Medizinrecht

Aktenzeichen  L 12 KA 10/19

Leitsatz

Bei der Entscheidung über eine Belegarztanerkennung ist bei der Prüfung der Voraussetzung der ausreichenden Nähe des Arztes zum Belegkrankenhaus i.S.v. § 39 Abs. 5 Nr. 3 BMV-Ä neben der Erreichbarkeit innerhalb von ca. 30 Minuten auch das Vorliegen einer für die Belegarzttätigkeit relevanten Kooperationsform mit anderen Ärzten zu berücksichtigen. (Rn. 36 – 38)

Verfahrensgang

S 28 KA 596/17 2019-02-05 Urt SGMUENCHEN SG München

Tenor

I. Die Berufung der Beklagten wird zurückgewiesen.
II. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.
III. Die Revision wird zugelassen.

Gründe

Die Berufung der Beklagten ist zulässig, aber nicht begründet.
Das Sozialgericht München hat mit dem angegriffenen Urteil vom 05.02.2019 unter Aufhebung des Bescheides der Beklagten vom 05.01.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.10.2017 die Beklagte zu Recht verpflichtet, dem Kläger die Belegarztanerkennung für das I.-Klinikum B-Stadt als Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie zu erteilen. Der Bescheid der Beklagten vom 05.01.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.10.2017, in dem dem Kläger die Belegarztanerkennung für das I. Klinikum B-Stadt als Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie versagt wurde, ist rechtlich zu beanstanden.
Gemäß § 121 Abs. 2 SGB V sind Belegärzte nicht am Krankenhaus angestellte Vertragsärzte, die berechtigt sind, ihre Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel vollstationär oder teilstationär zu behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten. Der Kläger hat auf die Erteilung der Belegarztanerkennung einen Rechtsanspruch, wenn er die Voraussetzungen der §§ 39, 40 BMV-Ä 31/32 EKV-Ä erfüllt.
Die Anerkennung als Belegarzt setzt gem. § 40 Abs. 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) voraus, dass an dem betreffenden Krankenhaus eine Belegabteilung der entsprechenden Fachrichtung nach Maßgabe der Gebietsbezeichnung (Schwerpunkt) der Weiterbildungsordnung in Übereinstimmung mit dem Krankenhausplan oder mit dem Versorgungsvertrag eingerichtet ist und der Praxissitz des Vertragsarztes in räumlicher Nähe dieser Belegabteilung liegt. Dem Antrag ist eine Erklärung des Krankenhauses über die Gestattung belegärztlicher Tätigkeit und die Zahl der zur Verfügung gestellten Betten beizufügen (§ 40 Abs. 3 Satz 1 BMV-Ä). Diese – krankenhausbezogenen – Anerkennungsvoraussetzungen sind gegeben. Dem Antrag des Klägers auf Anerkennung als Belegarzt war eine Erklärung des I.-Klinikums B-Stadt beigefügt, wonach dem Kläger die belegärztliche Tätigkeit hinsichtlich fünf Belegbetten gestattet wird. In dem I. Klinikum gibt es eine orthopädische Belegabteilung; das Klinikum ist laut Krankenhausplan des Freistaates Bayern mit der Fachrichtung Orthopädie zugelassen.
Mittlerweile haben auch die Verbände der Krankenkassen dem Antrag des Klägers auf Anerkennung als Belegarzt für das I. Klinikum B-Stadt zugestimmt bzw. gemäß § 40 Abs. 2 BMV-Ä ihr Einvernehmen mit Schriftsatz vom 08.05.2017 erklärt.
Der Kläger erfüllt zudem auch alle belegarztbezogenen Voraussetzungen für eine Anerkennung. Dies gilt zunächst für die in § 39 Abs. 3, Abs. 5 Nr. 1 und 2 BMV-Ä genannten Voraussetzungen.
Die belegärztliche Tätigkeit des Klägers stellt nicht das Schwergewicht der Gesamttätigkeit des Vertragsarztes dar und er steht auch in erforderlichem Maße der ambulanten Versorgung (voller Versorgungsauftrag, Zulassungsstandort A-Straße, A-Stadt, Planungsbereich Landkreis A-Stadt) zur Verfügung.
Zwischen den Beteiligten ist allein streitig, ob der Kläger die in § 39 Abs. 5 Nr. 3 BMV-Ä genannte Voraussetzung erfüllt. Als Belegarzt ist danach nicht geeignet ein Arzt, dessen Wohnung und Praxis nicht so nahe am Krankenhaus liegen, dass die unverzügliche und ordnungsgemäße Versorgung der von ihm ambulant und stationär zu betreuenden Versicherten gewährleistet ist; hat der Arzt mehrere Betriebsstätten, gilt dies für die Betriebsstätte, in welcher hauptsächlich die vertragsärztliche Tätigkeit ausgeübt wird. Danach besteht – auch nach Aufhebung der allgemeinen Residenzpflicht für Vertragsärzte – eine fortbestehende Residenzpflicht für Belegärzte sowohl bezüglich des Wohnsitzes als auch der Praxis in örtlicher Hinsicht und es wird die Präsenzpflicht des Arztes nach § 20 Abs. 1 Ärzte-ZV sowie der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung nach § 32 Abs. 1 Ärzte-ZV konkretisiert (vgl. Trieb in Schiller, Bundesmantelvertrag Ärzte, Kommentar 2014 § 39 Rn. 14). Eine im Sinne des § 39 Abs. 5 Nr. 3 BMV-Ä ausreichende Nähe zum Krankenhaus, die eine unverzügliche und ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten gewährleistet, besteht nach der Rechtsprechung dann, wenn der Belegarzt innerhalb von ca. 30 Minuten sowohl von seiner Wohnung als auch seiner Praxis aus das Belegkrankenhaus erreichen kann (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 14.07.1999, L 5 KA 3006/98, MedR 2000, 385, LSG Schleswig-Holstein, Urteil vom 23.11.1999, L 6 KA 18/99-MedR 2000, 383ff; BSG, Urteil vom 05.11.2003 – B 6 KA 2/03 R = SozR 4-5520 § 24 Nr. 1, SG Stuttgart, Urteil vom 26.09.2018, S 5 KA 1940/17). Zwischen den Beteiligten ist nicht streitig, dass der Kläger die genannten Voraussetzungen in eigener Person nicht erfüllt, weil die Entfernung zwischen dem Vertragsarztsitz des Klägers in A-Stadt, A-Straße, und dem I.-Klinikum in B-Stadt, C-Straße, ca. 42 km und die Fahrzeit hierfür mindestens 39 Minuten beträgt.
Allerdings handelt es sich bei der Zeitvorgabe von 30 Minuten nicht um eine starre Grenze. Sinn und Zweck des § 39 Abs. 5 Nr. 3 BMV-Ä ist die Sicherstellung der unverzüglichen und ordnungsgemäßen Versorgung der vom Belegarzt ambulant und stationär zu betreuenden Versicherten. Daher ist jeweils anhand der Umstände des Einzelfalls zu prüfen, ob ausnahmsweise eine geringfügige Abweichung von der zeitlichen Vorgabe von 30 Minuten vertretbar ist, weil die ordnungsgemäße Versorgung der Patienten auch mit dieser Überschreitung gewährleistet ist. Eine solche Prüfung ist jedenfalls dann naheliegend, wenn der Belegarzt in einer für die belegärztliche Tätigkeit relevanten ärztlichen Kooperationsform tätig ist (in diesem Sinne auch: Urteil des Sozialgerichts Dortmund, Urteil vom 05.03.2014, S 9 Ka 203/11, ebenso Köhler-Hohmann in Schlegel/Völzke, juris Praxis Kommentar SGB V, Band 2, § 121 Rdnr. 46) Eine solche Fallkonstellation ist vorliegend gegeben. Der Kläger ist zum Einen Mitglied einer ÜBAG, in der zwei weitere Mitglieder ebenfalls Belegärzte im I. Klinikum sind. Die Mitglieder der ÜBAG haben sich auf eine gemeinsame Berufsausübung bezüglich der belegärztlichen Tätigkeit zusammengeschlossen und die gemeinsame Berufsausübung bezieht sich auch auf den Ort der Belegklinik. Dies ergibt sich zunächst aus dem Gesellschaftsvertrag zwischen dem Kläger und den „Altgesellschaftern“. Danach (vgl. Präambel S. 1) wird die orthopädische Gemeinschaftspraxis der Dres. Z., S., K. und S. mit den bisherigen Leistungsbereichen – u. a. ambulante und stationäre Operationen – um den Kläger erweitert.
Nach den §§ 1 a Nr. 21 und 15 a Abs. 1 Satz 7 BMV-Ä/EKV-Ä ist Betriebsstätte des Belegarztes auch das Krankenhaus, zudem beziehen die §§ 2 Abs. 2 Nr. 1, 3 Abs. 2 Nr. 7 BMV-Ä/EKV-Ä die belegärztlichen Leistungen in die vertragsärztliche Versorgung mit ein, die aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung zu vergüten ist (§ 121 Abs. 3 Satz 1 SGB V) und nicht zu den Krankenhausleistungen zählt (vgl. § 2 Abs. 1 S. 2 KHEntgG).
Der Kläger ist zum Anderen auf der Grundlage des mit dem I. Klinikum abgeschlossenen Belegarztvertrages im Rahmen eines kooperativen Belegarztwesens tätig. Das kooperative Belegarztwesen (§ 121 Abs. 1 Satz 2 SGB V) bezeichnet die Zusammenarbeit mehrerer Belegärzte desselben Fachgebiets innerhalb einer als Belegabteilung geführten Fachabteilung des Krankenhauses. Es ermöglicht eine gemeinsame Versorgung der Patienten, die Organisation des Bereitschaftsdienstes und der Rufbereitschaft, begrenzt auf den stationären Bereich. Auch der zwischen dem I.-Klinikum und dem Kläger abgeschlossene Belegarztvertrag sieht in § 1 Abs. 4 eine solche Kooperation zwischen dem Kläger und dem Klinikum vor, insbesondere in § 3. Danach verpflichtet sich der Belegarzt zur vertrauensvollen Zusammenarbeit mit den in der Klinik tätigen Ärzten, was ausdrücklich die Regelung der Sicherstellung der durchgehenden ärztlichen Versorgung und die Vertretung bei Abwesenheit mitumfasst. Soweit hiergegen von Seiten der Beklagten eingewandt wird, dass die Möglichkeit der belegärztlichen Kooperation sich nur auf die Behandlung von Patienten innerhalb des Krankenhauses, aber nicht auf die Tätigkeit des Arztes außerhalb des Krankenhauses und ihrer räumlichen Nähe zu diesen bezieht, überzeugt dies nicht, da es gerade um die Behandlung der Patienten während des stationären Aufenthaltes geht.
Gegen die Mitberücksichtigung kooperativer ärztlicher Tätigkeit spricht nicht, dass nach ständiger Rechtsprechung die Anerkennung als Belegarzt i.S.v. § 121 Abs. 2 SGB V personenbezogen ausgestaltet ist (vgl. BSG, Urteil vom 23.03.2011, B 6 KA 15/10 R, Rdnr. 20) und der die Anerkennung als Belegarzt begehrende Vertragsarzt deshalb die Voraussetzungen nach § 39 Abs. 5 Nr. 3 BMV-Ä in seiner Person erfüllen muss. Dieses grundsätzliche Erfordernis wird nicht dadurch in Frage gestellt, dass bei der Beurteilung der Entfernung der Praxis des Klägers seine kooperative Zusammenarbeit mit anderen Ärzten mitberücksichtigt wird. In diese Richtung gehen auch die Ausführungen des BSG (BSG, Urt. vom 23.03.2016, Az.: B 6 KA 7/15 R, Breith. 2017, 100) – nicht im Zusammenhang mit der Frage der Anerkennung als Belegarzt -, wenn es als mit Bundesrecht vereinbar angesehen wird, dass die Frage der Befreiung eines Belegarztes vom Bereitschaftsdienst von dessen tatsächlicher Beanspruchung als Belegarzt im Einzelfall abhängt und dabei auch die kooperative Ausübung der Belegarzttätigkeit sowie das Vorliegen einer Gemeinschaftspraxis/Einzelpraxis von Bedeutung ist. Damit wird vorausgesetzt, dass sich der Belegarzt durch die Wahl kooperativer Ausübungsformen durch die kooperierenden Ärzte in seiner Belegarzttätigkeit vertreten lassen und damit entlasten kann. Eine ähnliche Regelung enthält die aktuell in Bayern geltende Bereitschaftsdienstordnung, wonach gemäß § 14 Abs. 1 Satz 2 d der Bereitschaftsdienstordnung der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns (BDO-KVB) vom 20.04.2013 i.d.F. vom 10.03.2018 ein schwerwiegender Grund für die Befreiung eines Belegarztes vom Bereitschaftsdienst dann vorliegt, wenn an seinem Belegkrankenhaus weniger als 6 Belegärzte des Fachgebietes tätig sind.
Der Berücksichtigungsgrund der kooperativen Zusammenarbeit des Klägers steht auch nicht der Wortlaut des § 39 Abs. 5 Nr. 3 BMV-Ä entgegen. Zwar wird dort auf die Nähe von Wohnung und Praxis des Belegarztes zur Klinik abgestellt, dies schließt es aber nicht aus, bei der Ausfüllung des unbestimmten Rechtsbegriffes der für eine unverzügliche und ordnungsgemäße Versorgung der stationär zu betreuenden Patienten notwendige Nähe Gesichtspunkte einer kooperativen Versorgungsform mit zu berücksichtigen. Dies gilt umso mehr, als in § 39 Abs. 5 Nr. 3 2. Halbsatz BMV-Ä die Anforderungen an die Entfernung zwischen Praxis und Wohnung zum Krankenhaus weniger streng sind. Danach gelten die strengen Anforderungen des § 39 Abs. 5 Nr. 3 1. Halbsatz BMV-Ä bei einem Arzt, der mehrere Betriebsstätten hat, nur für die Betriebsstätte, in welcher hauptsächlich die vertragsärztliche Tätigkeit ausgeübt wird. Auch der Gesichtspunkt der Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung steht nicht entgegen, weil die Berufsausübungsgemeinschaft u. a. gerade durch die gemeinsame Durchführung der Behandlung auszeichnet. Dabei spielt es auch keine unterscheidende Rolle, dass nicht alle Mitglieder der überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft – sondern nur zwei – die Anerkennung als Belegärzte am I. Klinikum haben. Auch wenn der Behandlungsvertrag des Patienten mit der ÜBAG zustande kommt, ist dieser dahingehend zu interpretieren, dass nur die Mitglieder mit Belegarztanerkennung zur Behandlung berechtigt sind.
Soweit der Kläger in seinem Antrag auf Anerkennung als Belegarzt angegeben hat, die Rufbereitschaft werde durch ihn selbst sichergestellt, ist darauf hinzuweisen, dass der Bereitschaftsdienst grundsätzlich während der Abwesenheit des Belegarztes für die Belegpatienten durch die Anwesenheit eines (angestellten) Arztes des Krankenhauses rund um die Uhr im Krankenhaus sichergestellt wird. Eine Rufbereitschaft außerhalb des Krankenhauses würde für einen Bereitschaftsdienst keineswegs ausreichen. Diese Rufbereitschaft besteht im Übrigen auch nur zusätzlich zum Bereitschaftsdienst, und ist auch nur soweit erforderlich.
Soweit die Beklagte die Auffassung vertritt, dass im Hinblick auf die notwendige räumliche Nähe von Praxis und Krankenhaus regelmäßig nur Ärzte für die belegärztliche Tätigkeit in Betracht kommen, die in dem Planungsbereich zugelassen seien, in dem sich das Krankenhaus mit der Belegabteilung befinde und deshalb der Kläger ausscheide, da seine Praxis im Planungsbereich Landkreis A-Stadt liegt, das I.-Klinikum B-Stadt dagegen im Planungsbereich Landeshaupt B-Stadt, ist dies nur im Grundsatz zutreffend. Bei dem Planungsbereich Landeshauptstadt B-Stadt handelt es sich um einen überversorgten gesperrten Planungsbereich. Unter dem Aspekt einer stärkeren Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung der Versicherten enthält § 103 Abs. 7 SGB V für belegärztliche Tätigkeiten eine weitere Ausnahme von den Zulassungsbeschränkungen bei Überversorgung. Zweck der Regelung ist es, die Ausübung der belegärztlichen Tätigkeit zu fördern und gleichzeitig einen Anstieg der Überversorgung zu verhindern (vgl. BSG, SozR 4-2500 § 103 Nr. 5). Die Möglichkeit belegärztlicher Tätigkeit im gesperrten Planungsbereich muss vom Krankenhausträger ausgeschrieben werden (§ 103 Abs. 7 Satz 1 SGB V). Eine bestimmte Form der Ausschreibung ist gesetzlich nicht vorgegeben. Erforderlich, aber auch ausreichend ist, dass alle nach dem Gesetz vorrangig zu berücksichtigenden Interessenten für die belegärztliche Tätigkeit die Möglichkeit haben, von der Ausschreibung Kenntnis zu nehmen, eine über den jeweiligen Planungsbereich hinausgehende Ausschreibung ist nicht erforderlich (BSG, SozR 4-2500 § 103 Nr. 5). Von Seiten der Beklagten wird geltend gemacht, dass der in § 103 Abs. 7 SGB V zum Ausdruck kommende Subsidiaritätsgrundsatz bei der Auslegung des § 39 Abs. 5 Nr. 3 BMV-Ä zwingend zu berücksichtigen sei und der Anerkennung des Klägers als Belegarzt entgegenstehen würde. Hierzu ist festzustellen, dass der mit § 103 Abs. 7 SGB V neben der Förderung des Belegarztwesens verfolgte Zweck der Vermeidung des Anstiegs der Überversorgung vorliegend gar nicht berührt ist, weil der Kläger bereits zugelassen ist.
Nach alledem war die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 Satz 1, 3. Halbsatz SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO.
Die Revision ist wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG) bzw. der Frage, ob und ggf. in welchem Umfang ärztliche Kooperationsformen bei der Bewertung der noch zulässigen Entfernung zwischen Wohnung und Praxis des Belegarztes und Krankhaus, um die unverzügliche und ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten zu gewährleisten, Berücksichtigung finden, zuzulassen.