Sozialrecht

Aktenzeichen  L 2 P 77/13

Leitsatz

Zu den Voraussetzungen von Pflegegeld nach Pflegestufe III bei häuslicher Pflege gemäß § 37 SGB XI. (redaktioneller Leitsatz)

Verfahrensgang

S 10 P 11/11 2013-10-01 Urt SGAUGSBURG SG Augsburg

Tenor

I.
Auf die Berufung der Klägerin werden das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 01.10.2013 und der Bescheid der Beklagten vom 01.09.2010 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 18.01.2011 in der Fassung des Teilanerkenntnisses vom 19.10.2016 abgeändert und die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin als Rechtsnachfolgerin der Versicherten R. H. ab 01.11.2014 bis 30.11.2015 Pflegegeld nach Pflegestufe III statt nach Pflegestufe II zu zahlen.
II.
Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.
III.
Die Beklagte hat der Klägerin 3/7 der notwendigen außergerichtlichen Kosten beider Rechtszüge zu erstatten.
IV.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

A) Die zulässige Berufung erweist sich teilweise als begründet. Auf Grundlage weiterer Ermittlungen im Berufungsverfahren, insbesondere aufgrund des Gutachtens von Dr. D. und der ergänzenden Stellungnahme der Sachverständigen C., gelangt der Senat zu der Überzeugung, dass die Klägerin als Rechtsnachfolgerin der Versicherten Anspruch auf Pflegegeld nach Pflegestufe III ab 01.11.2014 hat.
Die Klage ist zulässig. Insbesondere kann die Klägerin zum Zeitpunkt des Todes der Versicherten bestehende fällige Ansprüche ihrer Mutter auf laufende Geldleistungen in Form von Pflegegeld als Sonderrechtsnachfolgerin im Sinne von § 56 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) geltend machen. Denn sie lebte mit der verwitweten Versicherten zur Zeit deren Todes in einem gemeinsamen Haushalt zusammen. Mit Entstehen fällige Ansprüche der Mutter auf höheres Pflegegeld ab Antragstellung sind nicht mit deren Tod erloschen, weil zum Zeitpunkt des Todes noch ein Gerichtsverfahren darüber anhängig war (vgl. § 59 Satz 2 SGB I).
Die Klägerin macht Ansprüche auf Pflegegeld nach Pflegestufe III bei häuslicher Pflege gemäß § 37 SGB XI bereits ab 29.06.2011 geltend. Nach § 15 Abs. 1 des Elften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB XI) sind Pflegebedürftige der Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige) Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen (§ 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB XI). Unstreitig benötigte die Versicherte bereits seit Antragstellung rund um die Uhr, auch nachts, Hilfe und mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung. Dabei muss der Zeitaufwand für eine nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson nach § 15 Abs. 3 SGB XI für die erforderlichen Hilfeleistungen der Grundpflege wöchentlich im Tagesdurchschnitt in der Pflegestufe II mindestens 240 Minuten (Grundpflegebedarf) und der Gesamtpflegebedarf mindestens 300 Minuten betragen.
Unter Grundpflege ist die Hilfe bei gewöhnlichen und wiederkehrenden Verrichtungen im Bereich der Körperpflege, der Ernährung und der Mobilität i. S.v. § 14 Abs. 4 Nr. 1 – 3 SGB XI zu verstehen, unter hauswirtschaftlicher Versorgung Verrichtungen gemäß § 14 Abs. 4 Nr. 4 SGB XI. Dabei kann nach § 14 Abs. 3 SGB XI die Hilfe in der vollständigen oder teilweisen Übernahme der Verrichtungen durch die Pflegeperson, in der Unterstützung sowie in der Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Durchführung der Verrichtungen durch den Pflegebedürftigen bestehen. Der Senat hat keine Bedenken, dass die Klägerin im Bereich Hauswirtschaft behinderungsbedingten Hilfebedarf im Umfang von 60 Min./Tag hat.
Dass die Versicherte bereits seit Antragsstellung Hilfebedarf in der hauswirtschaftlichen Versorgung von mind. 60 Min. /Tag hatte, steht angesichts der vorliegenden Gutachten zur Überzeugung des Senats fest.
Nach durchgeführter Beweisaufnahme steht zur Überzeugung des Senats außerdem fest, dass der Grundpflegebedarf der Versicherten erst ab November 2014 den Mindestumfang von Pflegestufe III erreicht hat, aber nicht zuvor, insbesondere nicht im Zeitraum ab 29.06.2011 bis 31.10.2014. Insoweit verbleibt es bei der Pflegestufe II seit 15.06.2010 gemäß dem Teilanerkenntnis.
Auf gerichtliche Nachfrage im Berufungsverfahren hat die Sachverständige C. klargestellt, dass der in ihrem Gutachten ermittelte Grundpflegebedarf von 179 Min./Tag denjenigen zum Zeitpunkt der Antragstellung betroffen hatte. Diesen Ausführungen hat die Beklagte mit ihrem von der Klägerin in der mündlichen Verhandlung angenommenen Teilanerkenntnis Rechnung getragen und einen Anspruch auf Pflegegeld nach Pflegestufe II bereits ab Antragstellung anerkannt.
1. Nach durchgeführter Beweisaufnahme bestand nach Überzeugung des Senats im Zeitraum ab 29.06.2011 bis Oktober 2012 – dem Monat vor dem Hausbesuch der Sachverständigen C. – folgender Grundpflegebedarf in den Bereichen Körperpflege und Mobilität:
Körperpflege 63 Min/Tag:
Ganzkörperwäsche TÜ, A 5 x wö. 18 Min/Tag
Teilwäsche TÜ, A 1 x tägl. 7 Min/Tag
Waschen Hände /Gesicht TÜ, A 6 x täg 6 Min/Tag
Baden TÜ 2 x wö. 7 Min/Tag
Zahnpflege TÜ, A 2 x tägl. 6 Min/Tag
Kämmen VÜ 4 x tägl. 4 Min/Tag
Wasserlassen TÜ 8 x tägl. 4 Min/Tag
Stuhlgang TÜ 3,5 x wö. 2 Min/Tag
Wechsel kleiner Vorlagen VÜ 8 x tägl. 4 Min/Tag
Richten der Bekleidung VÜ 6 x tägl. 5 Min/Tag
Mobilität 43 Min/Tag:
Aufstehen /Zu-Bett-Gehen TÜ,A 5 x tägl. 5 Min/Tag
Umlagern 0 Min/Tag
Ankleiden gesamt VÜ 1 x tägl. 6 Min/Tag
Entkleiden gesamt VÜ 1 x tägl. 3 Min/Tag
Ankleiden Teilkörper (TK) VÜ 2 x tägl. 2 Min/Tag
Entkleiden TK VÜ 2 x tägl. 2 Min/Tag
Stehen (Transfer) TÜ 2 x wö. 1 Min/Tag
Gehen TÜ 14 x tägl. 14 Min/Tag
Treppensteigen TÜ 35 x wö. 10 Min/Tag
Dabei weicht der Senat im Bereich Baden von der Einschätzung von Frau C. ab; diese hatte pro Bad 34 Min. angesetzt, 23 Min. für die Anleitung und Teilübernahme des Waschens selbst, 6 Min. für den Auf- und Abbau des Lifters und 5 Min. für das Waschen und Trocknen der Haare. Der Auf- und Abbau des Lifters war zwar vor und nach dem Baden erforderlich, aber nicht wegen einer Behinderung der Versicherten, sondern deswegen, weil an den übrigen Tagen andere Familienmitglieder die Wanne ohne Lifter nutzen wollten. Grundsätzlich könnten aber diese anderen Personen den Lifter vor eigener Nutzung der Wanne jeweils ab- und für die Versicherte wieder aufbauen. Insbesondere nutzte die Versicherte selbst die Wanne an anderen Tagen nicht; denn die Ganzkörperwäsche wurde vor dem Waschbecken durchgeführt. Die angesetzten 28 Min. erscheinen mit Blick auf die Orientierungswerte, die bei voller Übernahme einschließlich Baden einen Wert von 20 bis 25 Min. ansetzen und unter Berücksichtigung der zeitnäheren Vorgutachten zudem sehr hoch, wird aber vom Senat übernommen und ergibt maximal 8 Min./Tag.
Hinsichtlich der übrigen Bewertungen folgt der Senat den überzeugenden Ausführungen der Sachverständigen C … Soweit Dr. D. für achtmal tägliches Wasserlassen Hilfebedarf von 8 Min. statt 4 Min. angesetzt hat, ist zu berücksichtigen, dass bei Untersuchung von Dr. D. erhöhter Hilfebedarf wegen zunehmenden Schwindels der Versicherten auch im Sitzen und zum Teil Hilfebedarf von zwei Personen beim Hochziehen notwendig war. Entsprechende Einschränkungen im Sitzen waren aber vorher nicht dokumentiert. Vielmehr konnte die Versicherte nach den Ausführungen von Frau C. beim Hausbesuch am 19.11.2012 noch selbstständig auf der Toilette sitzen, so dass der Hilfebedarf noch geringer war.
Das Richten der Kleidung nach Toilettengang morgens und abends ist mit dem An- und Entkleiden verbunden und fiel daher nur 6 x täglich gesondert an.
Im weiteren Verlauf sind Veränderungen im Grundpflegebedarf eingetreten, wie die Sachverständige C. in ihren ergänzenden Stellungnahmen unter Auswertung des Gutachtens von Dr. D. überzeugend herausgearbeitet hat. Insbesondere haben sich der psychische Zustand bzw. das dementielle Syndrom der Versicherten und ihre Mobilität verschlechtert.
Bereits bei den Hausbesuchen von Frau G. und Frau C. wirkte die Versicherte physisch und psychisch kraftlos und es war hoher Zeitaufwand für ihre Motivation zur Mithilfe nötig sowie für ständige Aufforderungen z. B. beim Waschen von Händen und Gesicht. Die Schilderung von Dr. D. über den Zustand bei seiner Begutachtung am 10.11.2014 spricht im Vergleich dazu nach Überzeugung des Senats für eine weitergehende Verschlechterung. Denn während sich die Versicherte bei Frau C. noch um eine gute Fassade bemühte, reagierte sie bei Dr. D. kaum auf Ansprache und öffnete erst auf gutes Zureden überhaupt die Augen. Laut Schreiben der Klägerin vom 19.06.2012 bzw. 03.07.2015 verließ die Versicherte seit 23.09.2011 ihr Bett wegen ständiger Müdigkeit und Schwäche nur noch, wenn sie zur Toilette gefahren werden musste. Das entspricht den Ausführungen der Sachverständigen C. auf Grundlage ihres Hausbesuchs vom 19.11.2012, wonach die Versicherte ihr Bett nur noch zu Toilettengängen verließ, sich nicht selbst aufsetzen oder aufstehen konnte, im Toilettenstuhl gefahren werden musste, nicht mehr allein stehfähig war und gestützt werden musste. Frau C. bestätigt auch eine eingeschränkte Rumpfstabilität und ein seitliches Kippen beim Sitzen auf der Bettkante. Allerdings konnte die Versicherte nach Beobachtung von Frau C. am 19.11.2012 noch selbst bei Schwanken im Sitzen korrigierend eingreifen und sich abstützen und saß nach ihrer Einschätzung auf der Toilette stabil. Dr. D. hielt demgegenüber bei seiner Untersuchung am 10.11.2014 fest, dass die Versicherte fast den ganzen Tag schlafe und nur noch im Bett liege, beim Aufsetzen selbst kaum mithelfe, beim Sitzen leicht vornüberfalle, wobei sie sich mit beiden Ellbogen an den Beinen abstützte, beim Hochziehen nicht mithalf und teilweise z. B. beim Hochziehen von der Toilette oder bei Transfers in und aus der Wanne Hilfe von zwei Personen nötig war.
Diese Veränderungen führten nach den schlüssigen Ausführungen von Frau C. teilweise zu Erhöhungen, teilweise zum Sinken von Grundpflegebedarf. So entfiel Hilfebedarf für Treppensteigen und der Hilfebedarf für Gehen sank, weil statt zeitaufwändiger Begleitung beim Gehen das Schieben des Nachtstuhls schneller möglich war. Das Hinrichten eines Stuhls für die Ganzkörperwäsche entfiel, weil die Versicherte im Nachtstuhl zum Waschbecken geschoben wurde. Insbesondere kann Hilfebedarf sinken, wenn statt zeitaufwändiger Aktivierung eine zunehmende Übernahme von Hilfeleistungen erfolgt. Andererseits steigt Hilfebedarf, wenn die Versicherte z. B. beim Aufstehen gar nicht mehr mithilft oder Hilfebedarf durch Umlagern zu berücksichtigen ist, u. a. um Dekubitus vorzubeugen.
Der Senat schließt sich den überzeugenden Ausführungen von Frau C. an, dass zum Zeitpunkt ihrer Untersuchung im November 2012 folgender Grundpflegebedarf im Bereich Körperpflege und Mobilität bestand:
Körperpflege 68 Min/Tag:
Ganzkörperwäsche VÜ, A 5 x wö. 15 Min/Tag
Teilwäsche VÜ 1 x tägl. 8 Min/Tag
Waschen Hände/Gesicht TÜ, A 6 x tägl. 9 Min/Tag
Baden VÜ 2 x wö. 8 Min/Tag
Zahnpflege TÜ,V 2 x tägl. 8 Min/Tag
Kämmen VÜ 4 x tägl. 4 Min/Tag
Wasserlassen VÜ 7-8 x tägl. 4 Min/Tag
Stuhlgang VÜ 5 x wö. 3 Min/Tag
Wechsel kleiner Vorlagen VÜ 8 x tägl. 4 Min/Tag
Richten der Bekleidung VÜ 6 x tägl. 5 Min/Tag
Mobilität 33 Min/Tag:
Aufstehen /Zu-Bett-Gehen VÜ 16 x tägl. 11 Min/Tag
Umlagern VÜ 4 x tägl. 4 Min/Tag
Ankleiden gesamt VÜ 1 x tägl. 6 Min/Tag
Entkleiden gesamt VÜ 1 x tägl. 3 Min/Tag
Stehen (Transfer) VÜ 4 x wö. 1 Min/Tag
Gehen (Schieben Rollstuhl) VÜ 12 x tägl. 8 Min/Tag
Treppensteigen 0 Min/Tag
Frau C. hat nachvollziehbar berücksichtigt, dass bei der Ganzkörperwäsche und beim Baden durch die volle Übernahme anstelle der vorher notwendigen Aktivierung der Hilfebedarf etwas gesunken ist. Die Versicherte hat zum Zeitpunkt des Hausbesuchs der Sachverständigen C. nach deren Beobachtung noch kooperativ mitgewirkt, z. B. auf Aufforderung Arm oder Bein gestreckt. Der Hilfebedarf bei der abendlichen Teilwäsche hat sich gegenüber dem Zeitpunkt der Antragstellung etwas erhöht wegen Verschlechterung der Stehfähigkeit. Der zuvor angesetzte Hilfebedarf wegen Teilentkleidens bei zwischenzeitlicher Bettruhe war hingegen entfallen, weil die Versicherte durchgehend – mit Ausnahme der Toilettengänge – im Bett lag.
Demgegenüber hat Dr. D. im Bereich Körperpflege einen geringfügig höheren Hilfebedarf von 70 Min./Tag und im Bereich Mobilität von 35 Min./Tag ermittelt. U. a. hat er im Bereich Wasserlassen angesichts nun notwendiger Mithilfe einer zweiten Pflegeperson 8 Min./Tag statt 4 Min./Tag angesetzt und höheren Hilfebedarf im Bereich Umlagern. Der Senat hat keine Bedenken, dieser Einschätzung für die Zeit ab November 2014 mit einem Grundpflegebedarf im Bereich Körperpflege von insgesamt dann 72 Min./Tag zu folgen, zumal die Schilderungen zeigen, dass die Mithilfemöglichkeiten der Versicherten weiter abgenommen hatten. Für die Zeit vor November 2014 ist dieser erhöhte Aufwand allerdings nicht nachgewiesen.
Soweit die Klägerin höheren Zeitaufwand für Hilfebedarf im Bereich Körperpflege und Mobilität geltend gemacht hat, ist darauf hinzuweisen, dass auch Dr. D. nur einen gering erhöhten Hilfebedarf ermittelt hat, unter Berücksichtigung der teilweisen Notwendigkeit von zwei Pflegepersonen für Verrichtungen im Bereich der Transfers, und dass Frau C. den Zeitaufwand z. B. für das Wechseln von Vorlagen, für Umlagern etc. schlüssig dargelegt und eingeschätzt hat. Ein Kratzen des Rückens zur Linderung von Juckreiz, während die Versicherte auf der Toilette sitzt, lässt sich keiner Katalogverrichtung im Bereich Körperpflege zuordnen. Soweit die Klägerin ihr Anliegen auf Orientierungswerte in den Begutachtungsrichtlinien stützt, ist auf Folgendes hinzuweisen: Zwar greifen die Sachverständigen auf ärztliche und pflegerische Berufserfahrung, unterstützt durch Richtzeitwerte und Zeitkorridore in den Begutachtungsrichtlinien, zurück, um den objektiv erforderlichen Umfang des Pflegebedarfs im konkreten Einzelfall zu ermitteln (vgl. u. a. BSG Urteil vom 07.07.2005 – B 3 P 8/04 R – Juris RdNr. 25). Allerdings handelt es sich, wie der Name bereits ausdrückt, um Orientierungswerte und nicht um unabhängig vom Einzelfall anzusetzende feste (Mindest-)Werte. In den Begutachtungsrichtlinien selbst wird dazu ausgeführt (vgl. Punkt F), dass für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu einer Pflegestufe allein der im Einzelfall bestehende individuelle Hilfebedarf des Antragstellers maßgeblich ist und dass die Zeitorientierungswerte Anhaltsgrößen im Sinne eines Orientierungsrahmens liefern, aber keine verbindlichen Vorgaben. Sie entbinden den Gutachter nicht davon, im jeweiligen Einzelfall den Zeitaufwand für den Hilfebedarf entsprechend der individuellen Situation festzustellen. Als unzulässig wird insbesondere eine schematische und von den Besonderheiten des Einzelfalles losgelöste Festsetzung stets des unteren, des oberen oder eines arithmetisch gemittelten Zeitwertes bezeichnet. Sowohl Dr. D. als auch die Sachverständige C. sind dem Senat als erfahrene Sachverständige im Bereich der Pflegeversicherung bekannt und bestens mit den Orientierungswerten der Begutachtungsrichtlinien vertraut. Der Senat hat daher keine Bedenken, den Einschätzungen der Sachverständigen C. auch in den Fällen zu folgen, in denen sie bei Ermittlung des Zeitaufwandes für einzelne Verrichtungen im konkreten Einzelfall bei der Versicherten nach unten von Orientierungswerten abgewichen ist, z. B. beim Wechseln der kleinen Einlagen.
Damit lag nach Überzeugung des Senats ein nachweisbarer Grundpflegebedarf außerhalb des Bereichs Ernährung im Zeitraum von 29.06.2011 bis Oktober 2012 von 106 Min./Tag (Körperpflege 63 Min./Tag, Mobilität 43 Min./Tag), ab November 2012 bis Oktober 2014 von 101 Min./Tag (Körperpflege 68 Min./Tag, Mobilität 33 Min./Tag) und ab 01.11.2014 von 107 Min./Tag (Körperpflege 72 Min./Tag, Mobilität 35 Min./Tag) vor.
2. Nach Überzeugung des Senats ist für den Grundpflegebedarf im Bereich Ernährung im Zeitraum ab 29.06.2011 bis 31.10.2014 kein höherer Hilfebedarf als 105 Min./Tag nachweisen. Die Sachverständige C. hat den Zeitaufwand in ihrer ergänzenden Stellungnahme zum Zeitpunkt der eigenen Untersuchung am 19.11.2012 für den Senat schlüssig und überzeugend mit 105 Min./Tag ermittelt, nämlich folgendermaßen:
Ernährung 105 Min/Tag:
mundgerechte Zubereitung VÜ 5 Min/Tag
Aufnahme der Nahrung VÜ 20 x 5 100 Min/Tag
Soweit die Sachverständige in ihrer Tabelle als Summe von 100 Min./Tag und 5 Min./Tag 115 Min./Tag ausweist, handelt es sich um einen offensichtlichen Rechen- oder Schreibfehler.
Damals hatte die Versicherte neben Trinknahrung ergänzend noch teilweise Obst oder Joghurt erhalten, was Hilfebedarf für die mundgerechte Zubereitung von 5 Min./Tag rechtfertigt. Soweit das Abschöpfen von Schaumbläschen der Trinknahrung als Teil der mundgerechten Zubereitung berücksichtigt wird, erscheint der weitere Ansatz von 5 Min./Tag auch nach Entfallen der Eingabe fester Nahrung vertretbar.
Frau C. hat dabei den Unwillen der Versicherten und die notwendige zwischenzeitliche Unterbrechung der Essenseingabe berücksichtigt und dargelegt, dass sich dadurch die Dauer der Nahrungseingabe insgesamt nicht verlängert. Zwangsernährung ist aus pflegefachlicher Sicht abzulehnen. Die Ablehnung einer Magensonde ist zu akzeptieren. Die Gutachterin ist davon ausgegangen, dass die Klägerin zwischen 8.00 Uhr bis 18.00 Uhr durchschnittlich alle 25 Min. jeweils fünf Minuten lang Nahrung eingegeben bzw. angeboten erhält, so dass sie insgesamt durchschnittlich jede halbe Stunde einen Hilfebedarf von 5 Min. für die Aufnahme von Nahrung und Trinken berücksichtigt hat. Die Sachverständige ist davon ausgegangen, dass nach längeren Eingabepausen wegen zwischenzeitlichen Schlafens der Versicherten, dafür anschließend längere Eingabeversuche erfolgen. Da die Orientierungswerte der Begutachtungsrichtlinien als Hilfebedarf bei vollständiger Übernahme im Bereich der Nahrungsaufnahme für das Essen einer Hauptmahlzeit einschließlich Trinken einen Zeitaufwand von jeweils 15 bis 20 Min. ansetzen, bei maximal drei Hauptmahlzeiten am Tag, entspricht der von Frau C. angesetzte Hilfebedarf von 100 Min./Tag einem Hilfebedarf bei voller Übernahme der Nahrungseingabe für fünf vollständige Hauptmahlzeiten. Damit trägt die Sachverständige C. nach Überzeugung des Senats der Tatsache ausreichend Rechnung, dass die Versicherte für die Nahrungsaufnahme wegen zwischenzeitlich notwendigen Aufstoßens zwischen den Schlucken länger brauchte.
Soweit Dr. D. für die Nahrungsaufnahme 160 Min./Tag angesetzt hat, vermag der Senat dieser Einschätzung nicht zu folgen. Aus den Schilderungen der Klägerin ergibt sich, dass nicht die eigentlich notwendigen 1.300 bis 1.500 ml Flüssignahrung pro Tag eingegeben werden konnten, sondern meist trotz intensiver Bemühungen der Klägerin nur 800 ml bis maximal 1.000 ml. Wenn die benötigte Menge aber tatsächlich regelmäßig nicht eingegeben werden kann, kann der Zeitaufwand für die Nahrungseingabe nicht dadurch berechnet werden, dass der Zeitbedarf für eine Teilmenge auf die notwendige, aber nicht verabreichte Gesamtmenge hochgerechnet wird. Zutreffend hat die Sachverständige C. zudem darauf hingewiesen, dass Dr. D. die für die Einnahme von 175 ml Trinknahrung ermittelte notwendige Zeit von 16 Min. in seiner Berechnung als Zeitaufwand für die Eingabe von Tassen mit einem Inhalt von 125 ml übertragen hat.
Allerdings hält der Senat für nachvollziehbar, dass sich der Hilfebedarf der Versicherten im Bereich der Nahrungsaufnahme gegenüber dem von Frau C. ermittelten Zeitaufwand im weiteren zeitlichen Verlauf zusätzlich erhöht hat und ab November 2014 einen zeitlichen Aufwand von täglich 140 Min./Tag erreicht hatte. Dass eine weitergehende Verschlechterung im Bereich der Nahrungsaufnahme seit ihrer eigenen Begutachtung eingetreten war, hat auch die Sachverständige C. unter Berücksichtigung der Beschreibungen von Dr. D. bestätigt.
Ausgehend von den Angaben der Klägerin, dass meist nur 800 bis 1000 ml Trinknahrung pro Tag eingegeben werden können und unter Berücksichtigung der deutlichen Verlangsamung der Versicherten auch hinsichtlich des Schlucktakts mit einem Zeitaufwand von ca. 16 Min. je Tasse mit 175 ml bei ca. fünf Tassen täglich ergibt sich nach Ansicht des Senats ein Zeitaufwand von ca. 80 Min./Tag für die Einnahme der Trinknahrung. Selbst wenn die Trinknahrung in kleineren Portionen mit häufigeren Pausen etwas schneller eingegeben werden könnte, wie Frau C. andeutet, wäre zu berücksichtigen, dass im Gegenzug bei Verteilung der Tassenmenge auf mehrere Portionen dementsprechend öfter die notwendigen vorangehenden Lagerungen der Versicherten vorgenommen werden müssten, was angesichts der abnehmenden Rumpfstabilität ebenfalls zeitaufwändig ist, und dass auch für zwischenzeitliche vergebliche Eingabeversuche entsprechender Zeitaufwand für das Aufsetzen und mehrmalige (vergebliche) Heranführen der Tasse an den Mund etc. anfällt. Insgesamt hält der Senat daher einen Zeitaufwand von 80 Min./Tag für die Eingabe von 800 bis 1000 ml Trinknahrung für nachvollziehbar und angemessen. Zusätzlich wurden der Versicherten ein Joghurt täglich eingegeben sowie mehrere Tassen klare Flüssigkeit wie Tee oder Kaffee. Ermittlungen zum Zeitaufwand hierfür hat Dr. D. im Gutachten nicht dokumentiert. Angesichts der abweichenden Konsistenz hält der Senat für die Eingabe des Joghurts weitere 16 Min./Tag für angemessen. Für die Eingabe von klaren Flüssigkeiten wie Tee oder Kaffee hält der Senat angesichts der leichteren Schluckbarkeit und geringerer Probleme aufgrund von Völlegefühl oder Reflux pro Tasse nur die Hälfte des Zeitaufwandes im Vergleich zur Trinknahrung für angemessen, also 8 Min./Tasse einschließlich zwischenzeitlich vergeblicher Eingabeversuche, was bei ca. fünf Tassen pro Tag insgesamt einen weiteren Hilfebedarf von 40 Min./Tag ergibt.
Insgesamt ergibt sich daraus nach Überzeugung des Senats ein Hilfebedarf der Klägerin im Bereich Ernährung von 141 Min./Tag, nämlich 5 Min./Tag für mundgerechte Zubereitung und 136 Min./Tag für die Aufnahme von Essen und Trinken. Ein noch höherer Ansatz ist nach Ansicht des Senats nicht nachvollziehbar, zumal die Versicherte nach der Schilderung zunehmend unter Müdigkeit litt und häufig auch tagsüber geschlafen hat, so dass Eingabeversuche in dieser Zeit nicht möglich waren … Ferner lässt sich dieser Zeitaufwand erst ab November 2014, dem Monat des Hausbesuchs von Dr. D., belegen angesichts der Schilderungen der Lagerungsprobleme der Versicherten vor Eingabe von Nahrung bei abnehmender Rumpfinstabilität.
3. Soweit die Klägerin geltend macht, entsprechend hoher Hilfebedarf im Bereich der Ernährung habe bereits ab 29.06.2011 bestanden, stehen dem die überzeugenden zeitnahen Ausführungen der Sachverständigen C. und der Sachverständigen G. entgegen. Zur Überzeugung des Senats steht vielmehr fest, dass sich der Zeitaufwand im Bereich Ernährung der Versicherten nach und nach erhöht hat.
Die Klägerin hatte selbst im Verwaltungsverfahren noch keinen entsprechend gravierenden Hilfebedarf im Bereich Nahrungsaufnahme geschildert. Im Antragsformular war Hilfebedarf im Bereich Ernährung nicht einmal angekreuzt worden. In der Widerspruchsbegründung vom 11.10.2010 wird Hilfebedarf im Bereich der Nahrungsaufnahme dahingehend geschildert, dass statt drei normaler Mahlzeiten fünf kleinere Mahlzeiten erfolgen, dass die Versicherte wegen rezidivierender Harnwegsinfekte vermehrt trinken muss und dass sie immer wieder an das Trinken erinnert, dazu aufgefordert und die Flüssigkeitsaufnahme überwacht werden muss. Weiter heißt es “Ebenso verhält es sich beim Essen”. Ferner wird geschildert, dass die Mutter zu den Mahlzeiten in das Erdgeschoss gebracht wird, wo sie sich dann niederlässt, um am gedeckten Tisch das vorbereitete Essen und Trinken serviert zu bekommen und das Essen einzunehmen. Ausweislich dieser Schilderung beschränkte sich der Hilfebedarf im Bereich Nahrungsaufnahme daher im Wesentlichen auf die Aufforderung zum Essen und Trinken, das Angebot und eine gewisse Kontrolle. Letztlich erfolgte die Aufnahme von Nahrungsmitteln aber selbstständig; ein Eingeben von Essen war zu diesem Zeitpunkt nach Schilderung der Tochter als Pflegeperson offensichtlich noch nicht erforderlich. Dementsprechend ging auch das SMD-Gutachten vom 17.12.2010 davon aus, dass die Versicherte selbst essen kann.
Erstmals im Pflegetagebuch von März 2011 schilderte die Klägerin einen erheblichen Zeitaufwand im Bereich Nahrungsaufnahme, verteilt auf fünf Mahlzeiten. Den damit verbundenen Zeitaufwand schätzte die Klägerin selbst zu diesem Zeitpunkt auf durchschnittlich 80 Min./Tag. Geschildert wird im Wesentlichen Unwillen zum Essen und Trinken bzw. Appetitlosigkeit, teils mit Wegdrehen des Kopfes oder Zuhalten des Mundes. Zu diesem Zeitpunkt nahm die Klägerin offensichtlich noch feste Nahrung zu sich, denn es wurde für die mundgerechte Zubereitung Zeitaufwand bis zu 29 Min./Tag geltend gemacht. Ein Hilfebedarf von 80 Min./Tag für die Nahrungsaufnahme bzw. von durchschnittlich 109 Min./Tag im Bereich Ernährung reicht aber mit Blick auf den bereits dargestellten Hilfebedarf im Bereich Körperpflege und Mobilität nicht aus, um einen Grundpflegebedarf von 240 Min./Tag zu begründen.
Frau G. führte nach Hausbesuch am 21.09.2011 in ihrem Gutachten aus, dass die Versicherte sehr wenig isst und dass bei vermehrter Appetitlosigkeit und Übelkeit ständige Aufforderung und teilweise Eingabe von Essen, wiederholtes Anbieten von Getränken sowie insgesamt eine sehr starke Motivierung notwendig seien. Frau G. schilderte, dass die Versicherte Semmel und Tasse greifen und zum Mund führen konnte, allerdings wegen zeitweisen Tremors Probleme beim Essen und Trinken bestanden. Die Sachverständige G. schilderte also gegenüber den Vorgutachten höheren Hilfebedarf bei der Nahrungsaufnahme bei vermehrt fehlendem Antrieb und Appetitlosigkeit.
Im Schreiben vom 25.01.2012 hat die Klägerin auf die Notwendigkeit von fünf bis sechs kleineren Mahlzeiten wegen Hiatushernie hingewiesen, nachdem wegen starker Magenprobleme am 12.07.2011 eine Magenspiegelung erfolgt war. Im Arztbrief der Praxis Dr. N. vom 26.10.2011 wird eine Abneigung gegen Essen und Appetitlosigkeit geschildert; die Versicherte habe gestern nach einem Joghurt erbrochen, sie esse nur früh und abends etwas Semmel und es erfolge ein Versuch mit hochkalorischer Nahrung. In ihren Schreiben vom 19.06.2012 und 03.07.2012 machte die Klägerin geltend, dass die Versicherte seit 23.09.2011 die Aufnahme fester Nahrung ganz verweigert habe und sich seitdem ausnahmslos von hochkalorischer Fertig-Trinknahrung ernähre. Sie müsse ihr rund um die Uhr Trinknahrung, Tee o.ä. anbieten und sie oft sogar an das Hinunterschlucken erinnern. Wegen Hiatushernie mit raschem Völlegefühl und Warten auf notwendiges Aufstoßen wegen sonst drohenden Erbrechens dauere die Nahrungsaufnahme sehr lange (zwischen 3,5 bis 4 Stunden täglich).
Die Sachverständige C. hat aufgrund ihres Hausbesuchs vom 19.11.2012 festgehalten, dass zu diesem Zeitpunkt angesichts der ablehnenden Haltung keine Anleitung zur selbstständigen Nahrungsaufnahme mehr möglich war, sondern dass Essen eingegeben werden musste. Dabei war die Versicherte schon nach kurzer Zeit nicht mehr bereit, weiter zu essen. Auch das Trinken wurde von der Versicherten abgelehnt. Zu diesem Zeitpunkt wurde fast ausschließlich Trinknahrung und nur noch ergänzend feste Nahrung angeboten.
Beim Hausbesuch von Dr. D. am 10.11.2014 wurde der Versicherten die Nahrung unter im Vergleich zu den Vorgutachten weiter erschwerten Bedingungen eingegeben. So saß die Klägerin hinter der halb liegenden, halb sitzenden Versicherten und musste diese festhalten. Die Versicherte war müde, drehte den Kopf zeitweise zur Seite, musste mehrfach erinnert werden und das Schlucken erfolgte langsam; sie öffnete allerdings auf Aufforderung den Mund und schluckte dann.
Aus diesen Schilderungen ergibt sich für den Senat eine im Zeitverlauf zunehmende Verschlechterung mit wachsendem Unwillen und wachsenden Problemen beim Eingeben von Nahrung mit sich allmählich erhöhendem Zeitaufwand. Der von Dr. D. im November 2014 geschilderte Hilfebedarf lässt sich keinesfalls auf die Zeit davor übertragen, angesichts abweichender zeitnaher Schilderungen, wie auch die Sachverständige C. dargelegt hat.
Die Behauptung der Klägerin, bereits im Juni 2011 habe identischer Hilfebedarf im Bereich Ernährung wie im November 2014 bestanden, ist dem Senat unverständlich, zumal die Klägerin drei Monate vorher – im März 2011 – selbst den Zeitaufwand für die Nahrungsaufnahme mit durchschnittlich 80 Min./Tag angegeben hatte. Objektive Anhaltspunkte für eine derart gravierende Zunahme des Hilfebedarfs im Bereich Ernährung zwischen März 2011 und Juni 2011, die – ausgehend von der Schätzung von Dr. D. – auf eine Verdopplung des Zeitaufwandes hinausliefe, ist nicht ansatzweise ersichtlich, zumal die Umstellung auf Trinknahrung erst im September 2011 erfolgt war.
Vor diesem Hintergrund gelangt der Senat unter kritischer Würdigung der vorliegenden Gutachten und Unterlagen zu der Überzeugung, dass der Grundpflegebedarf der Versicherten im Zeitraum ab 01.11.2014 248 Min./Tag beträgt (Körperpflege 72 Min./Tag, Ernährung 141 Min./Tag, Mobilität 35 Min./Tag), für die Zeit ab 29.06.2011 bis 31.10.2012 dagegen maximal 211 Min./Tag (Körperpflege 63 Min./Tag, Ernährung 105 Min./Tag, Mobilität 43 Min./Tag) und ab November 2012 bis Oktober 2014 206 Min./Tag (Körperpflege 68 Min./Tag, Ernährung 105 Min./Tag, Mobilität 33 Min./Tag). Ein Anspruch auf Pflegegeld nach Pflegestufe III bestand daher erst ab 01.11.2014. Gemäß § 37 Abs. 2 Satz 3 SGB XI wird Pflegegeld bis Ende November 2015 – dem Sterbemonat der Versicherten – geleistet.
B) Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und trägt der Tatsache Rechnung, dass die Klägerin teilweise unterlegen ist und teilweise obsiegt hat.
C) Gründe gemäß § 160 Abs. 2 SGG, die Revision zuzulassen, sind weder vorgetragen noch ersichtlich.