V das, ohne dass eine Bedarfsprüfung durchzuführen war, d.h. unabhängig von einer Versorgungslücke, zur Teilnahme an der ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung durch den ZA ermächtigt ist. Hierbei ist die Behandlung auf diejenigen Versicherten auszurichten, die wegen Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung oder wegen zu großer Entfernung zu geeigneten Ärzten auf die Behandlung durch diese Krankenhäuser angewiesen sind (§ 118 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Diese ambulante Versorgung will die Klägerin ihrem Antrag zufolge – zumindest in Bezug auf „Komplexbehandlungen“ – nunmehr auch in der streitgegenständlichen Ambulanz in L. erbringen, wobei diese Ambulanz bereits aufgrund der räumlichen sowie der damit einhergehenden organisatorischen Trennung, als eine räumlich und sachlich abgrenzbare Einheit zu betrachten ist, die den Begriff der „Einrichtung“ iSd § 118 Abs. 4 SGB V erfüllt, der zwar an verschiedenen Stellen des SGB V verwendet, aber nicht definiert wird (vgl. zum Begriff der Einrichtung: BSG, Urteil vom 13.05.2015 – B 6 KA 25/14 R – juris Rn.37 mwN).
Hierbei ist der Beklagte zurecht davon ausgegangen, dass der Ermächtigung einer PIA-Außenstelle nach § 118 Abs. 4 SGB V eine Bedarfsprüfung vorauszugehen hat. Entgegen der Auffassung der Klägerin hat der Gesetzgeber mit der Neuregelung des § 118 Abs. 4 SGB V keine Möglichkeit einer bedarfsunabhängigen Ermächtigung geschaffen, denn bereits aus dem Wortlaut der Regelung, der darauf verweist, dass die Ermächtigung soweit und solange zu erteilen ist, wie sie zur Sicherstellung der in § 118 Abs. 1 Satz 1 SGB V umschriebenen Versorgung notwendig ist, lässt den Schluss zu, dass die Ermächtigung sowohl inhaltlich als auch zeitlich begrenzt werden kann; dies wird aber im Wesentlichen allein durch den Umstand zu rechtfertigen sein, dass ein qualitativer oder quantitativer Versorgungsbedarf nicht (mehr) besteht, so dass die Erteilung einer Ermächtigung gemäß § 118 Abs. 4 SGB V – anders als bei der Ermächtigung nach § 118 Abs. 1 und Abs. 2 SGB V – nur bei Vorliegen eines nachweislichen Versorgungsbedarfes in Betracht kommt, der allein die räumlich-organisatorisch Lockerung der Außenstellen von den zwingend zu ermächtigenden bzw. ermächtigten Krankenhäuser rechtfertigt (vgl. BT-Drucksache 18/5123, S. 133).
Soweit damit gesetzlich vorgesehen ist, dass die Zulassungsgremien einen Versorgungsbedarf zu prüfen haben, kommt ihnen ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu (vgl. BSG, Urteil vom 02.09.2009 – B 6 KA 21/08 R – juris), so dass es der erkennenden Kammer nicht obliegt, die Notwendigkeit der geltend gemachten Ermächtigung selbst zu prüfen. Bezüglich der Feststellung eines Versorgungsbedarfes sowie der daraus abgeleiteten Überlegungen zur Behebung eines erkannten Versorgungsdefizites, befinden die hierzu berufenen Zulassungsgremien unter Beachtung der normativen Vorgaben, im Übrigen aber im Rahmen des diesen fachkundig besetzten Gremien eingeräumten und gerichtlicher Nachprüfung nur eingeschränkt zugänglichen Beurteilungsspielraums (vgl. BSG, Urteil vom 17.10.2007 – B 6 KA 42/06 R – juris [Rn. 27]). Die gerichtliche Kontrolle beschränkt sich, soweit für die Zulassungsgremien ein Beurteilungsspielraum besteht, darauf, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Grenzen der Auslegung eingehalten und ob die Subsumtionserwägungen so hinreichend in der Begründung der Entscheidung verdeutlicht wurden, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (vgl. BSG, Urteil vom 03.08.2016 – B 6 KA 31/15 R – juris [Rn. 24] mwN).
Diese Maßstäbe zugrunde gelegt, ist der Beschluss des Beklagten vom 16.03.2017 nicht zu beanstanden, denn der Beklagte hat den Versorgungsbedarf zutreffend ermittelt und in rechtlich nicht zu beanstandender Weise festgestellt, dass die Versorgungslage keine Ermächtigung der Klägerin gemäß § 118 Abs. 4 SGB V rechtfertigt. Der Beschluss vom 16.03.2017 ist – in den Gründen zwar knapp, in der Sache aber – hinreichend nachvollziehbar begründet. Zudem rechtfertigt der Vortrag der Beteiligten keine andere Betrachtungsweise, auch wenn wie vorliegend – in Zulassungsangelegenheiten zur vertragsärztlichen Versorgung als Vornahmesache grundsätzlich – alle Änderungen der Sachlage bis zur mündlichen Verhandlung in der letzten Tatsacheninstanz sowie alle Rechtsänderungen zu berücksichtigen waren (vgl. hierzu: BSG, Urteil vom 11.12.2013 – B 6 KA 49/12 R – juris [Rn.30]).
Gemäß § 118 Abs. 4 Satz 1 SGB V besteht ein Anspruch Ermächtigung, soweit (und solange) sie notwendig ist, um die Versorgung der Versicherten nach Maßgabe des § 118 Abs. 1 und 2 sicherzustellen, d.h. soweit Versicherte wegen der Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung bzw. wegen zu großer Entfernung zu geeigneten Ärzten auf die Behandlung durch diese Krankenhäuser angewiesen sind.
Damit hat der Gesetzgeber zwar keinen ausdrücklichen Prüfungsmaßstab in Bezug auf den inhaltlichen Versorgungsbedarf vorgegeben; aus dem Wortlaut der Regelung, die zwischen der Art, Schwere oder Dauer der Erkrankung einerseits und der mangelnden Erreichbarkeit niedergelassener Ärzte andererseits differenziert, lässt sich jedoch rechtssystematisch ableiten, dass – wie im Falle einer Ermächtigung gemäß § 116 SGB V – ein Bedarf aus qualitativ-​speziellen Gründen von einem Bedarf aus quantitativ-​allgemeinen Gründen zu unterscheiden ist (vgl. BSG, Urteil vom 19.07.2006 – B 6 KA 14/05 R – juris [Rn.16, 19] mwN).
Grundsätzliche Bedenken gegen diesen Maßstab bestehen seitens der erkennenden Kammer nicht, auch wenn die (Gesamt-)Leistungen einer PIA – wegen der Kombination mit nicht-ärztlichen Leistungen – insbesondere in den Fällen eines Bedarfes aus qualitativ-​speziellen Gründen regelmäßig nicht mit dem Versorgungsangebot niedergelassener Ärzte verglichen werden kann; abrechnungsfähig sind – worauf die Beigeladene zu 2 zurecht hingewiesen hat – stets nur die einzelnen (im wesentlichen ärztlichen) Leistungen, womit im Ergebnis aber nicht auszuschließen ist, dass sich – insbesondere in Fällen eines Bedarfes aus quantitativ-​allgemeinen Gründen oder eines speziell abgrenzbaren qualitativen Bedarfes – die Notwendigkeit ergibt, das Versorgungsangebot der niedergelassenen Ärzte in die Prüfung der Versorgungslage mit einzubeziehen.
Soweit aber – wie vorliegend – die Klägerin allein geltend macht, sie wolle mit ihrem Versorgungsangebot am Standort in L. in erster Linie Patienten erreichen, die auf die in einer PIA typischerweise angebotenen Komplexleistungen angewiesen seien, macht sie in der Sache einen Versorgungsbedarf allein aus qualitativ-​speziellen Gründen geltend, den sie mit der Komplexität sowie dem Umfang der Behandlung begründet und hierbei nicht in Konkurrenz zur Tätigkeit der niedergelassenen Ärzte treten soll.
Ausgehend von diesem (geltend gemachten) Versorgungsbedarf – auch wenn er lediglich diffus und damit nicht hinreichend spezifiziert war – waren die Zulassungsgremien daher verpflichtet, den Versorgungsbedarf sowie bestehende Versorgungsdefizite von Amts wegen zu ermitteln. Die verfahrensrechtlichen Regelungen – § 20 Abs. 1 und 2 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) – geben hierzu vor, dass die Behörde den Sachverhalt von Amts wegen ermittelt, wobei sie Art und Umfang der Ermittlungen bestimmt; an das Vorbringen und an die Beweisanträge der Beteiligten ist sie nicht gebunden. Zudem hat die Behörde alle für den Einzelfall bedeutsamen, auch die für die Beteiligten günstigen Umstände zu berücksichtigen. Gleichwohl besteht seitens der Beteiligten aber eine Pflicht, an der Ermittlung des Sachverhaltes mitzuwirken, insbesondere sollen sie ihnen bekannte Tatsachen und Beweismittel bezeichnen (§ 21 Abs. 2 Satz 1 und 2 SGB X). Hierbei sind im Vertragsarztrecht – ungeachtet des Umstandes, dass es dem Sozialrecht zugeordnet ist – aber besondere Anforderungen an die Beteiligten zu stellen, insbesondere, wenn sich ein Beteiligter auf günstige Tatsachen berufen will, die allein ihm bekannt sind (vgl. BSG, Urteil vom 15.11.1995 – 6 RKa 58/94 – juris [Rn.25]; BSG, Urteil vom 11.12.2002 – B 6 KA 1/02 R – juris [Rn.34]). Soweit der Gesetzgeber auch hierzu keinen Prüfungsmaßstab vorgegeben hat, ist in diesem Zusammenhang eine Orientierung an den Konzepten geboten, die der Geltendmachung eines besonderen Bedarfes zugrunde liegen, bezüglich dessen geltend gemacht wird, er werde durch niedergelassene Ärzte nicht gedeckt. Hierbei ist (einerseits) für die Feststellung eines Sonderbedarfes (iSd § 101 SGB V) unerlässlich, dass sich Zulassungsgremien ein möglichst genaues Bild von der Versorgungslage im betroffenen Planungsbereich machen und ermitteln müssen, welche Leistungen in welchem Umfang zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung erforderlich seien, die aber von niedergelassenen Vertragsärzten nicht angeboten würden. Andererseits sind die Überlegungen zum Sonderbedarf aber nicht ohne weiteres auf die vorliegend gebotene Prüfung übertragbar, ob eine bedarfsabhängige und daher nachrangige Ermächtigung notwendig ist, so dass die Zulassungsgremien nur dann in eine weitere Prüfung einsteigen und letztendlich beurteilen können, ob eine Ermächtigung notwendig ist, wenn der Antragsteller detailliert sein besonderes Untersuchungs- und Behandlungskonzept darlegt, denn nur ausgehend hiervon ist es den Zulassungsgremien möglich, die Versorgungslage zu ermitteln und Versorgungsdefizite zu erkennen.
Insoweit ist nicht zu beanstanden, dass sich die Zulassungsgremien vorliegend darauf beschränkt haben, den Versorgungsbedarf dahingehend abzuklären, ob die Versorgungsleistungen, die die Klägerin in ihrer PIA-Außenstelle erbringen will, für Versicherte in gleichwertigem Umfang und in zumutbarer Weise erreichbar sind. Zum Patientenklientel, dass sie in Bezug auf die mit der PIA-Außenstelle im Blick hat, hat die Klägerin im Verwaltungsverfahren lediglich dargelegt, dass sie Patienten ansprechen wolle, die aufgrund ihres Krankheitsbildes ein niederschwelliges Angebot einer PIA benötigten, weil sie niedergelassene Ärzte nicht aufsuchen würden. Zudem benötige dieser Patientenklientel ein multiprofessionelles Team, weil sie neben der ärztlichen Versorgung auch lebenspraktische Hilfe benötigten, die auch durch Hausbesuche gewährleistet würde. Außerdem würden Gruppenangebote durchgeführt, die durch niedergelassene Ärzte nicht erbracht werden könnten. Dieser undifferenzierte Vortrag zum Patientenklientel und den in diesem Zusammenhang diffusen Ausführungen zu den erforderlichen Versorgungsangeboten hat den Zulassungsgremien aber eine Betrachtungsweise unmöglich gemacht, eine differenzierte Beurteilung dergestalt vorzunehmen, ob und in welchem Umfang die in der PIA-Außenstelle angebotenen Leistungen durch niedergelassene Ärzte erbracht werden könnten. Es ist daher nicht zu beanstanden, dass die Zulassungsgremien unterlassen haben, die niedergelassenen Ärzte zu befragen, weil mangels hinreichend differenzierter Darstellung des Versorgungsangebotes seitens der Klägerin, keine zielführende Befragung der niedergelassenen Ärzte angezeigt erschien. Insoweit durften sich die Zulassungsgremien – ohne ihre Hinweispflichten gegenüber der Klägerin verletzt zu haben – darauf beschränken, lediglich Anfragen an andere – in räumlicher Nähe zur geplanten PIA-Außenstelle – Psychiatrische Institutsambulanzen zu richten, die ein „PIAtypisches“ und daher vergleichbares Behandlungsangebot zur Verfügung stellen, denn die Befragung von niedergelassenen Ärzte hätte lediglich dazu führen können, dass der Versorgungsbedarf geringer gewesen wäre, als von der Klägerin vorgetragen, soweit sich ergeben hätte, dass ein Teil der Behandlungen – entgegen der Darstellung der Klägerin – von niedergelassene Ärzte durchführbar gewesen wäre.
Nicht zu beanstanden ist aus Sicht des Gerichtes, dass die Zulassungsgremien die Standorte der PIA` s in N. (Klinikum N. und S.), F. und E. anlässlich der Prüfung der Versorgungslage – d.h. sowohl in Bezug auf die Ermittlung des Bedarfes, als im Hinblick auf die Deckung dieses Bedarfes – grundsätzlich in ihre Betrachtung einbezogen haben, weil sämtliche Standorte, insbesondere diejenigen der Beigeladenen zu 8 in N. vom geplanten Standort der PIAAußenstelle in L. für Versicherte, die dem in den Blick genommenen Patientenklientel zuzurechnen sind, in zumutbarer Weise zu erreichen sind.
Es obliegt den fachkundig-sachverständig besetzten Zulassungsgremien, die konkreten Gegebenheiten zu bewerten und eine Einschätzung dazu zu treffen, welche Entfernungen für Versicherte noch zumutbar erscheinen, um ein Behandlungsangebot in Anspruch zu nehmen. Hierbei besteht ein Beurteilungsspielraum, in den die Gerichte nur eingeschränkt eingreifen dürfen. Den Zulassungsgremien obliegt bis zur Grenze der Vertretbarkeit die Beurteilung, welche Entfernungen im konkreten Fall noch zumutbar sind (vgl. BSG, Urteil vom 29.06.2011 – B 6 KA 34/10 R – juris [Rn.18]). Solange Versicherten keine unzumutbaren Entfernungen abverlangt werden, ist ihr Anspruch gewahrt; ein Anspruch auf eine an ihren Wünschen ausgerichtete optimale Versorgung besteht nicht (ständige Rspr.; vgl. dazu BVerfG, Beschluss vom 06.12.2005 – 1 BvR 347/98 – juris [Rn.58]; BSG, Urteil vom 09.04.2008 – B 6 KA 40/07 R – juris [Rn.35]; BSG, Urteil vom 17.12.2009 – B 3 KR 20/08 R – juris [Rn.21])
Ausgehend hiervon sind auch die vom Beklagten räumlich in die Betrachtung einbezogenen Versorgungsangebote im Ergebnis rechtlich nicht zu beanstanden, auch wenn die Überlegungen zum gewählten Prüfungsmaßstab im angefochtenen Beschluss knappgehalten sind.
Soweit der Gesetzgeber in Bezug auf die räumliche Wirkung einer PIA-Außenstelle, die zur ambulanten vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt werden soll, keine Vorgaben gemacht hat, erscheint es sachgerecht den Prüfungsmaßstab für die Ermittlung der Versorgungslage, d.h. insbesondere des Versorgungsbedarfes (und dessen Deckung), ebenfalls an den Maßstäben zu orientieren, die durch den Gesetzgeber vorgegeben und durch die Rechtsprechung zu dem Problemkreis entwickelt worden sind, der sich darauf bezieht, den Versorgungsbedarf der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung zu ermitteln, der in quantitativer oder qualitativer Weise nicht durch niedergelassene Vertragsärzte gedeckt werden kann.
Für die Frage der räumlichen Wirkung einer PIA-Außenstelle ist daher – nach Auffassung des Gerichtes – in den Blick zu nehmen, dass im Rahmen der Prüfung auf Zulassung eines Vertragsarztsitzes in einem gesperrten Planungsbereichs wegen eines Sonderbedarfes zunächst die gesamte Gruppe der Gebietsärzte einzubeziehen ist, die nach dem einschlägigen Weiterbildungsrecht befugt sind, die Leistungen eines streitigen Teilgebiets zu erbringen. In diesem Zusammenhang ist für die Frage einer Ermächtigung zwar grundsätzlich nicht auf die Regelungen der Bedarfsplanungs-RL abzustellen; andererseits stellen diese Regelungen über die Grundlagen der Bedarfsplanung (§§ 4 bis 10 Bedarfsplanungs-RL) bzw. zur haus- und fachärztlichen Versorgung (§§ 11 bis 14 Bedarfsplanungs-RL), eine datengestützte und nachvollziehbare Struktur dar, die eine Korrelation zwischen einer Raumordnungsregion und der dort erforderlichen (spezifischen) ärztlichen Versorgungstrukturen herstellt. Ausgehend hiervon war daher – orientiert an den Regelungen der §§ 12 und 13 Bedarfsplanungs-RL – für den vorliegend maßgeblichen Prüfungsmaßstab darauf abzustellen, dass die Klägerin nach ihrem eigenen Vortrag, nicht nur ein komplexes an Erwachsene gerichtetes, psychiatrisches bzw. psychotherapeutisches Versorgungsangebot im Blick hat, das im niedergelassenen Bereich im Rahmen der allgemeinen fachärztlichen Versorgung durch Nervenärzte und Psychotherapeuten zur Verfügung gestellt wird, sondern auch eine Entlastung der Versorgungssituation im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie beabsichtigt, d.h. eine Versorgung anstrebt, die im niedergelassenen Bereich der spezialisierten fachärztlichen Versorgung zuzuordnen ist. Darüber hinaus macht die Klägerin geltend, dass auch die Behandlungsangebote an Erwachsene als komplex und daher in einer Weise spezifisch anzusehen seien, dass sie durch niedergelassene Ärzte nicht erbracht werden könnten. Beide Aspekte dieser konzeptionellen Überlegungen der Klägerin legen daher den Schluss nahe, dass es sich bei dem Behandlungsangebot bzw. bei dem in den Blick genommenen Patientenklientel um einen Personenkreis handelt, von dem im Hinblick auf einen speziellen Behandlungsbedarf in aller Regel erwartet werden darf, auch größere Entfernungen auf sich zu nehmen, um ein Behandlungsangebot in Anspruch nehmen zu können (vgl. BSG, Urteil vom 29.06.2011 – B 6 KA 34/10 R – juris [Rn. 14]). Im weiteren erscheint es aber sachgerecht, nicht allein auf den „Planungsbereich“ abzustellen, der bei Beachtung des Versorgungsangebotes, das als „spezialisiert fachärztliche Versorgung“ zu betrachten wäre, die gesamte Industrieregion M. umfassen würde, sondern auch die spezifischen Einschränkungen des maßgeblichen Patientenklientels in die Überlegungen mit einzubeziehen, worauf der Beklagte und die Beigeladene zu 2 im gerichtlichen Verfahren hingewiesen haben, um die zumutbare Wegstrecke für die betroffenen Versicherten zu beschreiben. Soweit in diesem Zusammenhang von den (vorgenannten) Beteiligten auf die S3-Leitlinie Bezug genommen wird, stützt dies die Einschätzung des Beklagten, denn hiernach findet sich die Empfehlung, dass Patienten in der Lage sein sollten, innerhalb einer Stunde den Behandlungsort mit ÖVM zu erreichen.
Hierbei durfte der Beklagte für seinen Prüfungsmaßstab in den Blick zu nehmen, dass sich die Beantwortung der Frage, welche Entfernungen einem Versicherten zur Wahrnehmung eines Behandlungsangebotes zumutbar sind, einer generalisierenden Betrachtungsweise, insbesondere einer kilometerdefinierten Obergrenze entzieht, weil es allein den Zulassungsgremien, als fachkundig-sachverständigen Gremien obliegt die konkreten Gegebenheiten zu bewerten, wobei diesen (auch) bei der Beurteilung der Zumutbarkeit von Entfernungen – bis an die Grenzen der Vertretbarkeit – ein Beurteilungsspielraum zusteht. Ein Eingriff in diesen Beurteilungsspielraum ist den Gerichten nur in engem Maße gestattet (vgl. BSG, Urteil vom 29.06.2011 – B 6 KA 34/10 R – juris [Rn.18] mwN). Ein genereller Maßstab ist in diesem Zusammenhang auch deshalb nicht sachgerecht, weil allein die Entfernung keine abschließende Beurteilung der Zumutbarkeit ermöglicht, sondern diese maßgeblich von der konkreten Erreichbarkeit – d.h. der Ausgestaltung der Verkehrswege und des öffentlichen Personennahverkehrs – bestimmt wird. Es liegt auf der Hand, dass im Einzelfall geringere Entfernungen bei schlechter Anbindung unzumutbar und umgekehrt längere Entfernungen bei guter Anbindung durchaus zumutbar sein können. Dies zu beurteilen, obliegt zunächst den über die örtlichen Gegebenheiten orientierten Zulassungsgremien (vgl. BSG, Beschluss vom 15.08.2012 – B 6 KA 12/12 B – juris [Rn.8]).
Ausgehend hiervon erscheint für die erkennende Kammer daher weder unvertretbar, dass der Beklagte bei der Prüfung der Versorgungslage die Versorgungsangebote berücksichtigt hat, die von dem maßgeblichen Patientenklientel – trotz der bestehenden gesundheitlichen Einschränkungen – innerhalb einer Stunde mit ÖVM zu erreichen sind, noch, dass er für diese Betrachtungsweise nicht auf einen – im Einzelnen ohnehin nicht ermittelbaren – Wohnort eines Versicherten, sondern auf den Standort in L. abgestellt hat, von dem aus die Versorgung sichergestellt werden soll; bezüglich letzterem Aspekt war zu berücksichtigen, dass auch hier den Zulassungsgremien ein Beurteilungsspielraum dergestalt zukommt, bei ihrer Prüfung einen generalisierenden Maßstab zugrunde zu legen, denn eine Prüfung, die die Frage der Erreichbarkeit für jeden potentiell in Frage kommenden Patienten zum Gegenstand hätte, wäre schlechtweg undurchführbar (vgl. BSG, Beschluss vom 15.08.2012 aaO juris [Rn.10]).
Eine andere Betrachtungsweise, idS dass die Einschätzung des Beklagten als unvertretbar anzusehen wäre, rechtfertigt sich auch nicht nach dem Vortrag der Klägerin, das in den Blick genommene Patentenklientel sei nicht in der Lage, ÖVM zu nutzen und damit außer Stande, die vom Beklagten in den Blick genommenen (gleichwertigen) Versorgungsangebote in N. wahrzunehmen.
Anhaltspunkte dafür, dass psychisch Erkrankte, die des Behandlungsangebotes in der von der Klägerin geplanten PIA-Außenstelle bedürften, grundsätzlich nicht in der Lage wären, ÖVM zu nutzen, waren nicht zu erkennen, insbesondere hat es die Klägerin unterlassen wissenschaftlich fundierte Nachweise vorzulegen, die diese These (in ihrer Absolutheit) stützen könnten, womit sich die Behauptung der Klägerin – in ihrer generalisierenden Betrachtungsweise – als substanzlos erweist.
Darüber hinaus konnte die Klägerin der erkennenden Kammer auch nicht vermitteln, dass die konkret in den Blick genommenen Patienten, deren Betreuung durch die PIA-Außenstelle in L. sichergestellt werden solle, allein den Standort in L. erreichen könnten, es aber aufgrund deren spezifischen Krankheitsbildern ausgeschlossen sei, ein Versorgungsangebot in N. wahrzunehmen.
Insoweit hätte die Klägerin im Rahmen ihres Vortrages insbesondere zu erläutern gehabt, aus welchen Gründen, das Patientenklientel zwar eine Anreise nach L. mit ÖVM, nicht aber eine Weiterreise nach K-Stadt möglich gewesen wäre, es sei denn es hätte seitens der Klägerin die Absicht bestanden, allein Patienten zu betreuen, die den Standort in L. zu Fuß hätten erreichen können; dass es ein Patientenklientel – wie von der Klägerin behauptet – dem eine Nutzung ÖVM nicht möglich sei bzw. das nur den Standort L. erreichen könnte, vorliegend nicht gibt, räumt die Klägerin im Grunde selbst ein, indem sie geltend macht, Patienten aus dem nördlichen Teilen des Landkreises N. versorgen zu wollen. Die Klägerin hat zwar im Zusammenhang mit ihrem Konzept dargelegt, dass sich der Standort in L. in unmittelbarer Nähe der S-Bahn-Station L. befinden würde, so dass dieser Standort gegebenenfalls auch von Patienten mit erheblichen Einschränkungen erreicht werden kann, die ein mehrfaches Umsteigen in ÖVM nicht bewältigen könnten. Hierbei übersieht die Klägerin aber, dass insbesondere von den Gemeinden nördlich der P. aus (Ru., Sc., R., N.) der geplante Standort der PIA-Außenstelle in der Nähe des S-Bahnhofes L.nicht direkt zu erreichen ist, sondern auch ein mehrfaches Umsteigen in ÖVM erforderlich macht (Bahnhof L.; Umstieg in Stadtbus zum Bahnhof L.; Umstieg in S-Bahn Richtung L. alternativ DB bis K-Stadt Hauptbahnhof; Umstieg in S-Bahn Richtung L.). Ausgehend davon erweist sich die Darstellung der Klägerin bezüglich des Patientenklientels, das ausschließlich in der Lage sein solle, den geplanten Standort der PIA-Außenstelle in L. zu erreichen, in Maße wirr, diffus und im Ergebnis damit substanzlos, dass der Beklagte frei von Rechtsfehlern seinen Überlegungen zugrunde legen durfte, dass ein Patientenklientel zu betrachten ist, dem grundsätzlich Fahrzeiten mit ÖVM von ca. einer Stunde – gegebenenfalls mit Umstiegen zwischen den ÖVM – abverlangt werden kann, denn die Klägerin hat weder abstrakt noch konkret darlegen können, welche Patienten sie qualitativ (aber auch quantitativ) im Blick hat, die ausschließlich durch eine PIA-Außenstelle in L. versorgt werden könnten.
Ausgehend von diesen Überlegungen hatte der Beklagte seine Prüfung der Versorgungslage, d.h. die Ermittlung eines Versorgungsbedarfes sowie die Feststellung des Versorgungsangebotes zur Deckung des ermittelten Bedarfes, daher zu Recht daran auszurichten, im welchem Umfang das von der Klägerin in den Blick genommene Behandlungsangebot von Patienten nachgefragt wird (Versorgungsbedarf) und durch welche Leistungserbringer ein gleichwertiges Leistungsangebot zur Verfügung gestellt wird, das die betroffenen Versicherten in zumutbarer Weise erreichen können (Deckung des Versorgungsbedarfes), um als erste Voraussetzung für eine Ermächtigung, eine Deckungslücke im Versorgungsbedarf zu verifizieren. In diesem Zusammenhang bedarf es keiner vertieften Betrachtung, dass von dem Standort in L. die PIA-Standorte der Beigeladenen zu 8 am K. S. (54 min Fahrzeit mit ÖVM; Quelle google.maps) als auch am K. N. (36 min Fahrzeit mit ÖVM; Quelle google.maps) in weniger als einer Stunde mit ÖVM zu erreichen sind, denn zumindest dies ist zwischen den Beteiligten unstreitig. Darüber hinaus kann von der Klägerin auch nicht in Abrede gestellt werden, dass ihre eigene PIA in E. mit ÖVM grundsätzlich innerhalb von 28 min Fahrzeit (Quelle google.maps) von dem Standort in L. erreichbar ist, denn diesbezüglich wendet sie lediglich ein, dass die vorhandene Infrastruktur unzureichend sei, weil die ÖVM zu selten fahren würden, bzw. von den in den Blick genommenen Patienten wegen deren Gesundheitseinschränkungen nicht genutzt werden könne. Nachvollziehbare Belege für diese Behauptung ist die Klägerin allerdings schuldig geblieben. Insbesondere hat sei weder anhand der Fahrpläne der ÖVM ihren Vortrag belegt, noch hat sie ein Patientenklientel auch nur ansatzweise beschreiben können, dass zwar einen Standort in L., nicht aber den Standort in E. oder eine PIA in N. zu erreichen vermag, denn in diesem Zusammenhang war zu beachten, dass die Klägerin nach ihren Vorstellungen nicht nur Patienten unmittelbar aus L., sondern aus den umliegenden Gemeinden versorgen will, die zum Erreichen des Standortes in L. ebenfalls auf Nutzung ÖVM angewiesen wären.
Für die Frage der Bedarfsprüfung, die sich als Bewertung des Verhältnisses von Angebot zu Nachfrage darstellt, ist es rechtlich nicht zu beanstanden, dass der Beklagte zuerst die Angebotsseite überprüft, um die Bedarfssituation ermitteln, wobei – wie bereits oben darlegt – alle gleichwertigen Versorgungsangebote einzubeziehen waren, vorliegend insbesondere die Versorgungsangebote der PIA-Standorte der Beigeladenen zu 8 in N., die aufgrund ihrer Anbindung an ein psychiatrisches Krankenhaus (gemäß § 118 Abs. 1) oder an ein Allgemeinkrankenhaus mit einer selbständig, fachärztlich geleiteten psychiatrischen Abteilung mit regionaler Versorgungsverpflichtung (gemäß § 118 Abs. 2 SGB V) bedarfsunabhängig ermächtigt sind, weil von diesen Leistungserbringern zu erwarten war, dass sie ebenfalls in der Lage sind, das von der Klägerin in L. angebotene Leistungsspektrum zu erbringen. Insoweit hat sich aber bereits ein Versorgungsbedarf, der die Errichtung einer PIA-Außenstelle in L. rechtfertigen könnte, nicht ermitteln lassen.
Soweit die Beigeladene zu 8 anlässlich der Ermittlungen der Zulassungsgremien keine Angaben dazu gemacht hat, ob und welche Behandlungskapazitäten frei seien und mit welchen Wartezeiten Patienten, die des Behandlungsangebotes einer PIA bedürften, zu rechnen hätten, ist allein hieraus kein Rückschluss darauf ziehen, ob ein Bedarf dem Grunde nach bestanden hat bzw. noch aktuell besteht, der sich aus dem Fehlen von Behandlungskapazitäten oder unangemessen langen Wartezeiten hätte ableiten lassen.
Auch aus den Angaben der Beigeladenen, vorliegend der Beigeladenen zu 2, die allein hierzu Angaben gemacht hat, lassen sich ebenfalls keine Rückschlüsse auf das Bestehen eines Versorgungsbedarfes ziehen, denn den beigeladenen Trägern der gesetzlichen Krankenversicherung sind keine negativen Reaktionen der Versicherten bezüglich langer Wartezeiten für Termine oder Therapieplätze bekannt.
Allein die Angaben des Klinikums K-Stadt im Rahmen des Verwaltungsverfahrens, dass ca. 260 Patienten aus dem Landkreis N. pro Quartal behandelt würden, legt den Schluss nahe, dass ein Versorgungsbedarf in diesem Landkreis besteht, der nicht durch Behandlungsangebote vor Ort gedeckt wird. Aber auch diese Angaben für sich betrachtet geben keine Hinweise darauf, ob und welcher Versorgungsbedarf in L. oder den umliegenden Gemeinden besteht, der vom geplanten Standort der Klägerin aus – in für Patienten zumutbarer Weise – gedeckt werden kann. Insoweit gibt es keine hinreichenden Anhaltspunkte dafür, dass diese im K. versorgten Patienten ausnahmslos oder zu überwiegenden Teilen aus L. und Umgebung stammen, die vom geplanten Standort in L. versorgt werden können. Diesbezüglich war nämlich zu beachten, dass nicht nur Patienten aus den nördlichen Teilen des Landkreises die PIA-Standorte in N. mit ÖVM ohnehin leichter erreichen, als die PIA in E. (oder den geplanten Standort in L.), sondern dass insbesondere die Patienten aus den südlichen Teilen des Landkreises (A., B., Sch., F.) den geplanten Standort in L. mit ÖVM in aller Regel nur erreichen könnten, nachdem sie am Hbf. K-Stadt in die S-Bahn Richtung L. umgestiegen sind, d.h. dass ein Versorgungsbedarf im Raum steht, der auch im Falle der Errichtung einer PIA-Außenstelle in L. nicht von dort gedeckt, sondern auch weiterhin durch die Beigeladene zu 8 in N. bedient würde. Damit lassen sich aber ebenfalls keine validen Zahlen bezüglich eines Patientenklientels erschließen, das die Klägerin von ihrem geplanten Standort in L. versorgen könnte, womit objektivierbares Datenmaterial, auf dessen Grundlage der von der Klägerin behauptete Versorgungsbedarf zu verifizieren wäre, nicht zur Verfügung steht.
Soweit die Klägerin mit ihrem Antrag vor den Zulassungsgremien geltend gemacht hat, sie wolle am Standort in L. ca. 300 Patienten pro Quartal versorgen, ist ein Versorgungsbedarf durch diese Angaben der Klägerin nicht zu objektivieren, denn sie begründet dies ua damit, dass sie ca. 150 Patienten aus dem PIA-Standort in E. verlagern wolle, weil diese Patienten aus der Umgebung von L. kommen würden und der Standort in E. völlig überlastet sei. Die Angaben, die diesen Vortrag stützen sollten, nämlich, dass es in E. zu langen Wartezeiten komme, waren offenkundig unzutreffend, denn nach den Angaben der Beigeladenen, denen die Klägerin nicht – zumindest nicht substantiiert – entgegengetreten ist, hat diese im Anschluss an ihren Antrag im Jahr 2015 ihre Behandlungskapazitäten von 4056 Fälle pro Quartal auf 4506 Fälle im Jahr 2016 gesteigert; dass entgegen der Darstellung der Klägerin in der PIA E. lange Wartezeiten bestünden, ist auch durch die Wirtschaftlichkeitsprüfung im Jahr 2019 (Prüfung vom 04.12.2018) widerlegt, denn anlässlich des Prüfbescheides vom 25.03.2019 ist eine kurzfristige Terminvergabe in der PIA E. als besonders positiv hervorgehoben worden. Mit ihrem Vortrag, Patienten „verlagern“ zu wollen, räumt die Klägerin zudem im Grunde ein, dass ein diesbezüglicher Versorgungsbedarf von 150 Patienten in L. nicht deshalb zu erwarten wäre, weil es dort einen ungedeckten Bedarf geben würde, sondern weil die Klägerin ihren Patienten den Zugang zu einem Behandlungsangebot erleichtern will, obwohl das bisherige Behandlungsangebot in E. für diese Patienten in zumutbarer Weise zu erreichen ist und auch tatsächlich in Anspruch genommen wird. Im Ergebnis verbleibt bezüglich der Ermittlung eines Versorgungsbedarfes daher lediglich die Behauptung der Klägerin, es gebe einen ungedeckten Versorgungsbedarf von ca. 150 Patienten pro Quartal, bezüglich derer ein in zumutbarer Weise erreichbares Behandlungsangebot zur Verfügung gestellt werden müsse. Soweit die Klägerin in diesem Zusammenhang darauf abstellt, es handle sich vor allem um Patienten, die bislang im Wege des sog. „Home-Treatment“ versorgt würden, hat sie es während des gesamten Verfahrens aber unterlassen darzustellen, dass diese Patienten – trotz ihrer gesundheitlichen Einschränkungen – in der Lage sein würden, einen Standort in L., zu erreichen, dass deren Einschränkungen aber so gravierend seien, dass andere Behandlungsangebote (in E. oder K-Stadt) ausgeschlossen werden müssten. Die Ausführungen der Klägerin hierzu haben sich – worauf durch die Beigeladenen zutreffend hingewiesen wurde – in pauschalen und substanzlosen Behauptungen erschöpft. Die diffusen Vorstellungen der Klägerin bezüglich eines Patientenklientels, das zwingend auf eine Versorgung durch eine PIA-Außenstelle in L. angewiesen sei, haben sich bis zuletzt, d.h. auch nicht in der mündlichen Verhandlung am 27.10.2021 klären lassen, denn dort wurde seitens des in dem Termin anwesenden ärztlichen Leiters der PIA E. erst auf mehrfache gerichtliche Nachfrage (lediglich) beschrieben, dass es Patienten gebe, die aufgrund von Zwangsstörungen außer Stande seien, sich in großen Menschenmengen, insbesondere in Großstädten zu bewegen. Soweit damit (allenfalls) ansatzweise angedeutet wurde, aus welchen Gründen Behandlungsangebote in N. nicht Betracht kämen, war damit aber noch keine Aussage verbunden, dass diese Patienten außer Stande seien, die PIA in E. aufzusuchen oder, dass dieses Patientenklientel in der Lage wäre, mit ÖVM den geplanten Standort der Klägerin in L. zu erreichen. Darüber hinaus gibt es keinerlei Hinweise zur Quantität dieses Patientenklientels, so dass sich im Ergebnis keine Anhaltpunkte dafür ergeben haben, ob oder im welchem Umfang es den von der Klägerin behaupteten Versorgungsbedarf geben könnte, der einen Standort einer PIA-Außenstelle in L. erforderlich machen würde, weil in den Blick genommenen Patienten außer Stande wären, Behandlungsangebote in N. (oder E.) wahrzunehmen.
Soweit damit bereits ein Versorgungsbedarf, der eine PIA-Außenstelle in L. rechtfertigen könnte, nicht zu ermitteln war – hierfür trägt die Klägerin grundsätzlich die Beweislast (vgl. zur Frage der Sonderbedarfszulassung: BSG, Urteil vom 17.03.2021 – B 6 KA 2/20 R – juris [Rn.63]) – kann im Ergebnis dahinstehen, dass der Beklagte seiner Prüfung im Übrigen auch zu Recht zugrunde gelegt hat, es sei Patienten, die des Behandlungsangebotes einer PIA bedürften, eine Inanspruchnahme von (alternativen) Versorgungsangeboten zumutbar, welche sie mit ÖVM – ausgehend von dem Standort, an dem das Versorgungsangebot zur Verfügung gestellt werden soll – innerhalb einer Stunde erreichen könnten. Hier durfte der Beklagte, wie auch bei der Bedarfsermittlung, seine Prüfung in erster Linie darauf beschränken, die PIA-Standorte der Beigeladenen zu 8 in N. in den Blick zu nehmen, die das in Rede stehende Versorgungsangebot vorhalten und die für die betroffenen Versicherten – trotz der gesundheitlichen Einschränkungen – innerhalb einer Stunde mit ÖVM zu erreichen sind (zu beidem vgl. bereits oben). Soweit die Klägerin in diesem Zusammenhang geltend gemacht hat, der Beklagte habe keine hinreichenden Ermittlungen zum Versorgungsangebot angestellt, insbesondere, weil Patienten aus dem N. regelmäßig durch die PIA´s der Beigeladenen zu 8 in N. abgewiesen würden, bedarf dies keiner vertieften Betrachtung, denn ein Anspruch der Klägerin auf Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung scheitert bereits daran, dass es ihr misslungen ist, in nachvollziehbarer Weise das Vorliegen eines Versorgungsbedarfes darzulegen. Damit kann dahinstehen, dass die Beigeladene zu 8 im Hinblick auf ihre bedarfsunabhängige Ermächtigung und den damit verbundenen Versorgungs- und Sicherstellungsauftrag zum einen ohnehin verpflichtet (gewesen) wäre, in ihren PIA´s das in Rede stehende Behandlungsangebot für Versicherte zur Verfügung zu stellen. Zum anderen erweist sich auch der Vortrag der Klägerin, Patienten aus dem N. würden regelmäßig durch das K. abgewiesen, mangels Nachweises als substanzlos und in der Sache auch widersprüchlich, soweit die Klägerin an anderer Stelle – im Rahmen des Widerspruchsverfahrens – selbst einräumt, dass ca. 260 Patienten aus dem Landkreis N. in den PIA`s der Beigeladenen zu 8 pro Quartal behandelt würden. Zuletzt ist ein Versorgungsdefizit auch deshalb nicht zu erkennen, weil Versicherte, die – ausgehend von dem von der Klägerin geplanten Standort in L. – in der Lage sind, die Versorgungsangebote in N. zu erreichen, auch im Stande sein dürften, die PIA der Klägerin in E. mit ÖVM aufzusuchen, wo den Angaben der Beigeladenen zufolge, hinreichende Behandlungskapazitäten vorgehalten werden.
Im Ergebnis hat der Beklagte einen vertretbaren und damit rechtlich nicht zu beanstandenden Maßstab zur Prüfung der Versorgungslage gewählt, um auf dieser Grundlage frei von Rechtsfehlern den Schluss zu ziehen, dass ein Versorgungsbedarf, soweit er überhaupt bestehen sollte, durch gleichwertige Leistungsangebote gedeckt werden kann, die für die betroffenen Versicherten in zumutbarer Weise zu erreichen sind, so dass eine Ermächtigung zur Teilnahme an der (vertragsärztlichen) ambulanten psychiatrischen bzw. psychotherapeutischen Versorgung nicht zu rechtfertigen ist. Damit erweist sich der Beschluss des Beklagten vom 16.03.2017 als rechtmäßig, so dass die Klage abzuweisen war.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 HS 3 SGG iVm § 154 Abs. 1; § 162 Abs. 3 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO), wobei es vorliegend der Billigkeit entsprach, der Klägerin die Kosten der Beigeladenen zu 2 aufzuerlegen, weil diese mit ihrem Antrag auf Abweisung der Klage selbst bereit war, ein Kostenrisiko zu tragen. Die übrigen Beigeladenen haben ihre Kosten selbst zu tragen.


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